Camila Menezes Strey

EMERGENTOLOGIA
CLASE 1

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Actividad más dentro de los cuidados de la salud. Médicos, enfermeros y TEM formados en los procedimientos
más avanzados y debidamente actualizados.
Intervenciones rápidas y eficientes utilizando recursos habituales y no extraordinarios, haciéndolos accesibles a
toda la población.
Disponer de materiales sanitarios y equipamientos debidamente certificados, homologados y compatibles, que
aporte calidad y cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Entes gubernamentales deben garantizar la disponibilidad de recursos debidamente regulados, dirigidos y
coordinados por las autoridades competentes en materia de salud.

El Equipo Prehospitalario es una “prolongación o brazo” del Hospital.

• URGENCIAS
• EMERGENCIAS
• CATASTROFES

Modelo de Atención Prehospitalario Medicalizado

⬧ 1883 – Asistencia Publica
⬧ 1963 – Secretaria de Salud Pública → Dec 10362/63 CIPEC (Centro de Información Permanente para Emergencias
y Catástrofes)
⬧ 1991 – Dec 3310/91 → SAME (Sistema de Atención Médica de Emergencia)

Ley Nº 17132/67 de Ejercicio Profesional de la Medicina , Odontología y actividades de colaboración

⬧ Médico es el único responsable de la atención
⬧ Triage de llamada → despachadores
⬧ Apoyo → Médico Regulador

AMBULANCIAS
Móviles de emergencia
1. Móviles de primera respuesta.
2. Móviles de traslado de baja complejidad.
3. Móviles de traslado de alta complejidad. (UTIM)
4. Unidad de catástrofe. (UNICA)

Tipos de vehículos
▪ Tipo 1: Caja modular separada de la cabina

▪ Tipo 2: El cuerpo y la cabina son contiguos

 ▪ Tipo 3: Semejante al 2 pero de mayor tamaño

MÓVILES DE PRIMERA RESPUESTA

Características generales:
▪ Camilla
▪ Tubo de oxígeno.
▪ Tabla corta y larga.
▪ Collar cervical e inmovilizadores.
▪ Maletín de emergencia
▪ Cardio-desfibrilador

Escena:
⬧ Estacionarse en un lugar seguro
⬧ A 45º, cubriendo el área
⬧ Distancia mínima de 10 m
⬧ Iluminación
⬧ Si hay otros móviles estacionar en forma ordenada (buena evacuación)

MÓVILES DE TRASLADOS DE BAJA COMPLEJIDAD

⬧ Son móviles utilizados para el traslado de pacientes no críticos.
⬧ Los requerimientos son similares a los móviles de primera respuesta.

MÓVILES DE ALTA COMPLEJIDAD (UTIM)

⬧ Estas ambulancias realizan el Traslado Interhospitalario de Pacientes Críticos. Adultos, Pediátricos y Neonatales.

Equipamiento
▪ Camilla.
▪ Panel central de oxígeno para ARM.
▪ Aspiración central y oxigeno central.
▪ Ventiladores mecánicos adultos y pediátricos.
▪ Oxímetro de pulso.

UNIDAD DE CATÁSTROFE (UNICA)

⬧ Este móvil funciona como unidad de Comando Operativo en situaciones de Desastres o en eventos que generen
victimas múltiples.
⬧ Este móvil no realiza traslado de pacientes !!!!

Características generales:
▪ Radios, mesa y banquetas.
▪ Set de luces reflectoras.
▪ Tablas largas y corta, colchones de vacío, collares cervicales.
▪ Tubos de oxígeno, máscaras para oxigenación
▪ Insumos (medicamentos, vendas gasas, jeringas, abocaths, guías de suero, soluciones parenterales, soluciones
antisépticas).
▪ Colchas.
DESPACHO DE LAS URGENCIAS
▪ Prehospitalarias
▪ Interhospitalarias
▪ Evento de víctimas múltiples

Información sobre el evento: (Rol del Radioperador)

* Lugar y tipo de siniestro.
* Nº de víctimas.
* Factores de riesgo asociados.
* Condiciones del tiempo.
* Etc.

“ Una vez clasificado el llamado con código de color (rojo-amarillo-verde), se procede a despachar la unidad”

CODIGO ROJO
▪ Riesgo inminente de vida.
▪ Pérdida de conocimiento no recuperada, politraumatismo, dolor de pecho, dificultad respiratoria.
▪ Se envía en forma inmediata

CODIGO AMARILLO
▪ Cuadro clínico con complicaciones potenciales
▪ Cólico renal, hepático, hipertensión arterial.
▪ No necesita una atención inmediata.

CODIGO VERDE
▪ No pone en riesgo la vida del paciente
▪ Fiebre, tos, dolor de una extremidad.
▪ Es una consulta médica

INCIDENTE CON VICTIMAS MULTIPLES

→ ¿ Se trata de un desastre ?
→ ¿Qué pasó ? Información.
→ ¿Dónde , Cuándo , Cómo, Cuántos?
→ Planificación previa.
TIPOS DE ALERTA

En el lugar del accidente considerar:

1. La Seguridad: No generar más víctimas. “ Mirar, Escuchar y Oler”
2. La Escena: Cinemática del Trauma, etc.
3. La Situación: Condición y entorno de la/las víctima/s.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA – AL ARRIBO

SEMIOLOGIA DE LA ESCENA
• ESCENARIO
• SITUACION
• SEGURIDAD

SEGURIDAD DE LA ESCENA
▪ Cómo se realiza el estudio del escenario?
▪ Qué pasa si llegamos primero?
▪ Cómo determinamos que una sustancia es peligrosa?
▪ Cómo contenemos la excitación del entorno?
▪ Cómo contenemos la desesperación de los familiares?

ABANDONO DE PERSONA Art. 16 ,Ley 21.338. CP.

▪ “ El paciente es llevado fuera del ambiente de protección en que se encontraba, o cuando el sujeto activo se aleja
dejándolo abandonado y desprovisto de toda protección “
▪ “Cuando la ley habla de cuidar, no se refiere a la atención médica eventual, sino a la asistencia personal”

Bioseguridad
→ Físico-químicos: humo, tóxicos, radiaciones.
→ Biológicos: VHB, VHC, VIH

90 % accidentes pinchazos, líquidos corporales

ERRORES EN LA ESCENA:
▪ Seguridad del área.
▪ Elementos adecuados.
▪ Deformidad del vehículo.
▪ Posición de la/s víctima/s.
▪ Inspección de tablero y volante (airbag).
▪ Cinturones de seguridad.
▪ Olvidar pacientes.
▪ Retirar objetos empalados o reintroducir vísceras.

ETAPAS DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA

- Escena
- Traslado
La Atención Prehospitalaria no es la misma a 5 minutos de un Hospital con los medios adecuados, que en una zona rural
a 150 km. del centro más cercano.

Ningún rescate es igual a otro, pero en todos ellos debe seguirse una sistemática, el A-B-C.

ATENCION INICIAL PREHOSPITALARIA EN TRAUMA

A) Evaluación de Vía Aérea y Control de Columna Cervical.
B) Evaluación de la Respiración.
C) Evaluación de la Circulación y Control de Hemorragias.
D) Mini examen Neurológico.
E) Extricación. Control Hipotermia

“En un paciente atrapado durante la extricación se realiza identificación y tratamiento de lesiones que comprometan la
vida de la víctima”

Manejo en el Lugar
⬧ Realizar la Evaluación Primaria completa.
⬧ Si el paciente es de Cargar y Llevar
La evaluación secundaria, se debe realizar durante el traslado

EVENTO CON VICTIMAS MULTIPLES

Clasificación de víctimas:
3 premisas:
− Modalidad lesional
− Probabilidad de sobrevida
− El lugar de destino

▪ Priorizar el traslado en función al plazo terapéutico o tiempo máximo que puede diferirse el tratamiento.

TRIAGE
▪ Método de selección y clasificación del paciente basados en las necesidades terapéuticas y recurso disponible.
▪ Es el A.B.C.
▪ Se aplica tanto en la atención pre o intrahospitalaria.
▪ Se tiene en cuenta lo que es múltiple lesionado y desastre.
▪ La palabra "triage" proviene del francés y significa selección o categorización y se refiere a un proceso de selección
y clasificación de víctimas con mayores probabilidades de vivir después de la fase de impacto en un accidente o
desastre.
▪ Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos
disponibles para su atención
2 tipos de situaciones:
▪ Múltiples lesionados  número de pacientes y su gravedad no sobrepasan la capacidad del hospital

▪ Accidentes masivos o desastres  número de pacientes y gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de
recursos hospitalarios y humanos, deben tratarse primero los pacientes que tienen mayor posibilidad de
sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal

El triage se debe hacer tan pronto como sea posible después que una víctima es localizada y rescatada. El personal de
triage evalúa la condición de las víctimas y las clasifica .

Clasificación de triage
▪ Triage primario
▪ Triage secundario
▪ Triage terciario

Triage primario
▪ Se debe realizar en el mismo lugar del accidente o desastre. El objetivo que persigue es controlar las vías
respiratorias, detener hemorragias y aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar, utilizando equipos básicos
de primeros auxilios y tarjetas de Triage.

Categorizar por el A-B-C

ROJO – AMARILLO – NEGRO – VERDE - BLANCO
→ Todos los que se encuentren dentro del ABCDE serán categorizados como ROJOS (si las lesiones son de gran
magnitud serán NEGROS)
→ Las lesiones que se encuentren en el examen secundario, serán AMARILLOS o VERDES.

TRIAGE SHORT (nemotecnia)

→ Sale caminando.
→ Habla sin dificultad.
→ Obedece órdenes sencillas.
→ Respira.
→ Taponar hemorragias.
TRIAGE START
▪ Desarrollado en U.S.A. (Simple Triage And Rapid Treatment.)
▪ Es útil en escenario inseguro.
▪ Rápida evacuación de víctimas.

Valora tres ítems:

→ Respiración
→ Pulso
→ Nivel de conciencia

▪ Fáciles de enseñar y realizar.

▪ No requieren una exploración minuciosa del paciente.
▪ Son reproducibles entre diferentes observadores.
▪ Permite una rápida clasificación de pacientes, que gana en exactitud a medida que se utiliza.
▪ Sencillo y fácil de aprender y de utilizar. Rápido de aplicar (< 1 min.). Incorpora dos tratamientos básicos: control de
la vía aérea y hemorragias.

DESCRIPCIÓN
▪ Uso de cintas de colores de 30 cm x 1 pulgada de ancho
▪ Categorización:
 Rojo → estado crítico...Transporte inmediato
 Amarillo → delicado….Transporte diferido
 Verde → lesión leve.......No Tto inmediato
 Negro → muerto/ muerte inminente
TRIAGE SECUNDARIO
▪ Se debe realizar en un lugar amplio, fuera de peligro y cercano al área del siniestro, con acceso fácil para las
ambulancias, debe ser realizado por médicos y personal paramédico especializado (T.R.E.M.). El objetivo que
persigue es evaluar prioridades, aplicar tratamiento prehospitalario, estabilización de lesionados, establecer la
magnitud del problema y solicitar ayuda. Utilizando equipos avanzados para la atención de pacientes y sistemas
de comunicaciones.

TRIAGE TERCIARIO
▪ Se realiza a nivel hospitalario en la sala de emergencia

Los algoritmos son guías de las mejores conductas para los pacientes, que en ningún caso reemplaza el criterio del
médico, quién en muy poco tiempo deberá determinar cuál usar y evaluar los resultados de lo que va sucediendo.

“Trasladar al paciente adecuado, en el tiempo adecuado y al centro adecuado, no siempre implica que sea el lugar más
cercano”.
CLASE 2

ATENCIÓN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Definición
⬧ Trama múltiple: Lesión significativa en más de un sistema corporal mayor
⬧ Poli traumatizado: Paciente víctima de trauma múltiple con compromiso vital

Trauma:
⬧ Cerrado: transporte, recreación, ocupacional
⬧ Abierto: Arma de fuego, arma blanca
⬧ Quemaduras: incendio, explosión, objetos en llamas, inhalación
⬧ Ambientales: químicos, toxinas, radiaciones

Introducción
⬧ Trauma es la tercera causa de muerte en individuos de 1- 44 años y es una de las principales causas de
discapacidad.
⬧ Datos de OMS sugieren que 1 de 10 muertes en el mundo es causada por trauma.
⬧ Serias injurias ocurren en 10-15% de sobrevivientes.

CINEMÁTICA DEL TRAUMA:

Es el proceso de analizar un evento traumático y determinar las lesiones potenciales provocadas por las fuerzas y
movimientos involucrados.

Objetivos
⬧ Protección de órganos
 Adecuada oxigenación
 Fluidoterapia

⬧ Identificación de lesiones potencialmente mortales: toma de decisiones

 Quirúrgico - UCI
 Médico (observación 24 horas) - Alta

⬧ Manejo del dolor

MANEJO DEL TRAUMA

→ Equipo de trauma organizado
→ Sistema de trauma organizado

HORA DORADA
⬧ Rápido reconocimiento
⬧ Solo amenazas inminentes deben ser manejadas
⬧ Rápido trasporte al LUGAR APROPIADO

LA HORA PLATINO
Es la atención prehospitalaria en el sitio del accidente que se circunscribe a los primeros 10 minutos de esa hora.

ZONA SEGURA
⬧ Iniciar con llamada a la central de emergencia
⬧ Seguridad de la escena
⬧ Analizar la situación

PLAN
⬧ Encontrar y corregir las condiciones que amenazan la vida
⬧ La injuria más obvia o dramática usualmente NO ES LA QUE MATARA AL PACIENTE
⬧ Administrar oxígeno, ventilar, perfundir y TRANSPORTAR
EVALUACIÓN INICIAL
“Debe realizarse en forma repetitiva y frecuente”
⬧ Preparación
⬧ El triage
⬧ Revisión primaria
⬧ Resucitación
⬧ Revisión secundaria
⬧ Reevaluación y monitoreo continuo
⬧ Cuidados definitivos

PREPARACION
1.Fase Pre – Hospitalaria
Toda acción debe coordinarse con los médicos que se encuentran en el hospital
1.1 Vía aérea permeable
1.2 Efectuar tratamiento del shock
1.3 Controlar hemorragias externas
1.4 Inmovilizar adecuadamente al paciente
1.5 Transporte: sitio cercano y apropiado
1.6 Datos: hora del accidente, mecanismo de lesión

2. Fase Intra Hospitalaria

Debe realizar todos los preparativos necesarios para una adecuada resucitación
2.1 Verificar que se encuentra con el equipo necesario
2.2 Presencia del personal de laboratorio y de Rx.
2.3 Sala de operaciones y personal médico de apoyo

TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles.
1. Desastre: se atiende a aquellos pacientes con mayores posibilidades de sobrevida y que a la vez puedan ser
tratados con el menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
2. Emergencia masiva: Se atiende primero a los pacientes con peligro de vida y lesiones múltiples.

EVALUACIÓN PRIMARIA → 90 segundos

A Manejo de la vía aérea y control de la columna cervical
B Ventilación (Garantizar buena oxigenación, SaO2= 100%).
C Circulación y control de hemorragia.
D Examen neurológico.(Escala de Glasgow, pupilas y signos de focalización)
E Exposición completa del paciente y control de hipotermia.

REVISIÓN PRIMARIA
⬧ Se identifica situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su tratamiento.
⬧ La base del tratamiento se basa en brindar cuidados apropiados en tiempos adecuados y tratar primero las
lesiones que ponen en peligro la vida.

A: MANEJO DE VIA AÉREA

1. Permeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical.
1.1 Cuerpos extraños en la vía aérea
1.2 Fracturas maxilofaciales y mandibulares
1.3 Ruptura de la laringe y tráquea
1.4 Lesión de columna cervical

ELEVACIÓN DEL MENTON Y LEVANTAMIENTO MANDIBULAR

→ Permeabilizar la vía aérea
→ Asumir trauma de columna cervical
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
1. Sujetar la cabeza y cuello con ambas manos-
2. Elevar el maxilar inferior desde el ángulo mandibular con los dedos,
3. Abrir la boca con los pulgares.

LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL

Sospecha:
⬧ Trauma multisistémico
⬧ Alteración de la conciencia
⬧ Traumatismo cerrado por arriba de las clavículas.

Mantener una protección adecuada de Medula espinal con dispositivos de fijación adecuada

Fijación cervical:
⬧ Collarines
⬧ Stiffneck
⬧ Cálculo del tamaño adecuado

EQUIPOS PARA LA EXTRICACIÓN DE LESIONADOS

⬧ Tabla espinal corta
⬧ Tabla espinal larga
⬧ Inmovilizadores universales
⬧ Dispositivo de inmovilización espinal (ferno-ked)

B: RESPIRACION Y VENTILACIÓN
→ Evaluar
→ Ventilar
→ Oxigenar: mantener saturación O2 > 98%
→ Asistir si no ventila o es menor de 12 o mayor de 24

BUSQUE:
⬧ Frecuencia respiratoria, Profundidad y simetría del tórax
⬧ Integridad de la pared torácica (herida penetrante)
⬧ Desviación traqueal
⬧ Ingurgitación yugular
⬧ Enfisema Subcutáneo
⬧ Percutir el tórax (sonoridad y mate)
⬧ Auscultar ruidos respiratorios ò ausencia
BOLSA – VALVULA (AMBU)
⬧ Consiste en una bolsa autoinflable y una válvula de no recirculación.
⬧ Volumen aproximado 1600cc
⬧ Complicaciones más frecuentes : insuflación gástrica, aspiración.
⬧ Volumen recomendado de 6 - 7 cc/kg aproximadamente 500cc en 2 seg. Con 02 100%.

Respiración
La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria
o Neumotórax a tensión/ abierto
o Tórax inestable con contusión pulmonar
o Hemotórax masivo
o Taponamiento cardiaco
o Ruptura aórtica

Neumotórax a tensión

Descompresión con aguja

→ Localice el lugar: Segundo espacio intercostal encima de la tercera costilla en la línea medio clavicular (Lado injuriado).
→ Inserte la aguja firmemente en la piel en un ángulo de 90 grados.

C: CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

⬧ Estado de conciencia
⬧ Pulso
⬧ Llenado capilar
⬧ Color de piel
⬧ Lesiones letales: Intra torácicas - Abdominales, pelvis – fémur, vascular
⬧ Presión directa, férula neumática. Uso de torniquete: solo en amputación traumática
⬧ Nunca tomar la Presión arterial en el escenario si el paciente esta grave
⬧ Control hemorragia (Presión local, Torniquetes)
⬧ Resucitación fluidos ( 2 catéteres 14 o 16)
⬧ Evaluación continua
 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

D: DEFICIT NEUROLOGICO

AVDI / ESCALA DE GLASGOW

 A : Alerta
 V : Responde estimulo verbal
 D : Responde dolor
 I : Inconsciente

E: EXPOSICIÓN

→ Quitar la ropa usando tijeras, no traccionar

→ Explorar evitando hipotermia, habitación con temperatura adecuada, líquidos tibios.

REVISIÓN
Las fracturas que se involucran huesos de la mano, muñeca, pies, generalmente se diagnostican en la revisión secundaria
RESUCITACIÓN

 Manejo de la vía aérea:

o Cánula nasofaríngea
o Intubación endotraqueal
o Oxigeno suplementario
o Pulso oximetría

 Manejo del shock: Mecanismo de lesión

o Hipovolemia
o Neumotórax a tensión
o Taponamiento cardiaco

Perdidas Sanguíneas estimadas en shock

⬧ TIBIA – HUMERO: 750 ml
⬧ FEMUR: 1500 ml
⬧ PELVIS – RTP: + 1500 ml

 Monitoreo
o Funciones vitales
o Gases arteriales
o Electrocardiográfico
o Oximetría de pulso + Catnografía
o Diuresis horaria
o SNG (reduce la distensión gástrica y el riesgo de broncoaspiración)

 Transporte

FASES DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA

1. Rescate de la victima
2. Atención inicial prehospitalaria
3. Traslado al centro de trauma
4. Atención inicial hospitalaria
5. Intervención quirúrgica de emergencia
6. Cuidados definitivos
CLASE 3

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
Definición
TEC: alteración funcional y/o estructural del encéfalo producto de una energía ejercida directa o indirectamente sobre él.
• Se acompaña de aumento de la PIC y puede tener alteraciones en las imágenes (Rx, TAC, RNM, angio, etc.)
• Fenómeno evolutivo, por lo cual su manejo debe enfocarse a la etapa en que lo atendemos
• Lesión en cuero cabelludo o en la frente con el antecedente de una disfunción neurológica transitoria o por un
déficit neurológico que se extiende al momento de la evaluación del paciente.

MECANISMO
• Impacto
• Aceleración y desaceleración
• Atrisión

FISIOPATOLOGIA
• Componentes y dinámica
• Lesión primaria y secundaria
• Elevación de la PIC
• Daño isquémico y citotóxico

Tan importante como el reconocimiento de la PIC es el mantener un adecuada Psanguinea en el pte trauma. La PPC
(presión de perfusión cerebral) es TAM menos PIC. PPc debajo de 70 mmHg se asocia con mal pronóstico. En presencia
de PIC alta es aún más imp mantener una adecuada perfusión.

⬧ FSC Normal: 50ml/100g/min.

⬧ Disminuye actividad electroencefalográfica: 25ml/100g/min.
⬧ Muerte celular: <= 5ml/100g/min

En una persona no traumatizada el fenómeno de autorregulación tiende a mantener constante el FSC entre presiones
medias de 50 a 160 mmHg. Por debajo de 50 el FSC declina profundamente y por encima de 160 hay vasodilatación pasiva
y aumento del flujo. autorregulación está seriamente perjudicada en politraumatizados, consecuentemente estos ptes
son vulnerables a daños 2ª debido a isquemia por episodios hipotensivos.

Autorregulación: Capacidad del encéfalo de mantener flujo sanguíneo cerebral (FSC) constante a pesar de modificaciones
en la presión arterial sistémica.

⬧ Fenómeno localizado en arteriolas cerebrales.

⬧ Asegura FSC constante.
⬧ Protege sistema capilar ; protege del edema y la isquemia.
⬧ Depende de integridad de fibras nerviosas del árbol vascular cerebral.
⬧ Presión transmural : diferencia entre presión intravascular y tisular es principal activador.
⬧ Alterada en el 50% de los TEC graves en su fase aguda ➔ FSC se hace dependiente de la PPC ➔ TEC grave muy
sensible a la hipotensión.

Isquemia cerebral:
⬧ Zona de penumbra isquémica (penumbra traumática).
⬧ Concepto establecido en estudio NASCIS-II
⬧ Trauma raquimedular y metil prednisolona.

Cascada isquémica en el TEC:

⬧ Liberación de aminoácidos exitotóxicos : Glutamato.
⬧ Entrada masiva de calcio a la célula.
⬧ Activación de cascada del Ác. araquidónico.
⬧ Producción de Radicales Libres derivados del oxígeno.
LCR: Inicialmente su volumen intracraneano está disminuido por redistribución hacia el subaracnoideo lumbar, luego por
edema y/o hematomas se dificulta su circulación y su volumen aumenta, produciendo elevación de la PIC

VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral está aumentado producto de la liberación de catecolaminas; luego por
aumento de la PIC y dificultad para el retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina isquemia.

ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada por lo cual tiende a herniarse a través de las estructuras dúrales ( Hoz, tienda
cerebelo), comprimiendo los vasos y el tronco

CLASIFICACIONES

TEC

Mecanismo Severidad
Título del organigrama Morfologia

Mecanismo

ROMO PENETRANTE

Alta velocidad Baja velocidad Proyectiles Otros

MECANISMOS LESIONALES
El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con la forma como se alteran el cráneo, el
cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con
mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración (translación,
rotación y angulación) que van a afectar el cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda
de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera hematoencefálica a
nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, que
pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma; además de esto, tanto la aceleración como
la desaceleración, producen fuerzas que pueden ser lineales o rotacionales, y ocasionan diferentes tipos de lesión en el
parénquima cerebral, como contusiones en los sitios prominentes, donde el encéfalo se golpea contra superficies óseas,
especialmente en los polos frontal, temporal y occipital, y en la convexidad, tanto como efecto del impacto como por
inercia, en el caso del contragolpe; además, se producen lesiones difusas en línea media por efecto de inercia, aceleración,
tracción y rotación .

LESIÓN POR ACELERACIÓN: Cabeza inmóvil es golpeada por

un objeto en movimiento. Ej.: golpe por pelota de futbol.

LESIÓN POR DESACELERACIÓN: Cabeza en movimiento golpea

un objeto inmóvil. Ej.: accidente automovilístico

LESIÓN POR ROTACIÓN: Generalmente causada por un golpe

lateral, combinando un vector lineal y el rotatorio(angular). Ej.:
lucha (golpe en la cara)
 Severidad

LEVE MODERADO GRAVE

GSC 14-15 GSC 9-13 GSC 3-8

Apertura Ocular
Espontánea 4 Espontánea 4
Respuesta a la voz 3 Respuesta a la voz 3
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor 2
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1
Respuesta Motora
Mov. espontáneos
Obedece 6 normales 6
Localiza 5 Retirada al tocar 5
Flexiona 4 Retirada al dolor 4
Flexión anormal
(decorticación) 3 Flexión anormal 3
Extensión anormal
(descerebración) 2 Extensión anormal 2
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1

Respuesta Verbal
Orientada 5 Charla y balbucea 5
Desorientada 4 Llanto irritable 4
Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3
Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2
Sin respuesta 1 Sin respuesta 1

COMPROMISO DE CONCIENCIA
• Cualitativo
– Confusión, crepuscular, obnubilación.
• Cuantitativo
– Sopor leve, mediano, profundo.
– Coma superficial, profundo o carus.

LESIÓN PRIMARIA
• Fracturas
• Contusiones
• Laceración
• Hematoma extradural
• Contusiones hemorrágicas
• Hematoma intracerebral
• Hematoma subdural
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia intraventricular
• Daño axonal difuso.

LESIÓN SECUNDARIA
• HTEC, edema, hipoxia, isquemia.
• Eventos neuroquímicos y fisiológicos iniciados por isquemia
• Liberación de : glutamato extracelular, interleucinas, lactato y radicales libres
• Aumento del metabolismo anaeróbico
 1. Destrucción local del parénquima.
2. Cavidad temporaria mayor al diámetro del
proyectil que se colapsa en los primeros milisegundos
3. Onda de choque que se transmite dentro de la
cavidad intracraneana

Lesiones secundarias: son las que pueden y deben tratarse y corregirse

⬧ Aumento de la PIC: luego de los primeros 5 min.
⬧ Trastornos cardiovasculares (*)
⬧ Trastornos cerebrovasculares.
⬧ Trastornos de la barrera hematoencefálica y de la autorregulación.(*)
⬧ Lesión intracelular

(*) Se asocian con lesiones directas e indirectas de tronco cerebral por onda de choque

Tratamiento Primario (agudo)

⬧ ATLS.
⬧ Excluir otros impactos de bala en el cuerpo (politraumatismo).
⬧ Simultáneamente hemostasia del cuero cabelludo.
⬧ Pte compensado y GCS>4 hacer TAC.
⬧ Encarar el tto quirúrgico.

Métodos : Rx; TAC y AG.

Objetivos de la cirugía
⬧ Reparar lesiones de partes blandas lo más anatómicamente posible.
⬧ Reducir y reparar las fracturas.
⬧ Explorar la trayectoria del proyectil y evacuar hematomas.
⬧ Remover tejidos dañados no viables.
⬧ Hemostasia cuidadosa.
⬧ Remover cuerpos extraños y el proyectil si es accesible.
⬧ Reducir los riesgos de infecciones y epilepsia postraumática.
⬧ Colocar sistema de monitor de PIC.
⬧ Cierre correcto de la duramadre y síntesis prolija de todos los planos.
Complicaciones:
⬧ Fístulas de LCR.
⬧ Infecciones
⬧ Epilepsia postraumática.

LESIÓN AXONAL DIFUSA

Causa de 1/3 muertes por TEC.
Asocia con lesiones focales

1. LAD leve: coma entre 6 a 24hrs. Episodios decorticación o descerebración.

2. LAD moderada : coma mayor 24 hrs.
3. LAD grave: coma > 24hrs. Cursa con disfunción autonómica y persistencia de crisis extensoras.

TUMEFACCIÓN CONGESTIVA – HIPEREMIA CEREBRAL

Tumefacción es incremento del tamaño de los compartimentos de agua cerebral (extra e intra) Puede ser por aumento
de VSC o T congestiva como por aumento del agua cerebral por e citotóxico o por aumento en permeabilidad. Luego hay
aumento de PIC Si el daño es focal hay gradiente de presión entre compartimentos con desplazamientos hernias deterioro
y muerte.

Pueden cursar en forma localizada o difusa y se ven en TAC

NEUROMONITORIZACIÓN CEREBRAL
1. Valoración clínica.
2. TAC.
3. PIC.
4. Monitoreo de la perfusión cerebral.
5. Monitoreo del metabolismo cerebral.
6. Monitoreo de la función cerebral.

VALORACIÓN CLINICA
▪ Reactividad oculopupilar.
▪ Aparición de focalización.
▪ Valoración de reflejos de tronco.
▪ Patrón respiratorio.
▪ Escala de Glasgow (SCG)

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TEC

• Vía aérea permeable
• Ventilación adecuada
• Manejo hemodinámico
• Diagnóstico y manejo de lesiones sistémicas

→ Manejo correcto de columna cervical, 15% asociación en TEC graves

→ 18% de TEC graves hacen hipoxia (pO2 <60mmHg).
→ 31% de TEC graves hacen hipotensión (PAS < 90mmHg)

ABC
▪ Evitar la hipoxemia
▪ Intubación
▪ Optimizar la ventilación
▪ Uso de sedación y relajación muscular
▪ Evitar la hipotensión
▪ PPC=PAM-PIC
▪ PPC>70 mmHg
▪ PAM>90 mmHg
▪ Mantener circulación adecuada ( perdida de la autorregulación en TEC)

Todo paciente que presente signos focales o que deteriore el puntaje del Glasgow en 2 puntos, no atribuibles a trastornos
metabólicos o de las condiciones de perfusión o gasométricos → REPETIR TAC
RM: diagnóstico de lesiones subagudas o crónicas posteriores a las 72 hrs.
MANEJO DEL TEC LEVE
▪ Ex. Gral para excluir lesiones sistémicas.
▪ Ex. Neurológico.
▪ Rx. Cervical y otras según corresponda.
▪ Nivel sérico de alcohol y perfil toxicológico en orina.
▪ TAC salvo en asintomático y neurológicamente normales.
▪ Observación
▪ Egreso

MANEJO DEL TEC MODERADO

▪ Confuso o somnoliento pero obedece ordenes sencillas.
▪ Ex. inicial.
▪ TAC en todos los casos
▪ Ingreso para observación.
▪ Valoración neurológica frecuente.
▪ Si deteriora nueva TAC y manejo del grave.
▪ Si mejora evaluación del alta y control ambulatorio.

SIGNOS DE GRAVEDAD DEL TEC

• Glasgow < 8
• Deterioro Neurológico ➔ Caída Glasgow
• Tec Abierto : Rinorragia, otorraquia, pérdida tejido cerebral.
• Fractura hundimiento.
• Cefalea intensa y vómitos.
• Déficit motor lateralizado

MANEJO DEL TEC GRAVE

▪ Evaluación y manejo de:
▪ ABCDE.
▪ Ev. 1° y revisión.
▪ Ev. 2° y antecedentes.
▪ Admisión a UTI.
▪ Revaloración neurológica: Glasgow y pupilas.
▪ R. oculocefálicos y oculovestibulares.
▪ Agentes : Manitol- HV moderada y anticomiciales
▪ TAC en todos los pacientes.

Hidratación endovenosa:
• Normovolemia.
• Isotónicas o Normosalinas o Ringer lactato. NO Dextrosa.
• Evitar hiponatremia 2°, causa edema osmótico.
• Sostener PPC para adecuada DO2 cerebral y prevenir isquemias.
• Sol. Hipertónicas de ClNa al 7,5% con/sin Dextran 40 al 4,2-6%.

→ Elevan FSC y disminuye la RVC por reducción osmótica del volumen celular endotelial

Cabecera 0-30°

Protocolo analgesia, sedación y relajación

• Morfina-Fentanilo.
• Midazolam-Propofol-Lorazepam

IDEAL
• PIC < 20mmHg • Sat. O2 > 95 mmHg, normocapnia
• PAM > 90 mmHg • SjO2 entre 55 y 70 %.
• PPC > 70 mmHg
INDICACIONES MONITOREO PIC
→ TEC severo más Glasgow menor a 8:
▪ con TAC alterado al ingreso
▪ TAC N más >2 factores de riesgo.
→ Compromiso multisistémico + comp. conciencia (Tto podría alterar perfusión cerebral).
→ Post cirugía de masa intracraneal.
→ Condición de comp. de conciencia + riesgo de alteración de perfusión cerebral.

CATETER BULBO YUGULAR

▪ Permite medir la diferencia de saturación de oxígeno arterio venosa y acido láctico.
▪ Se obtiene indirectamente información sobre flujo sanguíneo cerebral y metabolismo, lo cual permite optimizar
la hiperventilación

TRATAMIENTO QUIRURGICO
▪ De la complicación diagnosticada por la TAC (HED, HIC, )
▪ Craneotomía descompresiva.
▪ Hipertensión endocraneana maligna: PIC > 30 mmHg refractaria

BARBITURICOS
▪ Uso en pacientes hemodinamicamente estables y refractarios a las medidas anteriores
▪ Disminuye el metabolismo cerebral
▪ Evita las crisis convulsivas
▪ Disminuye la hipertermia de origen central

“Ningún golpe en la cabeza debe considerarse inocuo” Hipócrates

CLASE 4

DOLOR TORACICO AGUDO

Orientación diagnóstica
→ Causas cardiológicas
→ No cardiológicas

CUALIDADES DEL DOLOR ANGINOSO

• Localización
• Características
• Extensión en superficie
• Duración
• Factores que lo provocan
• Factores que lo alivian
• Síntomas asociados.

La atención de pacientes que consultan con dolor torácico en la guardia se acompaña de tres problemas bien definidos:
1. Sub-diagnóstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con síndrome isquémico agudo.
2. Sobreinternación con la subsiguiente mayor utilización de recursos en pacientes que no los requieren.
3. Demora en el diagnóstico por confundidores clínicos o electrocardiográficos, perdida de eficacia terapéutica.

Dolor torácico:
→ 15% IAM (el 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia)
→ 30-35% AI

LOS 5 GRANDES
• Síndromes coronarios agudos.
• Disección aórtica.
• Embolismo pulmonar.
• Neumotórax a tensión.
• Ruptura esofágica.
CRITERIOS PARA CLASIFICAR EL DOLOR TORÁCICO
1. Relación con el esfuerzo
2. Duración 2 a 15 minutos
3. Aliviado por el reposo o la nitroglicerina
4. Subesternal
5. Irradiación a mandíbula, cuello o brazo izquierdo
6. Ausencia de otras causas de dolor

CLASIFICACION

I. Angina típica. Criterios de 4 a 6 positivos. Cuatro cualquiera positivos.

II. Dolor atípico. Criterios 1 a 3 positivos. Sólo positivos dos cualquiera.

III. Dolor no coronario. Ningún criterio positivo, o sólo uno.

HISTORIA – FACTORES DE RIESGO

Incremento de la probabilidad de presentar EAC:
– Tabaquismo
– Hiperlipidemia
– Diabetes
– Hipertensión
– Historia familiar de EAC prematura
FISIOPATOLOGIA
Evento coronario agudo:
- Fisura
- Rotura
- Hemorragia
- Trombosis

Lesión coronaria – reducción del aporte de O2 debido a:

- Placa
- Trombosis
- VC

ENFERMEDAD CORONARIA
Formas de presentación:
• Asintomática
• Angina crónica
• Síndrome Coronario agudo:
– Angina inestable
– IAM no Q
– IAM Q
– Muerte súbita
SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGO
• Historia clínica
• Signos vitales
• Examen físico
• Monitoreo ecg
• ECG de 12 derivaciones
• Saturometria
• Acceso venoso
• Muestra para laboratorio
• RX tórax

Variables clínicas
• Características del dolor
• Edad
• Factores de riesgo
• Antecedentes coronarios
• Signos de insuficiencia cardiaca
• Marcadores biológicos

ELECTROCARDIOGRAMA
• Debe realizarse en todos los pacientes con síntomas sugestivos de angina
• Normal en  50% de los pacientes
• Un ECG normal no excluye EAC severa; sin embargo indica función del VI normal con pronóstico favorable.
Nueva definición (2000) del IAM: Elevación y descenso de marcadores biológicos de necrosis miocárdica con al menos
alguna de las siguientes condiciones: Síntomas isquémicos, Desarrollo de ondas Q en el ECG, Cambios ECG indicativos de
isquemia (Elevación o depresión del segmento ST) o Intervención coronaria (por ejemplo ACTP)

CAMBIOS ECG
• Elevación ST > 0,2 mV en 2 o más derivaciones precordiales.
• Elevación ST > 0,1 mV en 2 o más derivaciones Estándar.
• Descenso del ST.
• Anormalidades de la onda T.
 IAM ANTERIOR EXTENSO, FIBRILACIÓN AURICULAR

MARCADORES BIOQUIMICOS
Enzimáticos:
⬧ Actividad: CPK, CPK mb.
⬧ Se expresan en U/L
⬧ Masa: CPK mb isoformas.
⬧ Se expresan en peso/L

Proteicos:
⬧ Troponinas y myoglobina
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE MARCADORES SERICOS PARA DX IAM SEGÚN TIEMPO DE INICIO DE SINTOMAS

SCORE DE TIMI
Evalúa el riesgo de muerte e infarto
⬧ Igual 65 años
⬧ Igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria
⬧ Igual 50% estenosis coronaria en angiografía
⬧ Igual ST 0.5 mm
⬧ Igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentación
⬧ Aumento de marcadores biológicos
⬧ Consumo de AAS 7 días antes de la presentación

PUNTUACIÓN DE RIESGO TIMI PARA AI/IMSEST

Antecedentes Puntuación
Edad ≥ 65 años 1
≥ 3 factores de riesgo de EC 1
(Antecedentes familiares, HTA, colesterol alto, DM, fumador activo)
EC conocida (estenosis > 50%) 1
Uso de AAS en los últimos 7 dias 1
Presentación
Angina grave reciente (<24h) 1
Aumento de marcadores cardiacos 1
Desviación ST 0.5 mm 1

Interpretación:
• De 0 a 2 puntos: bajo riesgo
• De 3 a 4 puntos: riesgo intermedio
• De 5 a 7 puntos: alto riesgo
Medidas generales
- Monitorización
- Proximidad de un desfibrilador
- Oxigeno si datos de IC

TRATAMIENTO MEDICO

Todo paciente con enfermedad coronaria debería recibir las cuatro terapias, salvo contraindicaciones

INDICACIONES DE CATETERISMO CARDÍACO

Clase I, nivel de evidencia B

• Angina de alto riesgo clínico
• Alto riesgo isquémico por test no invasivos
• Angina refractaria o recurrente
• Isquemia ECG al ingreso o recurrente
• Inestabilidad hemodinámica/ hipotensión arterial
• Insuficiencia cardíaca o FE<40%
• Troponina o CK/MB elevada
• Taquicardia/fibrilación ventricular
• Angioplastia previa <6 meses
• Cirugía de revascularización previa

A.I. CLASIFICACIÓN CLINICA (BRAUNWALD)

I Angina de reciente comienzo
Aumento de severidad en los últimos 2 meses
No dolor de reposo

II Uno o más episodios de dolor de reposo

Sin dolor en las últimas 48 horas

III Angina de reposo

Uno o más episodios en las últimas 48 horas

A Angina inestable secundaria: tirotoxicosis, arritmias, anemia

B Angina inestable primaria
C Angina post IAM (<2 semanas)

1 En ausencia de tratamiento
2 En trat. por angina estable
3 Durante tratamiento máximo
TRATAMIENTO DE A.I./IM SIN ELEVACIÓN ST
• Tratamiento anti isquémico
Oxígeno
Nitroglicerina
β-bloqueantes
IECA
Estatinas

• Tratamiento antitrombótico
Antiagregantes plaquetarios
Heparinas

• Tratamiento invasivo
Cateterismo cardíaco
Angioplastia coronaria

Recomendaciones para terapia antiisquémica (Guías ACC/AHA) 1

• Clase I
1. Reposo en cama y monitoreo ECG continuo
2. Nitroglicerina s/l y luego I/V
3. O2 si saturación <90 (Saturómetro de pulso)
4. Morfina I/V si continúa con dolor
5. βB con 1a dosis IV (si no hay contraindicaciones)
6. IECA si persiste hipertensión

PACIENTES CON ST NO ELEVADO DE ALTO RIESGO

⬧ Acceso inmediato a un monitor-desfibrilador: por el peligro de arritmias malignas.
⬧ Terapia antitrombótica agresiva:
 Ac. acetilsalicílico 100-300 mg masticado
 Clopidogrel 300 mg oral (Iscover 75 mg, 4 comp. Juntos)
 Enoxaparina (Clexane, 1mg/kg/2h via subcutânea)
 Considerar inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa via intravenosa
⬧ Contraindicada la fibrinolisis
⬧ Cateterismo/angioplastia “preferente”

PACIENTES CON ST NO ELEVADO DE BAJO RIESGO

⬧ Mismas medidas generales que en los casos anteriores
⬧ Terapia antitrombótica menos agresiva: em ningun caso fibrinolíticos ni antag. IIb-IIIa
⬧ Repetir ECG y enzimas entre 6-12h después de iniciados los síntomas. En caso de no cambios guiar la estrategia
mediante pruebas de detección de isquemia (ergometría, eco de estrés).
CLASE 5

RCP BÁSICA – SOPORTE VITAL BÁSICO

Parada Cardiorrespiratoria (PCR): Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y
circulación espontáneas.

SOPORTE VITAL

1. Compruebe si hay respuesta en la victima:

Golpear suavemente los hombros
Preguntar si se encuentra bien

El paciente SI responde:
→ Descartar Hemorragia profusa y asfixia por atragantamiento y actuar en consecuencia
→ Colocar en posición de seguridad
⬧ Coloque el brazo más cercano a usted en ángulo recto con su cuerpo, el codo doblado con la palma de la mano
hacia arriba
⬧ Pase el brazo más alejado sobre el pecho y sostenga el dorso de la mano contra la mejilla de la víctima más
cercana a usted.
⬧ Con la otra mano, agarre la pierna más lejana justo por encima de la rodilla y tire de ella, manteniendo el pie
en el suelo.
⬧ Paciente en la posición de recuperación
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR UN CUERPO EXTRAÑO (OVACE)
Tratamiento de la OVACE del adulto

Averiguar gravedad

Obstrucción severa de la vía aérea Obstrucción ligera de la vía aérea

(tos inefectiva) (tos efectiva)

Inconsciente Consciente Animar a toser

Iniciar RCP 5 golpes interescapulares Continuar valorando si
5 compresiones abdominales se deteriora o si revierte
la obstrucción

Valido también para niños mayores de 1 año.

• Obstrucción ligera: animar a seguir tosiendo

• Obstrucción severa y consciente

– 5 golpes en la espalda
• La víctima se inclinará hacia delante
• 5 golpes secos entre los omoplatos
• Comprobar en cada golpe si se ha desobstruido

– Si falla: 5 compresiones abdominales

• Desde atrás rodearemos el abdomen de la víctima
• Victima inclinada hacia delante
• Puño entre esternón y ombligo
• Empujar secamente hacia adentro y arriba

– Alternar los golpes en la espalda y las compresiones abdominales

PACIENTE CONSCIENTE:

Maniobra de Heimlich en situaciones especiales:

• Obesos y embarazadas: la compresión es en el tercio medio del esternón
• Auto Heimlich: auto compresión abdominal o compresión abdominal contra una superficie dura (silla)
1. Compruebe si hay respuesta en la victima:
Golpear suavemente los hombros
Preguntar si se encuentra bien

El paciente NO responde: Pida ayuda y prepárese para actuar

A: apertura de vía aérea – manobra frente-mentón. Descartar cuerpos extraños extraíbles.

B: ventilación – ver, oír y sentir la respiración (en no más de 10 segundos).

C: circulación
 1. entrelaza los dedos de tus manos
2. presione hacia abajo en el esternón

CONTINUAR RCP HASTA QUE:

- Llegue ayuda calificada
- La victima empiece a respirar normalmente
- Tú estés agotado
CLASE 6

COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO – TORACOSTOMÍA

La toracostomía con tubo quirúrgica consiste en la colocación de un tubo quirúrgico en el espacio pleural para drenar aire
o líquido del tórax. Es un procedimiento que se hace con el paciente internado.

Indicaciones:
⬧ Neumotórax recurrente, persistente, traumático, grande, bajo tensión o bilateral
⬧ Neumotórax en paciente con ventilación con presión positiva
⬧ Derrame pleural grande sintomático o recurrente
⬧ Hemotórax
⬧ Empiema
⬧ Quilotórax

Contraindicaciones
Relativas:
- Discrasias sanguíneas
- Coagulopatías

Complicaciones:
- Hemorragia
- Perforación de órganos
- Neuralgia intercostal
- Enfisema subcutáneo
- Infección local
- Edema pulmonar por reexpansión

Equipos:
- Bata, barbijo, guantes, y campos estériles
- Vendajes y cintas vaselinadas y comunes
- Solución de limpieza, como solución de clorhexidina al 2%
- Agujas de calibres 25 y 21
- Jeringas de 10 y de 20 mL
- Anestésico local como lidocaína al 1%
- 2 pinzas hemostáticas o Kelly
- Sutura de material irreabsorbible fuerte de seda o nailon (p. ej., 0 o 1-0)
- Bisturí (hoja número 11)
- Tamaño del tubo: los tamaños oscilan entre 16 y 36 French (Fr) y dependen del uso que se le dará (de 20 a 24 Fr
para el neumotórax, 20 a 24 Fr para los derrames pleurales malignos, 28 a 36 Fr para los derrames
paraneumónicos complicados, el empiema y la fístula broncopleural, de 32 a 36 Fr para el hemotórax)
- Succión
- Aparato de drenaje bajo agua y tubuladura de conexión

Posicionamiento del paciente:

⬧ En un paciente con respiración espontánea, en decúbito supino, la cabecera de la cama se levanta de 30 a 60°
para limitar la elevación del diafragma que se produce durante la espiración y así disminuir el riesgo de la
colocación inadvertida del tubo dentro del abdomen.
⬧ El brazo del lado afectado también se puede colocar en una posición sobre la cabeza del paciente o abducido de
otra manera.
⬧ La mano se puede colocar detrás de la cabeza.

Sitio de inserción:
⬧ 4-5to espacio intercostal línea axilar anterior. Los haces neurovasculares se encuentran en el borde inferior de
cada costilla. Por lo tanto, el tubo se debe colocar sobre el borde superior de la costilla para evitar daños al haz
neurovascular.
PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO:
1. Marcar el sitio de inserción.
2. Preparar la zona en y alrededor del sitio de inserción utilizando una solución antiséptica como clorhexidina. Cubra
la zona.
3. Inyectar un anestésico local (lidocaína al 1%) en piel, tejido subcutáneo, periostio costal (de la costilla por debajo
del sitio de inserción) y pleura parietal. Inyectar una gran cantidad de anestésico local alrededor del periostio y la
pleura parietal altamente sensibles al dolor. Aspirar con la jeringa antes de la inyección de lidocaína para evitar la
inyección en un vaso sanguíneo. La localización correcta se confirma por el retorno de aire o líquido en la jeringa
de anestesia cuando se ingresa en el espacio pleural.
4. Estimar la profundidad que debe insertarse el tubo de modo que todos los agujeros del tubo están dentro del
espacio pleural, que abarca todo el tejido subcutáneo y la grasa, sobre todo en pacientes obesos. Tomar nota o
filmar la marca en el tubo que debe ser entonces visible en la piel.
5. Hacer una incisión en la piel de 1,5 a 2 cm y luego disecar con maniobras romas el tejido blando intercostal hasta
la pleura mediante el avance de una pinza hemostática cerrada o de Kelly que se abre y se cierra a medida que se
desciende. Identificar la costilla por debajo del sitio de inserción y desplazarse sobre la costilla para encontrar el
espacio pleural por encima de la costilla. Luego se perfora la pleura con la pinza (normalmente se evidencia con
un chasquido y/o una disminución repentina de la resistencia) y se abre de la misma manera.
6. Puede utilizarse un dedo para ampliar el trayecto y confirmar el ingreso en el espacio pleural y la ausencia de
adherencias.
7. Clampear el tubo de drenaje torácico en el extremo exterior.
8. Insertar el tubo de tórax con otra pinza tomando la punta y dirigirlo hacia el sector posteroinferior para los
derrames o apical para el neumotórax, hasta que todos los orificios del tubo se encuentren dentro de la pared
torácica.
9. Fijar el tubo de tórax a la piel de la pared torácica usando uno de muchos métodos de sutura. Una forma es utilizar
una sutura en bolsa de tabaco. Además, colocar un punto separado al lado del tubo a través de la incisión y anudar
el punto alrededor del tubo. Otro método consiste en sustituir la sutura en jareta con una segunda sutura de
puntos separados a través de la incisión en el otro lado del tubo y anudar también la sutura al tubo.
10. Colocar un apósito estéril con gasa vaselinada para ayudar a sellar la herida sobre el sitio.
11. Se cortan 2 gasas estériles por la mitad y se colocan alrededor del tubo.
12. Retire el campo.
13. Fijar el vendaje en su lugar mediante presión. Para aumentar la estabilidad, se debe considerar la fijación con
cinta adhesiva de la parte exterior del tubo al vendaje o el paciente por separado.
14. Conectar el tubo a un sistema de aspiración bajo agua para evitar el ingreso de aire en el tórax a través del tubo
y permitir el drenaje con o sin aspiración.
Cuidados posteriores
⬧ Radiografía anteroposterior del tórax para controlar la posición del tuvo.
⬧ Para retirar el tubo, el paciente debe estar semierecto. Una vez retiradas las suturas, en el momento de la
extracción, se le pide al paciente que realice una respiración profunda y luego espire con fuerza; se retira el tubo
durante la espiración y el sitio se cubre con gasa vaselinada, una secuencia que reduce la posibilidad de
neumotórax durante la extracción.
⬧ Se debe solicitar una radiografía de tórax varias horas después de la extracción del tubo de tórax.

Advertencias:
⬧ Se recomienda el drenaje de no más de 1,5 litros de líquido pleural en 24 horas debido a la preocupación por
causar edema pulmonar asociado con la reexpansión.
⬧ Si la radiografía de tórax muestra que el tubo torácico no ingresó lo suficiente en el tórax y los orificios de
aspiración en el tubo no se encuentran en la cavidad torácica, tendrá que ser sustituido.
CLASE 7

INTUBACIÓN
Procedimiento por el cual se inserta por vía oral o nasal un tubo en la tráquea para mantener expedita la vía aérea. Evita
la obstrucción aguda de la vía aérea, permite un mejor manejo de las secreciones respiratorias si son abundantes y el
paciente tiene dificultad para expectorar, previene la broncoaspiración en pacientes con vómitos y trastornos de la
consciencia, y en la insuficiencia respiratoria es un paso previo necesario para conectar al paciente al respirador.

Indicaciones:
→ Pérdida de la conciencia (≤8 puntos en la escala de Glasgow) y ausencia de reflejo de defensa (deglución y tos);
→ Riesgo de aspiración del contenido alimenticio en pacientes inconscientes;
→ Anestesia general;
→ Imposibilidad de asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias con otros métodos;
→ Necesidad de administrar anestesia respiratoria, resucitación cardiopulmonar.

Contraindicaciones
Imposibilidad de colocar al paciente en posición adecuada (traumatismo de cara y cuello, rigidez de la columna cervical,
etc.). En esos casos puede ser posible la intubación con ayuda del fibrobroncoscopio. La cricotirotomía se considera una
intervención urgente y temporal. La traqueotomía (introducción de un tubo directamente a la tráquea a través de los
tejidos del cuello) se considera una intervención más definitiva.

Complicaciones
→ Intubación del esófago (y aspiración del contenido alimenticio)
→ Intubación selectiva de un bronquio principal (más frecuente el derecho)
→ Trauma mecánico, sangrado;
→ Infección del tracto respiratorio, edema de glotis.

Equipamiento Requerido
− General:
⬧ Guantes, barbijo, protector ocular.
⬧ Canalización venosa periférica con goteo de solución fisiológica.
⬧ Dispositivo de aspiración con cánula funcionante.
⬧ Cánula oro faríngea.
⬧ Equipo de oxigenoterapia, ventilación asistida (bolsa autoexpandible) y resucitación cardiopulmonar.
⬧ Estetoscopio
− Especial:
⬧ Laringoscopio con lámina depresora de la lengua y la glotis. Se utiliza para exponer la glotis.
⬧ Tubo endotraqueal de tamaño adecuado (en adultos, diámetro externo 7-10mm). El extremo proximal tiene un
adaptador de 15 mm al que se puede ajustar un dispositivo de ventilación con presión positiva. El balón de
taponamiento aparece en el externo distal y debe ser de baja presión y alto volumen, debiéndose comprobar
siempre su integridad. En la intubación orotraqueal debe usarse
siempre el tubo de mayor diámetro posible.
⬧ Guía maleable para el tubo endotraqueal. Es una varilla maleable que
se introduce en el interior del tubo, para dar mayor rigidez en
situaciones de intubación difícil.
⬧ Gel anestésico local que contiene lidocaína, medicamentos utilizados
para la sedoanalgesia y la relajación muscular.
⬧ Jeringa de 10 cc para inflado del manguito.
⬧ Bloque interdentario.
⬧ Pinza de Magill para retirar cuerpos extraños o para facilitar el control
de la punta del tubo endotraqueal.
⬧ Cinta fijadora para el tubo endotraqueal.
Preparación del paciente
→ Consentimiento informado del paciente (si es posible); en ayunas.
→ Colocación del paciente: en decúbito supino, con la cabeza exactamente sobre el eje largo del tronco, ligeramente
levantar el occipucio apoyándolo sobre una base enrollada (3-5 cm), flexionar la cabeza un poco hacia atrás (con la
barbilla hacia arriba)
→ Retirada de las prótesis dentales; si es necesario, succionar la secreción de la cavidad oral y de la garganta.
→ Sedoanalgesia y relajación: con el fin de facilitar el procedimiento y la abolición de los reflejos faríngeos y la
contracción de la glotis: administrar opioides (fentanilo 0,1-0,15 mg iv.), sedante (p. ej. midazolam 5-10 mg iv.; como
alternativa se puede utilizar el etomidato, el propofol o el tiopental) y un relajante muscular, más frecuentemente el
suxametonio 1,0-1,5 mg/kg iv. No administrar estos medicamentos en situación de paro cardiocirculatorio.
→ Oxigenación: antes de administrar los medicamentos mencionados más arriba y antes de la introducción del tubo
traqueal administrar oxígeno al 100 % para respirar; después de administrar los fármacos asistir la respiración y luego
realizar la ventilación con oxígeno al 100 % utilizando bolsa autoexpandible con máscara facial.

1. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Es el procedimiento de preferencia cuando una intubación rápida y de emergencia es necesaria. Puede ser utilizada
efectivamente en casos urgentes y no tan urgentes en los cuales la intubación nasotraqueal no es posible ni es de elección.

Indicaciones: parada cardiorrespiratoria, protección de vía aérea, Glasgow <8, insuficiencia respiratoria aguda con FR< 10
o >30, procedimientos que requieren anestesia general.

Procedimiento:
1. Abrir la boca con los dedos de la mano derecha: el pulgar y el dedo índice cruzados sobre los dientes (en paciente
desdentado sobre las encías) de la mandíbula y del maxilar, luego abrir la boca.

2. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, introducir la pala del laringoscopio a la cavidad bucal a través
de la comisura labial derecha. Tener cuidado para no presionar los labios a los dientes con la pala del laringoscopio y para
no romper los dientes.

3. Al alcanzar la altura de la base de la lengua (fosa de epiglotis)

con el extremo de la pala, rechazar con la pala del laringoscopio la
lengua del paciente hacia la izquierda y presionar con el extremo
del laringoscopio sobre la base de la lengua a la altura de la entrada
a la laringe (no presionar la epiglotis), tirando del laringoscopio
hacia arriba; si es necesario, aspirar la secreción de la cavidad oral
y de la garganta.

4. Visualizar toda la glotis (si es posible); colocar el tubo traqueal

sujetado con la mano derecha por la comisura labial derecha
y deslizarlo entre los pliegues vocales.
5. Manteniendo el tubo a determinada profundidad (generalmente 20-22 cm), retirar el laringoscopio y pedir al asistente
que llene el manguito de sellado.

6. Comprobar la posición correcta del tubo auscultando la caja torácica del paciente. Después de conectar el tubo al
equipo de ventilación, p. ej. a la bolsa autoexpandible, y después de iniciar la ventilación deben ser audibles ruidos
respiratorios simétricos sobre las bases de ambos pulmones (abajo, a los lados) y sobre los ápices (debajo de las
clavículas); descartar la intubación del esófago auscultando el epigastrio (estómago, gorgoteo durante las pruebas de
ventilación a través del tubo colocado en el esófago) y realizando análisis capnográficos si están disponibles (ausencia de
CO2 en el aire que sale del tubo colocado en el esófago). En caso de duda retirar el tubo e intentar colocarlo de nuevo
después de volver a oxigenar al paciente.

7. Fijar el tubo con un adecuado instrumento de plástico, venda o adhesivo; proteger contra mordeduras, colocando entre
los dientes la cánula orofaríngea o una venda enrollada.

Después del procedimiento - Cuidado del paciente intubado

→ Después de la intubación realizar una radiografía del tórax con el fin de confirmar definitivamente la ubicación del
tubo (el extremo debe estar a 2-4 cm sobre la carina). El tubo traqueal se puede mantener por 10-14 (21) días. Si el
paciente requiere una ventilación asistida invasiva por un largo período de tiempo: considerar la traqueotomía.

→ La mezcla respiratoria administrada al paciente a través del tubo endotraqueal debe estar humidificada: activamente
(humificador) o pasivamente (intercambio de calor y humedad, “nariz artificial”).

→ Omitir llenado del manguito sellador: con el fin de limitar el riesgo de que se produzcan escaras en la tráquea,
mantener en el manguito sellador la presión mínima que garantice la estanqueidad del tubo traqueal; en los casos de
falta de estanqueidad o fuga de aire, vaciar el manguito y luego, utilizando una jeringa o una pera con manómetro,
gradualmente llenar el manguito hasta el momento en el que cese la fuga de aire. Controlar la presión en el manguito
varias veces al día, idealmente por medio de un manómetro para tubos traqueales.

→ Aspiración de secreciones: en pacientes intubados se debe aspirar la secreción del árbol bronquial a intervalos
regulares. Para ello, introducir por el tubo orotraqueal una sonda estéril para aspiración, conectada con un sistema
de supresión (de pequeña fuerza de succión), pero sin succión activa (dejar abierta la apertura del conector con el
drenaje del sistema de succión), luego retirar la sonda 2-3 cm, conectar la succión activa (cerrar con el dedo la apertura
del conector) y realizando movimientos rotativos con la sonda, retirarla de las vías respiratorias. Repetir la acción 2-3
veces. Si la secreción es espesa, antes de la aspiración se pueden administrar ~10 ml de solución estéril de NaCl al 0,9
%. Expandir los pulmones después de la succión realizando algunas inhalaciones con la bolsa autoexpandible.
Indicaciones para cambiar el tubo traqueal y de traqueostomía: comprobación o sospecha de estrechamiento del tubo
por la secreción, coágulos de sangre, cuerpos extraños, etc. Un tubo obstruido debe retirarse de inmediato.

EXTUBACIÓN: se procede al retiro del tubo endotraqueal cuando al mejorar el estado del paciente se considera que ya el
tubo es innecesario.
Procedimiento: Paciente en posición sentada; aspirar secreción del árbol bronquial, indicarle que inhale profundamente,
vaciar el manguito, retirar el tubo durante la espiración, indicarle que tosa y expulse la secreción. Después de retirar el
tubo traqueal monitorizar cuidadosamente la función del sistema respiratorio (observación clínica, pulsioximetría, si es
necesario: gasometría).
Complicaciones Postextubación: laringoespasmo, edema pulmonar, broncoaspiración, disfonía, parálisis de cuerda vocal,
granulomas laríngeos, estenosis traqueolaríngea, ulceraciones en boca, labios y faringe, sinusitis.

2. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

Consiste en una intubación endotraqueal por medio de la introducción de una sonda que entra por uno de los orificios
nasales. Adquiere su máxima importancia cuando una lesión cervical está confirmada o sospechada. Es más confortable
para el paciente. Tiene menor reflejo de arcada que la intubación orotraqueal. Su máximo inconveniente son las epistaxis
que oscurecen el campo.

Indicaciones y contraindicaciones particulares

→ Está particularmente indicada en pacientes con un traumatismo de la boca que impide la intubación orotraqueal.
→ Es la intubación preferida en aquellos pacientes que van a requerir un tiempo prolongado de cuidados de enfermería.
La fijación del tubo endotraqueal es más segura y una buena higiene bucal puede ser efectuada.
→ La intubación nasotraqueal a ciegas es menos agresiva en un paciente consciente o semi inconsciente donde el
restablecimiento de una vía aérea, siendo urgente, no reviste el carácter de una emergencia.
→ Es condición esencial que el paciente no se encuentre en apnea, y no debe usarse en pacientes con fractura del macizo
facial y de la base del cráneo.

Posición del paciente y del médico

La posición que más facilita la intubación nasotraqueal es con el paciente semi sentado, con la cabeza en posición neutra
y el médico parado frente a él. Si se hiciera bajo visualización laringoscópica el paciente debe estar en decúbito supino y
el médico detrás del paciente.

Procedimiento:
1. Si el paciente está consciente, explicarle la maniobra que se le va a efectuar.
2. Se usará un tubo endotraqueal del mismo diámetro que la narina o el dedo meñique del paciente. Lubricar bien el
tubo. El sector faríngeo de la vía aérea deberá ser liberado de todo material extraño, así como deberán ser removidas
las prótesis dentales.
3. Reforzar la oxigenación del paciente con varias ventilaciones con mascarilla oronasal y bolsa de insuflación de oxígeno.
4. Administrar tópicos anestésicos. Si el tiempo lo permite preparar uno de los orificios nasales con tópicos de lidocaína
al 5% y fenilepinefrina al 1%. Esto debe hacerse mediante el uso de gotas nasales e hisopos con el objeto de anestesiar
las fosas nasales, reducir el edema de la mucosa y reducir las posibilidades de una epistaxis.
5. Preparar el tubo endotraqueal. Su tamaño debe ser, generalmente, 1 mm de diámetro más chico que el que usaríamos
para la intubación orotraqueal. Se deberá ablandarlo sumergiéndolo
durante 3 a 5 minutos en una solución fisiológica caliente y luego se
deberá lubricarlo cuidadosamente con un lubricante hidrosoluble. Si no
se tuviera a disposición la solución fisiológica caliente se usará solamente
el lubricante hidrosoluble.
6. Insertar el tubo en una de las fosas nasales, la que se considere la más
permeable, preferentemente la izquierda para el mejor manejo del tubo
en la faringe y avanzar con el tubo orientándolo más bien hacia abajo que
hacia atrás. Avanzar con el tubo 3 cm y luego girarlo 180º y seguir
avanzando hacia la tráquea. Se puede colocar por la otra narina una sonda
nasogástrica para prevenir reflujo. Avanzar con el tubo endotraqueal
lentamente de a 1 cm por vez.
Técnica a ciegas
→ Escuchar los sonidos respiratorios atentamente hasta detectarlos con claridad. Cuando esto sucede se tendrá la
certeza de que el extremo del tubo endotraqueal está a nivel de la apertura glótica.
→ Avanzar con el tubo a través de la glotis hacia la tráquea aprovechando el instante inspiratorio. Esto último deberá
ser hecho suavemente pero con un movimiento rápido.
→ Si el tubo no avanzara, observar hacia qué lado del cuello protruye el extremo opuesto del mismo y se deberá rotarlo
para orientarlo en la dirección opuesta.
→ Si el tubo protruye hacia adelante una rotación de 180º puede facilitar el pasaje del tubo a través de la glotis.
→ Todas las maniobras descriptas deben ser hechas con extrema suavidad.

Técnica con visualización directa

→ Una vez que se alcanza con el tubo la faringe se debe visualizar la glotis mediante un laringoscopio de hoja curva. Si
es preciso, tomar la punta del tubo endotraqueal con una pinza de Magill y deslizarlo suavemente hacia la tráquea. El
avance del tubo deberá ser hecho por un ayudante. La pinza utilizada para direccionar el tubo no deberá tomarlo a
nivel del balón de fijación endotraqueal porque se correría el riesgo de dañar el manguito de fijación. Una vez
introducido el tubo en la tráquea se inflará con una jeringa el manguito fijador.

→ Fijar a continuación el tubo endotraqueal a la cara del paciente con telas adhesivas. También podría ser fijado con
una cinta que se anudará alrededor del tubo y alrededor de la cabeza y el cuello.

Visualización con fibra óptica

→ Un procedimiento alternativo para visualizar directamente la intubación nasotraqueal es usar la fibra óptica
broncoscópica. El broncoscopio es pasado a través del tubo endotraqueal ya ubicado en las fosas nasales y luego a
través de la orofaringe. El broncoscopio es luego pasado a la laringe bajo visión directa. El tubo se introducirá luego a
la laringe sobre el broncoscopio y a continuación se avanzará hacia la tráquea.
→ Esta técnica es particularmente usada en pacientes con traumatismos del raquis cervical.
→ De haber fracasado previamente una intubación nasotraqueal a ciegas y causado una epistaxis, la técnica
broncoscópica queda invalidada por cuanto la epistaxis obscurece el campo.
→ Este hecho debe ser tenido en cuenta antes de intentar una intubación nasotraqueal a ciegas.
 3. CRICOTOMÍA O CRICOTIROTOMÍA

En situaciones de extrema urgencia y ante la ausencia o la imposibilidad de intubar o ventilar al paciente mediante
mascarilla laríngea, o en los casos de inutilidad de su uso por estar en presencia de una obstrucción alta de la vía aérea
(atragantamiento grave), la cricotirotomía podría terminar siendo el único procedimiento efectivo para salvar la vida del
paciente.

La cricotirotomía es la realización urgente de una apertura de la membrana cricotiroidea para restablecer una vía aérea.
Suele ser la última opción viable y rápida para restablecer la vía respiratoria obstruida en un escenario de emergencia
donde no se puede ventilar o intubar al paciente. Su realización oportuna permite asegurar la vida del paciente evitando
su muerte o su sobrevida con secuelas cerebrales severas.

Está indicada también en aquellos casos en los que el médico no cuente con los elementos. Esta técnica puede ser el
último o el único recurso del que dispone el médico como opción viable y rápida para restablecer la vía respiratoria, en
un escenario en el que no se puede ventilar o intubar al enfermo y donde la oxigenación del paciente resulta
imprescindible de inmediato porque existe una obstrucción severa glótica o subglótica. Solamente puede ser realizada
por un profesional médico porque las complicaciones aumentan proporcionalmente a la inexperiencia del tratante.

Indicaciones
→ Situaciones de ventilación espontánea, ventilación asistida o intubación imposibles, orotraqueal o nasotraqueal.
→ Traumatismos o quemaduras de cara masivos.
→ Trismo o apertura de la boca imposible.
→ Obstrucción glótica o subglótica, por atragantamiento severo, por cuerpo extraño (trozo de alimento u otro objeto
pequeño como monedas, bolitas, juguetes pequeños, etc.).
→ Obstrucción de la vía aérea superior por edema que casi siempre tiene lugar a nivel de la glotis, es decir, a nivel o por
encima de las cuerdas vocales.
→ Paciente con hipoxemia, bradicardia o paro cardíaco, no ventilable o intubable en ámbitos hospitalarios o
extrahospitalarios.

En resumen, la cricotirotomía estaría indicada, cualquiera que sea el escenario donde se encuentre el paciente, cuando
el mismo presenta una oxigenación fallida, en un ámbito donde no se puede o no están indicadas la ventilación o la
intubación oro o nasotraqueal y en una situación vital donde corre peligro severo la vida del paciente. En estas últimas
circunstancias el tiempo máximo del que dispone el médico para salvar la vida del paciente o para evitar secuelas
cerebrales severas es de 4 a 6 minutos.

CRICOTIROTOMÍA QUIRÚRGICA
− Se ha de establecer con seguridad que la obstrucción de la vía aérea es alta y que la cricotirotomía puede garantizar
la ventilación y la oxigenación.
− El procedimiento debe ser rápido y seguro. Deberán emplearse pocos elementos técnicos, a veces improvisados, en
situaciones de extrema urgencia, con bajo riesgo de complicaciones y deberá permitir ventilar al paciente.
− Si se posee hábito quirúrgico y si se poseen las debidas destrezas, resulta un procedimiento sencillo que puede ser
realizado en pocos minutos.
− Ofrece el beneficio de poder insertar un tubo de traqueostomía en situaciones de emergencia de manera rápida y con
pocos instrumentos.
− Son escasos los elementos requeridos en una situación de urgencia vital. Es imprescindible disponer de un bisturí, un
tubo de intubación traqueal de 4,5 a 6 mm con balón inflable y una pinza de Kocher curva de 14 o 18 cm.
− De no disponer de un tubo de traqueostomía se puede utilizar un trozo de 10 cm de largo de un tubo de infusión
venosa.

Posición del paciente

− El paciente debe ser posicionado con la cabeza y el cuello en extensión. Un rollo debajo de los hombros.
− Asepsia y antisepsia desde el maxilar inferior hasta las clavículas y desde el borde posterolateral derecho hasta el
borde posterolateral izquierdo del cuello.
− Campos quirúrgicos estériles.
Técnica
1. Cirujano a la derecha o a la izquierda del paciente. Utilizando los dedos
de la mano no dominante, el médico debe fijar el cartílago tiroides y
ubicar al tacto la membrana cricotiroidea con el dedo índice.

2. Se realiza, exactamente a nivel de la línea media una incisión

transversal de 3 cm de longitud, interesando piel, celular subcutáneo y
platisma. Una señal de que el platisma ha sido incidido es ver que los
bordes de la herida se separan.

3. El istmo de la glándula tiroides suele encontrarse entre el segundo y el

tercer anillo traqueal, por lo que se deberá mantener por encima de esta
localización.

4. El paso esencial de la técnica es identificar el espacio cricotiroideo. La incisión

transversal debe estar centrada sobre la membrana cricotiroidea. Una vez identificada
la membrana cricotiroidea a través de la incisión se debe realizar una segunda incisión,
transversal y mediana, directamente sobre la membrana, hacia la luz de la tráquea.

5. Posteriormente se deberá traccionar

hacia arriba al cartílago tiroides, para
permitir la introducción de una pinza de
Kocher para dilatar el orificio. A tal efecto
la pinza deberá ser abierta, en ambas direcciones, vertical y transversal,
con maniobras suaves, aumentando de esta manera el diámetro del
orificio traqueal.

6. Se insertará a través de él, y hacia distal, una cánula de traqueostomía con

balón inflable, de 4,5 a 6 mm de diámetro. Una vez introducida se retirará el
mandril y se deberá fijar la cánula y a continuación inflar el balón de
neumotaponamiento.

7. Deberá conectarse el tubo a un respirador mecánico. Se deberá, a

continuación, aspirar las secreciones traqueales.
CRICOTIROTOMÍA PERCUTÁNEA
Consiste en la introducción de una aguja con guía, ambas a través de la membrana cricotiroidea, previamente identificada
por tacto. A través de la guía se introduce la cánula. Se saca luego la guía y se procede a fijar la cánula.

Indicaciones
→ La principal es la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable y controlada con técnicas estándar durante
episodios de falla respiratoria.
→ Es un procedimiento de ventilación temporal por insuflación, que permite ganar tiempo mientras el paciente es
trasladado a un medio hospitalario para que le sea instalada una vía aérea definitiva (traqueostomía o cricotirotomía
quirúrgicas).
→ De utilizarse este procedimiento, éste debe ser reemplazado a los 10 o 15 minutos, porque, aunque es útil para
oxigenar al paciente, no lo es para ventilar y expulsar el dióxido de carbono acumulado.

Conclusiones
− La cricotirotomía es el método más rápido para el acceso a la vía aérea en los casos en los que la ventilación y la
intubación no están al alcance o no se pueden realizar por la causa que produjo la crisis asfíctica.
− Cuando se produce una obstrucción de la vía respiratoria por encima de la glotis, el espacio cricotiroideo es de fácil
acceso. Es el segmento de la vía aérea más próximo a la piel, apenas cubierto por ésta y el celular subcutáneo.
− En su sector medio está distante de los vasos del cuello y del cuerpo de la glándula tiroides.
− Se requieren pocos elementos para realizarla y que se hallan en cualquier ámbito hospitalario: bisturí con hoja 21 o
22 y tubo endotraqueal de 4,5 a 6 mm de diámetro interno.
− Si el accidente asfíxiante ocurre en un medio extrahospitalario o casero el médico recurrirá a lo que tenga a mano, un
cuchillo puntiagudo de cocina y el mango de una cucharita de té introducida en la tráquea y mantenida de canto entre
los cartílagos tiroides y cricoides.
− Esta maniobra puede ser realizada en menos de un minuto. Todos los pasos deben ser firmes y rápidos, como
corresponde a un procedimiento excepcional de emergencia, vital para salvar la vida.

4. TRAQUEOSTOMÍA

La traqueostomía efectuada como procedimiento quirúrgico programado o como procedimiento quirúrgico de urgencia
debe ser efectuado, solamente, por un profesional médico. La traqueostomía quirúrgica consiste en efectuar una incisión
y disección de los tejidos blandos que hay entre la tráquea y la piel, seguida de la resección de la parte anterior de un
anillo traqueal o de la creación de una especie de charnela para luego introducir la cánula de traqueostomía y su posterior
fijación. El paciente consciente deberá estar bajo el efecto de una anestesia general o local.

En casos de extrema urgencia, es decir, cuando estamos ante una situación vital en la que está en juego la vida o la muerte
del paciente, se debe optar por la cricotirotomía.

Tradicionalmente se ha empleado en el tratamiento de la obstrucción de la vía aérea superior aunque, hoy en día, se
emplea fundamentalmente para la ventilación mecánica durante la cirugía de cabeza y cuello.

Indicaciones
→ Está indicada cuando es preciso liberar la vía respiratoria y no es posible efectuar una intubación orotraqueal o
nasotraqueal.
→ En traumatismos severos con obstrucción laríngea.
→ En traumatismos severos de la mandíbula y/o del maxilar superior en los que la intubación orotraqueal sería posible
pero el tubo dificultaría o imposibilitaría la reducción y estabilización de las fracturas.

Contraindicaciones
→ Debe contraindicarse en los casos de traumatismos cervicales en los que la extensión forzada del cuello aumentaría
el riesgo de una lesión de la médula espinal.
→ En aquellos casos en los que la cricotirotomía sería suficiente.
→ En los casos de extrema urgencia en los que el tiempo requerido para efectuar una traqueostomía sería excesivo y
resultaría más rápido efectuar una desobstrucción de la vía respiratoria mediante una cricotirotomía.
Posición del paciente
El paciente debe estar en decúbito dorsal, sobre una superficie plana, con la cara hacia arriba; los brazos asegurados a los
costados del cuerpo; igualmente asegurados los miembros inferiores. Un rollo colocado debajo de los hombros del
paciente para permitir la hiperextensión del cuello. La posición de la cabeza debe ser fijada en posición mediana.

TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA
Técnica:
1. Antisepsia de piel desde la mandíbula hasta las clavículas y desde el borde posterolateral derecho hasta el borde
posterolateral izquierdo.
2. Campos quirúrgicos.
3. Infiltración con anestesia local con lidocaina al 1%.
4. Colocar el pulgar y el índice de la mano izquierda a cada lado de la tráquea,
para estirar la piel y fijarla.
5. Hacer una incisión vertical, en la línea media, sobre la tráquea, de 5 cm de
longitud, comenzando en el cartílago tiroides -Nuez de Adán.
6. Hacer una incisión de piel, celular y platisma. Hemostasia.
7. Identificar las venas transversales comunicantes de las yugulares anteriores.
Pinzar, seccionar y coagular.
Efectuar una hendidura, justo en la línea media y separar los fascículos
musculares en toda la longitud de la incisión. Separarlos suavemente hacia
uno y otro lado.
8. El istmo de la glándula tiroides atraviesa transversalmente la tráquea a la
altura del tercer anillo traqueal. Generalmente puede ser separado y retraído
hacia arriba o hacia abajo. Si no fuera posible hay que clampearlo con dos
pinzas hemostáticas y seccionar el istmo a nivel de la parte media. Una
ligadura debe ser hecha a cada lado una vez seccionado el istmo y las pinzas
deben ser retiradas.
9. Disecar a continuación la fascia pre traqueal hacia uno y otro lado. Identificar
el tercer anillo traqueal y tomarlo en su punto medio con una pinza de Allis.
10. Usando un bisturí hacer una incisión transversal en el interespacio entre el
segundo y el tercer anillo traqueal.
11. Cortar a través del tercer anillo traqueal, a cada lado de la pinza de Allis y
resecar el segmento anterior del tercer anillo traqueal.
12. Aspirar rápidamente y con suavidad la luz de la tráquea. Revisar
cuidadosamente la hemostasia.
13. Insertar un tubo de traqueostomía, generalmente N6 para adultos.
Retirar el obturador del tubo. Aspirar la tráquea a través del tubo.
14. Si el paciente va a ser conectado a un respirador mecánico, inflar,
previamente, el balón plástico del tubo de traqueostomía.
15. Suturar la piel. Apósito alrededor del tubo. Fijar el tubo con las
cintas alrededor del cuello.
Precauciones que deberá tomar el operador
− Antes de efectuar el procedimiento deberá verificar si tiene todo lo imprescindible: revisar el aparato de aspiración;
deberá inflar el tubo de la traqueostomía para asegurarse de que no haya pérdidas; evitará usar lidocaína con
epinefrina en pacientes hipóxicos. La epinefrina puede potenciar la arritmia cardíaca.
− Asegurarse de disponer de un rollo para colocar bajo los hombros para lograr una buena hiperextensión del cuello
para desplazar la tráquea hacia adelante y evitar que la glándula tiroides descienda sobre la tráquea.
− Tener la precaución, al incidir la tráquea, de introducir el bisturí solo pocos milímetros para evitar lesionar la cara
posterior de la tráquea. Se correría el riesgo, al insertar el tubo de traqueostomía, si está lesionada la cara posterior
de la tráquea, de invadir el espacio retro traqueal ¡GRAVE COMPLICACIÓN!
− El operador debe cuidar de pinzar y efectuar una adecuada hemostasia de las venas comunicantes transversales para
no provocar hemorragia y oscurecer el campo operatorio.
− El operador deberá mantenerse en la línea media para evitar la lesión de las yugulares anteriores o del nervio laríngeo
recurrente.
− Al introducir el tubo en la tráquea se puede provocar un reflejo tusígeno y puede causar la expulsión del tubo
endotraqueal. El tubo debe ser introducido con suavidad en la luz de la tráquea, evitando que presione sobre las
paredes de la misma y pueda producir una escara por decúbito.
− El operador debe suturar con cuidado la piel para evitar que se produzca un enfisema subcutáneo. La aparición de un
enfisema subcutáneo debe hacernos sospechar que el tubo de la traqueostomía se halla fuera de la luz traqueal.
− La aparición de un enfisema subcutáneo debe hacernos pensar en alguna de las siguientes complicaciones: a)
Filtraciones de aire alrededor del tubo endotraqueal. b) El tubo está fuera de la tráquea. c) Se ha producido una lesión
en la pared posterior de la tráquea. d) Se ha producido, accidentalmente, durante la realización del procedimiento,
un neumotórax por lesión pleural. Pudiendo en situaciones excepcionales llevar a un barotrauma, que puede
comprometer la vida del paciente.

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA POR DILATACIÓN

Indicaciones:
Se reserva para pacientes que necesitan ventilación mecánica. El momento de su realización, precoz o tardía, sigue siendo
un tema controversial. No es considerado un método de elección en situaciones en las que no se pudo ventilar ni intubar
al paciente.

Contraindicaciones
→ Imposibilidad de extender el cuello.
→ Inestabilidad cervical.
→ Obesidad mórbida.

Complicaciones
→ Falsa vía.
→ Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo (barotrauma).

Técnica de Ciaglia
− Es una técnica percutánea que emplea agujas para efectuar la punción de la tráquea, una guía y un dilatador o un
balón expansible.
− Inicialmente la técnica requería dilataciones seriadas múltiples antes de introducir la cánula de traqueostomía.
− Existen varios estudios que comparan la técnica de la dilatación única con la de dilataciones múltiples, obteniéndose
estudios contradictorios en cuanto al tiempo de realización del procedimiento y tasa de complicaciones.

Técnica de Griggs
− El comienzo es igual que la técnica de Ciaglia, pero una vez que se retira la aguja con la guía adentro la dilatación se
hace con el fórceps de Griggs y posteriormente se introduce la cánula de traqueostomía.
− Existen varios estudios comparando ambas técnicas. Se encontró un aumento de complicaciones usando la técnica
de dilataciones seriadas.
− Sin embargo, en un estudio más reciente, que compara la técnica de Ciaglia actual con dilatación única con la técnica
de Griggs, se demostró superioridad a la técnica de Ciaglia.
 5. MANIOBRA DE HEIMLICH
El atragantamiento es la obstrucción accidental de la vía respiratoria, generalmente durante la deglución de alimentos u
objetos pequeños y que puede llegar a provocar la asfixia del paciente y en muchos casos la muerte si no se atiende con
rapidez. Se produce cuando el paciente deglute un trozo de alimento de tamaño superior al que puede pasar por el
esófago y se desvía hacia la tráquea, obstruyendo la misma en forma parcial o total, causando asfixia. El tiempo máximo
para recuperar la vía aérea sin que queden secuelas es de 4 a 5 minutos.
La actitud para revertir la situación varía según se trate de un atragantamiento parcial o de un atragantamiento total. La
forma de actuar será diferente en cada caso. Si el enfermo puede hablar significa que solamente una parte de su vía
respiratoria está obstruida. Pida al paciente que trate de toser para eliminar el objeto que obstruye.

¿Cuáles son los signos que presenta una persona que tiene la vía respiratoria obstruida?
→ Cara color rojo brillante o azulada.
→ El paciente se agarra la garganta.
→ No puede toser fuertemente.
→ Tiene dificultades para hablar.
→ Emite un sonido sibilante cuando trata de respirar

¿Qué hay que hacer antes de comenzar la maniobra de heimlich?

→ Preguntar a la persona si se está asfixiando.
→ Si mueve la cabeza afirmando es señal de que no puede hablar.
→ En este caso se debe comenzar con la maniobra de Heimlich.

La maniobra de Heimlich levanta el diafragma y obliga al aire a salir de los pulmones y crea una tos artificial, que mueve
el aire a través de la tráquea, de esta forma empuja y expulsa la obstrucción fuera de las vías respiratorias y de la boca.

Técnica:
1. Con el sujeto de pie, inclinado hacia adelante ponga sus brazos alrededor de la cintura del paciente.
2. En esta posición haga un puño con una de las manos con el pulgar hacia adentro y la otra mano cubriendo la primera.
3. Se deben apoyar ambas manos sobre el abdomen del paciente y posicionarse entre el ombligo y la parte inferior del
esternón (el apéndice xifoides) del paciente.
4. A continuación debemos presionar fuerte y rápido hacia adentro y hacia arriba del abdomen del enfermo.
5. Repita las compresiones hasta que el paciente expulse el elemento que obstruye.

→ Esta maniobra debe ser repetida de 6 a 10 veces, alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales.
→ Si el paciente vomita acuéstelo inmediatamente de costado para evitar que aspire el vómito y empeore la situación.
→ Todas las maniobras deben ser realizadas hasta que el objeto obstructor sea expulsado o hasta que el paciente pierda
el conocimiento.
→ Si el paciente queda inconsciente debemos ubicarlo en el suelo, sobre una superficie plana y dura e iniciar de
inmediato -¡NO PERDER TIEMPO!- las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), 2 o 3 respiraciones boca a
boca alternadas con 30 compresiones torácicas -masaje cardíaco externo-. Deben realizarse las maniobras de
reanimación aunque el paciente tenga pulso -cuello, muñeca-. Repetir la secuencia varias veces. Si hay resistencia al
aire al insuflar en el boca a boca, NO INSISTIR, realizar de inmediato una CRICOTIROTOMÍA.
Persona embarazada, obesa o grande
− Dado el diámetro del paciente no nos va a ser posible rodear su cintura con nuestros brazos. En esta situación
debemos rodear el tórax del paciente debajo de las axilas y hacer compresiones torácicas, siendo la dinámica igual
que la de las compresiones abdominales.
− En estos casos graves los golpes interescapulares pueden agravar la situación. Debe cuidarse de que el tronco del
paciente esté bien inclinado hacia adelante para evitar que la fuerza gravitacional empeore el cuadro y transforme
una obstrucción medianamente grave en una obstrucción muy grave.

Niño menor de 1 año

− En estos casos ubicar al niño sobre el antebrazo y brazo del médico con
la cara del niño hacia abajo y la cabeza más baja que los pies. Apoye la
mandíbula y la cabeza del niño en una mano. El médico apoyará su
antebrazo sobre su rodilla si está sentado o sobre una mesa si está de
pie. Dar 5 golpecitos con la palma de la mano, en la espalda del niño,
entre las dos escápulas.
− Apoyar el puño sobre el abdomen, entre el esternón y el ombligo y
empujar varias veces hacia el tórax. Repita todos los pasos hasta
verificar que el objeto que obstruye sale por la boca del niño.

Persona sola
− En ciertas circunstancias uno puede atragantarse estando solo en su
domicilio. Por tal razón nos parece importante describir cómo se realiza la Maniobra de Heimlich en uno mismo.
− Si uno puede respirar y hablar hay que tratar de toser fuertemente para forzar la salida del objeto que obstruye.
− Si no se logra el objetivo proceda de la siguiente manera:
− Haga un puño con su mano (pulgar adentro). Coloque el puño sobre su abdomen, entre el ombligo y la parte inferior
del esternón (apéndice xifoides).
− Coloque la otra mano sobre el puño. Presione con ambas manos así colocadas el abdomen con una compresión rápida,
hacia adentro y hacia arriba.
− Repita esta compresión hasta que expulse el objeto que obstruye.
− Si no logra el objetivo presione la parte superior del abdomen contra una superficie plana y dura. Puede utilizar la
parte superior del respaldo de una silla o el borde lateral de una mesa. Es posible que deba hacer varias compresiones
fuertes y rápidas contra la superficie dura para despejar la vía respiratoria
CLASE 8

PUNCIÓN LUMBAR
Procedimiento em el que se introduce una aguja em la parte inferior de la coluna vertebral para extraer liquido
cefalorraquídeo o para administrar medicamentos.

Indicaciones:
⬧ Anestesia epidural y espinal
⬧ Medir presión del LCR
⬧ Administración de medicamentos, quimioterapia, medios de contraste (mielografia)
⬧ Diagnóstico:
 Infecciones: meningitis, encefalitis, mielitis
 Inflamaciones: esclerosis múltiple, Guillain-Barre
 Oncología: leucemias
 Enfermedades metabólicas

Contraindicaciones:
⬧ Compromiso cardiorrespiratorio
⬧ Signos de herniación cerebral
⬧ Signos neurológicos focales
⬧ Discrasias sanguíneas, coagulopatías
⬧ Cirugía lumbar previa
⬧ Infección em sitio de punción

Equipos:
⬧ Aguja desechable estéril 22 G o 20 G usualmente de 8,75 cm de largo
⬧ Aparato para medir la presión de LCR.
⬧ Tubos estériles.

Posición del paciente:

⬧ Decúbito lateral, en posición fetal
⬧ Sentado, encorvado hacia adelante

Sitio de inserción:
⬧ L3-L4-L5
⬧ Punto de referencia: crestas iliacas

Complicaciones
⬧ Cefalea
⬧ Infección
⬧ Hemorragia
⬧ Herniación cerebral

Procedimiento:
1. Acomodar el paciente en la posición adecuada, palpar ambas crestas iliacas y seleccionar el sitio de punción (a
nivel de L3-L4-L5)
2. Preparación del campo, limpieza con solución antiséptica.
3. Se inyecta anestésico local em piel y TCS.
4. Se introduce lentamente la aguja espinal, con el bisel hacia arriba, direccionándola oblicuamente en dirección
cefálica hacia el ombligo. La entrada en el espacio subaracnoideo suele ir acompañada de un chasquido
perceptible; el estilete se retira para permitir la salida del líquido cefalorraquídeo.
5. Se llenan 4 tubos cada uno con 2-10ml de LCR para estudios.
6. Retirar la aguja y colocar un apósito estéril sobre la piel.
CLASE 9

TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA

⬧ 3ra causa de muerte (1-45 años)

⬧ Argentina: 45.000 muertes traumáticas/ año
 450.000 admisiones hospitalarias
⬧ Mayor número de años de vida potencial perdidos (AVPP) que las enfermedades cardiovasculares y oncológicas
⬧ 1° causa de muerte entre los 0 y 64 años
 22 % del total de AVPP
⬧ colisiones vehiculares: 5% muertes trauma/año
 100.000 AVPP por año
⬧ Presente en el 27 % de los traumas graves
⬧ El 90 % requiere internación para observación
⬧ El 50 % requieren laparotomía exploradora
⬧ El 80 % de los T. A. presentan más de una lesión

PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Evaluación difícil por “politrauma”: TCE, alcohol.
⬧ 1º: evaluación primaria: A B C D
⬧ 2º: resucitación
⬧ 3º: evaluación secundaria, historia clínica: mecanismo del trauma (cerrado, abierto o penetrante), datos del
paciente, exploración física de cabeza a pies, exploración abdominal

TRAUMA ABDOMINAL
Cerrado:
⬧ No hay solución de continuidad en piel
⬧ 75% ATF. Resto: deportes, agresión, caídas.
⬧ Lesión más frecuente = víscera maciza

Abierto o penetrante:
⬧ Ruptura de cubierta abdominal y penetración en cavidad peritoneal.
⬧ Arma blanca o arma de fuego
⬧ Lesión más frecuente = víscera hueca

ÁREAS DEL ABDOMEN

Abdomen intratorácico: límite superior – línea intermamilar
 Posterior
 Flancos
Abdomen inferior y pelvis: límite inferior – pliegues glúteos.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

⬧ Daño por absorción E = Energía del impacto = mv2/2
⬧ Mecanismo: compresión directa, deceleración brusca, aumento presión abdominal. Lesión más frecuente =
órganos sólidos (laceración o Fx hepática, esplénica)
⬧ Evaluación: inspección (hematoma cinturón), palpación (defensa abdominal); no olvidar espalda, periné,
genitales externos. Exploración abdominal repetida aporta información esencial

“El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión
abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”.

Evaluación trauma cerrado

⬧ Laparotomía directa
 Trauma abdominal cerrado + hipotensión + distensión abdominal / irritación peritoneal
⬧ Test Dx:
 inestable – eval rápida en sala de shock ECO o LPD.
 estable – TAC (ECO y/o LPD)
⬧ TAC: órganos sólidos, liq-aire libre, retroperitoneo
 exactitud 92-98%. (<lesión víscera hueca, diafragma)
⬧ ECO: liq libre; sensible 70-90%
⬧ LPD: exactitud 95%. 15-25% laparotomías blancas

Protocolo FAST(Focused Abdominal Sonography for Trauma)

→ Búsqueda de líquido libre perivisceral por cuadrantes, pelvis, derrame pleural y pericárdico.

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

2 tipos de armas diferentes: de fuego (95% lap) y blancas (30%)

→ Arma de fuego pistolas (baja velocidad <400m/s, cavidad permanente) lesión por impacto directo; rifles o
escopeta (alta velocidad >400m/s, cavidad permanente y cavidad temporal) lesionan además por cámara
transitoria
→ Arma blanca: lesión por impacto directo

Evaluación trauma penetrante

⬧ Inspección: localizar las lesiones (herida –1 o más- por arma blanca; orificios de arma de fuego-par o impar-).
Incluir pliegues, periné, genitales, espalda
⬧ Palpación: signos de irritación peritoneal. Exploración abdominal repetida aporta información esencial
⬧ Laparotomía directa:
 Toda herida por arma de fuego (grupos trat conservador)
 Herida arma blanca + hipotensión + irritación peritoneal/evisceración
TEST DX ARMA BLANCA (PACIENTE ESTABLE)

Abdomen anterior:
⬧ Explorar herida bajo anestesia local. ¿Llega a fascia OM (= penetrante)? –lap sistemática en herida penetrante 20-
50% laparo blanca.
⬧ LPD (1L SS): >10 ml sangre pura, bilis, liq intestinal, comida; > 100 000 gr/ml; >500 gb/ml; bacterias (gram).
o Valor intermedio 50 000-100 000 gr/ml; 100-500 gb/ml
o Valor negativo<50 000 gr/ml; <100 gb/ml

– No TAC en trauma penetrante abdomen anterior: 86% falsos negativos (lesión víscera hueca)

El LPD indica herida/sangrado importante si el aspirado contiene:

→ > 100,000 Glóbulos Rojos/mm3
→ > 500 Glóbulos Blancos/mm3
→ Bacteria detectable por Tinción de Gram
→ > 175U amilasa
→ bilis
→ alimento digerido

Abdomen posterior:
• TAC triple contraste (exactitud 97%)

Flancos:
⬧ Exploración herida; si trayecto a post = TAC triple contraste; si trayecto anterior = LPD

LAPAROSCOPIA EN TRAUMA PENETRANTE

⬧ Determinar si la una trayectoria tangente es penetrante o no en cavidad peritoneal
⬧ Sospecha lesiones diafragmáticas
⬧ Contraindicado en cirugía previa, shock, riesgo cardiovascular, TCE asociado, PIC elevada
⬧ Limitación: puede no ver lesión intestinal

TRATAMIENTO CONSERVADOR
⬧ Lesiones de vísceras sólidas (hígado, bazo, riñón) - paciente estable – no otras lesiones asociadas
⬧ Criterios para tratamiento conservador:
o Estabilidad hemodinámica
o Hemoperitoneo pequeño (ausencia de irritación peritoneal)
o Neurológico intacto
o Ausencia de otras lesiones abdominales
o <2 concentrados de hematíes
o Seguimiento clínico, analítico y TAC

TRATAMIENTO QUIRURGICO – INDICACIONES DE LAPAROTOMIA

• Hipotensión con evidencia de lesión abdominal
• Herida de bala
• Herida penetrante por arma blanca
• Trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre
• Peritonitis
• Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada
• Neumoperitoneo
• Herida de diafragma
• Perforación de la vejiga demostrada en cistografía
• Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o
riñón
• Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo
• Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
• control hemorragia
• control intestino perforado (contaminación)
• exploración sistemática (lesiones desapercibidas)
• reparación lesiones
• cierre: evitar síndrome compartimental abdominal

LESIONES HEPÁTICAS

Tratamiento del trauma hepático:

Hemostasia:
 Electrocoagulación
 Sutura
 Hepatotomía y ligadura
 Packing: compresión perihepática con compresas
 Aislamiento vascular hepático
 Embolización arterial

LESIONES ESPLÉNICAS

Tratamiento del trauma esplénico:

⬧ En niños 90% éxito tto conservador
⬧ Cirugía: Esplenorrafia, Esplenectomía
HEMATOMA RETROPERITONEAL
→ Zona 1.- cava, aorta, páncreas y duodeno
→ Zona 2.- riñón y tej perirrenales
→ Zona 3.- lesión ósea o vascular (vasos iliacos)
→ Pueden extenderse al mesenterio, mesocolon.
→ Pueden romperse al espacio intraperitoneal

Cuadro clínico presidido por anemia aguda y lesiones asociadas

Dx : TAC

⬧ Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamaño.

⬧ Zona2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se expande, observar
⬧ Lesión vascular mayor: control prox y distal; sutura primaria, parche PTFE o autólogo, prótesis
⬧ Zona 3: explorar si es trauma penetrante; en trauma cerrado suele deberse a Fx pelvis y la exploración Qx conlleva
mayor transfusión y mortalidad. Estabilizar Fx , arteriografía y embolización

LESIONES RENALES

Laparotomía de control de daños

Inestabilidad extrema que conduce a tríada letal: acidosis metabólica + hipotermia + coagulopatía:
o 1.-control hemorragia y contaminación de manera simple. Packing. Cierre piel
o 2.-resucitación en UVI
o 3.-reoperación y reparación definitiva
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
• Normalmente es cero o levemente negativa en individuo respirando espontáneamente o levemente positiva en
paciente conectado a vm.

Gradación de burch:
⬧ I : 10-15 mm Hg
⬧ II : 16-25 mmHg
⬧ III : 26-35 mmHg
⬧ IV: > 35 mmHg

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Hipertensión intraabdominal (>25 mmHg) que causa deterioro cardiovascular, respiratorio y renal
→ Aumenta PVC, PAP cuña y resistencias vasculares, y disminuye gasto
→ Se eleva el diafragma y disminuye compliance pulmonar y cardiaca; aumenta presión inspiratoria pico; dificultad
para ventilar al paciente hay que aumentar PEEP
→ Oliguria por disminución flujo renal

Tratamiento: Laparotomía descompresiva

CLASE 10

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DIFUSIÓN

COMPOSICIÓN ATMOSFERICA

TRANSPORTE DE OXIGENO
Disuelto en sangre
⬧ 0.003mL O2 en 100mL de sangre/100mmhg =0.3ml/L.(libre)
⬧ Necesario en el Ejercicio=1500-1200mL 02.
⬧ FC=25L/min.
⬧ 25L/min X 3mLO2/L=75L/min

Unido a la Hemoglobina
⬧ Proteína cuaternaria. Porfirina grupo hemo.
⬧ 1g de hemoglobina carga 1.36mL O2
⬧ 100mL de sangre tiene 15g hemoglobina
Factores que desplazan la curva hacia la derecha

→ CaO2= (Hb x 1,36 x sat O2)+(PaO2 x 0,03)

→ DO2= CaO2 x GC x 10

→ VN= 700-1200 mlO2/min

OBJETIVOS
• Definición
• Tipos
• Causas más frecuentes
• Fisiopatología
• Manifestaciones clínicas
• Estrategias terapéuticas

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

Definición: Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir
las demandas metabólicas del organismo:
• Eliminación de CO2
• Oxigenación

→ Es una de las principales causas de ingreso en UCI

Hipoxemia con o sin hipercapnia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos

⬧ PaO2 < 60 mmHg
⬧ PaCO2 > 50 mmHg

(respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 mmHg con oxigenoterapia)

Tipos:
− Hipoxémica tipo I
⬧ LAP/SDRA
⬧ EAP
− Hipoxémica e Hipercápnica tipo II
⬧ Obstrucción al flujo en vía aérea
⬧ IRA central
⬧ IRA neuromuscular

− Aguda
− Crónica

− Con enfermedad pulmonar previa

− Sin enfermedad pulmonar previa

MECANISMOS DE HIPOXEMIA
⬧ Disminución de la FiO2
⬧ Disminución de la PvO2 (Admisión venosa)
⬧ Alteraciones de la difusión
⬧ Alteraciones de la razón V/Q
⬧ Cortocircuito intrapulmonar D-I
⬧ Hipoventilación alveolar

Causas de hipoxemia-hipercapnia (acidosis respiratoria)

− Hipoventilación alveolar
•  Impulso ventilatorio central
• Trastorno neuromuscular
• Alteración muscular y de pared torácica
• Alteración de las vías aéreas
− Aumento del VD/VT x alteración V/Q
− Aumento de la producción de CO2
− Central
• Medicación, metabólica, neos, infección, Trastornos del centro respiratorio, Hipotiroidismo, HTE.
− Neuromuscular
• Trauma, medicación, metabólica, neoplasias, Guillain Barré, infección, miastenia, Poliomielitis, lesión del
nervio Frénico, Mixedema.
− Vía aérea
• Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas .
− Pared torácica:
• Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...

FISIOPATOLOGIA – HIPOXEMIA
⬧ Alteración de la ventilación/perfusión
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt)
⬧ Causas menos comunes:
  Difusión membrana alveolo-capilar
 Hipoventilación alveolar
 Altitud
⬧ D(A-a)O2 < 20 mmHg
⬧ PAO2 = FiO2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)

INDICES DE INTERCAMBIO GASEOSO

→ PaO2/FiO2
→ PAO2-PaO2(A-a)
→ PaO2/PAO2(a/A)
FISIOPATOLOGIA – HIPERCAPNIA
⬧ Secundaria a afectación de uno de los factores
VA = (VT – VD)f
⬧ Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio:
 medicación, EPOC
 alteración neurológica
 alteración músculos respiratorios

MANIFESTACIONES DE LA IRA

Clínica y gasometría
⬧ Agitación a somnolencia
⬧ Aumento del trabajo respiratorio
⬧ Respiración paradójica
⬧ Cianosis (anemia) y disnea
⬧ Diaforesis, taquicardia, hipertensión
⬧ PaO2 < 60 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 mmHg de basal

MEDIDAS TERAPEUTICAS
→ Generales
• Rehidratación, hipertermia, evitar depresores SNC .
→ Específicas
• Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .
→ Etiológicas
• Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotrópicos; anticoagulantes .
Opciones terapéuticas
No invasivas:
→ Oxigenoterapia
• Mascarilla CPAP
• Mascarilla nasal, facial
• Reservorio de O2
• Gafas nasales
→ Tratamiento postural
→ ARM no invasiva
Invasivas:
→ Ventilación mecánica

OXIGENOTERAPIA (FiO2)
 De bajo flujo (1-5 lt mn) 40 %
 De alto flujo con mascarilla 40-50 %
 Con reservorio > 60 %
 Con bolsa de ventilación 70-90 %
 CPAP (VM no invasiva)
• Nasal
• Facial

RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro.
El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO2.

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas:
⬧ inflamación bronquial
⬧ edema mucoso
⬧ contracción de músculo liso
⬧ Aumento de la producción y viscosidad del moco

Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación del VD/VT, PEEPi

→ 2 agonistas:
• Salbutamol, terbutalina, fenoterol
• Epinefrina racémica
→ Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)
→ Corticosteroides
→ Xantinas
→ Antibióticos
→ Mucolíticos (otros efectos ...)

INDICACIÓN DE VM
• Apnea
• Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada
• Hipercapnia
• Fatiga muscular
• Deterioro de nivel de conciencia

LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)

Manifestación pulmonar de un proceso sistémico (destrucción tisular, cirugía, trauma, politransfusión, pancreatitis,
quemadura, sepsis .) o intrínseco pulmonar (inhalación, aspiración, neumonía, contusión pulmonar …)

1. Lesión pulmonar directa:

⬧ Aspiración de contenido gástrico
⬧ Infección pulmonar
⬧ Traumatismo torácico grave
⬧ Casi ahogamiento
⬧ Inhalación de tóxicos
⬧ Episodios embólicos
2. Lesión pulmonar indirecta:
⬧ Shock
⬧ Sepsis
⬧ Múltiples transfusiones sanguíneas
⬧ Traumatismo no torácico grave (quemaduras , múltiples fracturas, lesión neurológica)
⬧ Sobredosis de drogas
⬧ Lesión pulmonar por reperfusión (Postrasplante o posderivación cardiopulmonar)
⬧ Pancreatitis aguda
⬧ Coagulación intravascular diseminada

FASES

I. Fase exudativa
Injuria de la membrana alveolo-capilar (endotelio-epitelio). Fluido rico en proteínas dentro del espacio alveolar a
consecuencia del incremento de la permeabilidad alveolo-capilar.
El epitelio alveolar normal está compuesto por 2 tipos de células, Tipo I llano , constituyen 90% del área de la
superficie alveolar y se dañan fácilmente. Tipo II Neumocito que constituye el 10% restante y son más resistentes
a la lesión, sus funciones incluyen producción de surfactante, transporte de iones, proliferación y diferenciación
para la reabsorción de las células después de la lesión .
Los neutrófilos , macrófago alveolar intervienen principalmente en esta fase, además de otras citocinas
proinflamatorias y mediadores de la inflamación.

II. Fase proliferativa

El espacio alveolar se llena de las células del intersticio y sus productos junto con los nuevos vasos sanguíneos

III. Fase fibrosis

Existe acumulación de colágeno y fibronectina.
El edema alveolar es resuelto por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del intersticio pulmonar. El agua
ingresa pasivamente a través de sus canales, acuaporinas localizadas principalmente en las células Tipo I. La
proteína insoluble es removida por endocitosis por las células epiteliales alveolares y por la fagocitosis de los
macrófagos, la proteína soluble sale por difusión entre las células .
El epitelio alveolar Neumocito tipo II es la progenitora para la reepitelización . La apoptosis (muerte celular
programada) es el mecanismo por el cual son removidos los neutrófilos.

DEFINICIÓN DE LAP/SDRA
⬧ PaO2/FiO2: < 300 LAP < 200 SDRA
PaO2/FiO2 en individuo sano: 100/0,21 > 450
⬧ RX: Infiltrados bilaterales
⬧  pulmonar:  volumen/  presión: < 30
⬧ PCP  18 Torr
⬧ INJURIA AGUDA
• Hipertensión arterial pulmonar
• Aumento del Qs/Qt (> 30 %)
• Aumento de Vol muerto/Vol circulante > 0,5
Tratamiento del SDRA
• Mantener SaO2  90
• VM evitando el volutrauma (P.pico vía aérea < 45 cm de H2O)
• VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)
• PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relación a FiO2)
• Posición prona
• Fluidoterapia
• ON: hipertensión y Qs/Qt
• Corticoides en fase fibroproliferativa
• Nutrición órgano específica: ácidos grasos
• Otros:
 Surfactante
 Antioxidantes naturales
 N-acetil cisteína
 Pentoxifilina
 Ketoconazol