Informe Medico
La información de este cuestionario será tratada de manera confidencial.
Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras o cambio de color de tinta.
Ficha de Identificación
Nombre del Solicitante: _________________________ _________________________ _________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Correo Electrónico: _________________________________________ Teléfono Particular:___________________ Teléfono Celular:___________________
Fecha de Nacimiento: _____ _____ _____ Edad: ______ Peso: _________ Estatura: _________ Tipo de Sangre: _________
Dia Mes Año
Sexo: ____ Femenino ____ Masculino Estado Civil: ___Soltero ___ Casado ___Divorciado ___ Unión Libre
Historial Clínico
1. ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
______ SI ______ NO
De ser asi especifique cual y si esta en tratamiento medico.
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2. ¿Tomas algún medicamento cotidianamente?
______ SI ______ NO
De ser asi especifica las cantidades y tipo de medicamento
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3.¿Eres alérgico a algún medicamento?
______ SI ______ NO
De ser asi especifica nombre y tipo de medicamento
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4. Menciona cualquier tipo de alergia que padezcas y si estas en tratamiento (ejem. abejas, polen, polvo)
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5. Describa patologías y/o realización de cirugía y/o causa de hospitalización, así como tiempo de evolución
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6. ¿Haz tenido a padeces alguna de los siguientes síntomas?
___Asma ___Infarto en el corazón ___Entumecimiento de pierna y/o brazos
___Convulsiones ___Presión baja ___Enfermedad del Hígado
___Nauseas / Vómitos ___Visión Borrosa ___Dolores de cabeza
___Mareos ___Parálisis ____ Migraña
___Presión Alta ___Perdida del conocimiento
Otro:_________________________________________________________________
7. Si eres mujer, ¿Existe alguna posibilidad que estes embarazada? _____________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Personales NO patológicos
Indicar cualquier tipo de padecimiento de familiares (linea directa) Tabaquismo: __SI __NO Numero de cigarros al día:_____
Años de consumo:_____
___Neoplasia ___Hipertensión Arterial ___Diabetes Ex Fumador: __SI __NO Fumador Pasivo: __SI __NO
___Tuberculosis ___VIH ___Cardiopatías Alcoholismo: __SI __NO Cantidad por semana: _______
Años de consumo:_____
___Hepatitis ___Hipertiroidismo ___Hipotiroidismo Ex Alcohólico: __SI __NO Alcohol Ocasional: __SI __NO
Otras enfermedades:_____________________________________________________ Drogas Ilegales: __SI __NO Tipo de Droga: ____________
Años de Consumo:_____
Ex Drogadicto: __SI __NO Droga Ocasional: __SI __NO
Hábitos alimenticios y deporte
8. ¿Ha variado tu pesos durante el ultimo año? ___SI ___NO
Causa:________________________________________
9..¿Realiza regularmente alguna actividad física? ___SI ___NO
Tipo de ejercicio:_______________________ Frecuencia: ___Diario ___Semanal ___Mensual
Contacto de Emergencia
En caso de emergencia, contactar a:
Nombre: ________________________________________________________
Parentesco: ______________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________
Teléfono Particular: _______________ Teléfono Personal: _______________
Afirmo que toda la información que he declarado es verídica y exacta, asumiendo toda la responsabilidad
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Nombre completo y firma
