Parto pretérmino
Los neonatos que nacen muy pequeños se definen como bajo peso al nacer. El parto
pretérmino o prematuro describe a los neonatos que nacen demasiado temprano. Con respecto
a la edad gestacional, un recién nacido puede ser pretérmino, a término o postérmino.
Tamaño
Con respecto al tamaño, un recién nacido puede haber crecido normalmente y ser apropiado
para la edad de gestación, puede ser más pequeño de lo normal, por tanto, pequeño para la
edad gestacional, o demasiado grande y por consiguiente, grande para la edad gestacional.
Ser pequeño para la edad gestacional categoriza a los recién nacidos cuyo peso al nacer es
<10o. percentil para la edad gestacional.
El término grande para la edad gestacional describe a los recién nacidos cuyo peso al nacer
es >90o. percentil para la edad gestacional.
De esta forma, los neonatos nacidos antes del término pueden ser pequeños o grandes para la
edad gestacional, pero aún pretérmino por definición.
De bajo peso al nacer se refiere a los neonatos que pesan 1 500 a 2 500 g; de muy bajo peso
son aquellos entre 1 000 y 1 500 g y extremadamente bajo peso se refiere a los que están
entre 500 y 1 000 g.
Semanas
Los nacidos antes de las 33 semanas se denominan pretérmino temprano y los que ocurren
entre las 34 y 36 semanas completas son pretérmino tardío.
En realidad, comparados con nacimientos a las 39 semanas hasta las 40 semanas, estos
infantes pretérmino tardíos experimentan morbilidades que están también asociadas con la
prematuridad (Spong, 2013).
Recientemente, este concepto se ha expandido a los nacimientos en las 37 hasta las
38semanas, que ahora se definen como término temprano y las de 39 hasta las 40 semanas,
que se definen como a término.
Morbilidad del recién nacido pretérmino
Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades, mayormente debido
a inmadurez del sistema de órganos. Después de esto, se han dado pasos sorprendentes en la
supervivencia neonatal para los nacidos pretérmino. Esto es especialmente cierto para
neonatos nacidos después de las 28 semanas.
Umbral de viabilidad
Para aquellos recién nacidos cuyo parto fue antes de las 33 semanas de gestación, el cuidado
perinatal y neonatal ha avanzado enormemente. Como resultado, el umbral de viabilidad, que
es el límite inferior de la maduración fetal compatible con la supervivencia extrauterina, ha
sido revalorado. En la actualidad, el umbral de viabilidad se encuentra entre las 20 y 26
semanas de gestación.
Los neonatos nacidos en este periodo periviable han sido descritos como frágiles y
vulnerables por su inmadurez del sistema de órganos e incluyen el daño cerebral debido al
daño isquémico-hipóxico y a la sepsis.
En este entorno, la hipoxia y la sepsis comienzan una cascada de eventos que llevan a la
hemorragia cerebral, daño en la materia blanca que causa la leucomalacia periventricular y a
un pobre crecimiento posterior del cerebro, que produce discapacidad del neurodesarrollo.
Nacimientos pretérmino-tardío
Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son responsables por más de 70% de los
nacimientos pretérmino.
Causas del parto pretérmino
Cuatro causas directas para los partos pretérmino incluyen:
Trabajo de parto espontáneo inexplicado con las membranas intactas,
Ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático
Parto por indicaciones materna o fetal
Gemelos y nacimientos múltiples de alto orden.
Trabajo de parto pretérmino espontáneo
Tanto para propósitos clínicos como para investigativos, los embarazos con trabajo de parto
pretérmino espontáneo, pero con las membranas fetales intactas tienen que ser distinguidos
de los complicados por ruptura prematura de las membranas pretérmino.
Entre los hallazgos asociados más comunes están el embarazo múltiple, la infección
intrauterina, sangrado, infartos placentarios, dilatación prematura del cuello del útero,
insuficiencia del cuello del útero, hidramnios, anomalías del fondo del útero y anomalías
fetales.
En realidad, muchas formas de trabajo de parto espontáneo que resultan del inicio prematuro
de la fase 2 del parto pueden ser vistos bajo esta luz. Aunque el resultado final en el parto
pretérmino es el mismo que a término.
Cuatro causas principales incluyen la distensión uterina, el estrés materno-fetal, los cambios
cervicales prematuros y la infección.
Distensión uterina: La distensión uterina temprana actúa probablemente para iniciar la
expresión de proteínas asociadas a las contracciones (CAP, contraction-associated proteins)
en el miometrio.
Los genes CAP que están influenciados por la extensión incluyen los que codifican para las
proteínas de unión gap como la conexina 43, para los receptores de oxitocina y para la sintasa
prostaglandina.
La distensión incrementada prematuramente y la actividad endocrina logran iniciar eventos
que cambian el momento de la activación uterina, incluyendo la maduración cervical
prematura.
Estrés materno-fetal: Un mecanismo potencial para el parto pretérmino inducido por
estrés es la activación prematura del eje endocrino placentario suprarrenal.
La activación de este eje produce niveles aumentados en suero materno de la hormona
liberadora de corticotropina derivados de la placenta. Esto eleva la producción de hormonas
esteroideas suprarrenales en el feto y la madre y promueve la temprana pérdida de inactividad
uterina.
Si el parto pretérmino está asociado con la activación temprana del eje endocrino suprarrenal
placentario del feto, los niveles maternos de estrógeno podrían probablemente elevarse
prematuramente.
Disfunción cervical: En muchos casos, la remodelación cervical prematura precede al
comienzo del trabajo de parto prematuro. En algunos casos, la disfunción cervical del epitelio
o de la matriz extracelular del estroma es la causa subyacente.
Infección: Un tracto reproductivo femenino accesible, aunque esencial para la concepción
y el parto, es teóricamente problemático durante la fase 1 del parto.
Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos a través de:
Transferencia transplacentaria de infección sistémica materna.
Flujo en retroceso de infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de Falopio.
Infección ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero.
La infección intraamniótica como una causa primaria de trabajo de parto pretérmino, en
embarazos con membranas íntegras, es responsable del 25 al 40% de los partos pretérmino.
Respuestas inflamatorias: Las respuestas inflamatorias mueven la patogénesis del
trabajo de parto inducido por infección. Lipopolisacárido u otras toxinas elaboradas
por las bacterias son reconocidas por receptores reconocedores de patrones como
receptores de peaje.
Origen de las citosinas: Las citocinas uterinas son probablemente importantes para
el trabajo de parto pretérmino. Ya que parece las citocinas producidas en la decidua
materna y el miometrio tendrán efectos en ese lado, mientras que las citocinas
producidas en las membranas o en las células dentro del fluido amniótico no serán
transferidas a los tejidos maternos.
Microbiota vaginal: La inmunidad de la mucosa y función de barrera del epitelio
cervicovaginal, la composición de la microbiota en el tracto vaginal y su interacción,
son un tema principal.
Algunos microorganismos específicos son detectados más frecuentemente que otros
en el fluido amniótico de las mujeres con trabajo de parto. Éstos incluyen especies de
G. vaginalis, Fusobacterium, Mycoplasma hominis, y U. urealyticum.
