REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO “CECILIO ACOSTA”
MISION SUCRE
VALLE DE LA PASCUA

Bachiller:
Martínez, Gladys
Facilitador:
Licda. Nigralia Méndez

Valle de la Pascua Junio 2009

Facilitadores: Participantes:
Lic. González Rita Barreto Yenni
Lic. Padilla Neiyive Gutiérrez Ruth.
 INTRODUCCIÓN

Quizás sea una de las palabras más utilizada y que más asusta cuando se habla de
salud y de su reverso, la enfermedad. Cáncer es el término y se emplea para un grupo de
enfermedades que tienen un denominador común: la transformación de la célula normal en
otra que se comporta de forma muy peligrosa para el cuerpo humano.
En este caso analizaremos el Cáncer de Mamas el cual ataca un 75 % de mujeres
después de los 35 años y en ocasiones más jóvenes.
El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células
del epitelio glandular de los conductos de la mama. Como en otros tumores malignos, estas
células se caracterizan por presentar particularidades propias de las células embrionarias:
son células des-diferenciadas que han aumentado sus capacidades reproductivas
enormemente y que se han vuelto inmortales, es decir, no pueden envejecer.
La autoexploración y las mamografías son las herramientas más útiles para
encontrar bultos sospechosos en los pechos. En general, la técnica de la mamografía facilita
la detección de pequeños bultos, difíciles de predecir mediante la palpación de la mama.
Se hace importante el estudio del caso clínico, en donde se aplicara el Proceso de
Atención de Enfermería a una usuaria, con Cáncer de mamas, hospitalizada en el servicio
de Emergencia de Adultos del Hospital “Dr. Rafael Zamora Arévalo”.
El caso clínico en estudio se estructurara de la siguiente manera:

Capítulo I: Contemplara los Objetivos general y los Específicos.

Capítulo II: Marco Teórico: donde se realizara el resumen anatomofisiológico, el

fisiopatologico e incluye los fundamentos y bases teórica de enfermería.

Capítulo III: Marco Metodológico: contiene los datos de identificación del usuario, el
examen físico, patrones alterados, diagnósticos de enfermería y los planes de atención.
 CAPITULO I

CASO CLINICO

OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a un usuario con Dx. Médico de:

Depresión Senil, con domicilio en la calle Concordia c/c Estadio # 11 perteneciente al
ambulatorio La Concordia de Valle de la Pascua, Estado Guárico, tomando como base la
Teoría de Hidergard Peplau.

Objetivos Específicos:

1. Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería basándose en la Teoría de Hidergard

Peplau.
2. Valorar el estado de salud del usuario identificando necesidades y/ o problemas.
3. Realizar diagnósticos de Enfermería basados en las necesidades y/ o problemas del
usuario.
4. Elaborar planes de atención de Enfermería individualizados.
5. Ejecutar las acciones de Enfermería con el fin de satisfacer las necesidades y/ o
problemas de la usuaria.
6. Evaluar los resultados obtenidos a fin de verificar su eficacia.
 CAPITULO II
MARCO TEORICO

La Depresión:

Es un trastorno emocional que en términos coloquiales se presenta como un estado

de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. El término médico
hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la
esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del
humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual,
independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ése es el núcleo
principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo
cognitivo, volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es
clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los trastornos de
ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de
interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una
vivencia poco motivadora y más lenta del transcurso del tiempo. Su origen es
multifactorial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como el estrés y
sentimientos (derivados de una decepción sentimental, la contemplación o vivencia de un
accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado
una experiencia cercana a la muerte). También hay otros orígenes, como una elaboración
inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) o incluso el consumo de
determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas) y factores de
predisposición como la genética o un condicionamiento paterno educativo.

La depresión puede tener importantes consecuencias sociales y personales, desde la

incapacidad laboral hasta el suicidio. Las diferentes escuelas psiquiátricas han propuesto
varios tratamientos para la depresión: la biopsiquiatría, a través de un enfoque
farmacológico, avalado por los éxitos de las últimas generaciones de antidepresivos
(abanderados por la fluoxetina, la "píldora de la felicidad" del siglo XX), la escuela
psicoanalítica a través de procedimientos psicodinámicos, o la terapia cognitivo-
conductual, a través de propuestas conductuales y cognitivas

Clasificación

Trastorno depresivo mayor, episodio único o recidivante

Los criterios que establecen son:

Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los síntomas siguientes, durante al

menos dos semanas:

o Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor parte del día y
durante la mayor parte de los días
o Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o mostrar interés
y/o placer en las actividades habituales
o Disminución o aumento del peso o del apetito
o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque
se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más;
véanse los trastornos en el sueño)
o Enlentecimiento o agitación psicomotriz
o Astenia (sensación de debilidad física)
o Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
o Disminución de la capacidad intelectual
o Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas
  Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos
(síntomas maníacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos
esquizofrénicos.

 Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras

áreas vitales del paciente.

 Criterio D: Los síntomas no se explican por el consumo de sustancias tóxicas o

medicamentos, ni tampoco por una patología orgánica.

 Criterio E: No se explica por una reacción de duelo ante la pérdida de una persona
importante para el paciente.

Trastorno distímico

Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:

 Criterio A: Situación anímica crónicamente depresiva o triste durante la mayor

parte del día y durante la mayor parte de los días, durante un mínimo de dos años.

 Criterio B: Deben aparecer dos o más de estos síntomas:

o Variaciones del apetito (trastornos en la alimentación)

o Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque
se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme más;
véanse los trastornos en el dormir)
o Astenia
o Baja autoestima
o Pérdida de la capacidad de concentración
 o Sentimiento recurrente de desánimo o desesperanza (véase desesperanza
aprendida)

 Criterio C: Si hay periodos libres de los síntomas señalados en A y B durante los

dos años requeridos, no constituyen más de dos meses seguidos.

 Criterio D: No existen antecedentes de episodios depresivos mayores durante los

dos primeros años de la enfermedad. Si antes de la aparición de la distimia se dio un
episodio depresivo mayor, éste tendría que haber remitido por completo, con un
periodo posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de síntomas, antes del inicio
de la distimia propiamente dicha.

 Criterio E: No existen antecedentes de episodios maníacos, hipomaniacos o mixtos,

ni se presentan tampoco los criterios para un trastorno bipolar.

 Criterio F: No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno delirante o consumo de

sustancias tóxicas (véase adicción).

 Criterio G: No hay criterios de enfermedades orgánicas.

 Criterio H: Los síntomas originan malestar y deterioro de las capacidades sociales,

laborales o en otras áreas del funcionamiento del paciente.

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto (ansiedad y ánimo

depresivo)

Por trastorno adaptativo o depresión reactiva, se acepta la aparición de síntomas

cuando ésta ocurre en respuesta a un acontecimiento vital estresante, y no más allá de los
tres meses siguientes a su aparición. Se habla de depresión reactiva cuando el cuadro es
más grave de lo esperable o tiene mayor repercusión funcional de la que cabría esperar para
ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio de "desproporción" para su
diagnóstico.

Trastorno depresivo no especificado

Se denomina trastorno depresivo no especificado a aquella situación en la que

aparecen algunos síntomas depresivos, pero no son suficientes para el diagnóstico de
alguno de los trastornos previos. Esta situación puede darse cuando existe un solapamiento
de síntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (síndrome ansioso-depresivo), en el
contexto de un trastorno disfórico premenstrual o en cuadros de trastorno depresivo post-
psicótico (residual) en la esquizofrenia.

Situaciones particulares

La depresión en las mujeres

Las hormonas sexuales femeninas parecen modular de alguna manera el desarrollo y la

gravedad de los cuadros depresivos.

La depresión se da en la mujer con una frecuencia que es casi el doble de la del varón.
Factores hormonales podrían contribuir a la tasa más alta de depresión en la mujer.

En particular, en relación con los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el
periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Las hormonas sexuales femeninas
(estrógenos y progesterona), debido a una existencia de menores niveles de estrógenos,
parecen desempeñar por tanto un cierto papel en la etiopatogenia de la depresión.[12]

Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH)
demostró que las mujeres que presentaban predisposición a padecer el síndrome
premenstrual (SPM) grave se alivian de sus síntomas físicos y anímicos (por ejemplo, de la
depresión) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales a través de un tratamiento
farmacológico. Si ese tratamiento se interrumpe, las hormonas se reactivan y, al poco
tiempo, los síntomas vuelven. Por otro lado, a las mujeres sin SPM, la supresión temporal
de las hormonas no les produce ningún efecto.

La depresión posparto es un trastorno depresivo que puede afectar a las mujeres después del
nacimiento de un hijo. Está ampliamente considerada como tratable. Los estudios muestran
entre un 5 y un 25 por ciento de prevalencia, pero las diferencias metodológicas de esos
estudios hacen que la verdadera tasa de prevalencia no esté clara.

En recientes estudios se ha demostrado una asociación entre la aparición de depresión en

mujeres de edad avanzada y un aumento de la mortalidad (por diferentes causas,
principalmente por accidentes vasculares cerebrales).

La depresión en los varones

Aunque la prevalencia global es inferior entre los varones, la tasa de suicidio consumado en
ellos es cuatro veces más alta que en las mujeres. Sin embargo, los intentos de suicidio son
más comunes en la mujer que en el hombre. A partir de los 70 años de edad, la tasa de
suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel máximo después de los 85 años.

La depresión también puede afectar la salud física del hombre, aunque en una forma
diferente a la de la mujer. Algunos estudios indican que la depresión se asocia con un
riesgo elevado de enfermedad coronaria en ambos sexos. Sin embargo, sólo en el varón se
eleva la tasa de mortalidad debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un
trastorno depresivo.

La depresión en la vejez

El inicio clínico de la depresión en el anciano puede cursar con una pobre alteración del
estado de ánimo. Incluso puede aparecer enmascarada con otros síntomas principales, tales
como la pérdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, síntomas somáticos,
ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, hablándose entonces
de pseudodemencia depresiva.

Cuando un anciano se deprime, a veces su depresión se considera erróneamente un aspecto

natural de esa etapa de la vida. La depresión en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata,
provoca un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Cuando la persona de
edad avanzada acude con el médico, puede describir únicamente síntomas físicos. Esto
ocurre porque el anciano puede mostrarse reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La
persona anciana puede no querer hablar de su falta de interés en las actividades
normalmente placenteras, o de su pena después de la muerte de un ser querido, incluso
cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo.

Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez más identificadas y tratadas por
los profesionales de la salud. Los profesionales van reconociendo que los síntomas
depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fácilmente. También los profesionales
detectan mejor los síntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de
medicamentos que el anciano está tomando, o debido a una enfermedad física
concomitante. Si se elabora el diagnóstico de depresión, el tratamiento con medicamentos o
psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida
feliz y satisfactoria. La investigación científica reciente indica que la psicoterapia breve
(terapia a través de charlas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a
aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente
acompañan a la depresión) es efectiva para reducir a corto plazo los síntomas de la
depresión en personas mayores. La psicoterapia también es útil cuando los pacientes
ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios realizados acerca de la
eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresión en la vejez puede tratarse
eficazmente con psicoterapia.
Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de la depresión es clínico. Deben descartarse, en primer lugar, causas

orgánicas, mediacamentosas o tóxicas compatibles con un cuadro similar al de un trastorno
depresivo, pero es en último término la entrevista clínica la que ofrece los datos necesarios
para el diagnóstico, cuando se cumplen los criterios establecidos más arriba.

La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran
variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar
los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas
más leves de depresión. Las personas con depresión moderada o severa más a menudo
mejoran con antidepresivos. La mayoría obtienen un resultado óptimo con un tratamiento
combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rápido de los síntomas y
psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyendo la
depresión. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las diversas formas de
psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresión, o ambos, dependiendo del
diagnóstico del paciente y de la gravedad de los síntomas.

Psicoterapia

Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas),
pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversación" ayudan a
los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con
el terapeuta. Algunas veces estas pláticas se combinan con "tareas para hacer en casa" entre
una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de
comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener más
satisfacción a través de sus propias acciones. También guían al paciente para que abandone
patrones de conducta que contribuyen a su depresión o que son consecuencia de su
depresión.
Psicoterapias psicodinámicas breves

La psicoterapia psicoanalítica elabora estrategias de afloramiento del yo intrapsíquico,

oculto en el inconsciente del paciente, y origen de la sintomatología. El trastorno depresivo
se expresaría como resultado de la pugna entre los mecanismos de defensa del paciente y
sus impulsos. Las técnicas de psicoterapia psicodinámica breve pretenden investigar y
alumbrar esos conflictos para su resolución en la esfera consciente, a través de un número
limitado de sesiones.

Psicoterapia interpersonal

En este caso, el psicoterapeuta analiza los síntomas en cuanto surgen desde una perspectiva
de comportamientos elaborados por el paciente a través de sus relaciones interpersonales.

Terapia cognitiva y terapia cognitivo-conductual

Esta modalidad intenta modificar pautas de conducta, a partir del análisis funcional del
comportamiento, sin profundizar en el análisis de la intrapsique. Entre otros recursos, se
apoya sobre todo en técnicas de relajación, de adquisición de habilidades sociales y de
afirmación de la asertividad.

Fundamentos y Bases Teóricas de Enfermería.

El proceso de atención de enfermería es el método mediante el cual se aplica este

marco a la práctica de enfermería, es un enfoque deliberativo de resolución de problemas
que requiere unas capacidades cognoscitivas y técnicas interpersonales que va dirigidas a
satisfacer las necesidades del sistema usuario/ familia.
 Consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación, las cuales integran las funciones intelectuales de
resolución de problemas en un esfuerzo por definir las acciones de enfermería.

RELACIÓN CON EL CASO CLINICO

La teoría guarda relación con el caso clínico, debido a que la usuraria en estudio
requiere de los diferentes cuidados que se presentan en dicha teoría donde se pone de
manifiesto la interrelación, la educación y la integración de todo el personal de salud para la
pronta curación o recuperación del usuario, apoyado por el proceso de atención de
enfermería en sus cinco fases.

HILDEGARD PEPLAU. “MODELO DE RELACIONES INTERPERSONALES

Hildegard Peplau comenzó su carrera profesional en 1931.

Ha detentado puestos en el ejercito de los Estados Unidos, hospitales generales y privados,

investigación y docencia y practica privada en enfermería psiquiátrica.

En 1952 publica su modelo en el que integra las teorías psicoanalíticas, el aprendizaje

social, la motivación humana y el desarrollo de la personalidad.

Desarrolló el primer currículum conceptual para la Licenciatura de ciencias en el programa

de enfermería de la Universidad de Rutgers.

CRÍTICA INTERNA. METAPARADIGMA.

Persona: Peplau la define como un individuo, no incluye a las familias, grupos ni

comunidades. La describe como un organismo en desarrollo que se esfuerza por reducir la
ansiedad provocada por las necesidades. Según Peplau la persona vive en equilibrio
inestable.

Entorno: Peplau no lo define de forma explícita. Según Peplau la enfermera debe tener en
cuenta la cultura y los valores cuando acomode al paciente en el entorno hospitalario, pero
no trata las posibles influencias ambientales sobre el paciente.
Salud: La describe como un concepto que implica un movimiento dirigido de la
personalidad y otros procesos propios del hombre hacia una vida creativa, constructiva,
productiva, personal y en comunidad. Según Peplau la salud consta de condiciones
interpersonales y psicológicas que interactúan. Es promovida a través del PROCESO
INTERPERSONAL.

Enfermería: Para Peplau es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa

de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud. Es una relación
humana entre un individuo que está enfermo o que siente una necesidad y una enfermera
que está preparada para reconocer y responder a la necesidad de ayuda.

Para Peplau la enfermera consigue sus metas mediante lo promoción del desarrollo de las
habilidades del paciente para afrontar los problemas y conseguir un estado saludable; es un
proceso mutuo y de cooperación que intenta resolver el problema.

Peplau contempla el proceso de enfermería como una serie de pasos secuenciales que se
centran en las interacciones terapéuticas. Incluye la utilización de las técnicas de resolución
de problemas por la enfermera y el paciente; según Peplau. tanto la enfermera como el
paciente aprenden el proceso de resolución de problemas a partir de su relación.

Avanza desde lo genérico a lo específico en la recogida de datos y la clarificación de

problemas, y se vale de instrumentos básicos como la observación, la comunicación y el
registro.

CRÍTICA EXTERNA.

Epistemología.

Hizo incorporaciones de las Ciencias de la Conducta, así como de los trabajos de Sigmund
Freud, Erich Fronun, Abraham Maslow, Harry Sullivan y Neal Miller. Integró en su
modelo las teorías psicoanalíticas, el aprendizaje social, la motivación humana y el
desarrollo de la personalidad, al mismo tiempo que el crecimiento de la teoría enfermera
era algo relativamente novedoso.

Peplau basa su modelo en la enfermería psicodinámica, que ella define como la utilización
de la comprensión de la conducta de uno mismo para ayudar a los demás a identificar sus
dificultades. La enfermera psicodinámica aplica los principios de las relaciones humanas a
los problemas que surgen en todos los niveles de la experiencia humana,

Por tanto, su modelo se basa en teorías psicoanalíticas, en el cual ella define la enfermería
psicodinámica y describe las fases del modelo y los roles de la enfermera en cada fase. Le
faltaría definir que es la comprensión de la conducta de uno mismo, que es el cuidado a los
demás, que es el apoyo, que es ayudar, en definitiva definir los constructos propios de
enfermería en su modelo.

Se puede considerar deductiva ya que parte de teorías psicoanalíticas, quedando pendiente

de definir los constructos propios de enfermería.

Las dificultades que podemos encontrar en el modelo de Peplau son:

1. - Que la enfermera ha de asumir distintos roles, dado que el modelo de Peplau utiliza
este enfoque como la principal base paro los cuidados, la enfermera ha de ser capaz de
controlar las emociones que emanan de su representación de nuevos roles, tanto ella
como del paciente. La enfermera ha de proporcionar un apoyo terapéutico apropiado y
para esto es crucial que se sienta Segura de su capacidad para comunicarse con eficacia.

2.- Habilidades de asesoramiento: que no se trata de dar consejo sino de proporcionar una
oportunidad al paciente para que solucione mentalmente los problemas y saque algunas
conclusiones razonables.

3,- Proporcionar una red de apoyo para el personal. Supone exigencias emocionales
importantes para la persona que presta los cuidados. La enfermera necesita también
contar con un apoyo. Debe invertirse tiempo en el apoyo del personal. La enfermera
necesita disponer de tiempo para discutir la práctica clínica.

4.- El empleo de su modelo queda limitado en el trabajo con pacientes seniles,

comatosos, neonatos, En dicha situación la relación enfermera-paciente es unilateral, por
tanto no puede considerarse con el calificativo de general.

5.- Le falta precisión empírica. Aunque está basada en la realidad, hay que validaría y
verificarla por parte de otros científicos y faltan investigaciones posteriores.
 CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

Valoración

Datos de Identificación:
Nombre y Apellido: R.F
Edad: 86a
Sexo: Masculino
Lugar de Procedencia: C/ Concordia c/c Estadio # 11.
Fecha de Nacimiento: 24/10/1921
Grado de Instrucción: Analfabeto
Oficio: Desempleado
Diagnostico Medico: Depresión Senil

Resumen del Caso

Se trata de paciente masculino de 86 años de edad natural de Espino y Procedente de
Valle de la Pascua, quien presenta Depresión Senil desde hace 4 años, Paciente en
condiciones de abandono familiar, quien vive actualmente de la caridad de una hermana
cristiana.

Antecedentes Personales:
Operado de Prostatectomia y hernioplastia inguinal bilateral hace 4 años.
Antecedentes Familiares:
Refiere no recordar si tiene padre o madre, no recuerda familiares, dice que siempre
ha vivido solo.
Datos Objetivos:
T/A: 120/80 mmHg.
Temperatura: 37° C
Pulso: 79 X'
Respiración: 25 X'
Peso: 62 K
Talla: 1.56 m
Examen Físico
Cabeza: Normocefala, sin tumoraciones, depresiones, ni puntos dolorosos.
Cabello: débil y poco, con canas abundantes, con signos de caída de cabello
Cara: Simétrica, sin puntos dolorosos, ni erupciones.
Ojos: Simétricos, Ojo Derecho: pupila isocórica, normóreactiva a la luz, con presbicia por
edad avanzada, Ojo Izquierdo: con pérdida total de la visión.
Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables.
Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable, sin secreciones, ni puntos dolorosos, con disminución de la audiciòn.
Boca: Labios simétricos y bien delimitados, lengua centrada, mucosa oral seca con lesiones
falta de piezas dentales, sin halitosis.
Cuello: Móvil, centrado y simétrico, sin lesiones aparentes,
Tórax: Simétrico, expansión torácica normal sin agregados.
Abdomen: Plano, con buen tono muscular, se observa cicatrices de intervenciones
quirúrgicas, blando depresible sin puntos dolorosos.
Genitales: No explorados.
Recto y periné: No explorados.
Miembros Superiores: Simétricos, sin edema, ni deformaciones, fuerza y tono muscular
conservada.
Miembros Inferiores: Sin lesiones aparentes Simétricos, usa bastón de apoyo
Columna vertebral: sin deformidades.
Nervioso – Muscular: a la marcha sin dificultad con apoyo de bastón. Reflejos
osteotendinosos positivos

Examen Neurológico:

Valoración De Los Pares Craneales

PAR CRANEAL TEST HALLAZGOS

Percibe olores sin
I Olfativo Se pidió a la paciente que cerrara los inconveniente.
ojos e identificará los olores, se acercó
una torunda de algodón impregnada de
alcohol a ambas fosas nasales; de igual
manera se acerca unas toallitas
húmedas de bebe

Se pide al paciente que reconozca Satisfactorio para Ojo

II Óptico figuras de diversos tamaños; Derecho. Ojo Izquierdo sin
igualmente se realizo a una distancia de visiòn
1 metro aproximadamente.

III Motor Se colocó el dedo índice a una distancia Ambos ojos se mueven en
Ocular Común aproximada de 45cms. De los ojos de la dirección del dedo de
paciente, se le pidió que moviera los manera normal con buen
ojos siguiendo con la mirada el dedo movimiento
índice.

IV Nervio Se pidió al paciente que moviera los Se movieron los dos ojos
Patético ojos hacia abajo y hacia arriba. en ambas direcciones
 Se exploró manteniendo al paciente con El paciente manifiesta sentir
V Nervio los ojos cerrados, se paso una torunda la sensación de rose
Trigémino de algodón por la frente y colocando un
Sensitivo vaso con agua fría por los pómulos; Se evidencia fuerza
también se orientó a realizar ejercicios simétrica de los músculos
Motor de masticación. temporales
Se le pidió al paciente que siguiera el Se evidencio buena
dedo con la mirada manteniendo la apreciación por parte de la
VI Nervio Ocular cabeza en posición recta, para que paciente, no se aprecia
Externo visualizara ambos hombros, luego se alteración alguna.
dirigió el dedo hacia el centro de la
nariz.
VII Facial Se observó la cara del paciente, en Se evidencia simetría en los
posición de descanso como igualmente músculos faciales y
durante la conversación, se pidió: facilidad de movimiento por
 Elevar las cejas parte de la paciente, facies
 Fruncir el ceño acorde con gesto.
 Sonreír

VIII Auditivo Con el paciente sentado, manteniendo El paciente reconoció el

los ojos cerrados, el examinador se sonido del tic-tac de reloj en
ubico de lado colocando un reloj en ambos oídos con leve
ambos pabellones auriculares. Se pidió dificultad.
a la paciente que reconociera el sonido.

IX Glosofaríngeo Se estimula al paciente a ingerir El paciente distingue los

Sensitivo sustancias de diferentes sabores, como sabores sin alteración.
jugo y sopa

Con la ayuda de un baja lengua observando simetría en

Motor deprimimos la lengua y se le pidió a la ambos músculos de la
paciente que pronunciara la palabra “a” faringe

Se orienta al paciente a tomar un trago El paciente realizó la

X Vago de agua y mantenerlo en la boca, deglución de manera
luego a bajar la cabeza y en esta adecuada
posición que tragara el agua
observando que no se votara, en esta
posición mientras realizaba la
deglución
 Se colocó una mano en ambos hombros Ese observa simetría, buena
XI Espinal y se le pidió a la paciente que los fuerza y tono muscular en
Motor elevara uno por uno mientras se ofrece ambos hombros
resistencia en dirección contraria

Se indica al paciente que sacara la Se observó que es capaz de

XII h lengua la moviera a ambos lados, y con realizar movimientos
Hipogloso mayor ayuda de un baja lengua opusimos simétricos con su lengua
resistencia a ambos movimientos para
valorar la fuerza muscular de esta.

Examen Mental
1. Alteración de la Conciencia:
Paciente se observa confuso a ciertas respuestas, no se muestra somnoliento.
2. Alteración de la Orientación:
Se observa parcialmente orientado, recuerda aspectos de su vida pasada,
3. Alteración de la Atención:
Se muestra atento a la entrevista, trata de contestar rápidamente.
4. Alteración de la memoria:
Muestra leves rasgos de amnesia en determinados momentos,
5. Alteración de la Inteligencia:
Presenta demencia por edad avanzada
6. Alteración del Lenguaje:
No muestra ninguna alteración, sostiene una conversación fluida y
entendible.
7. Alteración del juicio:
Se observa depresivo.
8. Alteración del Aspecto y Aptitud:
Se presenta bien bañado, con buenos hábitos de higiene
 9. Alteración del Pensamiento:
A algunas respuestas de la entrevista se muestra extrañado, como buscando
una idea.
10. Alteración de la Afectividad:
Manifiesta temor a quedarse solo, demostrando signos de depresión senil.
11. Alteración de la Introspección:
No alterado.
12. Alteración de la Sensopercepciòn:
Sin alteración
13. Alteraciones de la Actividad Psicomotora:
Sin Alteración Aparente

Patrones Funcionales.
1. Patrón Percepción/ Manejo de la Salud:
El usuario refiere que su estado general de salud es bueno.
2. Patrón Nutricional/ Metabólico:
Manifiesta no querer comer, que no le gusta comer solo.
3. Patrón Eliminación:
Refiere que evacua hasta 2 veces al día, sin necesidad de laxantes.
4. Patrón Actividad/ Ejercicio:
Es capaz de desplazarse con facilidad, usa bastón para apoyo, camina todas las mañanas
haciendo un recorrido por toda la cuadra visitando a los vecinos.
5. Patrón Sueño/ Descanso:
Refiere que puede dormir bien, solo se para a orinar una sola vez.
6. Patrón Cognitivo/ Perceptual:
Manifiesta que no tiene ningún malestar físico.
 7. Patrón Autopercepción/ Autoconcepto:
Manifiesta ser una persona poco comunicativa, quiero estar en mi cuarto y que nadie
me visite,
8. Patrón Rol/ Relaciones:
Vive a la caridad de una hermana cristiana, se la lleva bien con los vecinos de su
alrededor,
9. Patrón Sexualidad/ Reproducción:
No Investigado.
10. Patrón Adaptación/ Tolerancia al Estrés:
Comenta que le da miedo la muerte y le da miedo quedarse solo y abandonado.
11. Patrón Valores y Creencias:
Cree en Dios: manifiesta que todos los días les pide que cuiden a la señora que lo cuida a
el.

Patrones Alterados:
 Patrón Nutricional/ Metabólico.
 Patrón Cognitivo/ Perceptual.
 Patrón Autopercepción/ Autoconcepto.
 Patrón Adaptación/ Tolerancia al Estrés

Lista de Problemas:
 Disminución del deseo de comer
 Falta de comunicación
 Falta de motivación
 Miedo

Diagnosticos de enfermeria