HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5745-00959
FECHA HORA 08:59:05
10 5 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-42945982 NRO. HISTORIA CLÍNICA 11380
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
5745 CENTRO DE SALUD AMAKELLA 5742 MEXICO
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO- DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES -ULTRASONIDO/ ECOGRAFÍA-
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
42945982 ALICIA MALCA VERA
FECHA NACIMIENTO 15/05/1985 EDAD 37 año(s) 0 mes(es) 1 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 989403022
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
JR. NICANOR ASIN 692 COOP. AMA KELLA LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
LA PACIENTE ACUDE POR DOLOR TIPO PUNZANTE EN PEZON IZQUIERDO CON INTENSIDAD 8/10 HACE 3 DÍAS. LA INTENSIDAD ES INTERMITENTE A LO LARGO
DEL DÍA. REFIERE POR EL DOLOR HABER NOTADO UNA MASA AL REDEDOR DEL PEZON IZQUIERDO. NIEGA SECRECIONES POR EL PEZON. NIEGA BAJA DE
PESO SIN INTENCION. NIEGA FALTA DE APETITO. ANTECEDENTE:OFERECTOMIA BILATERAL: SETIEMBRE 2022: QUISTES EN OVARIOS.GPARA 0MADRE: CANCER
DE UTERONIEGA ENFERMEDADES CRONICAS
ANAMNESIS
(T°) 36.40 (PA) 90/60 (FR) 16 (FC) 75
APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL, HIDRATACION, NUTRICIONPIEL; TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA. LLENADO CAPILAR 2"ADENOPATIA EN REGION AXILAR
IZQUIERDA MOVIL 0.5X1 CMMAMA DERECHA: SIN ALTERACIONESMAMA IZQUIERDA: MASA DE 3X2 CM SEMILUNAR EN EL BORDE SUPERIOR DE LA AUREOLA,
EXÁMEN FÍSICO DOLOROSA A LA PALPACION. NO HAY CAMBIOS EN LA PIEL. NO HAY SECRECIONES EN EL PEZON. NO ESTA ADHERIDO A PLANOS PROFUNDOSTORAX:
MURMULLO PASA BIENCARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 C500 - TUMOR MALIGNO DEL PEZÓN Y ARÉOLA MAMARIA TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
NO HAY ESPECIALIDAD
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO RADIODIAGNÓSTICO
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
ANA LUISA ZAMBRANO ROMERO CARMEN ROSA SANCHEZ LOPEZ
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
