DIPLOMADO DE ENFERMERIA PERICIAL Y ASPECTOS LEGALES

MERIDA, YUCATAN

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMERIA PERICIAL.S.C.

L.E MERLY RUBI MENDEZ CANUL

Julio 2019, Mérida, Yucatán

 INDICE

I.- CONCEPTUALIZACION DEL EVENTO ADVERSO

I.I.- CONCEPTO PERSONAL DEL EVENTO ADVERSO

II.- TIPOLOGIA DEL EVENTO ADVERSO

III.- TECNICAS PARA DISMINUIR EL EVENTO ADVERSO

IV.- EJEMPLO DE UN EVENTO ADVERSO

V.- PROPUESTA PERSONAL PARA DISMINUIR EL EVENTO ADVERSO

VI.- CONCLUSION

VII.- BIBLIOGRAFIA
I.- CONCEPTUALIZACION DEL EVENTO ADVERSO

EVENTO ADVERSO

Problema médico inesperado que sucede durante el tratamiento con un medicamento u

otra terapia. Los eventos adversos son leves, moderados o graves, y es posible que tengan
otras causas diferentes al medicamento o la terapia que se administran. También se llama
efecto adverso.

EVENTO ADVERSO

Es aquel incidente que genera daño al paciente, causado después de que éste ingresa a la
institución médica y está relacionado más con el cuidado proveído, o con ocasión de éste,
que con la enfermedad que sufría originalmente y por la cual requirió su internamiento a
la unidad hospitalaria. Este tipo de incidentes constituye un resultado no deseado para el
paciente, que puede ser o no consecuencia de un error, y el cual surge durante la atención
clínica, causando lesiones físicas o psicológicas a un paciente, es decir, el Evento
Adverso es el daño ocasionado al paciente a partir de la atención o intervención en salud
y que no es producida intencionalmente.

I.I.- CONCEPTO PERSONAL DEL EVENTO ADVERSO

Es un evento que se produce por consecuencia de un resultado no deseado de una

atención, de una aplicación de un medicamento, o de un tratamiento o de un cuidado, que
se produce o presenta cuando el paciente ya se encuentra dentro de la institución
hospitalaria y no se deriva de su enfermedad por la cual llego.

Dañando o empeorando así el padecimiento inicial, complicando su salud en su mejora.

II.- TIPOLOGIA DEL EVENTO ADVERSO

Evento Adverso prevenible

Incidente que no se habría producido si el paciente hubiese recibido la atención adecuada
para la ocasión.
Evento Adverso leve
Si ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia hospitalaria.

Evento Adverso moderado

Si ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de un día de duración.

Evento Adverso grave

Evento adverso que ocasiona la muerte, contribuye a ella, produce una discapacidad o
genera una intervención quirúrgica

Evento Adverso
Todo incidente imprevisto e inesperado como consecuencia de la atención
(mayoritariamente) hospitalaria que produce la muerte, una discapacidad, la prolongación
o estancia, o el reingreso subsecuente.

TIPOS CONTENIDO
EAs e Incidentes En este rubro se incluyen en particular aquellos problemas
originados por relativos a la documentación del paciente, como serían los
aspectos errores en etiquetas, pulseras de identificación, tarjetas,
administrativos documentos ausentes o retraso en su disponibilidad,
documento o historia clínica de otro paciente. Errores o
problemas en el relevo del equipo asistencial, en las citas,
listas de espera, derivación/interconsulta, ingresos y altas,
traspaso asistencial, identificación del paciente,
consentimiento, datos incompletos o inadecuados, proceso o
servicio erróneo.
EAs e Incidentes en Problemas de diagnósticos o de evaluación, errores en el
relación con los procedimiento/tratamiento/intervención, no realización cuando
procedimientos estaba indicado, procedimiento incompleto o inadecuado o no
clínicos disponible, procedimiento en paciente erróneo,
parte/lado/lugar del cuerpo erróneo, retraso en el diagnóstico,
no empleo de pruebas adecuadas, conducta no adecuada para
el resultado de las pruebas complementarias.
EAs e Incidentes Situaciones originadas por infecciones nosocomiales (de la
relacionados con los herida quirúrgica, sondajes urinarios, neumonías, infección de
cuidados hospitalarios cánulas intravasculares, prótesis), extravasación de catéteres,
úlceras de decúbito, flebitis, salida accidental de sonda
nasogástrica o vesical.
EAs e Incidentes Problemas surgidos por Errores de Medicación (EM), son los
relacionados con la más frecuentes en la atención médica hospitalaria, se presentan
medicación hasta tres veces más en población adulta. En su mayoría
provienen del personal de enfermería.
EAs e Incidentes Se relacionan con errores vinculados con sangre o productos
relativos a otros sanguíneos, con aspectos de la nutrición, con
tratamientos oxígeno/gases/vapores.
EAs e Incidentes Se originan por fallas de comunicación e interpretación entre
relativos al proceso de el personal de salud y el paciente, pero también entre los
comunicación diversos miembros del equipo sanitario. Por su importancia
destacan los problemas entre el médico-paciente, médico-
enfermera y médico-médico.
EAs e Incidentes Problemas originados por
ocasionados por infraestructuras/locales/instalaciones, en los
deficiencias diversas dispositivos/equipos médicos (falta de disponibilidad,
inadecuación a la tarea, sucio o no estéril, avería/mal
funcionamiento, conexión incorrecta.
EAs e Incidentes en Adaptación de la gestión de la carga asistencial, disponibilidad
relación a recursos o e idoneidad de camas o servicios, disponibilidad e idoneidad
gestión de la de recursos humanos y materiales, correcta organización de
organización equipos y personas, disponibilidad e idoneidad de protocolos,
políticas, procedimientos y directrices.

III.- TECNICAS PARA DISMINUIR EL EVENTO ADVERSO

Dentro de los mecanismos que permitirán la consulta directa con la población

involucrada con los eventos adversos, sea por ser personal de salud responsable de la
atención médica o bien usuarios de los servicios de salud, se mencionan los siguientes:

1. Sistemas de notificación y reporte continuos de eventos adversos

2. Reporte de los eventos e incidentes por parte de la población usuaria y sus
familiares, a través del levantamiento de quejas y reclamaciones.
3. Aplicación rutinaria de encuestas locales en población previamente seleccionada
(con un egreso hospitalario reciente, dentro del periodo de referencia
4. Revisión de historias clínicas (en forma retrospectiva) a partir de trazadores
previamente seleccionados a n de obtener un índice mayor de efectividad en la
metodología.
 5. La revisión y análisis de expedientes médico-legales que se levantan en ocasión de
una queja (por ejemplo los laudos de CONAMED).
6. La revisión y análisis de expedientes médico-administrativos correspondientes a
proyectos como el de búsqueda intencionada de muertes maternas
7. Utilización de bases de datos de la estadística de egresos hospitalarios o de
procedimientos médicoquirúrgicos, con el fin de documentar indicadores y
parámetros previamente establecidos, generalmente orientados a la medición
indirecta de la calidad del servicio prestado.

Modelos de gestión del riesgo sanitario

 Modelo centrado en la persona: modelo punitivo, basado en la cultura de culpa

y en las medidas disciplinarias. Este modelo no impide nuevos errores e
imposibilita el conocimiento a partir de la experiencia.

 Modelo centrado en el sistema: A diferencia del anterior tiene un enfoque

explicativo y resolutivo. La investigación es de naturaleza colectiva y analiza
los factores contribuyentes al error, diseñando estrategias más seguras,
mediante la instauración de barreras o ltros que protejan a los usuarios. Los
errores se han de ver como consecuencias y no como causas, no es importante
el quién, sino el cómo y el porqué.

IV.- EJEMPLO DE UN EVENTO ADVERSO

Paciente masculino que ingresa por nefropatía, dificultad respiratoria y obstrucción de

vías urinarias, se le coloca sonda Foley, en la colocación no se realiza en el
procedimiento la asepsia que corresponde, durante la estancia hospitalaria no se verifica
fecha de cambio de sonda y bolsa, lo que provoca una infección de vías urinarias
provocando fiebre y malestar al paciente en esa área, más la obstrucción de la sonda
Foley, ocasionando más días de estancia hospitalaria, aumento de medicamentos y
cambiar esquema de tratamiento.
V.- PROPUESTA PERSONAL PARA DISMINUIR EL EVENTO ADVERSO

Actualizar al personal en las normas y procedimientos que se llevan a cabo para la

realización de los cuidados generales e integrales del paciente.
Asi como actualizar en las medidas de seguridad para la aplicación de medicamentos,
cuidados generales de pacientes de la tercera edad, pacientes encamados, para evitar los
eventos adversos.
Volver al procedimiento del enlace de entrega – recepción de paciente cama por cama,
proceso que ya no se lleva a cabo en la actualidad.

VI.- CONCLUSION

De acuerdo a la lectura para este trabajo, me doy cuenta que falta mucho la actualización,
la lectura y la practica conforme a las normas, procesos y procedimientos, que conlleva
esta profesión, empatía para la práctica, atención y servicio al cliente- paciente, se han
dejado de seguir normas en el proceso de entrega- recepción de pacientes, de equipo y
material que sirve y funciona para la atención.

VII.- BIBLIOGRAFIA

[Link]

Boletin conamed-ops nov.- dic. 2015