Versión 1.
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Form. DD.JJ. sobre la eventual Percep. de Prestac.
PS..6.284 en Provincias no Adheridas al SIPA o en las
Fuerzas Armadas o de Seguridad (1)
Frente
CUIT /CUIL o DNI Nº
Apellido y Nombre
Domicilio
Lugar y Fecha
El/la que suscribe, peticionante de una Prestación Básica Universal (PBU), Prestación Compensatoria (PC) y Prestación
Adicional por Permanencia (PAP) / Jubilación Ordinaria (JO) o Retiro Transitorio por Invalidez (RTI) y Pensiones,
declara bajo juramento que:
(Si/No) (2) Posee una jubilación provincial: en caso afirmativo, toma conocimiento que ANSES únicamente
puede reconocer los servicios prestados bajo su ámbito y derivar las actuaciones al ente otorgante de la prestación a los
fines de un eventual reajuste de la misma.
(Si/No) Posee una prestación de pensión: en este caso sólo para la obtención de la prestación que peticiona
en ANSES invocando servicios por acogimiento a un Plan de Regularización de Deuda previsto por la Ley Nº 24.476.
Asimismo, si/no (3) opta por continuar percibiendo la prestación detallada precedentemente. En caso de optar
afirmativamente, deberá cancelar totalmente la deuda al momento de peticionar esta nueva prestación o si no opta por
ello, y solicita consecuentemente la baja de la prestación que percibe, se compromete a cumplir con el pago de la
primera cuota del plan de facilidades que ha optado, dentro del plazo estipulado por el artículo 7º de la Resolución DE
Nº 884/06 (4), tomando conocimiento que, en caso de incumplimiento de pago mencionado, ANSES procederá a
efectuar la baja de la prestación previsional otorgada.
(Si/No) Percibe un plan social, o una pensión graciable o no contributiva provincial o municipal:
En caso afirmativo, se aplicará las mismas disposiciones referidas para el caso que perciba una pensión e invoque servicios
amparados en la Ley Nº 24.476.
(Si/No) Percibe un retiro civil, militar o policial: Toma conocimiento que los servicios militares en las fuerzas
armadas y los militarizados y policiales cumplidos en las fuerzas de seguridad y defensa, resultan computables siempre
que no hayan sido utilizados total o parcialmente, para obtener el retiro y los servicios civiles si fueron utilizados para
obtener el retiro no serán considerados para obtener la jubilación en ANSES (5). En caso que exista percepción
simultánea se aplicará lo dispuesto por el art. 80 bis de la Ley Nº 19.101 (6).
(Si/No) Tenga iniciado una prestación en otro organismo provincial o municipal: En cuyo caso y de
resultar otorgante ANSES conforme las disposiciones del artículo 168 de la Ley Nº 24.241 deberá solicitar la
transformación en reconocimiento de servicios del pedido de prestación formulado. Si por el contrario, resultara
otorgante el organismo provincial, deberá iniciar ante ANSES un reconocimiento de servicios para su remisión a la
provincia.
En caso de percibir otra prestación, detalle los siguientes datos:
Nº _____________________,Tipo__________________
Organismo Otorgante_________________________________
Asimismo, deja constancia que lo declarado precedentemente se ajusta a la verdad y lo es en conocimiento de las
consecuencias penales previstas para aquellos que efectúen declaraciones falsas, que pudieran ocasionar algún tipo de
perjuicio, de conformidad a lo prescripto en los artículos 174 (inc.5), 293 y concordantes del Código Penal.
Firma del Titular
El abajo firmante certifica que la firma del titular ha sido puesta en mi presencia.
Firma y Sello del Funcionario Certificante
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
