9/10/23, 9:37 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?
id=25070&p=607&dni=27052175&lst=1&nc=&rd=91112…
FICHA DEL POSTULANTE
La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de l
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informa
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.
(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsab
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 - APLICACION DE EVALUACION DE LOS A
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL
1. Lugar de Postulación
Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
AMAZONAS BONGARA (JAZAN) P-S BONGARA (JAZAN) P-S
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADORES DE PRIMARIA, SECUNDARIA Y EIB SOLO L2 EN LA SEDE JURISD
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023
2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)
Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua matern
en su niñez (*)
DIAZ PERU
Estado Civil según DNI (*) CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Soltero(a)
(*) Lengua origina
INFANTE
Es Usted hijo único (*) (*)
CAJAMARCA
Nombres (*) No CASTELLANO
Provincia de nacimiento (*)
ESMERIA LUISA
CELENDIN Es jefe y/o responsable de su Lengua extranj
Nro. Documento (*) hogar (*)
Distrito de nacimiento (*) No Nivel
27052175
CORTEGANA
Sexo (*) Dominio 1
FEMENINO Fecha de nacimiento
24/06/1976
Tipo de Documento
DNI
3. Datos de contacto
Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 948665427 MOVISTAR esme.luisa22@gmail
4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)
[Link] 1/4
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Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (
JIRÓN CHOTA SN
Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nomb
Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)
AMAZONAS BONGARA SHIPASBAMBA
5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún docume
los documentos será descalificado automáticamente.)
Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de exped
Superior no Universitario EGRESADO 20/12/2020 0651-2019
Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) TECNICO Profesión (SUNEDU)
2
AÑO COMPUTADORAS
Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)
CETPRO JAZAN
6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado
h) - Ley 31298.)
1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 HIJO(A) No tengo
2 PADRE No tengo
3 MADRE No tengo
2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 HERMANO(A) No tengo
2 ABUELO(A) No tengo
3 NIETO(A) No tengo
1ER GRADO DE AFINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 SUEGRO(A) No tengo
[Link] 2/4
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Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
2 NUERA No tengo
3 YERNO No tengo
4 MADRASTRA No tengo
5 PADRASTRO No tengo
6 CONCUBINO(A) No tengo
7 CONYUGUE No tengo
2DO GRADO DE AFINIDAD
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres
1 CUÑADO(A) No tengo
2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo
3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo
HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)
7. Experiencia Laboral y capacitación
Experiencia Específica
De acuerdo a requerido en la conovocatoria 0 mes(es)
Último día d
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaa
AGROPECUARIA
Última experiencia FACILITADOR 15/03/2019
ARIANZ EIRL
Penúltima experiencia
Proyectos en el INEI
¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI
Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICA
Experiencia INEI
8. Datos complementarios
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Otros Aspectos: (**)
Disposición para trabajar a tiempo completo: Si
9. Declaración de Veracidad de Datos
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos
___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5183
Fecha Inscripción : 09/10/2023
Hora Inscripción : [Link]
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[Link] 4/4
