repert med cir.

2 0 1 7;2 6(2):109–112

Repertorio
de Medicina y Cirugía
[Link]/repertorio

Reporte de caso

Síndrome de Moebius: manifestaciones

neurológicas, musculoesqueléticas y del lenguaje

Johana Andrea Botero Hernández a,∗ , Andrea Paola Camargo Rojas b

y Eugenia Teresa Espinosa García c
a Servicio de Pediatría, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia
b Servicio de Neurología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D. C., Colombia
c Servicio de Neuropediatría, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogotá D. C., Colombia

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El síndrome de Moebius es una enfermedad congénita caracterizada por parálisis facial no
Recibido el 20 de mayo de 2017 progresiva y alteración de la abducción ocular de uno o ambos ojos por compromiso del VI
Aceptado el 5 de junio de 2017 par, pudiendo extenderse a otros pares oculomotores, así como al IX, X y XII. Se ha asociado
On-line el 1 de julio de 2017 con manifestaciones musculoesqueléticas y epilepsia. Presentamos el caso de un preescolar
con antecedente de intento fallido de la madre de interrupción voluntaria del embarazo en el
Palabras clave: primer trimestre. Al nacimiento se evidencia diplejía facial, parálisis bilateral del VI par y pie
Síndrome de Moebius equino varo. A los 17 días de vida presenta crisis tónico-clónicas y se diagnostica síndrome
Parálisis abducens de Moebius y epilepsia de difícil control. Durante el seguimiento presenta retardo global del
Diplejía facial desarrollo, con predominio en el área del lenguaje y alteración de la deglución.
Pie equino varo © 2017 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Publicado por Elsevier
Epilepsia España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
[Link]/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Moebius syndrome: Neurological, musculoskeletal and speech anomalies

a b s t r a c t

Keywords: Moebius syndrome consists of congenital non-progressive facial nerve palsy and unilateral
Moebius syndrome or bilateral paralysis of the sixth cranial nerve with inability to abduct the eye. The ocu-
Abducens palsy lomotor cranial nerves, as well as, cranial nerves IX, X and XII, may also be affected. This
Facial diplegia syndrome has also been associated with anomalies of the musculoskeletal system and epi-
Equinovarus deformity lepsy. A case is presented in a preschool boy whose mother tried to voluntarily interrupt
Epilepsy pregnancy in the first trimester but failed to abort. Facial diplegia, bilateral sixth cranial
nerve palsy and bilateral equinovarus deformity of the feet were evidenced at birth. At 17
days of life he presented a tonic-clonic seizure and was diagnosed with Moebius syndrome

Autor para correspondencia.

∗

Correo electrónico: johanaboteroh@[Link] (J.A. Botero Hernández).

[Link]
0121-7372/© 2017 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ([Link]
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and difficult to treat epilepsy. Delayed overall development, predominantly swallowing and
speech difficulties, were evidenced upon follow up.
© 2017 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS. Published by Elsevier
España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
[Link]/licenses/by-nc-nd/4.0/).

temprana, incluyendo el uso de agentes teratogénicos como

Introducción misoprostol en el primer trimestre del embarazo, alcohol,
cocaína y talidomida, que llevan a disrupción vascular del
El síndrome de Moebius es una patología congénita caracteri-
cerebro en formación5,6 . Además los estudios citogenéticos
zada por parálisis del VII par no progresiva y alteración de la
han sugerido 2 locus implicados 1p22 y 13q12.2-q136 .
abducción ocular de uno o ambos ojos por afectación del par
Los hallazgos imaginológicos confirman la hipoplasia o
abducens, asociado con dismorfismo orofacial, malformación
ausencia de los pares craneanos, en especial VI y VII, calci-
de extremidades, alteraciones musculoesqueléticas, conduc-
ficaciones a nivel inferior del tronco cerebral o hipoplasia del
tuales y cognitivas1 . Puede detectarse compromiso de otros
cerebelo y el tronco cerebral7 . La propuesta de este reporte es
pares craneanos, de la audición, y del neurodesarrollo que lle-
describir las características y evolución clínica de un paciente
van a problemas sociales. Fue descrita por Alfred Graefe en
con síndrome de Moebius que se acompaña de otras alteracio-
1880, se le dio el epónimo en 1888 por el neurólogo alemán
nes neurológicas que comprometen el desarrollo psicomotor,
Mobius2 .
el lenguaje y el aspecto social, cursando además con epilepsia
La mayoría son esporádicos, con una incidencia de 1 en
refractaria.
150.000 nacidos vivos3 ; se ha reportado ocurrencia familiar
en el 2% de los casos1 . La causa y patogénesis continúa siendo
desconocida, se han propuesto 4 categorías basadas en los Caso clínico
hallazgos fisiopatológicos que explican las manifestaciones
físicas y hallazgos imaginológicos. El primero caracterizado Se trata de un preescolar masculino de 3 años de edad, pro-
por hipoplasia de los núcleos de los nervios craneanos resul- ducto del quinto embarazo no deseado, con intento de aborto
tado de mal desarrollo congénito; el segundo caracterizado durante el primer trimestre, parto espontáneo a las 40 sema-
por pérdida neuronal y degeneración secundaria a un defecto nas, sin complicaciones, adaptación neonatal espontánea. Al
en el nervio periférico facial; el tercero con disminución de nacimiento se evidencia parálisis del VI par, hipertelorismo,
neuronas así como degeneración, necrosis focal, gliosis y endotropio bilateral de los párpados inferiores, diplejía facial
calcificaciones en los núcleos del tronco encefálico por insu- con inexpresividad de la cara, pie equino varo, diagnosticán-
ficiencia vascular o infección; y el último grupo con cambios dose síndrome de Moebius. A los 17 días de vida presenta crisis
miopáticos primarios y sin lesiones en los núcleos o pares focales tónicas, con generalización secundaria y difícil control.
craneanos4 . De las causas etiológicas antes descritas los estu- Se inicia manejo farmacológico con ácido valproico. Durante
dios sugieren factores ambientales y genéticos involucrados. el seguimiento presenta retardo global del neurodesarrollo, se
Entre los primeros se encuentra la injuria probablemente desplaza agarrado de la pared por pie equino varo y aducto del
originada por factores tóxicos durante la embriogénesis pie derecho, sin apoyo total de la planta del pie que dificultan la

Figura 1 – Diplejía facial y parálisis bilateral del VI par.

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desarrollo de los núcleos craneales9 ; los anteriores hallazgos

se han relacionado con el misoprostol, una prostaglandina
sintética utilizada para interrupción de los embarazos. Se
han encontrado reportes de síndrome de Moebius en hijos de
madres que estuvieron expuestos a este fármaco durante el
primer trimestre10 . En nuestro paciente no se evidenciaron
mutaciones de novo pero tiene el antecedente de interrupción
fallida de embarazo durante el primer trimestre, hallazgos
similares a los encontrados en la literatura11 .
El síndrome de Moebius clásico cursa con parálisis del ner-
vio facial que puede ser uni- o bilateral, dando impresión
de cara de máscara, con presencia de sialorrea11 y compro-
miso del sexto par craneal, lo que da lugar a limitación para
la abducción, parálisis de la mirada horizontal, incapacidad
para los movimientos sacádicos y nistagmo opticinético. Tra-
dicionalmente en el síndrome no hay parálisis de la mirada
vertical, pero puede presentarse hasta en un 25% de los casos
con compromiso del III par2 .
Se ha descrito el síndrome de Moebius asociado con otras
Figura 2 – Pie equino varo posterior a corrección quirúrgica.
anomalías entre las que encontramos compromiso de otros
pares craneales como el hipogloso (30%), trigémino (8%), ocu-
marcha. Presenta retraso del lenguaje siendo inteligible, tam- lomotor común y glosofaríngeo en menor porcentaje. También
poco construye frases, aunque sigue instrucciones simples. puede presentar micrognatia, paladar hendido en U o úvula
Es dependiente para la alimentación, vestido y aseo personal. hendida, defectos cardíacos, urinarios, hipogenitalismo y tras-
Cursa además con disfagia frecuente para sólidos y líquidos, tornos del lenguaje11 .
y reflujo gastroesofágico. Estos pacientes presentan con frecuencia patologías óseas,
Al examen neurológico se encuentra alerta, establece cuyas asociaciones más comunes son deformidad del pie en
contacto visual con el examinador, lenguaje con sonido quino varo (42%), pie plano valgo (38%) y malformación digital
incomprensible, atiende algunas órdenes sencillas, sigue y de las extremidades superiores (37%). El 45% muestra compro-
agarra los objetos. Los pares craneanos muestran isocoria miso de la columna vertebral12 .
reactiva, parálisis bilateral del VI, diplejía facial, úvula cen- En nuestro paciente se pueden evidenciar como hallaz-
tral, pie equino varo derecho sin apoyo total de la planta del gos positivos el compromiso bilateral de los pares VI y VII,
pie, camina y salta con apoyo, fuerza muscular y sensibilidad glosofaríngeo y como patología ortopédica asociada el pie
conservada (figs. 1 y 2). equino varo. Así mismo presenta retraso global del desarro-
Se encuentra en seguimiento por el servicio de neurope- llo con compromiso importante del lenguaje. Estos hallazgos
diatría con frecuentes hospitalizaciones por crisis epilépticas son similares a los reportes de la literatura científica13,14 .
focales no provocados a pesar de adecuada adherencia al En las primeras descripciones de esta patología no men-
manejo anticonvulsivante. La semiología ictal está dada cionan la asociación con epilepsia, sin embargo en un estudio
por desconexión con el medio, versión cefálica y ocular hacia realizado en México se encontró que el 25,6% de los niños con
la derecha, postura tónica de extremidades superiores de cerca este síndrome presentaron alteraciones en las neuroimágenes
de un minuto y medio de duración que se autorresuelve. Valo- y epilepsia sintomática, considerándola como una comorbili-
rado por ortopedia deciden realizar corrección del pie equino dad y no como secundaria a este15 .
varo congénito y luego fisiatría inicia terapias integrales. Se El paciente de esta presentación clínica cursa con crisis epi-
le han realizado potenciales auditivos con umbrales auditi- lépticas focales desde los 17 días de nacido de difícil control,
vos electrofisiológicos para frecuencias agudas, resonancia siendo un hallazgo poco frecuente pero no inusual, según lo
cerebral y EEG de vigilia y sueño dentro de límites normales. reportado en estudios previos de asociación con epilepsia15 .

Conclusiones
Discusión
El síndrome de Moebius es una enfermedad congénita de etio-
El síndrome de Moebius es una entidad poco frecuente logía desconocida, pero asociada con el uso de medicamentos
causada por una alteración en el rombencéfalo, con agenesia durante el periodo embrionario que afectan la perfusión
del abducens y del nervio facial, de etiología multifactorial. cerebral o fármacos abortivos. Se ha encontrado presencia
Se han descrito causas ambientales y mutaciones de novo. esporádica de epilepsia con el síndrome, aunque no hace
Un estudio reveló mutaciones en los genes PLXND1 y REV3L8 , parte de los criterios diagnósticos del mismo. Se ha eviden-
otros han descrito asociación con disrupción del sistema ciado que debido al compromiso facial, tiene un importante
vascular, hipotensión en útero y otros mecanismos como impacto en el ámbito social. Dentro de su manejo se requiere
hemorragia, trombosis o estenosis, involucrando venas del un abordaje interdisciplinario incluyendo manejo ortopédico,
segundo arco faríngeo, arterias faciales y ausencia de for- neurológico, rehabilitación física, ocupacional, fonoaudiolo-
mación de tripletes del sistema vertebrobasilar, afectando el gía, abordaje psicológico e integración social.
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2. MacKinnon S, Oystreck DT, Andrews C, Chan WM, Hunter DG,

Consideraciones éticas Engle EC. Diagnostic distinctions and genetic analysis of
patients diagnosed with moebius syndrome. Ophthalmology.
El presente caso tuvo la aprobación de la acudiente del 2014;121:1461–8.
paciente para la publicación del caso clínico y fotos del menor. 3. Puvabanditsin S, Garrow E, Augustin G, Titapiwatanakul R,
Se realizó consentimiento informado para la publicación de Kuniyoshi KM. Poland-Möbius syndrome and cocaine abuse: a
relook at vascular etiology. Pediatr Neurol. 2005;32:285–7.
las imágenes fotográficas que incluyen rasgos faciales sin
4. Towfighi J, Marks K, Palmer E, Vannucci R. Möbius syndrome.
tapar los ojos. Neuropathologic observations. Acta Neuropathol.
1979;48:11–7.
5. Bianchi B, Copelli C, Ferrari S, Ferri A, Sesenna E. Facial
Responsabilidades éticas animation in patients with Moebius and Moebius-like
syndromes. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39:1066–73.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que 6. Uzumcu A, Karaman B, Toksoy G, Uyguner ZO, Candan S, Eris
para esta investigación no se han realizado experimentos en H, et al. Molecular genetic screening of MBS1 locus on
seres humanos ni en animales. chromosome 13 for microdeletions and exclusion of FGF9,
GSH1 and CDX2 as causative genes in patients with Moebius
syndrome. Eur J Med Genet. 2009;52:315–20.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
7. Wu SQ, Man FY, Jiao YH, Xian JF, Wang YD, Wang ZC.
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la Magnetic resonance imaging findings in sporadic Möbius
publicación de datos de pacientes. syndrome. Chin Med J (Engl). 2013;126:2304–7.
8. Tomas-Roca L, Tsaalbi-Shtylik A, Jansen JG, Singh MK, Epstein
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. JA, Altunoglu U, et al. De novo mutations in PLXND1 and
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los REV3L cause Möbius syndrome. Nat Commun. 2015;6:7199.
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento 9. Guedes ZC. Möbius syndrome: misoprostol use and speech
and language characteristics. Int Arch Otorhinolaryngol.
obra en poder del autor de correspondencia.
2014;18:239–43.
10. Blanchard K, Winikoff B, Ellertson C. Use of misoprostol
during pregnancy and Möbius’ syndrome in infants. N Engl J
Autoría/colaboradores
Med. 1998;339:1553–4.
11. Quantin L. Manifestaciones otorrinolaringológicas del
Asesora metodológica: Eugenia Teresa Espinosa García. Coor- síndrome de Moebius. Revista FASO. 2013;3:16-20.
dinadora posgrado de Neuropediatría, Universidad Militar 12. McClure PBD, Katarincic J, Eberson C. Orthopedic
Nueva Granada. Profesora Universidad de La Sabana. Neuro- manifestations of Mobius syndrome: Case series and survey
pediatra del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Hospital study. Int J Pediatr. 2016;2016:1–6.
Militar Central, Bogotá D. C., Colombia. 13. Borbolla Pertierra AM, Acevedo González P, Bosch Canto V,
Ordaz Favila JC, Juárez Echenique JC. [Eye and systemic
manifestations of Mobius syndrome]. An Pediatr (Barc).
Conflicto de intereses 2014;81:297–302.
14. Bogart KR, Matsumoto D. Living with Moebius syndrome:
adjustment, social competence, and satisfaction with life.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cleft Palate Craniofac J. 2010;47:134–42.
15. Cruz-Martínez E, Escobar-Mendoza E, Santana-García F,
bibliograf í a Urrutia-Ruíz M, Barragán-Pérez E, Espinoza-Montero R, et al.
Factores etiológicos relacionados al pronóstico de la epilepsia
en niños con síndrome de Möebius. Bol Med Hosp Infant Mex.
2006;63:241–6.
1. Picciolini O, Porro M, Cattaneo E, Castelletti S, Masera G,
Mosca F, et al. Moebius syndrome: clinical features, diagnosis,
management and early intervention. Ital J Pediatr. 2016;42:56.