ANEXO N° 11 ‘DECIARACION JURADA PARA PERSONAS NATURALE Pucallpa, 04 de octubre del 202: Sehores, RED ASISTENCIAL UCAYALI Prosente. ‘Medlante a presente, Yo SUSAN CAROL MATHEWS FLORES, identiicado con DNI' 41525551, con domicilo en J. Ricardo Palma N° 224 Calera, de nacionalidad peruana, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacion se sujeta ala verdad: (INDICAR "SI" O"NO" EGUN CORRESPONDA) s NO. DECLARACION JURADA Cena con Regio Unico del Contribuyente (RUC) x Me encuentro inseito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP) Registeo amecedentespenales ni policials por delitos dalsos, suscrbienda la presente de conformidad a lo prescrita en el aticulo $1 del Texto Unico Ordenada de la Ley N° 27444, Ley el Procedimiento Administrative General, aprobado por Deereto Supremo N° 004-2019-JUS. Me enctuenitoinscito En el Regisieo de Dewdores de Reparaciones Civiles (REDERECH y. por lo tanto, no cuenta can ninguno de los Impedimentos establesidos en el atcula S de ka Ley N° 30353, Ley que erea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDEREC!) para acceder a ejoreicio de la fancion publica y conteatar con el Estado, En caso de resular falsa la informacion que proporsiono, me sujeto a os aleances de to establecido en el atculo 411 del Codigo Penal, concordante con el aticulo 34 del Texto Unico JOrdenado de a Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, aprobade por el Decreto Supremo N°006-2019-JUS. Eioy tihabiTiado © iipedlde para contratar con a endo adminiativa yJudicaly wr temporal, ni permanentement, canforme Io establece el anticulo 11 dol Texto Unica Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Esta, aprohado por Decreto Supremo N° 082 2019-EF. Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lingamientos establecios en el aticulo 138.4 det Reglamento de Ia Ley N° 30225, Ley de Contataciones del Estado. aprobado por Decreta Supremo N° 344-2018-EF. respecto a as Cliusulas Anticorrapeidn, asi como respetar el de compra por la prestacion del servicio. cipio de itegrdad y abscrvar las disposiciones anicomupcion que forman parte de la orden Trataré la intormacidn recibida como estrictamente confidential y privada y tomate todas las medidas del easo para preserva esta confdencialidad, Usare la informacion reibida con el inico ¥y exclusive propésito de realizar la prestacin, por lo que me obligo ano divulgar fa informacion recibida a tereeros, salvo autorizacion expres previa del EsSalud, En caso me vea obligados legalment a judiciamente a divulgar a informacién recibida, pond en conocimieno del EsSalud este hecho anes de la divulgacion dela informacin fin de que el EsSalud pueda omar Tas acciones petinentes para protege Ia confidencalidad de la informacién de sere eas [Cuenta con disponiildad inmediata para prestar el servicio Tiene vinclacion con algun funcionaio (5) 0 servidor (es) de la red asistencia de ucayalPercibe algun ingreso como remuneracion ai pensidn del Estado Perwano (Insitusion Pablica © stad) ¥ no me enewentrincurso deniea de la prohibicidn de la doble pereeps incompatibilida de ingress. las iicas excepeiones las eunstinyen la percepeiin de ingress Por funcidn dacente cfc isetorios de entidades 0 emypresas estates 0 en Trbunales Administratives 0 en otros dryanos {yla pereepein de dicts por paticipacién en uno (1) de los coleviados [Cuenta en una siuaeion de Conic de tnereses de Tndole economies, poliea, Tamiliaro de oa naturaleza que puedan afector a contatacén, ‘Autorizar que los pags nome de mi representa sean ahonads en Ta Guenta Que corresponde al CCI y Banco selados por mi persona, Asimismo, dejo constancia gue el comprohante de pagoa ser emitido por mi representada una vez cumplida 0 atendida x coespondiente Onden de Compra 9/0 Servicio o las prestaciones en bienes vo servicios materi e del referido comprabante de pago a favor dela cuenta en fa entdad banca, aque se reer Hines de contrat, queda cancelads para todos sus eeetos, mediante la soa aeredilacdn del impor arriba Declarar que los product's resultante del servicio conratado es original, siendo consecuoncia demi trabajo e invest x a tos sistemas de veritieaciin de autenicidad que consiere la En scidn personal: asimismo autorizo que Tos mismo's puedan ser someti’s iad, aceptando os consecuencias administrativas yjudicales que se deriven, en caso se determine alguna vulneracién a los derechos del autor en los casos que corresponds} [Acepiar ens iiegrdad los Terminos de Refereneiao Expeciicasioney Técnicas, mn x corresponds, proporcianadas por Red Asse tablecidos 1 Ucayali, conforme alas condiciones y plazos ‘Asimismo, manifesto que lo mencionado ala verdad de los hechos y me atengo alo establacido en la normatva vigente, y que silo declarado es falso estoy sueto a las aciones legales penales correspondientesnen caso de verificarse su falseded. Firma, nombfes y apellidos del proveedor