VIA MEDICA CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO- QUIRURGICAS, S.A. DE C.V. HOJA FRONTAL NOMBRE: NANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO EDAD: 54 ANOS. SEXO: FEMENINO FECHA DE INGRESO: 19 DE OCTUBRE 2023 HORA DE INGRESO: 14:30 HRS. DIAGNOSTICO: — ESGUINCE CERVICAL POR CONTUSION POR LATIGAZO — MIASTENIA GRAVIS SERVICIO: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA HABITACION: 01 MEDICO TRATANTE: DR. CANDELARIO APARICIO Pe kee etary™ Vio Medica HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE: NANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO EDAD: 54 ANOS SEXO: FEMENINO ESCOLARIDAD: TECNICA OCUPACION; SECRETARIA EJECUTIVA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 27 DE MARZO DE 1969, FRONTERA TABASCO ESTADO CIVIL: CASADO INTERROGATORIO DIRECTO ANTECEDENTES HEREDO FAMILIAR; PADRE FALLECIO POR CANCER DE PROSTATA CON METASTASIS A ESTOMAGO Y HUESO, MADRE APARENTEMENTE SANA, NIEGA OTROS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS RELIGION CATOLICO, NIEGA DIABETES E HIPERTENSION ARTERIAL, REFIERE DIAGNOSTICO DE MIASTENIA GRAVIS QUE INICIO CON SINTOMAS OFTALMICOS ESTUVO EN TRATAMIENTO CON CORTISONA Y PIRIDOSTIGMINA, CON MAL APEGO AL TRATAMIENTO DESDE HACE 00S ANOS NO LA TOMA DIARIA NI EL HORARIO INDICADO. ‘QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA. FRACTURAS: METACARPOS DE PIE DERECHO, Y MUNIECA DERECHA POR IMPACTOS LEVES. ‘TRANSFUSIONES: NEGADO ALERGIAS: NEGADO PADECIMIENTO ACTUAL INICIA PADECIMIENTO ACTUAL AYER A LAS 14 HORAS APROXIMADAMENTE, SE ENCONTRABA MANEJANDO SU VEHICULO CUANDO ACCIDENTALMENTE ACELERA Y SE IMPACTA SOBRE EL AUTO DE ADELANTE, MENCIONA USABA CINTURON DE ‘SEGURIDAD, LLEVABA LAS MANOS SUIETAS A VOLANTE, POR LO QUE RECIBE SACUDIDA FUERTE EN EL MISMO, POR LA NOCHE INICIA CON DOLOR LEVE EN CUELLO Y HOMBRO IZQUIERDO Y POR LA MARANA ESTE AUMENTO DE INTENSIDAD MOTIVO POR EL. CUAL ACUDE A VALORACION EN ESTA UNIDAD MEDICA. INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS SNC: NIEGA FOSFENOS, NIEGA ACUFENOS 0 VISION BORROSA. ORGANOS DE LOS SENTIDOS: NIEGA PERDIDA DE LA VISION, NIEGA ANOSMIIA O ALTERACION DEL OLFATO. NO OTORRAGIA CO EPISTAXIS. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: NIEGA DISNEA Y DOLOR PRECORDIAL. GASTROINTESTINAL: NIEGA DOLOR ABDOMINAL POR EL MOMENTO. GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA, NIEGA TENESMO VESICAL. ENDOCRINO: NIEGA DIAFORESIS, REFIERE PALPITACIONES, NIEGA EDEMA PERIFERICO. OSTEOMUSCULAR: REFIERE ARTRALGIA, MIALGIAS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. EXPLORACION FISICA VIA MEDICA Calle 58 Num 70. Col. Fatima. CP 24110 entre 35 y 37. Tel. 38 44 300Via Médica Centro de Especialidades Medica ~ Quirirgicas. SS TE ELERE EE EEEEEE EEE CD. DEL CARMEN CAMPECHE A 19 OCTUBRE DEL 2023 NOMBRE: NANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO ‘SEXO: FEMENINO EDAD: 54 ANOS HORA: 17:00 HRS. NOTA DE URGENCIAS DE TRAUMATOLOGIA, PACIENTE FEMENINO DE 54 ANOS LA CUAL SE VALORA A SOLICITUD DE INTERCONSULTA PACIENTE HOSPITALIZADA LA CUAL IMPACTO A OTRO AUTOMOVIL EL DIA DE AYER EN 2 OCASIONES CON MECANISMO DE LATIGAZO DE LA COLUMNA CESRVICAL, SE PRESENTA EL DIA DE URGENCIAS DOLOR DE LA COLUMNA CERVICAL. APP.- MIASTENIA GRAVIS REFIERE NO TOMA SU MEDICAMENTO DE CONTROL, LA EXPLORACION FISICA SE IDENTIFICA PACIENTE DE EDAD APARENTE A LA REAL, CONCIENTE CON GLASGOW DE 15 CONTRACTURA CERVICAL LEVE QUE NO LIMITA LA MOVILIDAD DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA CERVICAL, LA SENSIBILIDAD Y FUERZA DE LAS 4 EXTREMIDADES SIN DATOS DE COMPRESION RADICULAR CON SENSIBILIDAD Y FUERZA NORMALES. LAS RADIOGRAFIAS AP Y LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL CON LEVE RECTIFICACION DE LA LORDOSIS CERVICAL CON CAMBIOS DEGENERATIVOS C5-C6 LA TOMOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL AUN ESTA PENDIENTE EL REPORTE DE RADIOLOGIA NO SE IDENTIFICAN FRACTURAS CON CAMBIOS DEGENERATIVOS C5-cé Y RECTIFICACION DE LA LORDOSIS CERVICAL. ANALISIS: PACIENTE FEMENINO DE 54 ANOS CON DIAGNOSTICO DE ESGUINCE CERVICAL GRADO Il + CERVICALGIA POSTRAUMATICA, CONTINUA MANEJO HOSPITALARIO PARA MANEJO DEL DOLOR, DR. CANDELARIO APARICIViA MEDICA CENTRO DE ESPECIALIDADES ME QUIRURGICAS, S.A. DE C.V. Via Médi NOTA MEDICA NANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO 54 alos 19 DE OCTUBRE 2023 14:00 HORAS INICIA PADECIMIENTO ACTUAL AYER A LAS 14 HORAS APROXIMADAMENTE, SE ENCONTRABA MANEJANDO SU VEHICULO CUANDO ACCIDENTALMENTE ACELERA Y SE IMPACTA SOBRE EL AUTO DE ADELANTE, MENCIONA USABA CINTURON DE SEGURIDAD, LLEVABA LAS MANOS SUJETAS A VOLANTE, POR LO QUE RECIBE SACUDIDA FUERTE EN EL MISMO, POR LA NOCHE INICIA CON DOLOR LEVE EN CUELLO Y HOMBRO IZQUIERDO Y POR LA MARANA ESTE AUMENTO DE INTENSIDAD MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A VALORACION EN ESTA UNIDAD MEDICA. ALERGIAS NEGADAS, REFIERE DIAGNOSTICO DE MIASTENIA GRAVIS QUE INICIO CON SINTOMAS OFTALMICOS ESTUVO EN TRATAMIENTO CON CORTISONA Y PIRIDOSTIGMINA, CON MAL APEGO AL ‘TRATAMIENTO DESDE HACE DOS ANOS NO LA TOMA DIARIA NI EL HORARIO INDICADO, DESDE HACE DOS ANOS SIN TRATAMIENTO FARMACOLOGICO, NIEGA OTRO ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA, PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLOGICA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, COOPERADOR, PUPILAS SIMETRICAS, ISOCORICAS, NORMO REACTIVAS A LUZ, CUELLO SIMETRICO DOLOROSO DIGITOPRESION CERVICAL PROFUNDA CON MAYOR NIVEL DE DOLOR AL MANIPULAR MUSCULOS QUE SE VAN DE CUELLO A HOMBRO DERECHO Y HACIA REGION DORSAL, CON, ARCOS DE MOVIMIENTO NORMALES, TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS NORMALES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS, PRECORDIO RITMICO DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN ASIGNOLOGICO, COLUMBA LUMBAR NO DOLOROSA A DIGITOPRESION, CADERA ESTABLE NO DOLOROSA CON ARCOS DE MOVIMIENTO NORMALES, EXTREMIDADES SIMETRICAS, HOMBROS SIMETRICOS, ARTICULACION GLENOHUMERAL DERECHA CON ARCOS DE MOVIMIENTO NORMALES, DOLOROSO A PALPACION DE TEJIDOS BLANDOS, CON PULSOS PRESENTES, ARCOS DE MOVIMIENTOS NORMALES, PULSOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, RESTO SIN COMPROMISO APARENTE. RADIOGRAFIA AP Y LAT DE COLUMNA CERVICAL, NO ENCUENTRO LESIONES APARENTES, SE OBSERVAN MUCHOS CAMBIOS DEGENERATIVOS, RECTIFICACION DE LORDOSIS, AP DE HOMBRO DERECHO E IZQUIERDO, LAS ESTRUCTURAS VALORABLES SIN COMPROMISO APARENTE, AP Y LAT DE COLUMNA DORSAL LAS ESTRUCTURAS VALORABLES SIN COMPROMISO APARENTE. SE EXPLICA A PACIENTE QUE NO SE VISUALIZAN LESIONES OSEAS APARENTES SIN EMBARGO SE COBSERVAN CAMBIOS DEGENERATIVOS, POR ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE AMERITA REALIZAR ESTUDIO DIFERENCIAL DE IMAGEN, TAC DE COLUMNA CERVICAL, INGRESO A HOSPITAL PARA MANEJO DEL DOLOR Y VALORACION POR SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PARA MANEJO' DEFINITIVO. IDX: ESGUINCE CERVICAL POR CONTUSION DE LATIGAZO + MIASTENIA GRAVIS. DR, LEONARDO ALFONSO PEREZ CHAVEZ (MEDICINA GENERAL No.70 Col. Fatima C.P, 24110, 4200 www.viamedica.com.mAUT W ULSD LOY LOI NUU SOR eB) Ze LUBA SYED) CoCo QUIRURGICAS, S.A. DE C.V. Via Médi NOTA DE EVOLUCION . PACIENTE: NANCY MARIA JIMENEZ | EDAD: 54 | FECHA: 19 OCTUBRE | HORA: 16:30 HRS CARRILLO Anos DE 2023 | INTERROGATORIO: PACIENTE LA CUAL SE ENCUENTRA EN AREA DE HOSPITALIAGION CON LOS DIAGNOSTICOS: ESGUINCE CERVICAL POR FENOMENO DE “LATIGAZO"/MIASTENIA GRAVIS. AL PASE DE VISITA RESPONDE ADECUADAMENTE AL INTERROGATORIO, NIEGA VOMITOS. POR EL MOMENTO EN AYUNO, SIN VOMITOS, EN REPOSO, EMUNTORIOS AL CORRIENTE, REFIRIENDO LEVE DOLOR EN HEMICUELLO DERECHO. | FREON ARTA ECUENCIA CAROACR TATOOS | PUSOTPUSACTONSS | TEPER "RECUENGIR RSFRORA 13070 FORMNUIOY 38 OR MINUTO, 9 se (HesRaciones rox MNT: EXPLORAGION FISICA: A LA EXPLORAGION ENGUENTRO PACIENTE EN CAMILLA EN DECUBITO SUPINO, POSICION | + SEMIFOWLER, CONCIENTE, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS, DISCRETA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, DOLOR LEVE A LA PALPAGION DE CUELLO DE LADO DERECHO, PUPILAS ISOCORICAS, NORMO REACTIVAS A LA LUZ. CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN , BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL EN ESTE MOMENTO, EXTREMIDADES INTEGRAS, ESTADO NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO. ‘ANALISIS: ENCUENTRO PACIENTE SIN DATOS DE COMPROMISO HEMODINAMICO NI RESPIRATORIO EN ESTE MOMENTO, CON ESTABILIDAD NEUROLOGICA, SE MANTIENE VIGILANCIA Y OBSERVACION MEDICA, CONTINUA BAJO VIGILANCIA DE EVOLUCION CLINICA, | DIAGNOSTICO: ESGUINGE CERVICAL POR FENOMENO DE "LATIGAZO"/MIASTENIA GRAVE | LA a a CONTINUA CON INDICACIONES DE SERVICIO TRATANTE | 2 AVISAR EVENTUALIDADES A MEDICO DE GUARDIA 3: EN ESPERA DE VALORACION POR SERVICIO TRATANTE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA \ A 7 DR. ROMEL BARRERA VENTURA (CEDULA|PROFESIONAL 4934007 MEDICINA GENERAL, f Calle 58 No.70 Col. Fatima C.P, 24210, Cd, del Carmen, Camp. Ore een etaNANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO 20/10/2023 Nota de Evolucién Turno Nocturno 24:40 hrs Enterados del caso, paciente femenina de 54 afios, quien se encuentra cursando sus primeras 7 horas de estancia con los diagndsticos de Esguince cervical grado I/(Cervicalgia postraumatica/ Miastenia gravis. ‘Al momento paciente se refiere en mejores condiciones respecto a su ingreso, refiere disminucién de dolor de cuello y cefalea, tolerando adecuadamente la via oral y la deambulacién, con emuntorios al corriente. SV: TA110/74mmHg FC86x -FR19x" Temp 36.4°C Ala EF encuentro paciente consciente, tranquila, neurolégicamente integra, con escala de coma de Glasgow de 15 puntos, con signos vitales dentro de la normalidad, pupilas isoc6ricas, normorreflecticas, cuellocilindrico, con presencia de collarin cervical blando, doloroso a la ‘movilizacién y palpacién, no crepitantes ni escalonamientos, cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen blando, depresible, normo peristéltico, extremidades completas, fuerza ‘muscular 5/5, no datos de compromiso neurovascular, resto aparentemente normal Plan: Continuamos con manejo establecido, pendientes de evolucién, Dr. Juan ManuelV CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Via Medica Cd. del Carmen, Campeche a:__(4_ OC4ubre 9°93 El Dr. (Dra.): OM At rel Che Me ha explicado que es conveniente me hospitalicen por presentar los siguientes diagnésticos presuntivos:__€S: ices\ bat iG Asi mismo, me informé en forma clara y precisa los riesgos de complicaciones que conlleva todo acto médico y también los beneficios esperados, por lo que, bajo protesta de decir verdad de que he sido satisfactoriamente informado por mi médico, ACEPTO la hospitalizacién y AUTORIZO al personal de esta unidad para que efectué los procedimientos médicos - quirtirgicos; de diagnéstico y terapéuticos necesarios de acuerdo a mis condiciones de salud, asi como {a aplicacién de las medidas que requieran para alguna situacién no sospechada de contingencia y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva. De igual manera, se me informa que en cualquier momento y sin necesidad de explicacién alguna, puedo renunciar por escrito a seguir recibiendo la atencién médica en cuestién Atendiendo a los principios de confidencialidad, designo a: Para que él (ella) reciba informaci6n sobre mi estado de salud, diagnéstico, tratamiento y/o pronéstico. a fa) mener Chretl/o. Nombre y firma del paciente Nombre y firma del familiar calle 58 No. 70, col. Fatima, C.P. 24110 Cd. del Carmen, Campeche, Tel.: (938) 384 43 00, 131 06 70, 381 49 18ViA MEDICA CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO- QUIRURGICAS, A, DE C.V INDICACIONES MEDICAS 19 DE OCTUBRE 2023, 15:00 HORAS [NANCY MARIA JIMENEZ CARRILLO S4.Afios [ALERGIAS NEGADO 1x: ESGUINCE CERVICAL POR CONTUSION DE LATIGAZO + MIASTENIA GRAVIS. DIETA NORMAL [MEDIDAS GENERALES: + coeYsver + REPORTAR EVENTUALIDADES USO DE COLLARIN BLANDO SSOLUCION NACL 500.Cc PARA 12 HORAS MEDICAMENTOS: ‘+ NEUROFLAX SOLUCION 20 MG, 4 MG VIA INTRAMUSCULAR CADA 24 HORAS. PARACETAMOL 1 GRIV CADA 8 HORAS + DICLOFENACO SOLUCION 75 mG IV CADA 12 HORAS PENDIENTES: ‘+ TACSIMPLE DE COLUMNA CERVICAL, VALORACION POR TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA Via Médic OR. LEONARDO ALFONSO FEZ CHAVEZ 10, Cd. del Carmen, Camp, 'MEBICINA GENERAL 12640785VIA MEDICA CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS CALLE 58 No 70 COL. FATIMA, CIUDAD DEL CARMEN HEL, 938 384 43.007 131 06707 381 4918, MATERIAL DE CONSUMO 24 HORAS URGENCIAS Y HOPITALIZACION, : Jumener Gallo Nancy Maria recta: 20 = J0- 202% NOMBRE DEL PACIENTI MATERIAL SOLICIFADO ‘cONSUMO MEDICAMENTOS (Syaialete de Wdantificacion faguia Negra ‘amar [ag [aguia Noranja agua Rosa) [guia Azul Agua oxginada Bolsa de Colostoria [Boles Recolectora de Orina [nit] [Bolsa Recolectora de Orina (niha) [catoter Hepariniads [Bolsa de-recoleccion de orina 2000 mi [cateter Umbilical fcircuito de Ventitacion ASUS feanula de Guedel cinta Umbilicar ints Micropore: ints Adhesioa Eanipe ae teansteslor [Equipe de Bomba de Infusion Equipo de Presion Venoso Cental [euantes Propileno [Gaza 10x10 SOLUCIONES sodine Solucion Sol, Glucosada 3% 1000 mi Dabon Ge Sol-Glucosada 5% 500ml ering 20701 1 sol-chucosads 552501 berngs-t0 mt Sol-Glucosada 50% Dering: i Sol. Glucosada 10% 10001 eringa 3m + [Sol-clucosada 10% 500ml eringa Sol-Fstotogica 0.9% 1000mT ave de 3 vine fSei-Fisiotogies 0.5% 500 mT Sol. Fisiologica 0.9%. 2501 Sol. Fisiologies 0.99% 100 mi Lidoclana con Epinatt Sol. Fislologies 0,9% 50 mi IMascacilla Adulto Miiascarille Pediotica IMicronebulizador Sof_Mixta 1000, Microgotero Sal-nabxta 500 Equipo de Volumen Medide Meizer Solucion Gelatina @%: 500 mi Pinza Umbilical Sol. Glisina 4.5% 3000 ml Panal Adulto Sol. Fisiologica 0.9% 3000 ml [Punzo CAT. NO. ‘Agia inyectable de 3000 ml fRastrillo [Agua Inyectable de 1000 mb [Tube de Aspiracion FR [Agua Inyectable de 300 mt Toalla obstetrica ‘Otros Tegaderrs Pra i a acemia Captior (Dieta reais vena sisnice eso Ro Senda Nelaton No- [Sonda Nasogastrica No. [Senda Alimentacion No. Frasco de recoleccion de muestra (Punta: nasslerVIA MEDICA CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS CALLE 58 No 70 COL. FATIMA, CIUDAD DEL CARMEN TEL. 938 384 43.007 131 06707 381 4918 MATERIAL DE CONSUMO 24 HORAS URGENCIAS Y HOPITALIZACION. NOMBRE DEL PACIENTE: Timenee Caceitio anny Maria. FecHa:_$9—-J/o723. MATERIAL SOLICITADO consumo MEDICAMENTOS Grazalete de ldentifieacion [Abate lenguas [Aigodan Plisad Alcohol Agsia Amarila Aula Waranja [agus Ros [guia Azur [Agua onginada Bolen de Colostomia [Boles Recolectara de Orina (aa) [Bolsa Recoleetora de Orin (nifa} Bolsa de Enema [Cateter Heparinaada: [Bolsa de recoleccion de orina 2000 mi [catetar Umbilical Circuito de Ventilacion Adu [cinta Micropore: cinta Adhesive: [esteter venoso Central Electrodo [Extension de Ongena. Equipo de Transfusion [Equipe de Bomba de Infusion feaeas 10x10 page SOLUCIONES aie Copa ieediae Souci SL Sucaaaa IDOL fering tom— i ot ciuccada i280 fenines so TL Sol. Glucocada 10% 7000 m0 beams a ot clucaetosa0omi 1 beviags ea SS euisioaes pose aco aT eae Svs Sol: Falsionicro-9 00 mi Haceans ioe SSL FRsisnese se aseaT To Hascane zoe SoL Fistotapiea 0:95 100 al Hees 2 erie Sal Fisiologies 0-950 60a aeavils aauie Soc Wartmaan 1000 Haasearita pealanics Sat Hanmann200 mr euige de Vorumen Mowide marae | T Sar winte350 areas i Slusion Gelstina 4% 500m Sins UsabieaT Seca Te aor pant aae Set Hniologies O8 3000 aT [Punzo CAT. No. a 1 Tr [Agua inyectable de 3000 mi abe de aspiacion FR A tna de 500 mi osteseeeuee oes Header Fer T ote cia Zervice a rine de clucetsie copie Frorundas LIL (ec eappesbeelanre ein lay Ba tpieta— 1 SS ae Sends Ravonsstrca Re Sent aisentation ne mero ie ravolestion Se mea =