SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA

CONDUCTA DE NI N os y ADOLESC TES

C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus

HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO

foRMA DE APLICACIÓN: Q CUESTIONARIO ' ) ENTREVISTA FECHA DE LA EVALUACIÓN: [ l l1 l j_ IT rTl
J1

ENTREVISTADOR
1
FECHA DE NACIMIENTO: [ 1 l 1 l l __ l 1 Ul 1 l
NIÑO
EDAD (AÑOS): [ 1 ]
--------- ___)

~~-~
:=JJ
SEXo: O VARóN O MuJER
-~

INSTRUCCIONES NOTAS
Por favor, conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda, Incluso a las que no se adapten
mucho a su caso. Si tiene alguna duda, por favor, consulte al responsable de la valoración.

PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO

- -
Nombre ( --- - - - - --
-
-
Relación con el niño l._ - ---
)
Dirección C -
- - -

Teléfonos' - - - - - J
MOTIVO DE CONSULTA
¿Por qué busca ayuda para el niño?
------

l
¿Quién le recomendó nuestro servicio?
-- - --
-

í
--------- - ---- - - -
)
¿Qué tipo de servicio busca para el niño (por ejemplo, cambio de colegio, terapia, examen pslcol6gico,
evaluación de la custodia, etc.)?

[
-
-]
Autores: Cecil R. Reynolds y Randy W. Kamphaus- Copyright© 1992 by AGS, American Guidance Services.

11 Copyright© 2004 by TEA Ediciones, S.A.; Fray Bernardino de Sahagún, 24- 28036 MADRID- Este ejemplar está impreso en
TINTA NARANJA. Si le presentan otro en tinta negra es una reproducción ilegal. En beneficio de la profesión y en el
suyo propio, NO LA UTILICE- Prohibida la reproducción total o parcial. Todos los derechos reservados- Impreso en España.
 NOTAS
Tiene dificultades de lectura O No O Sí NOTAS
Nombre de la MADRE En caso afirmativo, describa ,----~~-------~-------------,

Dfrecdón ~=============================================~
Tiene dificultades con las matemáticas O No O Sí
Teléfonos ;::::::==:==::::::::::;============================================:=:(
En caso afirmativo, describa ,---------~-------------------,l
Profesión '------:::================================================~
Centro de trabajo S============================================~ Obtiene malas notas O No O Sí
Trabajos anteriores '------::============================================:: Describa los resultados de sus últimas notas o calificaciones

Nombre de~l~PA~D~R::_E~============================================~ ¿Ha sido evaluado para adaptaciones curriculares o educación especial? O No O Sí
Dirección En caso afirmativo, ¿cuándo?
~====================================~
Teléfonos ~====================================================::;
Profesión '-------:::================================================~
Actualmente va a clases de apoyo y refuerzo o de educación especial O No O Sí

Centro de trabajo '---::=================================================::;

En caso afirmativo, ¿qué tipo de clases? (
~~-~~------~
J Horas al día (==:J
Le molesta ir a la escuela O No O Si
Trabajos anteriores '------::===========================================~ Falta frecuentemente al colegio O No O Sí
¿Cuál es su nivel de estudios? '------------------------~ En caso afirmativo, ¿por qué?

PERSONAS RESPONSABLES DEL NliO Si está en bachillerato o su equivalente, ¿cuánto le falta para terminar? l'--~-::-;------~
Le preocupa la calidad del colegio o de los profesores del niño O No O Sí
¿Con qué adulto(s) vive el niño? '-----------:::==================::: En caso afirmativo, describa ~ ---------------------
¿Cuánto tiempo hace que vive en esta situación? ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '
Por favor, complete la siguiente información sobre las personas responsables del niño, si no la ha
dado anteriormente.

OTRAS INFORMACIONES O COMENTARIOS

Dirección ~======================================================~
Teléfonos
~====================================~
Profesión
'-----~======

¿Cuál es su nivel de estudios? '-------------------------~

Nombre '-----:::==============================================~
Relación con el niño
~================================~
Dirección ~========================================================::;
Teléfonos
~====================================~
Profesión '---------:::===================================================::
Centro de trabajo

Trabajos anteriores '---~--:::===========================================~

¿Cuál es su nivel de estudios? '------------------------~

~2)
 NOTAS S1 LAS PERSONAS RESPONSABLES DEL NIRO TRABAJAN FUERA DE CASA, POR FAVOR, COMPLETE LA NOTAS
CONDUCTA Y TEMPERAMENTO CUIDADO DEL NilO SIGUIENTÉ INFORMACIÓN.
Por favor, indique st el nUlo muestra cualquiera de las siguientes conductas: ¿Quién cuida al niño cuando se van los responsables? ( J
• Se sobreexcita fácilmente en el juego O No O Sí ¿Durante cuántas horas al dfa está el niño en esta situación? ( J
• Parece demasiado activo en el juego O No O Si ¿Cuántas personas diferentes se encargan del niño? (Por favor, explíquelo)
• Le cuesta mantener la atención O No O Sí
• Parece impulsivo O No O Si J
• No se controla O No O Si
• Reacciona exageradamente a.nte los problemas O No O Sí HISTORIA FAMILIAR
• Está triste la mayor parte del tiempo O No O Si
• Se siente incómodo al conocer gente nueva O No O Sí ¿Se lleva mejor el niño con uno de los padres que con el otro? O No O Sí
• No demuestra afecto O No O Si Si es así, ¿con cuál? (
• Requiere mucha atención de los padres O No O Sí ¿Ha vivido el niño experiencias de separación, divorcio o muerte de los padres? O No O Sí
• Oculta sus sentimientos O No O Sí )
• Tiene miedos O No O Si Si es así, ¿qué edad tenía el niño en ese momento? (
Por favor, describa las circunstancias
En caso afirmativo, descríbalos (~--------------------------------------~_J
¿Qué provoca el ,--------------------~------------------------------~-,
enfado del niño? J
Si los padres están separados o divorciados, ¿quién tiene la custodia del niño? ( )
¿Cuántas parejas estables ha tenido? ( ¿y el otro padre? e )
HABILIDADES ADAPTATIVAS ¿Con qué frecuencia ve el otro padre al niño?
0 SEMANALMENTE OMÁS AMENUDO 0 UNA ODOS VECES AL MES 0 PoCAS VECES AL AÑO O NuNCA
Por favor, indique si el niflo realiza las siguientes actividades:
• Se viste solo O No O Sí HERMANOS POR FAVOR, ANOTE LOS DATOS DE lODOS LOS HERMANOS OHERMANAS, Y CUALQUIER OlRO NIRO QUE VIVA CON LA FAMILIA.
• Se baña solo O No O Sí
Edad Sexo Relación con el niño ¿Viven en la casa?
• Compra regalos para otros O No O Sí
• Ayuda en las tareas del hogar O No O Si ( )( )( ( )
• Sabe obtener ayuda o llegar a casa si se pierde O No O Sí ( )( )(
• Tiene buenos modales en la mesa O No O Sí l
• Dice «por favor" y "gracias" 0 No 0 Si ( )( )( ( )
• Sabe leer la hora correctamente O No O Sí ( )( )( ( )
• ¿Recibe el nfño dinero para sus gastos? O No O Sí ( )( )( ( )
~------------~~~----------~~~--~

En caso afirmativo, ¿en qué lo gasta?

¿Cómo se lleva el niño con ellos?

J
HISTORIAL ESCOLAR
RESIDENCIA DEL NIAO
Educacl6n Infantil
¿Asiste o asistió a una escuela infantil? O No O Sí ¿A qué edad? ( 0 PISO OAPARTAMENTO 0 CASA UNIFAMILIAR O OTRA(
'----;;::=::=====:::::: ¿Cuánto tiempo lleva en la residencia actual? ( )
¿Cuántas horas por día? (~--------------~ Días por semana (
¿Mostró algún problema? O No O Sí, descríbalo RELACIONES FAMILIARES Mf.R®E LAS ACTlVIDADES EN LAS (BJE AIRTICI)IA FREClJEN'I'EMENTE EL NIRo JUNTO ALA ll\MIUA.
O CINE 0 COMIDAS 0 CONVERSACIONES 0 VISITAS AFAMILIARES/ AMIGOS 0 TELEVISIÓN
0 JuEGOS 0 DEPORTES O VIAJES Ü Acros RELIGIOSOS O OTRAs
B•cuela primaria y ••cunllarla ¿Cada cuánto tiempo ve el niño a sus abuelos?
POR FAVOR, INDIQUE SI EL NIRO HA VIVIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EXPERIENCIAS ESCOLARES: 0 SEMANALMENTE OMÁS AMENUPO Ü UNA ODOS VECES AL MES 0 POCAS VECES AL AÑO
Ha cambiado de colegio por razones distintas a una progresión académica normal O No O Sí 0 NUNCA 0 NO VIVE NINGUNO DE LOS ABUELOS

En caso afirmativo, ¿cuándo y por qué? ¿Qué es lo que más le gusta a Vd. del niño?

Ha repetido algún curso escolar O No O Si

.r-------~~----~------------------~
En caso afirmativo, ¿cuándo y por q1,1é?

¿Qué es lo que le resulta más difícil en la educación del niño?

Se ha saltado un curso escolar O No O Sí
En caso afirmativo, ¿cuándo y por qué? -------------------~-------~------...
V"'

, __ , - ~-- - --
J:
- '-- -- - -·
 NOTAS SALUD FAMILIAR NOTAS
¿Qué le gustaria que fuera cuando sea mayor? '-------,-----e-=--::-------------____./
¿Qué grado de educación espera que pueda alcanzar el niño? ¿Ha sufrido algún miembro de la familia alguno de los siguientes problemas? EN CASo AFIRM4Tivo, POR FAvoR,
0 E.S.O. (EDUCACIÓN SECUNDARIA 0BUGATORIA) 0 MóDULOS FORMATIVOS (FORMACIÓN PROFESIONAL)
ESPECIFIQUE LA RELACIÓN DE ESA PERSONA CON EL NIÑO. SI EL NIÑO NO VIVE CON SUS PADRES BIOLóGICOS, POR FAVOR, INCLUYA SI ES POSIBLE LA
0 BACHILLERATO O EQUIVALENTE 0 UNIVERSIDAD O ESTUDIOS EQUIVALENTES INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DE LOS MISMOS.
¿Quién se encarga de la disciplina en casa? '--------- O Cáncer --------_____,__
O Enfermedad de Tay·Sac:::h:::s========~
¿Están de acuerdo todas las personas que cuidan al niño con el tipo de disciplina? '----------_____./ O Fibrosis quística O Síndrome de Tourette )========~
0 Diabetes [ __:==========::::: O Problemas congéni;to=s~=======~
Describa las técnicas de disciplina
O Enfermedad coronaria,::-:========:-: O Parálisis cerebral
] O
O
Hipertención arterial
:
'-;:::=========::
Enfermedades renale:. s___.::-:========:::
O
O
Abuso de drogas o alcoh;:_ ol~=======::::
Trastornos de conducta ):::::========::
EMBARAZO
O
O
Migraña e=
Esclerosis-m~ú;-;-:l-tip-:-le
:- ----;:=====::__===<
O Trastornos emocionales '=========<
¿Tuvo la madre supervisión médica? O No O Sí O Enfermedad men;_ta::_l_.:::C=-=~==========:::
¿Fue un embarazo deseado? O No O Sí O Incapacidad física ~--------------~ O Retraso ment;a.l:. 2==========::(
Número de embarazos y abortos anteriores ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - O Enfermedades cerebrovasculares e=~ O Nerviosismo '::---:--:::============:::::.
Indique si se produjo algunas de las siguientes complicaciones durante el embarazo. O Tuberculosis ~ O Ataques o epilepsia '-r-----======c:--,--:---:=:::
0 DIFICULTAD PARA QUEDARSE EMBARAZADA 0 TOXEMIA 0 AUMENTO EXCESIVO DE PESO
O Enfermedad de Alzheimer
______..2=====: 0 Problemas de lectura (
0 SARAMPIÓN 0 VóMITOS EXCESIVOS 0 RUBEOLA O Hemofilia '--------:--~;::======~ O Otros problemas de aprendizaje
~=====<
0 HINCHAZÓN EXCESIVA 0 PROBLEMAS EMOCIONALES 0 SANGRADO VAGINAL O Corea de Huntington O Problemas del habla;o_:d:..::..e.:_
ll.:..:
en--=g.:..:
ua~je~====<
0 GRIPE 0 ANEMIA 0 HIPERTENSIÓN ARTERIAL O Distrofia muscular l_:..::..2::::======~ O Alergia alimentaria '-----------:-;-:-:-----;;-=====::(
~--------~--------
0 Otras (Incompatibilidad del Rh, etc.) ':;::::=================~ O Enfermedad de Parkinson
~---;;::::===~

O ¿Sufrió lesiones la madre? Describalas '-----;:::::=================( O Anemia de células falciformes '--------_____./

O Hospitalización durante el embarazo: Razón '-------;:===============~ Describa el estado de salud actual del padre
O
O
Rayos-X durante el embarazo:
Medicación durante el embarazo:
¿En qué mes?

0 Bebió alcohol durante el embarazo: Frecuencia

~======================~
¿De qué tipo? L:-:=,-------

::====
L
e
Describa el estado de salud actual de la madre
O Fumó tabaco durante el embarazo: Frecuencia '--------------------___/
O Otras drogas usadas durante el embarazo:
Tipo Frecuencia
[
¿Ha recibido alguien de la familia educación especial? O No O Sí
e En caso afirmativo, ¿quién? [ ~ ¿Qué tipo de educación? (:--------~)
AMISTADES POR FAVOR, INDIQUE CÓMO SE RELACIONA El NIÑO CON OTROS NIÑOS.

Tiene problemas para relacionarse o jugar con otros niños O No O Sí

----------------~
NACIMIENTO En caso afirmativo, describalos
Cuando nació el niño, ¿qué edad tenía la madre? ( ) ¿Qué edad tenía el padre? L
¿Qué edad tenía la madre cuando tuvo su primer hijo? Se pelea frecuentemente con otros niños O No O Sí
,.------~
Prefiere jugar con niños más pequeños O No O Sí
¿Nació en un hospital? O Sí O No ¿Dónde? ' - - - - - - - -
Duración del embarazo (en semanas) ( ) Peso al nacer: Kg. C=:J
Gr. C=:J Le cuesta trabajo hacer amigos O No O Sí L
~==================:::
Prefiere jugar solo O No O Sí
Duración del parto (en horas) C=:J Puntuación Apgar C=:J
----------~--~--~
¿Hay otros niños en el vecindario con los que podría jugar? O No O Sí '----------,-=---
Estado del niño al nacer
~~~================~~==================~ ¿Qué papel desempeña el niño en los juegos de grupo (por ejemplo, líder, agresor, etc.)?
Estado de la madre ' - - - - - - - - - - - - - - - - - -
'------- --- ------------ - ----

Indique si se produjo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto.

AFICIONES E I NTERESES ¿Qut ACTIVIDADES
0 Uso DE FÓRCEPS 0 NACIMIENTO DE NALGAS 0 PARTO INDUCIDO o PARTO POR CESÁREA
LE GUSTAN Al NIÑO?

0 OTRAS COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO (DESCRfBALAS)

Deportes L
[ __ ------:------;:=-==========::::::: Aficiones y pasatiempos
O Incubadora: ¿Cuánto tiempo? ' - - - - - - - - - - -
0 Ictericia: alteración de la bllirrubina ¿Necesitó luz? O No O Sí, ~du~r~an~t_e_2=:======::
0 Problemas respiratorios justo después de nacer: Descríbalos
~~~~~~============~~
e Otros
¿Ha disminuido últimamente el interés del niño en participar en estas actividades? O No
]
O Sí
¿Necesitó oxígeno? O No O Sí, durante '---------;::============~
¿Se usó anestesia durante el parto? O No O Sí, de tipo (

--9
:..=-'===~ En caso afirmativo, describalo
Duración de la estancia en el hospital (en días) Madre ( ~ Niño

~4)
 Auditivo• NOTAS
-----, NOTAS
• Infecciones de oído O No Q Sí ~. _J
DESARROLLO
• Problemas de audidón O No () SI e
(
-
-....,
-)
¿A qué edad hizo por primera vez el niño lo siguiente? PoR FAVOR, INOI().UE; LOS
e_ _JDarse la vuelta e= _J Bajar escaleras
MESES O LOS AROS DE EDAD.
• Tubos de drenaje O No Q Sí - --
• Fecha del último examen de la audición r - - -
'1
r--~ Sentarse por sí mismo e -
JMostrar interés o sentirse atraído por sonidos
VIsuales
-- - --
C~ Gatear
r -
e ::=J Comprender las primeras palabras
• Problemas visuales Q No Q Sí l - ---=-J ) Ponerse de pie
(
-
_J Decir las primeras palabras
• Usa gafas o lentes de contacto r (
----- - - 1 _) Caminar por sí mismo ) Hablar usando frases
O No
() Sí L - - 1
• Fecha del último examen de la vista [___ _j Subir escaleras
- ]
O No Q Sí e - -
-

J ¿Se crió con pecho? Q No O Sí ¿Cuándo fue destetado?

-~-
-
.
- - - -- -
-

¿Se crió con biberón? C) No Q Sí ¿Cuándo dejó el biberón? )

Cuidado médico
- . ---,
) ----- -J
Médico del niño l ---- -~ Teléfono ~
--
¿Cuándo dejó los pañales? Días L Noches C _
r -- -- -
¿Se orinó en la cama después de dejar los pañales? Q No Q Sí, hasta L )
Dirección - -

----
-- -- J e=- --
.

)
Q No O Sí, hasta
---
¿Se ensució en la cama después de dejar los pañales?
¿Con qué frecuencia va al médico7 l ------ J ¿Hubo razones médicas para orinarse o ensuciarse en la cama? O No O Sí, descríbalo:
Fecha de la última visita L _ ---- J ---,
¿Está tomando algún medicamento? Q No o Sí (EN CASOAfiRMATIVO INDIQUE TIPO yMOTIVO) l - ..1

[-- ------

_]
¿Ha sufrido el niño alguno de los siguientes problemas? EN CASO AARMAnvo, POR FAVOR, DEscRIBALO.

• Dificultad al caminar ................... Q No Q Si L - -

- --)
-
¿Ha recibido el niño tratamiento psicológico alguna vez? () No () Sí
• Poca claridad en el habla .............. Q No o s1 C - J
-- • Problemas de alimentación ............ Q No Q sí C -- J .
..,'
--
En caso afirmativo Indique el nombre del terapeuta r .)
-
-
- - . • Problemas de bajo peso ................ Q No Q Sí l _j
Dirección ( ) - -
--
- --- - - - • Problemas de sobrepeso ................ O No C Sí ( )
- -
Teléfono ~- ~ -
- - - - -- - -- • Cólicos ..................................... O No C Sf (_ 1
- -
o sí e
-
,------'- ~

Tipo de tratamiento • Problemas para dormir ................. Q No l

__j
-
-----
• Trastornos alimenticios ................. Q No o sí C - :=J
o sí e_
-

• Dificultad para aprender a montar ... Q No

--)
- --- -
- - en bicicleta
- -

¿Cuándo? r
-
-
- - - -
-

}
• Dificultad para aprender a saltar ..... Q No O Sí L -
- -
:J
• Dificultad para aprender a tirar o .... Q No Q Sí l- --- - )

¿Le han hecho al niño algún examen neurológico7 O No C) Sí atrapar pelotas

En caso afirmativo, nombre del neurólogo J
e== Durante los primeros 4 años, ¿notó algún problema especial en alguna de las siguientes áreas?
Ciudad

Razón del examen l_ -

---
___] Fecha del examen l~
-- ----- -
__]
- ~
EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR 1 OESCRfBALO.
• Comida
• Coordinación motora
Q No Q Sí (
Q No
.
Q Sí (
-
-__=]
-
J
- - --
• Demasiadas horas de sueflo Q No o sí e ~
")
¿Le han hecho al niño algún examen psicológico o psiquiátrico? Q No Q Sí • Pataletas Q No () Sí ( __ ../
En caso afirmativo, nombre del profesional (
--
,_ ) • Pocas horas de sueño Q No o sf r- )
- -
Ciudad [ - - ----- ~ Fecha del examen ( -- 1 • Problemas en el crecimiento Q No Q Sí l _)
------
• Separado de los padres Q No Q Sí ( )
Razón del examen [
• Llanto excesivo Q No Q Si ( o=]
¿Qué mano usa para escribir o dibujar? O D 0 1 ¿Y para comer? Q D 01
¿Para otras actividades (lanzar, etc.)? Q D Q l
- ---- -
¿Le han forzado a cambiar de mano para escribir? Q No Q Si

~a)
r~).w ~~~-
NOTAS Muacufoeaqueffltlcoa NOTAS
HISTORIAL M~DICO
Enfermedades o lesiones Infantiles • Dolor muscular O No O Sí e )
POR FAVOR, MARQUE LAS ENFERMEDADES QUE HAYA TENIDO EL NINO, EINDIQUE LA EDAD (AROS/MESES). ¿Cuándo? ( ) ¿Dónde? ( )
o SARAMPIÓN ( 0 fiEBRE REUMÁTICA ( ) o Marcha torpe O No O Sí (
0 ) 0 ( J
RUBEOLA ( DIFTERIA
(
o Mala postura O No O Sí e --

0 PAPERAS ( ) 0 MENINGITIS J • Otros problemas musculares

0 VARICELA
O ANEMIA
0 Tos FERINA (
(
(
)
)
)
0
0
0
ENCEFALITIS
TUBERCULOSIS
fiEBRE SUPERIOR A40 Co
(
(
(
J
J
)
O No O Sí, describa [
J
) Dermato16gfcoa
O EscARLATINA ( -- -

Sarpullidos frecuentes O No O Sí l )
0 lESIÓN EN LA CABEZA (DESCRIBA) e ~
o

o Le salen moratones fácilmente

0 ~
-
COMA O PÉRDIDA DE CONCIENCIA (DESCRIBA) (
O No O Sí l J
o FIEBRE ALTA CONSTANTE (DESCRIBA) L ~ - ·~

PoR FAVOR, DESCRIBA CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD GRAVE UOPERACIÓN: • Llagas O No O Sí, describa: [
''
Enfermedad u operación Edad )
• Acné severo O No O Sí (
J( j
le -
J(
_j(
-~
~
o Picor de piel (eczema) O No

Neurol6glcos
O Sí (_ J

¿Ha estado el niño tomando medicamentos durante mucho tiempo (más de 6 meses)? O No
En caso afirmativo, ¿cuándo y de qué tipo?
O Sí
o Ataques o convulsiones O No O Sí, describa: L
[
INDIQUE SI EL NINO SUFRE AGUALMENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS Y SI ES ASf, INDIQUE CON QUÉ FRECUENCIA.
J • Defectos del habla O No O Sí e
Reapfr•torfoa
o Resfriados frecuentes O No O Sí ( J
o Propensión a acddentesO No

o Se chupa el dedo
O Sí
• Se muerde las uñas O No O Sí
O No 0 Sí
f-
(
o Tos crónica
Asma
O No
O No
O Sí
O Sí
(
( _j
)
• Rechina los dientes O No O Sí e
o

Fiebre del heno O Sí ( j

o Tiene tics nerviosos O No O Sí l -
-
O No
o
o Se golpea la cabeza O No O Sí ( J
Sinusitis O No O Sí ( 1
~
o
o Se mece O No O Sí L
C•rdlov•acul•r•• o ¿Mancha los pantalones o la cama porque no controla sus esfínteres?
o Falta de respiración o mareo después de un esfuerzo físico
O NoO Sí (_ =:J
O No O Sí ( J • ¿Ha tomado el niño medicamentos para aumentar su actividad?
o Actividad limitada por problemas cardíacos -

-=--=:] O No O Sí, ¿cuándo? ( )

O No O Sí (
( -~
¿Qué medicamentos? ( J
o Soplo en el corazón O No O Sí
o ¿Ha tomado el niño tranquilizantes?
G•atrolnteatln•l••
O No O Sí, ¿cuándo? ( J
o Vómitos excesivos O No O Sí ( j ¿Qué medicamentos? ( _)
o Diarrea frecuente O No O Sí ( J
Alflrglco•
o Estreñimiento O No O Sí ( --
o Dolor de estómago O No O Sí ( J o A medicamentos O No O Sí, describa: [
Genltourlnllrlo•
o Orinarse encima o en la cama • A la comida O No O Sí, describa: [
O No O Sí ( J ·~
o Orina con frecuencia excesiva
( __j o Otras alergias O No O Sí,describa: [
O No O Sí
• Dolor al orinar O No O Sí ( )
• Orina con olor fuerte O No O Si ( __j

_.6)