FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD.

SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
001 Si MV 1 0 0 - - - ACHALLMA CCALLOCUNTO, ALBERTO 50 1 28474251 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
DONATO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
002 Si MV 1 0 0 - - - ACGALLMA CCALLOCUNTO, ESTEBAN (J) 40 1 28452539 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

002 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA GALINDO, ALEJANDRO (D) 50 1 28452946 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0

003 Si MV 1 0 0 - - - ACHALLMA CCALLOCUNTO, MARIA (J) 43 1 28474870 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

004 Si MV 1 0 0 - - - ACHALLMA NUÑEZ, LUIS (J) 54 1 28452358 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

005 Si MV 1 0 0 - - - ACHALLMA CCALLOCUNTO, ELEUTERIO (J) 54 1 28451787 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

005 Si MV 1 0 0 - - - NUÑEZ CONDE, VICTORIA (D) 50 1 28474160 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

006 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CCALLOCUNTO, MARCOS (J) 47 1 28305205 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

007 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CCALLOCUNTO, VALENTIN (J) 48 1 28475315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

007 Si MV 1 0 0 - - - NUÑEZ CONDE, LUCIA (D) 47 1 41442573 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

008 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CONDE, MARCELINO (J) 55 1 28451662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

008 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI DE ACHALMA, JULIA (D) 54 1 28451861 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
009 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CONDE, PABLO (J) 45 1 28474131 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

009 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA REJAS, FELICITAS (D) 43 1 28287985 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

010 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CONDE, ROGER EDWARDO (J) 25 1 71287894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

011 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CONDE, SANTIAGO (J) 48 1 28250954 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

011 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA TOMAYLLA, MARINA (D) 47 1 28313140 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

012 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA CUBA , JUAN (J) 40 1 28451745 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

012 Si MV 1 0 0 - - - CONDE DE ACHALMA, FRANCISCA (D) 45 1 28453103 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

013 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA HUAMANI, MARCIAL (J) 38 1 45157555 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

013 Si MV 1 0 0 - - - MACHACA GALINDO, ISABEL (D) 37 1 42208048 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

014 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA MENDOZA, JUAN (J) 55 1 28298990 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

014 Si MV 1 0 0 - - - CONDE CASAVILCA, ZENOBIA (D) 53 1 28314954 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

015 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA MENDOZA, PERCY (J) 42 1 41313850 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

015 Si MV 1 0 0 - - - PACOTAYPE NUÑEZ, LOLA EVA (D) 43 1 41241286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
016 Si MV 1 0 0 - - - CANCHO LAURA , CASILDA (J) 45 1 28294207 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

016 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA CANCHO, FERNANDO HUGO (D) 23 1 70372781 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

017 Si MV 1 0 0 - - - CCALLOCUNTO GALINDO, PAULINA (J) 49 1 28474505 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

017 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI CCALLOCUNTO, ADELA (D) 30 1 70811834 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

018 Si MV 1 0 0 - - - CCALLOCUNTO MENDOZA , WILBER (J) 48 1 28299815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

018 Si MV 1 0 0 - - - MEJIA GALINDO, DOLORESA (D) 46 1 28294271 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

019 Si MV 1 0 0 - - - CONDE ACHALMA , MAXIMILIANA (J) 32 1 45583262 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

019 Si MV 1 0 0 - - - ACHALMA DE CONDE, FRANCISCA (D) 58 1 28453750 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

020 Si MV 1 0 0 - - - CONDE CASAVILCA, RAUL (J) 38 1 43920411 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

020 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA GALINDO, JUSTINA (D) 60 1 44752712 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0

021 Si MV 1 0 0 - - - CONDE CCALLOCUNTO , JUAN (J) 54 1 28454463 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

021 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA DE CONDE, MARIA MADGALENA 52 1 28474355 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
022 Si MV 1 0 0 - - - CONDE HUAMANI , LUZ MARINA (J) 35 1 40625343 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
023 Si MV 1 0 0 - - - CONDE MEJIA , CLEMENTE (J) 52 1 28474330 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

023 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA CONDE, FERNANDINA (D) 54 1 28453091 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

024 Si MV 1 0 0 - - - CONDE MENDOZA, JUAN (J) 53 1 28454740 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

024 Si MV 1 0 0 - - - PACOTAYPE DE CONDE, NIEVES (D) 54 1 28452512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

025 Si MV 1 0 0 - - - CONDE MENDOZA , PABLO (J) 52 1 28452524 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

025 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI CISNEROS, MARCELINA (D) 53 1 28474306 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

026 Si MV 1 0 0 - - - CONDE MORENO , LUZMILA (J) 38 1 41961943 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

026 Si MV 1 0 0 - - - MORENO CASAVILCA, MARCELINA (D) 53 1 28452052 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

027 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA CCALLOCUNTO , BERTHA (J) 38 1 41773931 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

027 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA QUISPE, ALFREDO (D) 37 1 41749690 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

028 Si MV 1 0 0 - - - GALINDO ACHALMA , MAURO (J) 52 1 28452681 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

029 Si MV 1 0 0 - - - GALINDO MORENO , NEMESIO (J) 49 1 28453181 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

029 Si MV 1 0 0 - - - CCALLOCUNTO DE ACHALLMA, EUTROPIA 50 1 28453753 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
030 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI ACHALLMA , VICENTE (J) 54 1 28474398 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 52 Totales: ==> 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 14 12 10 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 ACHALLMA CCALLOCUNTO, ALBERTO DONATO DNI: 28474251 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 3

2 ACGALLMA CCALLOCUNTO, ESTEBAN DNI: 28452539 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 5

3 ACHALLMA CCALLOCUNTO, MARIA DNI: 28474870 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

4 ACHALLMA NUÑEZ, LUIS DNI: 28452358 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

5 ACHALLMA CCALLOCUNTO, ELEUTERIO DNI: 28451787 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

6 ACHALMA CCALLOCUNTO, MARCOS DNI: 28305205 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

7 ACHALMA CCALLOCUNTO, VALENTIN DNI: 28475315 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

8 ACHALMA CONDE, MARCELINO DNI: 28451662 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

9 ACHALMA CONDE, PABLO DNI: 28474131 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

10 ACHALMA CONDE, ROGER EDWARDO DNI: 71287894 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

11 ACHALMA CONDE, SANTIAGO DNI: 28250954 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

12 ACHALMA CUBA , JUAN DNI: 28451745 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

13 ACHALMA HUAMANI, MARCIAL DNI: 45157555 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

14 ACHALMA MENDOZA, JUAN DNI: 28298990 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

15 ACHALMA MENDOZA, PERCY DNI: 41313850 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

16 CANCHO LAURA , CASILDA DNI: 28294207 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

17 CCALLOCUNTO GALINDO, PAULINA DNI: 28474505 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

18 CCALLOCUNTO MENDOZA , WILBER DNI: 28299815 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

19 CONDE ACHALMA , MAXIMILIANA DNI: 45583262 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

20 CONDE CASAVILCA, RAUL DNI: 43920411 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

21 CONDE CCALLOCUNTO , JUAN DNI: 28454463 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

22 CONDE HUAMANI , LUZ MARINA DNI: 40625343 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 1 2

23 CONDE MEJIA , CLEMENTE DNI: 28474330 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

24 CONDE MENDOZA, JUAN DNI: 28454740 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 22 B MDCH-2023 COD. SINPAD
181513
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 07/10/2023 17:05 11/10/2023 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ayacucho / Cangallo / CHUSCHI / CATALINAYOCC No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
BARRIO: CATALINAYOCC No definido: 001 -13.453785 -74.382258

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

25 CONDE MENDOZA , PABLO DNI: 28452524 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

26 CONDE MORENO , LUZMILA DNI: 41961943 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

27 ESPINOZA CCALLOCUNTO , BERTHA DNI: 41773931 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

28 GALINDO MORENO , NEMESIO DNI: 28453181 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 2 3

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 45 76

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

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