GESTION DE SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONALY MEDIO AMBIENTE COD: CSL-D-
SSOMA-05
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES VERSION:00
FECHA:20/07/22
EMPRESA: FECHA DE ACCIDENTE:
Nº ACCIDENTE/INCIDENTE:
CONSORIO SEÑOR DE LOCUMBA II ACC. LEVE [Link] ACC. MORTAL
DATOS DE TRABAJADOR/ES
APELLIDOS y NOMBRES: CATEGORIA: RESPONSABLE DE GRUPO:
Especialidad SUBCONTRATISTA:
EDAD SEXO M F
IDENTIFICACION
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE O INCIDENTE:
FECHA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
FECHA EN QUE SE INVESTIGO EL ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO HORA
CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO:
Trabajo Habitual: SI x NO Supervisión al momento del accidente: Horas Trabajadas en el día
Días Trabajados antes del Accidente
Descripcion: antes del Accidente
Directa:
Indirecta:
Ordenado por: Sin supervisión
PARTES DEL CUERPO LESIONADO TIPO DE LESION TIPO DE CONTACTO
Craneo Brazo Abdomen Dedos de pie Contusion Enfermedad Golpeado por Acidos causticos
Frente Codo Costillas Pie Estiramiento Herida Facial Golpeado contra Ruidos
Rostro Antebrazo Nalga Tobillo Esguinse Amputacion Atrapado entre Sustancias Toxicas
Ojo Muñeca Pelvis Clavicula Abracion Laceracion Atrapado sobre Objetos extraños
Nariz Mano Ingle Hombro Perforacion Cuerpo Extraño Atrapado dentro Resbalon
Boca Dedos de mano Pierna Cuello Quemadura Termica Quemadura Quimica Caida a nivel Caida a desnivel
Diente Pecho Cadera Pulmon Fractura Otro Especificar Sobre esfuerzo Contacto electrico
Barbilla/Menton Espalda Superior Rodilla Pantorrilla Temperaturas extremas
DAÑOS
PERDIDAS Y DAÑOS OCASIONADOS:
EVALUACION
PROBABILIDAD: CONSECUENCIA:
Raro Bajo
Ocasional Moderado
Frecuente Mayor
DESCRIPCION DE INCIDENTE / ACCIDENTE:
¿ Qué fue lo que ocurrió?
DESCRIPCION
GESTION DE SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONALY MEDIO AMBIENTE COD: CSL-D-
SSOMA-05
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES VERSION:00
ANALISIS DE CAUSA
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR Describe los actos/condiciones sub estandares
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Uso de equipo inapropiado Actos Sub estandares
ANALISIS
Falta de advertir Falla al usar EPP
Falta de asegurar Carga inadecuada
Falta de orden y limpieza en area Almacenamiento inadecuado
Operar a velocidad inadecuada Posición de tarea inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Mantenimiento de equipo en operación
Remover dispositivos de seguridad Bromas
Uso de equipo defectuoso No seguir los procedimientos
CONDICIONES SUB ESTANDAR Condiciones Sub estandares
Exposición a temperaturas extremas
Proteccion de barreras, puentes inadecuadas
EPP inadecuadi e impropio Exposición a radiación
Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos Iluminación inadecuada o excesiva
Sistema de inadvertencia inadecuado Ventilación inadecuada
Area de trabajo sobre poblada/ Restringida Peligro de explosión y/o incendio
Peligro medioambiental Orden y limpieza deficiente
Exposición a ruido Otros (especificar)
CAUSAS BASICAS
Factores Personales Describe los actos/condiciones sub estandares
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Falta de conocimiento Factores Personales
Capacidad mental/ Psicológica iandecuada Falta de habilidad
Tensión física o fisiológica Motivación inadecuada
ANALISIS
Tensión mental o psicológica Otros (especificar)
Factores de trabajo Factores de trabajo
Liderazgo/ Supervisión inadecuada Estándares de trabajo inadecuados
Ingenería inadecuada Uso o desgaste excesivo
Adquisición inadecuada Abuso o maltrato
Mantenimiento inadecuado Diseño ergonómico inadecuado
Herramientas/ Equipos inadecuados Otros (especificar)
ACCIDENTE VEHICULAR/DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE
SEGURO COMPROMETIDO SI NO MEDIO AMBIENTE
TIPO DE VEHÍCULO Derrame
OTROS DAÑOS
AÑO Descarga no controlada
PLACA Otros
FUGA DERRAME DEL
CONTAMINANTE
PROPIETARIO Medio Afectado
TIPO LICENCIA
FECHA DE VENCIMIENTO Tipo de Material
DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO Vol. Derramado
Vol. Recuperado
Cuerpo de agua contaminado
ACCIONES PREVENTIVAS ANTES DE OCURRIR EL INCIDENTE O ACCIDENTE:
MEDIDAS DE CONTROL
ACCIONES MITIGADORAS DESPUES DE OCURRIR EL INCIDENTE O ACCIDENTE:
ACCIONES CORRECTIVAS:
Se adjunta la siguiente información:
Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administración
PREPARADO POR INGENIERO DE SEGURIDAD DE OBRA: APROBADO POR RESIDENTE DE OBRA:
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Fecha:
Fecha:
