te | Ministerio Ce a cL aio) COT) ¢ DEG & & ANEXO N2 01 FICHA RESUMEN CURRICULAR DATOS PERSONALES [Apellidos y Nombres Nacionalidad Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. Dist Ndmero de DNI Estado Civil Domicilio Actual Dpto. /Prov. / Dist. N° de teléfonos fijo y movil (*) a Correo electrénico (*) Colegio profesional (N° si aplica) (*) Consigne correctamente su ndimero telefénico y direccin electrénica, pues en el caso de requerirse, la entidad utilizaré tales medios para la respectiva comunicacién. )\. tl GRADOS y TiruLos acaDEMicos f EXPEDICION DEL) UNIVERSIDAD/_ “T° DE FORMACION SPECIALIDAD neo GENTRODE | cruDAD/ Pals: (Dia/mes/afioy eu a cr = POSTGRADOO DIPLOMA Nr Fouo TTULO PROFESIONAL BaCHILLER Tiruto Técnico ESTUDIOS SECUNDARIOS NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique Si no tiene titulo por favor especificar. Por ejemplo: Esté en trémite, es egresado, etc. y adjuntar el documento que acredite tal situacién,=> ? DEES & > OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACION FECHA INICIO " ESPECIAUIDAD (oiwrmesyani | _ FECHA FIN °) oumaesano) | NSTTUGEN | Fou0 TOTAL (Puede insertar més filas si asi lo requlere) * Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del peril yno contemplados. Ml, CONOCIMIENTOS DE INFORMATICA el formate * Se valorari: diplomados, asi como cursos y/o capacitaciones mayores a 20 horas académicas. CENTRO DE ESTUDIOS © MEDIO ‘opreNDo 1 ‘NIVEL ALEANZABO (>) ne | PROGRAMAS ESTUDIADOS. (*984sc0, intermedia, ‘vanzedo WFOUS (Bilede invertr mie fae aso equlere) IV, OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*) w ocumeNTo 2 {(*) incuye: Secaracion rads de buena salud uatros requeridor en los Término de Reference V. _EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACION DE SERVICIOS EN GENERAL” "NOMBRE DEA ENTIDABO recnaimico | recianm | TEMPO w EMPRESA ARS | owmesiahoy | 1ares/aio) | TOTAL ‘MOTIWO DE ese | woe FooPeery nel labor] aunque no kenge rlacn directa con elabjeto del seri, [Puede insert de las sl asile requ (*)Tedaia exper Sse etalaré Ia experiencia lboraly de prestacién de servicios en general tanto on elector publica come ene sector pivado(comentar perl més reciente). Séo se consdararé el tiempo creditado con la correspondiente documentacin. VI. EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA Esa experlencla que e!postulante poseeen el tema espectice dela convocstoria. Detalar en el cundro siguiente os trabejos que caifican le experiencia especic, con una durecin mayor aun mes. (Puede adcionar més bloques siloreauere). NOMBRE OFLA ENTIDADO | ewro a recxano | _secuarn morvove | foue "| empresa ARGO rowsyaioy | owrmesraion | ToraL | ese 1 ss — T Woe NOMBRE DE LA ENTIDADO| Feowmweo | sor Fou | empresa anc ouxesyasioy | (u/ses/ao} 2 Woe ne_| NOMBRE DELAENTIDADO canco | revaieco | reauarm | tiempo | movivooe | foue EMPRESA towmesrato) | owmevafoy | tora | ceSE 3 Tspecificar elniimero de Tolio donde obra el doaumento que acredt pea. a are es SIN’ DE PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS, ee No | soy Lcenciado de las Fuerzes Armadas ycuento con la Certifiacin y/o documentacion correspondiente. ‘specifiar el nimere de oie donde obra el docimento que acedite lo dedarade, NDE PERSONA CON DISCAPACIDAD s! No. FOLIO Soy una persona con Discapacidad, y evento con la acrecitacin correspondiente de conformidad con lo establecide por la Ley N* 27050, CONADIS. Tipedficar el nlimero de folio donde obra el documento que aredite lo Gedarado, Deberd ser lenado obligatoriamente en le presentacién del Curriculum Documentado.sr eee Na or fs = 2 Deciaro que la informacién y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigacién. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacién falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan. Lugar y Fecha : FIRMAPRESSES & &> ANEXO 2 CARTA DE PRESENTACION DEL POSTULANTE Sefiores RED DE SALUD DE HUAMALIES (Nombre y Apellidos) identificado(a) con DNI N°. , mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Praceso CAS NP... ~. convocado por la Red de Salud Huamalies, a fin de acceder_ al Servicio. cuya_- denominacién_—es Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo integramente con los requisitos basicos y perfiles establecidos en la publicacién correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente la correspondiente ficha resumen (ANEXO N° 01) documentado, copia de DNI y declaraciones Juradas de acuerdo al Anexo 04 (formato A, B, C, D). Fecha... del 2018. FIRMA DEL POSTULANTE Indicar marcando con un aspa (x), Condicién de Discapacidad: Adjunta Certificado de Discapacidad (si) (NO) Tipo de Discapacidad: Fisica Oo 0 Auditiva () () Visual = () () Mental () () Indicar marcando con un aspa (x): Licenciado de las Fuerzas Armadas (st) (NO)ANEXO N° 03 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM. Yo,.. identificado con DNI NE con domicilio en ., declaro bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley N° 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N2 002-2007-IUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial. Lata, de de20__ Firma| Cc en ES Se b+ ANEXO 04 FORMATO A DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES con DNI y domicilio fiscal en declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del estado’; ni tener antecedentes penales, judiciales, ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios 0 sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado. Esta declaracién se formula en aplicacién del principio de veracidad establecido en el Articulo 422 de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Uata,, de de20__ ‘Aplcatie a os ganedores del concurs (a part dea suscrpin del conto)cen fiend ‘alo ego | Seeing | Rodd Sal Re he oe re deSsetenes | males - s INEXO 04 FORMATO B DECLARACION JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD yy domicio fiscal en - Sasa eclaro bajo juramento encontrarme en buen estado de salu fl y mental, no presentar ‘enfermedad crénica ni infecto contagiosa y tener las condiciones fisicas y mentales necesarias para el trabajo en la Red de Salud Huamalies. con DNI N& Lo que declaro para su verificacién y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la ley N° 27444 — Ley del Procedimiento Administrativo General Uata, de de20__¢ DES oem 6S eS ANEXO 04 FORMATO C DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N2 26771 D: .. N¢.021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N° 034-2005-PCM - seu Identificado con D.N.I. NE al amparo del Principio de Veracided sefialado por el artculo IV, numeral 1.7 del Titulo Preliminary lo dispuesto en el articulo 42° de la Ley de Procedimiento Administrative General ~ Ley N® 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: No tener en la Institucién, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad © por razén de ‘matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenclar de manera directa o Indirecta en el ingreso @ laborar la Red de Salud Huamnalies. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N® 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N@ 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accién ‘que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia, EN CASO DE TENER PARIENTES Declaro bajo juramento que en la Red de Salud Huamalies laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une Io relacién 0 vinculo de afinidad (A) 0 consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) o unién de hecho (UH), sefialados a continuacién. Relacién Apelidos Nombres Area de Trabajo Relacion ‘Apellidos Wombrer ‘rea de Trabajo Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que silo deciarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 4382 del Cédigo Penal, que prevén pena privativa e libertad de hasta 04 afios, para los que hacen una falsa declaracién, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando 0 alterando la verdad intencionalmente. Uata, de de 20__ FirmaPERU ES - > ANEXO 04 FORMATO D DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA YO, os con DNI N& y domicilio fiscal en declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: + Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del articulo 4° y el articulo 11° de la Ley NN’ 27815, Ley del Cédigo de Etica de la Funcién Publica, + Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cédigo de Etica de la Funcién Publica. a Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. \ Lata, de de20__ Firmaioe Se > tm FORMULARIO wy RED DE SALUD HUAMALIES SOLICITUD DE INSCRIPCION UNIDAD EIECUTORA 405 CAS Ne 001-2018 RED DE SALUD HUAMALIES SOLICITO POSTULAR A LA PLAZA CARGO...... Unidad Organica: ........ Sefior: PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS N? 001-2018 - RED DE SALUD HUAMALIES Presente, YO, coeeesssesssenee Identificado con D.N.I N° Domiciliado: .. Celular N°... Mediante la presente solicito se me considere para participar en el proceso CAS N° 001-2018, convocado por la Institucién para lo cual declaro que cumplo integramente con los requisitos basicos y perfiles establecidos en la publicacién correspondiente y adjunto a la presente la documentacién solicitada, Mi disponibilidad para incorporarme es inmediata de 2018,