CURSO TALLER DE CAPACITACIÓN PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS

COMPETENCIAS CLÍNICAS BÁSICAS PARA LA ATENCIÓN DE LAS

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN CLAVES

SEPSIS OBSTÉTRICA

Dr. Alberto Zapata Herrera

Médico Ginecólogo-Obstetra

2023
Material didáctico de uso exclusivo en clase elaborado por el Dr. Alberto Zapata Herrera, partes del mismo pueden reproducirse o trasmitirse por cualquier medio o procedimiento
electrónico o mecánico, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, siempre y cuando cite la fuente y que no sea con fines de
lucro individual o empresarial.
Todas las imágenes han sido obtenidas de la red (internet) para la edición de esta presentación, los derechos son de sus respectivos autores.
 INTRODUCCIÓN

Desde inicio de siglo criterios precisos

para establecer diferentes estados,
facilitar el diagnóstico y tratamiento
correctos.
Aumento de procedimientos invasivos
(cesárea), embarazo en mayores de 40
años, epidemia mundial de obesidad y
diabetes, y resistencia antibiótica.
0.4 – 0.9% de gestantes o puérperas con
infecciones graves requieren ingreso en
unidades de cuidados intensivos.

Rice TW, Wheeler AP. Severe Sepsis. Infect Med 2003; 20: 184-93.
 ¿POR QUÉ NO ES APLICABLE LOS CRITERIOS DE SOFA EN LA
PACIENTE OBSTÉTRICA?
Dinámica de la fisiología de la gestación.
Pocos estudios debido a que son escasos
los casos de sepsis en gestantes.
Parámetros tomados para UCI (exámenes
de laboratorio) en adultos mayores
difieren de lo práctico.
Los criterios de SIRS tienen una gran
virtud, es permitir la sospecha precoz de
sepsis, con mayor cantidad de parámetros
clínicos que ayudan a mejorar la toma de
decisiones.

Rice TW, Wheeler AP. Severe Sepsis. Infect Med 2003; 20: 184-93.
DEFINICIONES
 INFECCIÓN

Fenómeno microbiano
caracterizado por respuesta
inflamatoria ante presencia de
gérmenes o invasión de tejido o
cavidad estéril normal por éstos,
cuando logran traspasar las
primeras barreras defensivas del
organismo (piel y mucosas).

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
 INFECCIÓN

Depende de virulencia del

inóculo y estado inmune del
huésped.
Las defensas inmunológicas
locales pueden ser superadas,
produciéndose entonces una
irrupción de gérmenes al
torrente sanguíneo, y se
establece una bacteremia.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
 BACTEREMIA

Presencia de bacterias viables en

sangre.
De igual forma, se describe:
viremia, fungemia y parasitemia.
Puede ser primaria y transitoria,
pero habitualmente secundaria a
un foco de infección intra o
extravascular.

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
 BACTEREMIA

Presencia de bacterias viables en

sangre.
De igual forma, se describe:
viremia, fungemia y parasitemia.
Puede ser primaria y transitoria,
pero habitualmente secundaria a
un foco de infección intra o
extravascular.

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
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 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
(SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome)

Conjunto de respuestas
sistémicas a una variedad de
injurias clínicas severas, no
necesariamente asociadas a
infección (pancreatitis, trauma,
quemadura), que pueden
conducir a múltiples disfunciones
orgánicas.

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ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
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 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

Considerar dos o más de los siguientes criterios:

• Temperatura: < 36 o > 38° C
• Frecuencia cardiaca: > 90/min
• Frecuencia respiratoria: > 20/min
• Leucocitosis: < 4,000 o > 12,000/µL y/o abastonados > 10%
 SEPSIS

SIRS con sospecha o clara evidencia de infección (e.g.: dos o más

criterios de SIRS más una infección).
Identificar posible etiología: pielonefritis aguda, corioamnionitis,
endometritis puerperal, mastitis, infección de herida operatoria,
infección de episiorrafia, aborto séptico, apendicitis, neumonía.

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ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
 SEPSIS SEVERA

Sepsis asociada con:

• Hipotensión arterial: y/o • Hipoperfusión:
PAS < 90 mm Hg, y/o llenado capilar lento,
PAM < 60 mm Hg, y/o alteración del estado de
caída de la PAS > 40 mm Hg a conciencia, y
partir de valores basales; y/o oligoanuria.

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ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
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 SHOCK SÉPTICO

Sepsis severa con hipotensión arterial y/o hipoperfusión que no

responde a reanimación terapéutica adecuada con fluidos
endovenosos en el término de una hora, requiriendo el uso de
drogas vasopresoras.

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ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
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 DEFINICIONES USADAS PARA DESCRIBIR LA CONDICIÓN DEL PACIENTE
SÉPTICO
Bacteremia Presencia de bacteria (virus, parásito u hongo) en sangre.

Síndrome de Respuesta Al menos 2 de los siguientes criterios:

Inflamatoria Sistémica (SIRS) •Temperatura: < 36 o > 38° C
•Frecuencia cardiaca: > 90/min
•Frecuencia respiratoria: > 20/min
•Leucocitos: < 4,000 o > 12,000/L y/o abastonados > 10%

Sepsis SIRS de etiología microbiana sospechada o comprobada.

Sepsis Severa Sepsis con:

•hipotensión (PAS < 90 y/o PAM < 60 y/o caída de la PAS > 40 mm Hg),
y/o
•hipoperfusión (llenado capilar lento, alteración del estado de conciencia
y oligoanuria).

Shock Séptico Sepsis severa que no responde a administración de fluidos y que requiere
el uso de drogas vasopresoras.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992
 EVOLUCIÓN DE INFECCIÓN A SHOCK SÉPTICO

Infección

Shock séptico

SIRS

Sepsis severa

Sepsis

Jones AE, Yiannibas V, Johnson C, et al. Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: a prospective cohort study. Chest . 2006;
130:941–946.
 EVOLUCIÓN DE SIRS A SHOCK SÉPTICO
Al menos 2 de los siguientes criterios:
•Temperatura < 36 o > 38° C
Evaluación al ingreso de •Frecuencia cardiaca > 90/min SIRS
la gestante o puérpera •Frecuencia respiratoria > 20/min
•Leucocitos < 4,000 o > 12,000/L y/o
abastonados > 10% Foco infeccioso
sospechado o
comprobado

SEPSIS
SHOCK
SÉPTICO Hipotensión y/o
hipoperfusión

SEPSIS SEVERA

No respuesta a la
fluidoterapia en una hora
 TIEMPO DE TRATAMIENTO

1 hora Hora de oro

6 horas Periodo de plata

24 horas Era de bronce

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Rivers E P, Nguyen H B, Huang D T, Donnino M W, “Critical Care and Emergency Medicine”. Curr Opin Crit Care 2002;8(6):600–6.
 ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO

Implementación de 4 paquetes terapéuticos:

0) en los 10 primeros minutos (identificación temprana de la severidad y
estratificación del riesgo),
1) para llevar a cabo en la primera hora de evolución de la sepsis severa
(control de vías aéreas, fluidoterapia, cultivos y antibióticos),
2) para las primeras 6 horas (control del foco infeccioso) luego de
establecer el foco de infección elegir la medida de control con la
máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica, y
3) después de las 6 horas (medidas de soporte).
 MANEJO CON METAS TERAPÉUTICAS
Identificar estado
de la paciente

Valorar y aplicar Estratificar el riesgo

medidas de soporte

Control del foco Documentar foco

infeccioso de la infección

Optimizar oxigenación
(Realizar cultivos)
Iniciar antibioticoterapia
Reanimación
hemodinámica
(fluidoterapia)
 IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE

Historia clínica y examen físico:

Factor esencial para manejo
oportuno.
Minucioso en busca de foco
infeccioso.
Evaluar el estado general y los
diversos sistemas, incluido el
estado mental.
Antecedentes: alergias, médicos,
quirúrgicos, drogas.
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Generales: Relacionados con el parto:

• Anemia y estado nutricional deficitario • Duración excesiva del trabajo de parto y parto
(desnutrición) • Tactos vaginales múltiples o innecesarios
• Obesidad • Rotura prematura prolongada de membranas
• Enfermedades previas (diabetes mellitus, • Corioamnionitis
insuficiencia renal o hepática, neoplasias,
• Muerte fetal intrauterina
inmunodeficiencia, talasemia, citostáticos,
corticoesteroides)
• Vaginosis bacteriana
• Infección de vías urinarias
• Control prenatal deficiente
• Nivel socioeconómico bajo
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Relacionados con el tipo y modo de Relacionados con procedimientos
intervención: invasivos:
• Parto vaginal distócico (instrumentado o no) • Amniocentesis
• Cesárea (tipo de indicación, duración del acto • Maniobras abortivas
quirúrgico, pérdidas hemáticas, modo de • Vías endovenosas infectadas o sitios de
extracción de la placenta) inyección de medicamentos parenterales
• Extracción manual de placenta • Cateterismo urinario prolongado
• Episiotomía • Cerclaje
• Desgarros cervicales y/o vaginoperineales
• Revisión de cavidad uterina
 MANEJO INMEDIATO

Solicitar ayuda inmediatamente y

movilizar todo el equipo de salud
disponible en el establecimiento
mediante una respuesta lógica,
organizada y rápida de medidas
terapéuticas preestablecidas, esto
facilita un mejor manejo.
Iniciar inmediatamente el
tratamiento y la reanimación de la
sepsis severa.
 MANEJO INMEDIATO

Asegurar vía aérea permeable (tubo

de Mayo).
Proporcionar oxigenación
adecuada: administrar oxígeno por
máscara de 6 – 8 L/min.
Objetivos:
• Restaurar y mantener el aporte de
O2 tisular.
• Disminuir el esfuerzo respiratorio
y la sobrecarga cardiaca.
 MANEJO INMEDIATO

Factores que explican la

hipovolemia:
• déficit de volumen previo: falta de
ingesta, fiebre, vómitos, diarrea;
• aumento de pérdidas insensibles:
sudoración profusa, taquipnea;
• reducción del retorno venoso:
vasodilatación esplácnica y
periférica, aumentada permeabilidad
microvascular y secuestro
extravascular de líquido.
 MANEJO INMEDIATO

Fluidoterapia:
Pilar fundamental del manejo.
Instalar vía endovenosa: canalizar
vena periférica de gran calibre con
catéter endovenoso plástico flexible
14 o 16.
Carga inicial mínima recomendada:
20 mL/kg de solución salina en la
primera hora a ritmo de 500 mL cada
20 minutos.
Rackow EC, Falk JL, Fein IA, Siegel JS, Packman MI, Haupt MT, Kaufman BS, Putnam D. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of
albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: 839-850.
 MANEJO INMEDIATO

Documentar la infección:
Antes de iniciar antibioticoterapia
tomar dos muestras para
hemocultivo (aerobios y
anaerobios) y si se tiene un foco
identificado realizar todos los
cultivos posibles (urocultivo y
secreciones) y Gram.
No retrasar el inicio del tratamiento
antibiótico por realizar cultivos.
 ETIOLOGÍA MICROBIOLÓGICA

Patógenos Prevalencia
Bacilos Gram-negativos
Escherichia coli
Klebsiella spp
Serratia spp
50%
Enterobacter spp
Cocos Gram-positivos
S. pyogenes (Grupo A)
S. agalactie (Grupo B)
S. Aureus
30%
S. faecalis (Grupo D)
Anaerobios obligados
Bacteroides fragilis
Prevotella spp
Peptostretococcus spp 20%
Clostridium perfingens
Fusobacterium spp
 MANEJO INMEDIATO

Antibioticoterapia:
Iniciar la terapia antibiótica
endovenosa dentro de la primera
hora del diagnóstico de sepsis
severa, después de obtener
muestras apropiadas para
cultivos, de acuerdo al nivel
resolutivo.
 ANTIBIOTICOTERAPIA

Elección Alternativa 1 Alternativa 2

Ampicilina, 2 g EV Ceftriaxona, 2 g EV
q4-6 hs q12 hs

Gentamicina, 160 mg EV
stat luego 80 mg q8 hs

Clindamicina, 900 mg EV
q6-8 hs
 MANEJO INMEDIATO

Diuresis:
Controlar flujo urinario horario
permanente.
Evacuar la vejiga y colocar sonda
vesical Foley N° 14 o 16 con
globo y doble luz, conectado a
una bolsa colectora de circuito
cerrado con escala graduada.
 EVALUACIÓN DE LA PACIENTE

Identificar estado patológico que

complique el existente:
• Hemograma
• Hemoglobina/hematocrito
• Grupo sanguíneo y factor Rh, y
pruebas cruzadas
• Glucosa, creatinina
• Examen de orina completo
• Perfil hepático (bilirrubinas,
transaminasas, fosfatasa alcalina)
• Perfil de coagulación (plaquetas,
tiempo de protrombina, fibrinógeno)
 MANEJO INMEDIATO

Estudio por imágenes:

Si el ecógrafo se encuentra a la cabecera
de la paciente o la condición es estable
hemodinámicamente y permite su
traslado para realizar el estudio.
De acuerdo al nivel resolutivo, confirma
fuente potencial de infección.
Ecografía abdomino-pélvica: restos
endouterinos, perforación uterina, masas
anexiales (abcesos), líquido libre en
cavidad (pus, sangre, orina).
 OBJETIVO DEL MANEJO INMEDIATO

Objetivo en la primera hora:

• Frecuencia respiratoria: < 20/min
• Frecuencia cardiaca: < 90/min
• Presión arterial media: > 60 mm Hg
• Mejorar perfusión cutánea
• Estabilizar y recuperar el nivel de
conciencia: alerta y orientada
• Mantener flujo urinario: > 30 mL/h
• Mantener SO2: > 90%

Rivers E, Nguyen B, Havstad S,et al:“Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock ” N Engl J Med 2001; 345:1368 –1377
 CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
CUADRO CLÍNICO PROCEDIMIENTO
Catéter o prótesis Retiro o remoción
Retención de restos ovulares o de Legrado uterino
secundinas
Celulitis, fascitis necrotizante Debridamiento de herida operatoria
Abcesos Drenaje
Corioamnionitis Parto
Endometritis, perforación uterina Laparotomía y/o histerectomía

Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873.

Ichabires Yusulpayki
iráque Muchas See
gracias Yuspagara