Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es el trastorno neurológico más común de adultos

jóvenes en latitudes templadas al norte y sur del ecuador. Es más frecuente en
mujeres, con una relación de 3:2 entre mujeres y hombres. El pico de edad de
instauración se sitúa en alrededor de 30 años, y el rango es de 15-45 años.
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante primaria: la
característica inicial es el desarrollo de placas de desmielinización en la sustancia
blanca. Los axones denudados también experimentan una degeneración a gran
escala, probablemente iniciada por el fallo de la bomba de sodio, como se
describe en el capítulo
7. La conducción de impulsos de las fibras mielinizadas adyacentes también se ve
comprometida por el edema (exudado inflamatorio). Con el tiempo, las placas son
reemplazadas progresivamente por tejido cicatricial glial. En las secciones
cerebrales post mortem, las placas antiguas son consistentes (esclerosadas).
Las localizaciones comunes de las placas iniciales son la médula espinal cervical,
la porción superior del tronco del encéfalo, el nervio óptico y la sustancia blanca
periventricular (fig. CC 6.3.1) incluyendo la del cerebelo. La EM no es una
enfermedad sistémica: no es anatómicamente selectiva y las placas pueden
afectar a partes de las vías motoras y sensitivas adyacentes. Los síntomas
manifiestos pueden estar relacionados con las localizaciones de la lesión del
siguiente modo:
• La debilidad motora, habitualmente en uno o ambos miembros inferiores, implica
una lesión del tracto corticoespinal.
• La torpeza para alcanzar y coger cosas suele acompañar a lesiones de la
sustancia blanca cerebelosa.
• El adormecimiento o el hormigueo que a menudo se propagan desde los
miembros inferiores hacia el tronco pueden estar causados por una lesión de la
sustancia blanca posterior de la médula espinal. El hormigueo se atribuye a
disparos espontáneos de las fibras sensitivas parcialmente desmielinizadas.
• La diplopía (visión doble) puede deberse a una placa en el puente o el
mesencéfalo que afecta la función de uno de los nervios motores del ojo.
• Un escotoma (mancha de ceguera en el campo visual de un ojo) se produce por
una placa en el nervio óptico.
• La retención urinaria (fracaso en vaciar la vejiga) puede estar causada por la
interrupción de la vía autónoma central que desciende desde el tronco del
encéfalo hasta la parte inferior de la médula espinal.
El curso habitual de la enfermedad es el de remisiones y recaídas, con una
progresión global lenta y el desarrollo de múltiples discapacidades. Nota:
Asimismo, investigaciones recientes en varios laboratorios han evidenciado
indicios frecuentes de una degeneración de la sustancia gris, sobre todo en la
corteza cerebral, que en muchos casos provoca deficiencias cognitivas. Se están
investigando varias causas posibles.

Figura CC 6.3.1 RM de un varón de 28 años con una desmielinización multifocal

secundaria a esclerosis múltiple. Imagen transversal (axial) potenciada en T2 en la
que se muestran múltiples lesiones de alta intensidad de señal en la sustancia
blanca. En el lado izquierdo del cerebro, al menos cinco de estas placas son
periventriculares. (Amablemente cedida por el doctor Joe Walsh, Department of
Radiology, University College Hospital, Galway, Irlanda.

Bibliografía Geurts JGG, Barkhof F: Grey matter pathology in multiple sclerosis,

Lancet Neurol 7:841–851, 2008.
Esclerosis múltiple Puntos clave
• Es el trastorno desmielinizante más común.
• Es una enfermedad crónica que se inicia con la edad adulta.
• Por lo general hay múltiples lesiones focales en el cerebro y la médula espinal.
• Pérdida selectiva de mielina con preservación de axones.
Datos clínicos
La esclerosis múltipl es el trastorno desmielinizante más frecuente; se caracteriza
por desmielinización y gliosis multifocal en el cerebro y la médula espinal. Es un
poco más frecuente en mujeres que en varones, y la edad de inicio máxima es
durante la tercera y cuarta décadas de la vida. Los signos y síntomas clínicos
reflejan la distribución de la desmieliniza ción en el cerebro y la médula espinal. La
presentación suele incluir un déficit neural focal, como neuritis óptica, debilidad de
una de las extremidades, diplopía, parestesia, disfunción de la vejiga urinaria,
vértigo y nistagmo, que a menudo se resuelven espontáneamente. La enfermedad
se caracteriza por recaídas y remisiones durante los primeros años, pero los
episodios recurrentes tienden a provocar incapacidad progresiva. Los periodos
intermedios de remisión pueden durar años, y el ritmo de avance y la gravedad
varían mucho. En ocasiones, la enfermedad se torna implacablemente progresiva
en las etapas tardías, y suele llevar a paraplejía debida a la afección extensa de la
médula espinal. Algunas veces, la presentación es repentina y la enfermedad
rápidamente, o bien hay progresión crónica y lenta desde el principio. El
diagnóstico clínico puede ser difícil, en especial durante las primeras etapas
(cuadro 11-11). El lapso de vida puede ser normal, pero los individuos con
incapacidades graves tienen riesgo de complicaciones como bronconeumonía,
infecciones de las vías urinarias y úlceras por decúbito.
Evidencia clínica de lesiones diseminadas en espacio y tiempo Resonancia
magnética o tomografía computarizada con múltiples lesiones focales en el SNC,
particularmente en la sustancia blanca Respuestas evocadas visuales; evidencia
electrofisiológica de conducción lentificada Bandas oligoclonales de IgG en el
líquido cefalorraquídeo Anatomía patológica En la esclerosis múltiple existen focos
de desmielinización primaria (placas) distribuidos ampliamente por el SNC.
Estas lesiones son de color gris, firmes y bien circunscritas, y pueden variar
mucho en número, tamaño y ubicación; generalmente se encuentran en la
sustancia blanca, especiamente adyacente a los ventrículos laterales, los nervios,
el quiasma óptico, el tallo encefálico, la sustancia blanca cerebelosa y la médula
espinal. El aspecto de las placas varía con el tiempo de evolución. En las placas
agudas hay una cantidad considerable de desmielinización activa, con destrucción
selectiva de las vainas de mielina y preservación de los axones.
Se observa un infiltrado inflamatorio denso con macrófagos cargados de lípidos
que contienen productos de desintegración de la mielina, linfocitos y células
plasmáticas. Los estudios con MRI sugieren que la desintegración local de la
barrera hematoencefálica es uno de los primeros eventos, posiblemente iniciador,
de la formación de una placa.
En el examen post mortem suelen observarse placas crónicas, en las cuales la
desmielinización ocurrió muchos años antes (fig. 11-28). El estudio histológico
revela pérdida completa de la mielina (fig. 11-29) con reducción del número de
oligodendrocitos.
Los axones en la lesión son normales o sólo se encuentran ligeramente
disminuidos en densidad, por lo cual no tienen vainas de mielina. Además existe
un aumento del número e hipertrofia de los astrocitos. A menudo se observa un
infiltrado escaso de linfocitos T. En la esclerosis múltiple puede haber
remielinización, que se reconoce por áreas de coloración de mielielina de
intensidad intermedia entre la sustancia blanca normal y la desmielizacion
completa.
Enfermedades neurodegenerativas

(p. 1286) Se trata de enfermedades de la sustancia gris caracterizadas por la pérdida progresiva
de regiones neuronales específicas con cambios secundarios en la sustancia blanca. Un aspecto
común es la presencia de agregados de proteínas (reconocibles como inclusiones intracelulares)
resistentes a la degradación proteolítica; estos generan una respuesta de estrés neuronal y
pueden ser directamente neurotóxicos. En algunos casos, estos agregados de proteínas se pueden
diseminar igual que los priones. Las enfermedades degenerativas del SNC se agrupan en función
de la localización anatómica de la pérdida neuronal (y/o las manifestaciones clínicas relacionadas)
y también según la naturaleza de las inclusiones o estructuras anormales asociadas ( tabla 28-2 )