Caso Clínico

Mujer de 52 años.

APP:
Hieterectomía por Ca de endometrio 1991.
Episodios de migraña recurrentes de larga evolución.
Niega crónico degenerativos.

APNP: Adecuada alimentación. Niega toxicomanías.

PA: Inicia su padecimiento actual hace dos semanas con

disfagia y sensación de cuerpo extraño en esófago.

.
Al Interrogatorio refiere:

Irritabilidad, afecto depresivo, estreñimiento, síntomas

dispépticos desde hace 9 años y debilidad en las
extremidades inferiores.
Así como desde hace tres días se añadió poliuria y
polidipsia.

A la EF: TA: 140/90. Examen físico dentro de parámetros

normales.
Se le solicitan exámenes de laboratorio en los que se
encuentran:

Biometría hemática en parámetros normales.

P 1.6 mg/dl (2.7-4.5mg/dl)
Ca2+ total 13.76 (8.5-10.5 mg/dl)
Fosfatasa alcalina 353 UI/dl
Colesterol total 195mg/dl
Triglicéridos 243 mg/dl
Albumina normal
1. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
2. ¿Cuál sería la causa mas probable del posible diagnóstico?
3. ¿Solicitaría estudios de laboratorio complementarios?
4. ¿Solicitaría estudios de gabinete?
Se solicitó una endoscopia sin hallazgos patológicos.

Se solicitaron nuevos exámenes de laboratorio:

Calcio sérico 15,21 mg/dl

Fósforo 2 mg/dl
PTH 599 pg/ml (10-40 pg/ml).

Se solicita análisis de orina de 24 h objetivándose un

calcio total de 463,5 mg.
Estudios de gabinete

1. USG tiroideo: bocio multinodular sin excluir posible

diagnóstico de adenoma paratiroideo.

2. RMN sin contraste: bocio multinodular con lesiones

que podrían corresponder a un adenoma paratiroideo.
Estudios de gabinete
3. Gammagrafía con tecnecio-99 sestamibi: hipercaptación
del radiofármaco en zona nodular, en borde inferior del
lóbulo izquierdo del tiroides, compatible con adenoma de
paratiroides.

4. USG abdominal: nefrolitiasis en riñón izquierdo.

Cx: Paratiroidectomía con tiroidectomía subtotal.

Metabolismo del Calcio
El Calcio
Tiene dos funciones:
Calcio insoluble (hidroxipatita): Características estructurales.
Calcio soluble: ECF y citosol: Rx bioquímicas, cascadas de
señalización, etc.

Total: 1000 g
99%: Hueso (sitio de reserva)
1%: ECF y tejidos blandos.
◻ 50% es calcio ionizado
◻ El resto: Unido a albúmina, citrato o sulfato.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Los órganos responsables del metabolismo del calcio son:
Glándulas paratiroides Paratohormona
Riñón Vitamina D
Esqueleto PTHrP
Intestinos Calcitonina

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Generalidades
Cuatro glándulas paratiroides: PTH: Regula las
concentraciones séricas de Ca2+ y el metabolismo óseo.

Altas [Ca2+] inhiben la secreción de PTH y bajas [Ca2+] la

estimulan.

El umbral para la liberación de PTH es un calcio sérico

ionizado de 4 mg/dl.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

La estimulación o inhibición actúa en segundos a través:

Receptor sensor de Ca2+ que se encuentra en la membrana de

la célula de la paratiroides y en riñón.

Acoplado a proteína G.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25

Se activa al aumentar [Ca2+] en el líquido extracelular,
suprimiendo la secreción de PTH.

Disminuye producción de RNAm de PTH e inhibe la

hiperplasia de las células de la paratiroides.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25

PTH PTHrP

Hormona de 84 aa. No es una hormona.

Vida media 3-4 min.
Se secreta en cartílago,
Sus órganos blanco son: hueso, tejido mamario.
Riñones y hueso (directa)
Enterocitos (indirecta) Su liberación no se
relaciona a las [Ca2+].
Fin: Aumentar las [Ca2+] .
Sin embargo, utiliza el
mismo R que PTH.

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Funciones de la PTH
Riñón:

Bloquea la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal.

Promueve la reabsorción de calcio en la rama ascendente del

asa de Henle, túbulo distal, y túbulo colector.

Promueve la conversión de 25- hidroxivitamina D a 1,25- (OH)

2 vitamina D, activando a la 1α hidroxilasa en los túbulos
proximales.
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Funciones de la PTH
Hueso:

PTH se une a R en osteoblastos y osteocitos que bombean

Ca2+ del hueso al ECF (minutos).

Estimula la proliferación de osteoclastos.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Vitamina D

•Estimula la absorción de Ca 2+ de las luz

intestinal por los enterocitos.
• Promueve la absorción de P de la dieta.
• Incrementa la resorción ósea al aumentar
la producción de RANKL.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Calcitonina

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
HIPERCALCEMIA
Se define como un calcio sérico total por arriba de 10.2
mg/dl.

La mayoría de los casos son causados por:

Hiperparatiroidismo primario
Hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC).

Estas dos patologías cubren del 80-90% de los casos.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009)
146–149
 Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo Medicamentos
Adenoma Preparaciones con Vitamina D
Hiperplasia Tiazidas
Carcinoma Litio
Hipercalcemia hipocalciurica familiar Aminofilina
Hiperparatiroidismo terciario por falla renal Vitamina A
Tamoxifen
Nutrición parenteral total

Hipercalcemia asociada a malignidad

Hipercalcemia osteolítica local
Enfermedades Granulomatosas Causas Misceláneas
Tuberculosis Inmovilización
Lepra Toxicidad por aluminio
Criptococcosis Insuficiencia renal aguda
Histoplasmosis Rabdomiolosis (fase de recuperación)
Infección por Citomegalovirus Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis Hiperplasia mamaria
Granulomatosis de Wegener

Enfermedades Endocrinológicas
Hipertiroidismo
Insuficiencia adrenal
Feocromocitoma
Tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo
Cuadro clínico
La hipercalcemia leve es asintomática (>1 mg/dl del
normal).

Los síntomas se dan por deshidratación.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Cuadro clínico
La hipercalcemia produce DIN: poliuria y polidipsia.

Nausea y vómito.

Fatiga, depresión y astenia.

Disminución en la capacidad de concentración y

memoria.

Estupor y coma.
Cuadro clínico
Debilidad muscular, parálisis flácida.

Disminuye la motilidad intestinal, constipación.

Bradicardia, aumenta la sensibilidad a los efectos de los

digitálicos.

Bloqueos AV, acortamiento del QT

Pancreatitis

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
Hiperparatiroidismo primario
Es el 3er desorden endocrinológico mas frecuente
después de la diabetes y enfermedades de la tiroides.

El hipertiroidismo primario ocurre en 1/500 mujeres y

1/2000 hombres mayores de 40 años de edad.

El 80% son esporádicos.

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hiperparatiroidismo primario
Factores de riesgo:
Tratamiento radioactivo previo del cuello.
Sales de litio.

Se debe a una secreción autónoma de PTH

Adenoma productor de PTH (85%)
Hiperplasia de las 4 glándulas paratiroides (15%) (falla renal
crónica).
Carcinoma de paratiroides < 1%

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Diagnóstico bioquímico de pHPT
El 75% de los px con pHPT tienen hipercalciuria:

Mujeres >250 mg/24h

Hombres >300 mg/24h
> 4mg/kg en múltiples muestras

Hipercalciuria: > 400 mg/24h indicación de Cx.

El 50% de los pacientes tienen hipofosfatemia (<2.5mg/dl)

Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1–12
Tratamiento
Curativo: Paratiroidectomía. 90%.

Con previa localización del adenoma a través de USG,

RMN, TAC.

Gammagrafía con tecnecio-99 sestamibi:

Localiza el 89% de los adenomas.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento de la fase aguda
Rehidratación IV con NaCl 0.9%.

La > de los pacientes requieren 2-4L en las primeras 24h.

Esto promoverá la excreción urinaria de Ca2+.

Calcitonina a dosis de 200 U c/8h disminuye la

concentración de calcio ajustado a albumina.
Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009
Tratamiento médico
Dado a que la > son mujeres postmenopausicas:

Terapia de reemplazo hormonal es una opción.

◻ Reducción significativa del calcio ajustado a la albumina.

◻ Mejora la densidad ósea del cuello femoral y espina lumbar.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Tratamiento médico
Raloxifeno 60-120 mg/d.
Inhibe la resorción ósea mediada por PTH.

Disminuye discretamente la concentración de Ca2+ sérico y

urinario.

La concentración de PTH no cambia.

Suplementos de fosfato vía oral

Disminuyen las [Ca2+] de 0.5 a 1.0 mg/dl.

Hyperparathyroidism. The Lancet. Vol 374 July 11, 2009

Hipercalcemia y malignidad
Es raro que la hipercalcemia sea la 1era manifestación
clínica de malignidad.

Es de aparición súbita.

Con niveles séricos de Ca 2+ por arriba de 13.0 mg/dl.

La aparición de hipercalcemia es de mal px:

El 50% de los pacientes muere a los 30 días.

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009)
146–149
 Hipercalcemia y malignidad
Se debe a:
Incremento en la resorción ósea y liberación de calcio desde
el hueso.

Esta se debe a tres mecanismos principales:

Metástasis osteolíticas con liberación local de citocinas.

Secreción de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor (linfoma).

Secreción tumoral del péptido relacionado a PTH (hipercalcemia

humoral maligna).

The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146–149
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
HIPOCALCEMIA
Se define por un calcio total de < 8.5 mg/dl.
CAUSAS:
1.
Por secreción reducida o nula de PTH
Destrucción o daño quirúrgico de las glándulas paratiroides.
Enfermedades infiltrativas o depósito de metales pesados
Altas dosis de radiación
Hipoparatiroidismo idiopático
Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con pérdida de
función)
Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+. (mutaciones con
ganancia de función)
Defectos funcionales en la secreción de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
2. Por resistencia a la acción de PTH
Pseudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia

3. En el contexto de secreción adecuada de PTH y

función normal en los receptores
Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia
Deficiencia nutricional de vitamina D
Malabsorción de vitamina D
Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa
Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D
Enfermedad médica (sepsis, pancreatitis)
Medicamentos (aminoglucósidos, diuréticos de asa, foscarnet)

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hipoparatiroidismo
Sus causas son diversas:

Daño de las glándulas paratiroides a partir de Cx:

Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o crónico.

Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomías.

Defectos en el desarrollo de las glándulas paratiroides:

Agenesis de las glándulas ocurre en el Sx de DiGeorge.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
Hipomagnesemia (< 1 mg/dl)

El Mg es un cofactor importante en la liberación de PTH.

Ocurre supresión de PTH

Visto en enfermedades gastrointestinales, deficiencias

nutricionales (alcoholismo) o terapia con cis-platino.

Corregir los niveles de Mg restaura la función de PTH.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Enfermedades infiltrativas:
Hierro (Hemocromatosis)
Cobre (Enfermedad de Wilson)
Depósito de Iodo 131

Hipoparatiroidismo autoinmune
Como parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1
Enfermedad de Adisson + candidiasis mucocutánea

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25.
Pseudohiperparatiroidismo
Resistencia a la acción de PTH.

Se caracteriza por:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
PTH esta inusualmente elevada

Los túbulos renales son el principal sitio de resistencia.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Pseuhipoparatiroidismo

La PTH produce la formación de cAMP

Dx: Medir el cAMP urinario después de la administración

de PTH.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil

Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP 1: La respuesta a PTH en la formación de cAMP es
nula.

Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright

Estatura corta
Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos
Fascies tosca

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP II:

Si la respuesta al cAMP es normal.

El defecto se encuentra posterior a la formación del cAMP.

No hay un fenotipo característico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Causas no relacionadas con la función o
liberación de PTH
Deficiencia de Vitamina D:

Regiones con grandes altitudes

PTH esta elevada.

Fracturas debidas a osetomalacia en huesos largos de soporte.

El diagnóstico se hace con la medición de 25 (OH) Vitamina D:

< 20 ng/ml indican deficiencia de Vitamina D.
< 10 ng/ml aparece hipocalcemia.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Deficiencia de Vitamina D
Otras causas:

Síndromes de malabsorción intestinal

Enfermedade de Crohn
Sprue celiaco
Insuficiencia pancreatica

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Pancreatitis: Lipasa libre libera ácidos grasos libres que
son quelantes de calcio. Se exacerba por
hipomagnesemia.

Sepsis: Reducción del calcio sérico ionizado. Mas común

en sepsis por gram negativos. Mal pronóstico.

The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Cuadro clínico
Calambres musculares
Tetania
Sin embargo, si la
Convulsiones hipocalcemia es crónica:
asintomático
Alteraciones en el estado mental
Falla cardiaca congestiva refractaria
Parestesias
Lanrigoespasmo
Broconespasmo
Pseudotumor cerebri
Prolongación de intervalo QT

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Diagnóstico
En el diagnóstico se debe incluir:
Medición de calcio total y ionizado.
Albumina
Fosforo
Magnesio
Creatinina
PTH intacta
Niveles de 25 (OH) vitamina D

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403.

Tratamiento
Agudo: Con síntomas graves:

Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (10-20ml) infundido

en 15 min.

Infusión: 10 ámpulas de gluconato de calcio en 1 L de

dextrosa al 5%: 50ml/hr.

Con toma de controles cada 1-2 horas, posteriormente

c/4h.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tratamiento agudo
Magnesio:
Asegurar adecuada función renal.

2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min.

Monitoreo continuo electrocardiográfico.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tratamiento
Se debe administrar vitamina D (metabolitos o análogos)
(cuidar intoxicación) y calcio oral (en sales, 1000-2000
mg/d) cuando se haya estabilizado al paciente.

Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su rapidez.

0.25-2 mcg/d
V ½: 12-14h Efecto desaparece: 3-4 días.

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

Tiazidas: Previenen la hipercalciura 2aria a calcio y Vit D.

Disminuir la ingesta de fosfato (carne, huevo, lácteos,

bebidas de cola).

Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403

 FIN

GRACIAS