La entidad empleadora (indicar el nombre entidad empleadora, rut:( xxx.xxx.xxx.

-x), que desarro

actividades de (indicar a que se dedica la entidad empleadora), se encuentra comprometida co
seguridad y salud en el trabajo. Este compromiso implica el cumplimiento de la normativa leg
vigente sobre seguridad y salud en el trabajo, la identificación, evaluación y el control de los ries
presentes en las actividades desarrolladas, el desarrollo de una gestión de riesgos laborales
participativa, sistemática, programada y permanente, que permita contar con lugares de traba
saludables y seguros para los trabajadores/as, incluidos, cuando corresponda, los de empres
contratistas y subcontratistas que prestan servicios bajo régimen de subcontratación.

(Nombre entidad empleadora)

Firma Representante Legal

Fecha de creación Santiago, xx de xxx de 20__

Fecha revisión/actualizada, el xx de xx de 20__
Nombre entidad empleadora Mutual de Seguridad C.Ch.C.

N° de adherente 2

Nombre de centro de trabajo Corporativo

Dirección centro de trabajo Alameda 194

Comuna Santiago

Nombre realizador /cargo xxxxx

Fecha última actualización xxxxx

Identificación de factores de riesgo:

a. Descripción básica de las tareas que se realizan en el Centro de Trabajo:

(Describir el proceso con sus tareas básicas)

b. Matriz de Riesgo:

Tarea Tarea Rutinaria

(Señale la actividad laboral que presenta el riesgo) Si No

XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXX
(agregar filas según necesidad)

Formato ejemplo para entidades empleadoras de más de 25 trab

*Las tareas podrían tener más de un riesgo asociado.
*Varios riesgos podrían ser abordados con una misma medida p
*Considere siempre los riesgos de desastres o emergencias
uridad C.Ch.C.

RUT 70285100-9

Región Metropolitana

Firma

Riesgo especifico Evaluación del Riesgo Clasificación de riesgos

(De acuerdo a lo indicado por la Resultado (Obtenida de la evaluación

autoridad, ver instructivo) P C (P x C) del riesgo, ver instructivo)

0
0
0
0
0
0
0
 0

o para entidades empleadoras de más de 25 trabajadores, solo para riesgos laborales

rían tener más de un riesgo asociado.
podrían ser abordados con una misma medida para su control
mpre los riesgos de desastres o emergencias
 Medida de Control

(Señale la actividad que se

realizará, incluir la medida
o actividad en el programa
de trabajo)
Nombre entidad empleadora Mutual de Seguridad C.Ch.C.
N° de adherente 2
Nombre de centro de trabajo Corporativo
Dirección centro de trabajo Alameda 194
Comuna Santiago

Nombre realizador /cargo xxxxx

Fecha última actualización xxxxx

ASPECTO I. ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS

¿La entidad empleadora cuenta con Reglamento Interno de Higiene y Seguridad (RIHS)
1
Orden Higiene y Seguridad (RIOHS) actualizado, según corresponda?

¿La entidad empleadora mantiene los registros actualizados de la recepción o entrega de

2
RIOHS a cada trabajador (a)?

¿La entidad empleadora cumple con la obligación de informar a sus trabajadores sobre r
3 laborales que entrañan sus labores, las medidas de prevención y los métodos de trabajo
correctos, de una manera oportuna y conveniente, manteniendo un registro de dicha ac

¿En la entidad empleadora se ha constituido y se encuentra en funcionamiento el Comité

4
de Higiene y Seguridad? (entidad empleadora con más de 25 trabajadores perma

¿El Comité Paritario de Higiene y Seguridad cuenta con un programa de trabajo propio y
5
como mínimo una vez al mes?

¿El Comité Paritario de Higiene y Seguridad realiza investigación de las causas de los ac
6
del trabajo y las enfermedades profesionales?

ASPECTO II. SANEAMIENTO BÁSICO

¿La entidad empleadora cuenta con servicios higiénicos (o letrina sanitaria en caso de
corresponder), de uso individual o colectivo, en cantidades adecuadas y si trabajarán ho
1
mujeres, éstos se encuentran separados por sexo, en buen estado de limpieza y/o
funcionamiento?
 ¿La entidad empleadora cuenta con un sistema efectivo de sanitización, desratización y
2
desinfección de las dependencias y áreas de trabajo?

Si el tipo de actividad de trabajo requiere del cambio de ropa, ¿existen vestidores (fijos
3 temporales) independientes para hombres y mujeres, con cantidad adecuada de casiller
buen estado general?

Si el trabajo implica contacto con sustancias tóxicas o causa suciedad corporal, ¿dispone
4
duchas con agua fría y caliente para sus trabajadores (as)?

¿El lugar de trabajo mantiene condiciones ambientales de ventilación confortables, por m

5
naturales o artificiales y que no causen molestias o perjudiquen la salud de los trabajado

¿Si en la entidad empleadora se deben consumir alimentos, dispone de comedor fijo o m

(según corresponda), separado de la(s) áreas de trabajo, con mesas y sillas de cubierta
6
material lavable, agua potable, cocinilla, lavaplatos, sistema de energía eléctrica y con u
sistema de refrigeración para la conservación de alimentos?

¿La entidad empleadora, mantiene el lugar de trabajo adecuadamente iluminado con luz
7
o artificial dependiendo de la faena o actividad que en él se realice?

¿La entidad empleadora toma las medidas necesarias contra las inclemencias del tiempo
8
ambientes de trabajo (trabajo en faenas descubiertas, galpones o campo abierto)?

ASPECTO III. CONDICIONES DE SEGURIDAD

¿La entidad empleadora ha suprimido en los lugares de trabajo cualquier factor de pelig
1
pueda afectar la salud o integridad física de los trabajadores (as)?

¿La entidad empleadora mantiene señalización de seguridad informativa, visible y perma

2 indicando agentes y condiciones de riesgo además del uso obligatorio de elementos de p
personal específicos en caso de ser necesario?

¿La entidad empleadora mantiene señalizadas las vías de evacuación, las redes de incen
3
salidas de emergencia conforme la normativa?

¿La entidad empleadora mantiene las instalaciones eléctricas y de gas de acuerdo a las
4
establecidas por la autoridad competente?

ASPECTO IV. PREVENCIÓN DE INCENDIOS Y EMERGENCIAS

¿La entidad empleadora mantiene un instructivo, protocolo o plan de acción para la gest
riesgo de emergencia y desastres (accidente, incendio, sismo, terremoto, derrames, esc
1
gas, inundaciones, tsunami, atentado u otras situaciones que causen quiebres del proce
de trabajo)?
 ¿En la entidad empleadora se manipulan sustancias o se generan residuos peligrosos (e
2 generación, almacenamiento, transporte, eliminación o reciclaje), en condiciones de seg
adecuadas según las exigencias del Ministerio de Salud?

¿La entidad empleadora cuenta con extintores de incendio adecuadamente mantenidos,

3 cantidad adecuada a las dimensiones de zona de trabajo, ubicados en lugares visibles,
señalizados y de fácil acceso?

¿La entidad empleadora mantiene a los trabajadores (as) instruidos (as) y entrenados (a
4 la forma correcta de usar los extintores de incendio en caso de emergencia y cuenta con
registros correspondientes?

ASPECTO V. PROTECCIÓN PERSONAL

¿La entidad empleadora, realiza selección y proporciona a los trabajadores(as) sin costo
cualquiera sea la función que estos desempeñen, los elementos de protección personal q
1
cumplan con los requisitos que exige el riesgo a proteger, según la normativa D.S. N2 1
1982 del Ministerio de Salud?

La entidad empleadora, cumple con entregar capacitación/instrucción, teórico/práctica n

2
para el correcto uso y empleo de los elementos de protección personal a sus trabajadore

Nota 1: El listado de autoevaluación inicial de cumplimiento de aspectos de legales, contempla sólo

en el trabajo, siendo parte del proceso inicial de detección de las brechas existentes en las entidade
asesor, deberá proporcionar asistencia técnica mediante los canales que disponga para tal efecto y

Nota 2: La entidad empleadora debe considerar que si producto de la aplicación del presente a
desarrollar para subsanar las brechas deben ser incorporadas en el programa de trabajo preventivo
 RUT 70285100-9

Región Metropolitana

Firma

Firma

Cuerpo legal Si No N/A

ene y Seguridad (RIHS) y/o Cód. Del

nda? trabajo Art. Nº
153-154; Ley
Nº 16.744, Art.
Nº 67; D.S. Nº
a recepción o entrega del RIHS o 40, Art. Nº 14-
20

sus trabajadores sobre riesgos

D.S. Nº 40 Art.
y los métodos de trabajo Nº 21-24.
un registro de dicha actividad?

uncionamiento el Comité Paritario

5 trabajadores permanentes).
Ley N°
16.744 Art.
ama de trabajo propio y se reúne Nº 66; Ley
Nº 19.345,
Art. Nº 6,
D.S. Nº 54.
de las causas de los accidentes

Cuerpo legal Si No N/A

a sanitaria en caso de
D.S. 594;
uadas y si trabajarán hombres y Art. Nºs 21-
do de limpieza y/o 22
 D.S. 594;
ización, desratización y Art. Nºs 23-
24

existen vestidores (fijos o

D.S. 594;
dad adecuada de casilleros y en Art. Nº 27

iedad corporal, ¿dispone de D.S. 594;

Art. Nº 21.

D.S. 594;
ación confortables, por medios Art. Nºs 9,
la salud de los trabajadores (as)? 22, 32, 33,
35, 120.
one de comedor fijo o móvil
D.S. 594;
esas y sillas de cubierta de Art. Nºs 28,
energía eléctrica y con un 29, 30, 128.

D.S. 594;
mente iluminado con luz natural Art. Nºs 103,
ce? 104, 106,
120.
D.S. 594;
inclemencias del tiempo en los Art. Nºs 10,
o campo abierto)? 121

Cuerpo legal Si No N/A

cualquier factor de peligro que

)?

rmativa, visible y permanente,

atorio de elementos de protección
D.S. 594;
Art. Nºs 37,
39.
ación, las redes de incendio y

de gas de acuerdo a las normas

Cuerpo legal Si No N/A

n de acción para la gestión del D.S. 594;

erremoto, derrames, escapes de Art. Nºs 42,
usen quiebres del proceso normal 44- 52. D. S.
Nº 47
n residuos peligrosos (en la
MINSAL D.S.
), en condiciones de seguridad 43; D.S. 148.

uadamente mantenidos, en D.S. 594;

os en lugares visibles, Art. Nºs 45 –
51.

dos (as) y entrenados (as) sobre

D.S. 594;
emergencia y cuenta con los Art. Nºs 48.

Cuerpo legal Si No N/A

abajadores(as) sin costo y

D.S. 594;
de protección personal que Art. Nºs 53-
la normativa D.S. N2 18 de 54;57-58.

cción, teórico/práctica necesaria D.S. 594;

rsonal a sus trabajadores (as). Art. Nºs 53.

legales, contempla sólo algunos aspectos de la normativa de seguridad y salud

istentes en las entidades empleadoras. El organismo administrador en su rol de
ponga para tal efecto y según resultados de la aplicación.

plicación del presente anexo, se identifican incumplimientos, las actividades a

a de trabajo preventivo, a objeto de regularizar prioritariamente.
Período _____________ (señalar el periodo en el que se realizarán las actividades programadas, por ejemplo, año 20

La entidad empleadora debe considerar que si producto de la aplicación del Anexo N°2 Autoevaluación inicial d
deben incorporar en el presente programa de trabajo las actividades a realizar,

Nombre o razón social de la entidad empleadora Mutual de Seguridad C.Ch.C.

Rut entidad empleadora 70285100-9

N° Adherente 2

(Indicar la fecha en que se elaboró el

Fecha elaboración programa
programa)

(Indicar la fecha de la última

Fecha última revisión programa
actualización del programa)

CONSOLIDADO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS

Actividades a realizar Responsable

N°
(Indicar las actividades que se realizarán. (Indicar el nombre de la o las personas
Se debe registrar una actividad por fila). responsables de ejecutar la actividad).

xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
 NOTAS:
*Este formato es una propuesta para que la entidad empleadora elabore el programa, entre par

* Las actividades y/o acciones a incorporar en el programa de trabajo preventivo, tanto en situa
- Problemas detectados en el proceso de identificación de peligros (IPER) por ejemplo, identific
inapropiados o insuficientes, entre otros.
- Actividades definidas para corregir los incumplimientos detectados por la aplicación del Anexo
- Actividades permanenentes que permitan mantener y mejorar continuamente las condiciones

*Las acciones y la fecha de ejecución dependerá de la evaluación y clasificación de riesgos, as

*Para la elaboración del programa, la entidad empleadora podrá solicitar asistencia técnica a su

Nombre y Firma del representante legal o de quien design

la aprobación
Nombre y Firma del programa
del representante legal o de quien design
la aprobación del programa
adas, por ejemplo, año 2022 o 30 de junio de 2022 a 1° de julio de 2023, u otros)

Autoevaluación inicial de cumplimiento de aspectos legales, se identifican incumplimientos, se

s actividades a realizar, a objeto de regularizar prioritariamente.

Dirección casa matriz Alameda 194

(indicar el nombre del representante

Representante entidad empleadora
legal de la entidad empleadora)

Nombre de Centro de Trabajo Corporativo

(registrar el número de centros de

Número de centros de trabajo trabajo que tiene la entidad
empleadora, por ej. 1, 2 ,3 o 4 …)

(indicar el nombre de encargado de

Encargado programa
monitorear el programa de trabajo)

Fecha de ejecución
Centro de trabajo Fecha de ejecución efectiva
programada

(identificar el centro de
(Indicar la fecha en que (Indicar la fecha en que se realiza la
trabajo o sucursal para la
se realizará la actividad, actividad establecida, precisar día,
cual se programa la
precisar día, mes y año). mes y año).
actividad)
ore el programa, entre paréntesis () se indica lo que se debe registrar en cada sección.

preventivo, tanto en situaciones normales como de emergencia, son a lo menos las siguientes:
ER) por ejemplo, identificación deficiente de los peligros, controles inexistentes, controles

or la aplicación del Anexo N°2 Autoevaluación inicial de cumplimiento de aspectos legales.

uamente las condiciones de seguridad y salud para los trabajadores/as en el tiempo.

asificación de riesgos, así como de las definiciones de la respectiva entidad empleadora.

tar asistencia técnica a su organismo administrador del seguro de la Ley N° 16.744.

te legal o de quien designe para

grama
te legal o de quien designe para
grama
 En , a __ de ___de ___, yo , célula de Identidad N° , representante legal de

, RUT , con la finalidad de acceder, en el

proceso de evaluación de siniestralidad efectiva actualmente en curso, a la rebaja o exención de la tasa

cotización adicional diferenciada, según lo establecido en los artículos 8 y 10 del D.S. N°67, de 1999,

Ministerio del Trabajo y Previsión Social y a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Segu

Social, declaro haber mantenido en funcionamiento durante el último período anual (1 de julio de 20 al

junio de 20 ), del período de evaluación, un sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo (SG

Como antecedentes de respaldo, acompaño a esta declaración una copia de la política de seguridad y sa

el trabajo, del diagnóstico de situación y del programa de trabajo preventivo.

Firma Representante Legal