FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA
CUALITATIVA RÁPIDA SARS-COV-2 ANTÍGENO
Empresa: GYM S.A
PARTICULAR
Fecha de Atención: 03/04/2021
26/02/2022
N° de registro : 202104208
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento ( )Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte
Í
( X ) DNI
Número de Documento 45381817
41057010
40948345
46969535 Celular 943627554
934792637
990300122
957505700
Edad 43 33
29
42
30 Sexo M Correo
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
JOSEEfren
CARLOS
Santos
Jhonny Apolinar
Andres
Juan Inoñan
FERNANDEZMarreros
Acosta SILVA Soria
Murillo
Mendoza
Dirección MZ
MZD LT
CALLET 9LT
ASENT.H A.H
LASLAS ANTILLAS
TORRES
2 ACENT.H
LOS CEREZOS DEASENT.H
MINAS
FLOR 2000 MZ C LT
DE AMANCAES
VIRGEN DE6LOURDES MZ S5 LT 8
Departamento Provincia Distrito
LIMA LIMA Villa
RIMACMaria
Villa delMaria
Villa
MariaTriunfo
DelDel Triunfo
Triunfo
Nombres del EESS: MEDCORP SALUD OCUPACIONAL
RENIPRESS: 00023435
¿Es personal de salud? ( ) SI Í
( x ) NO Cúal:
( x ) NO
¿Tiene sintomas? Í)
( SI Fecha de inicio de síntomas: 28/03/2021
Marque los síntomas que presenta:
Tos
Í Fiebre / escalofrío Cefalea
Dolor de Ganganta
Í Malestar general
Í Irritabilidad / confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Difícultad respiratoria Í Náuseas / vómitos Otros:
DATOS DE LA PRUEBA
Fecha de ejecución de la prueba antígeno: 03/04/2021
26/02/2022
Procedencia de la solicitud de diagnóstico:
Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones)
De EESS
Í
X Contacto con caso sospechoso Persona de salud
Otro priorizado
RESULTADO
Positivo ( Í) ( X ) Negativo
Métodología: Inmunoensayo cromatográfico de flujo lateral
Muestra: Nasofaríngea
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZO LA PRUEBA
Nombres y Apellidos: CARLOS
CarlosENRRIQUE
SantosEnrique LESCANO
ApolinarLescano GUERRA
MarrerosGuerra
Mendoza Número de DNI: 41758476
41758476
41057010