T.

5 FARMACOLOGÍA ANTICONVULSIVA

1.CONVULSIONES Y EPILEPSIA

DOLOR NEUROPÁTICO

·Dolor debido al daño nervioso:

-Neuralgia posherpética (dolor persistente en un sitio afectado anteriormente por herpes
zóster): Pregabalina, Gabapentina.

-Complicaciones dolorosas de la diabetes (neuropatía diabética): Gabapentina, Pregabalina.

-Dolor por lesiones nerviosas.

-Dolor de miembro fantasma.

-Fibromialgia: Pregabalina.

-Neuralgia del trigémino: Carbamazepina.

-Este tipo de dolor puede ser grave y duradero.

-Asociado con falta de sueño, fatiga y depresión y una reducción de la calidad de vida.

·Gabapentina y la Pregabalina promueven, al igual que los antidepresivos, la actividad

inhibitoria de las fibras noradrenérgicas descendientes en la médula espinal.

Esta acción parece ser consecuencia de la disminución de la sinapsis gabaérgica en el

locus cerúleo debido a la unión de esto anticonvulsivos a la subunidad alfa-2/delta-1 de los
canales de calcio dependientes del voltaje en la membrana presináptica (modelo marino de
dolor neuropático).

MIGRAÑA: Topiramato

PACIENTES PSIQUIÁTRICOS FUERA DE INDICACIÓN

ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO, TRASTORNO BIPOLAR

·ÁCIDO VALPROICO: episodios maníacos en el trastorno bipolar cuando el litio está

contraindicado, no se tolera o no responde de forma adecuada, como ocurre en episodios
maníacos mixtos.

·CARBAMAZEPINA: manía y tratamiento profiláctico de la enfermedad maníaco depresiva.

*EPILEPSIA: descarga neuronal descontrolada, transitorio y paroxístico (de inicio y final
brusco).

ESTATUS EPILÉPTICO:

·Crisis epiléptica generalizada.

·Duración >30 minutos.
·Crisis repetidas donde no hay recuperación de la consciencia entre crisis.
·La causa más frecuente es el abandono de la medicación.
·Permeabilización vía aérea y canalización vía periférica.
·Se administra Diacepam.

CLASIFICACIÓN CRISIS EPILÉPTICAS:

·CONVULSIONES PARCIALES O FOCALES:

-Circunscrita a un área concreta de la corteza cerebral.

-Consciencia conservada (parciales simples).
-Consciencia alterada (parciales complejas), lóbulo temporal y frontal.
-Sintomatología depende del área cortical donde se encuentren las neuronas causantes de
la crisis.

·CRISIS PARCIALES SIMPLES:

-Síntomas motores, sensitivos, autónomos visuales (destellos, alucinaciones), auditivos

(sonidos), olfativos (olores intensos y poco habituales), psíquicos (miedo,
despersonalización, déja vu).

-Las crisis motoras pueden comenzar en un área muy pequeña y extenderse gradualmente
a un área hemicorporal más extensa (progresión jacksoniana). En ocasiones tras una crisis
motora puede persistir una debilidad del área afectada (parálisis de Todd).

·CRISIS PARCIALES COMPLEJAS:

-El paciente tiene dificultad para mantener un contacto normal con el medio.
-Alteraciones del comportamiento: inmovilidad, automatismo básicos (chupeteo, deglución).

·CRISIS GENERALIZADA:

-Se originan simultáneamente en ambos hemisferios. Puede haber síntomas focales previos
a la pérdida de la consciencia (aura).

·AUSENCIAS (PEQUEÑO MAL):

-Breves episodios de pérdida brusca del nivel de consciencia (se recupera la consciencia de
forma igualmente brusca, sin confusión posterior ni memoria del episodio), sin alteración del
control postural.
-Duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día.
-Pueden acompañarse de pequeños signos motores bilaterales (parpadeo, masticación).

-Edad de comienzo: entre los 4 años y la adolescencia (es la causa más frecuente de crisis
en este rango de edad), 60-70% remite durante la adolescencia.

-Buena respuesta al tratamiento farmacológico.

·CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS (GRAN MAL):

-Comienzo brusco, sin aviso previo (algunos pacientes presentan síntomas poco definidos
en las horas previas).

-La fase inicial es una contracción tónica generalizada, acompañada de cianosis, aumento
de frecuencia cardiaca y de la presión arterial, y midiriasis.

-En 10-20 segundos comienza la fase clónica.

-En el postcrítico existe ausencia de respuesta a estímulos externos, placidez muscular e

hipersalivación que pueden comprometer la vía aérea, seguido de una fase de lenta
recuperación del nivel de consciencia acompañada de confusión.

-El paciente refiere cansancio, cefalea y mialgias durante varias horas tras la crisis.

-Son el tipo de crisis más frecuentes en el contexto de trastornos metabólicos.

RECUERDE:

·CRISIS PARCIALES O FOCALES SIMPLES: con pérdida del nivel de consciencia.

·CRISIS PARCIALES O FOCALES COMPLEJAS: con pérdida del nivel de consciencia.

·CRISIS GENERALIZADAS: cursan siempre con disminución total del niel de

consciencia.

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE CRISIS GENERALIZADAS:

·AURA: sensación breve previa a la crisis epiléptica, es decir, es el preludio de la pérdida de

consciencia. Generalmente aparecen destellos luminosos, sonidos u olores no habituales.

·ATÓNICAS: pérdida súbita del tono muscular. El enfermo cae inerte al suelo,
completamente flácido.
·TÓNICAS: hipertonía generalizada, emite un grito característico debido al paso del aire por
unas cuerdas vocales contraídas.

·CLÓNICAS: movimientos alarmantes y rítmicos de las extremidades por una contracción

de grupos musculares opuestos, forzando la flexión del miembro superior y la extensión del
miembro inferior. Aparece la reljaación de esfínteres.

·TÓNICO-CLÓNICAS: crisis de Gran mal, precedidas de aura.

·ESTADO POSTCRÍTICO.
ALGUNOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS ESPECÍFICOS

LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA:

·Epilepsias parciales benignas de la infancia:

-Epilepsia rolándica benigna.

·Epilepsia de la infancia con mala respuesta al tratamiento:

-Síndrome de West:
+Aparece en primeros años de vida (4-7 meses).
+Triada que define el síndrome:
-Espasmos infantiles.
-Detención del desarrollo psicomotor.
-Hipsarritmia intercrítca.

-Síndrome de Lennox-Gastaut: 2-4 años.

·Triada:
-Múltiples tipos de convulsiones.
-Afectación psicomotriz.
-Alteraciones en el EEG.

·Epilepsias generalizadas del adulto:

-Epilepsia mioclónica infantil 10% todas las epilepsias. 8-25 años.

FISIOPATOLOGÍA

·CRISIS:

-Desequilibrio entre mecanismos excitatorios e inhibitorios del SNC.

-Descarga generada por la entrada de Ca y Na en el interior de la neurona.

*LA ENTRADA DE Ca y Na PRODUCE LA DESPOLARIZACIÓN PROLONGADA DE LA

MEMBRANA

GABA y K por medio hiperpolarización

Receptores NMDA

ETIOLOGÍA

·En ocasiones desconocida (idiopática).

·Genética: mal funcionamiento de algún canal iónico (canalopatías).
·Fiebre: edad infantil (3 meses- 5 años).
·TCE
·Patología cerebrovascular

·FIEBRE: EDAD INFANTIL (5 MESES- 5 AÑOS) Tª 39-40º

-Síndrome epiléptico específico.

-Crisis febriles simples son generalizadas.
-Duran menos de 10-15 minutos.
-Buena recuperación posterior.
-Antecedentes familiares crisis febriles o de epilepsia.
-Recurrencia ⅓ casos.
-Crisis febriles complejas.
-Diacepa, vía rectal o IV. Midazolam.
-Control Tª con Paracetamol.

·TCE:

-Relacionado con intensidad del mismo.

-Heridas abiertas, fracturas con hundimiento, hemorragias.
-Las crisis que aparecen en la 1ª hora post-TCE (crisis inmediatas) no conllevan > riesgo
epilepsia.

·PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR:

-Responsable del 50% de los casos nuevos de epilepsia en > 65 años.

-Las crisis más frecuentes comienzan meses o años tras el proceso agudo.

FIEBRE

DECÁLOGO DE LA FIEBRE DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA:

·La fiebre no es una enfermedad, es un mecanismo de defensa del organismo contra las
infecciones, tanto las causadas por virus como por bacterias.

·Algunos niños predispuestos (4%) pueden tener convulsiones por fiebre pero el tratamiento
de la fiebre no evita estas convulsiones. Nunca se deberían dar medicamentos para bajar la
fiebre con este propósito.

CRISIS FEBRILES

·Son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 años de edad
(mayor frecuencia entre 18-24 meses).

·En ausencia de infección intracraneal o alteración metabólica y sin antecedentes de crisis

afebriles.

·Durante la convulsión administrar Diacepam rectal. Alternativa Midazolam.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE:

·Estabilización de las funciones vitales (ABC): vía aérea, ventilación y circulación.

·Determinación de la glucemia.
·Administración de medicación anticonvulsiva:
-Diacepam 0,3 mg/Kg en IV en 2-4 min. (máx: 10 mg) ó 0,5 mg/Kg rectal. Alternativa
Midazolam.
-Piridoxina en niños <18 meses.
-Fenitoína.
-Si estatus epiléptico: se puede inducir coma barbitúrico.

EPILEPSIA-TRATAMIENTO

·Escala de dosis lenta.

·Control de los niveles séricos del fármaco.
·Politerapia.
·Recidivas tras la retirada del tratamiento.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

RECUERDE Clonazepam: posee todos los efectos farmacológicos característicos de las

benzodiazepinas:
·Anticonvulsionante.
·Sedante.
·Miorrelajante.
·Ansiolítico.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICOMICIALES:

·Inhibición de los canales de Na+ : fenitoína, carbamacepina, topiramato.
·Inhibición de los canales de Ca2+: fenitoina, valproato, etosuximida.
·Disminución de liberación de glutamato: lamotrigina.
·Potenciación de la función de los receptores GABA: benzodiacepinas, barbitúricos.
·Aumento de la disponibilidad del GABA: gabapentina, tiagabina, vigabatrina.
·Levetiracetam: fármaco antiepiléptico considerado como nuevo y eficaz en una amplia
gama de crisis epilépticas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

·Epilepsia lesional.
·Cirugía de desconexión.
·Estimulación del nervio vago.
·Estimulación cerebral profunda.
·Hemisferectomía o hemisferotomía.

EPILEPSIA Y EMBARAZO:

·Mantener el tratamiento previo.

·Programar el embarazo en época de buen control terapéutico en monoterapia y sin crisis.

·En tratamientos con valproato o carbamacepina hay que tomar ácido fólico para prevenir
los defectos del cierre del tubo neural (espina bífida).

·FENITOÍNA: realizar profilaxis con vitamina K en las últimas semanas del embarazo y en el
recién nacido ya que puede haber un déficit de factores de la coagulación vitamina-K
dependientes.

EPILEPSIA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DURANTE LA CRISIS:

·Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

·Si auras aprovechar para colocarlo en lugar seguro.
·Retirar del área objetos punzantes con los que pudiera lesionarse.

·No introducirle nada en la boca. Si es posible, se puede intentar coloca en decúbito lateral
con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante, para desplazar la lengua y facilitar la
salida de moco y saliva.

·No tratar de sujetarlo o hacer contrarresistencia a sus movimientos.

·El fármaco de elección es el Diazepam.

DESPUÉS DE LA CRISIS:

·El paciente puede despertarse desorientado o confuso, por lo que es importante:

-Mantener la vía aérea permeable, colocando al paciente en decúbito lateral para facilitar la
salida de las secreciones (pueden requerir aspiración y oxigenoterapia).

-Favorecer su recuperación, trasladándolo a una habitación tranquila y sin luz.

-No ofrecerle comida ni bebida hasta que se haya recuperado completamente.
-Acompañarlo mientras no esté totalmente recuperado, reorientado en relación con el
medio.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

·Reducir el miedo a las convulsiones: el cumplimiento del tratamiento médico prescrito

contribuye a la disminución de la presencia de las crisis epilépticas. Es fundamental la
colaboración del paciente y de la familia. El llevar una vida tranquila, con rutinas
establecidas, ejercicio moderado, dieta adecuada y reposo favorece la disminución en la
presentación de las crisis.

·Favorecer los mecanismos de afrontamiento: las alteraciones conductuales,

psicológicas y sociales que acompañan a la epilepsia pueden generar sentimientos de
aislamiento, depresión, miedo, etc., en el sujeto por la amenaza constante que sienten a
sufrir un nuevo episodio. El apoyo psicológico, desde un equipo multidisciplinar, es
fundamental en el cuidado de este tipo de pacientes y de sus familiares.

·Valorar y tratar posibles complicaciones: toxicidad medicamentosa sobre todo, por lo

que el paciente y la familia deben conocer los efectos secundarios correspondientes,
reconociendo los síntomas y signos que indican sobredosificación.