INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN YUCATAN
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD
COORDINACIÓN CLINICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 12 “LIC. BENITO JUAREZ”
CURSO AUXILIAR TECNICO DE ENFERMERIA
GENERACIÓN 2022- 2023
PIE DIABETICO
P.A.E
COORDINADORA: L.E. JORGE L. CASTILLO RODRIGUEZ
L.E. MARIA DE LOS ANGELES CHI SANCHEZ
NOMBRES: RAMÍREZ ORTIZ HOLDA
FECHA: FEBRERO 2023
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una de las enfermedades metabólicas que afectan a la
población mundial. En México actualmente existen aproximadamente 4,654,000
diabéticos, y en el 2025 habrá un promedio de 17,684,000.
Una de las causas por la que los pacientes diabéticos solicitan asistencia de salud,
se relaciona con problemas de pie diabético, particularmente con la presencia de
úlceras, las cuales si no son tratadas llevarán a la amputación del miembro
afectado. La infección del pie diabético, sobre todo si se asocia a isquemia, es la
causa más frecuente de amputación de extremidad inferior, de ingreso hospitalario
y disminución de la calidad de vida de la población con diabetes mellitus. El marco
de la práctica de enfermería es el proceso enfermero que garantiza cuidados de
enfermería idóneos.
Contiene pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo primordial es
constituir la estructura que pueda cubrir las necesidades individuales, reales o
potenciales del paciente, la familia y la comunidad. La OMS en1977, lo define
como un "sistema de intervenciones propias de enfermería sobre la salud de los
individuos, familias, comunidades o ambos", es una forma dinámica y
sistematizada de brindar cuidados enfermeros, promueve el cuidado humanístico,
centrado en objetivos y resultados eficaces. Impulsa a las enfermeras a examinar
continuamente lo que hacen, a identificar las necesidades de cambio del usuario,
favorece la atención individualizada y la respuesta del usuario de manera rápida
para mejorar o mantener la salud, incluye cinco etapas fundamentales: valoración,
diagnóstico, planificación, implementación y evaluación.
MARCO TEORICO
El pie diabético es una de las tres primeras causas de mortalidad en pacientes
diabéticos. Se define el pie diabético como una alteración clínica de base
etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia sostenida en la que con
o sin coexistencia de isquemia, y previo estimulo desencadenante traumático, se
produce una o más lesiones y/o ulceraciones en el pie. Aproximadamente el 25%
de los pacientes diabéticos desarrollaran una ulcera podálica en algún momento
de su vida, más de la mitad de las ulceraciones de infectaran, requiriendo
hospitalización y una de cada cinco requerirá de amputación. En los estados
unidos de américa más del 60% de las amputaciones no traumáticas de
extremidad inferior se producen en personas diabéticas llegando a realizarse más
de 800’000 amputaciones por año en personas que padecen diabetes.
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En diversos estudios enfocados a las causas o factores que desencadenan
ulceraciones en los pies de diabéticos, se han detectado que son ocasionados por
traumatismos relacionados con el uso de zapatos ordinarios y por efectos de la
presión repetida en el 36%. Cortaduras o heridas accidentales en un 8%,
quemaduras por frio o calor en un 8%. Así mismo, en un 30% de las amputaciones
en pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica, la lesión inicial fue auto
inducida debido a zapatos nuevos que no ajustaban adecuadamente y al corte de
uñas inapropiado. El examen periódico de los pies en los pacientes diabéticos es
efectivo para reducir el riesgo de amputaciones de miembros pélvicos y la
recurrencia de ulceraciones podálicas se reducen al utilizar calzado especial. Se
estima que el riesgo de complicaciones relacionadas con el pie diabético puede
ser reducido con la práctica de medidas preventivas adecuadas, educación del
paciente y autocuidado de los pies.
El autocuidado de los pies en diabéticos se ha demostrado importante para
mejorar los hábitos de cuidados de los pies en los pacientes diabéticos y reducir la
aparición del pie diabético, lo que es de suma importancia ya que el enfoque va
hacia la prevención de estas ulceras y de esta forma poder brindarle una mejor
calidad de vida al paciente diabético.
No existe una única definición de conocimiento. Sin embargo, existen muchas
perspectivas desde las que se pueden considerar el conocimiento: Hechos o datos
de información adquiridos por una persona a través de la experiencia o la
educación, la comprensión teórica o práctica de un asunto u objeto de la realidad.
Cuidado es la acción de cuidar (preservar, guardar, conservar, asistir). El cuidado
implica ayudar a la otra persona, tratar de incrementar su bienestar y evitar que
sufra algún perjuicio.
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta a
diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de
los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos,
siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las
células β de los islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
El pie es una estructura anatómica que se encuentra en muchos vertebrados. Es
la porción terminal de una extremidad que lleva el peso del cuerpo y permite la
locomoción.
El Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropatía e
inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del
pie.
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Existen manifestaciones clínicas de neuropatía como son dolor, ardor,
entumecimiento y parestesias. Las manifestaciones de la arteriopatía son
hipotrofia muscular y cambios de coloración de la piel (manchas color ocre).
Neuropatía o trastorno neurótico el cual se asocia con la diabetes mellitus. Esta
patología, es el resultado de una lesión microvascular diabética que involucra los
vasos sanguíneos menores que irrigan los nervios.
La angiopatía diabética es una enfermedad de los vasos sanguíneos relacionada
con el curso crónico de la diabetes mellitus, la principal causa de insuficiencia
renal a nivel mundial. La angiopatía diabética se caracteriza por una proliferación
del endotelio, acumulo de glicoproteínas en la capa íntima y espesor de la
membrana basal de los capilares y pequeños vasos sanguíneos. Este
espesamiento causa reducción del flujo sanguíneo, especialmente en
extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputación, por
lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la
amputación del miembro entero. La angiopatía diabética es la principal causa de
ceguera entre adultos no ancianos.
La infección es el termino clínico que indica la contaminación, con respuesta
inmunológica y daño estructural de un hospedero, causada por un microrganismo
patógeno, es decir, que existe invasión con lesión tisular por esos mismos
gérmenes (hongos, bacterias, protozoos, virus), sus productos (toxinas) o ambos a
la vez. Esta infección puede ser local o sistémica.
Una ulcera o llaga, es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma
crateriforme (con forma de cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula
tendencia a la cicatrización espontanea. A menudo las ulceras son provocadas por
una pequeña abrasión inicial, pero no exclusivamente, casi siempre van
acompañadas de inflamación y a veces infección. Dicho de otro modo, una ulcera
es cualquier solución de continuidad o rotura con pérdida de sustancia, de
cualquier superficie epitelial del organismo. Este tipo de heridas es común en los
diabéticos y tienden a infectarse.
La escara en sí es un tejido cutáneo desvitalizado cuyo componente principal es la
piel y a veces el tejido subyacente, que se tornan duros, secos y de un color
blanco perlado, grisáceo o negruzco. Por definición, estas son lesiones ulcerosas
de profundidad variable, localizadas en diversas áreas del cuerpo, sometidas a
presión continua y poca o ninguna movilidad por un tiempo prolongado.
La amputación es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante
traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Como una medida quirúrgica,
se la utiliza para controlar el dolor o un proceso causado por una enfermedad en la
extremidad afectada, por ejemplo, una gangrena. En ciertos casos, se realiza en
individuos como una cirugía preventiva para este tipo de problemas.
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Un síndrome es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna
enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta
identidad; es decir un grupo significado de síntomas y signos (datos semiológicos),
que concurre en tiempo y forma, y con variadas causas o etiología, por lo que es
muy común que las personas que poseen algún síndrome presenten rasgos
fenotípicos similares.
La profilaxis en medicina (anticipación, protector), se conoce como medicina
preventiva. Está conformada por todas aquellas acciones de salud que tienen
como objetivo prevenir la aparición de una enfermedad o estado anormal del
organismo.
Una recidiva es, aquella situación en la que un paciente se ve afectado, durante el
periodo de convalecencia de una enfermedad, nuevamente por los síntomas de
esta. Puede tratarse de una condición física (tumor), un padecimiento psicológico
(depresión) o bien la adicción a una sustancia (alcohol).
Se dice que la necrosis es la muerte patológica de un conjunto de células o de
cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una
lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Definiendo así que la necrosis
es la muerte celular
Una de las causas por la que los pacientes diabéticos solicitan asistencia de salud,
se relaciona con problemas del pie diabético, particularmente con la presencia de
úlceras. La infección, si se asocia a isquemia, es la causa más frecuente de
amputación de extremidad inferior, de ingreso hospitalario y disminución de la
calidad de vida en los pacientes con diabetes mellitus.
El marco de la práctica de enfermería es el proceso enfermero que garantiza
cuidados idóneos. Contiene pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo
objetivo primordial es constituir la estructura que pueda cubrir las necesidades
individuales, reales o potenciales del paciente, la familia y la comunidad.
Objetivo: Elaboración de un plan de cuidados de enfermería estandarizado en la
atención de pacientes con pie diabético, interrelacionando las taxonomías de
Diagnóstico enfermero, objetivos de resultados e intervenciones de enfermería.
Los pacientes con problemas de salud de pie diabético son un reto para los
profesionales de enfermería, de ahí la importancia de realizar una planificación de
los cuidados que se le otorguen. Para la estandarización, se tomaron en cuenta
los dominios: promoción de la salud, actividad y reposo, seguridad y protección,
autopercepción, y afrontamiento tolerancia al estrés.
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CASO CLINICO.
Paciente de 63 años que acude a urgencias derivado por su MAP por presentar
dolor en primer dedo de pie derecho desde hace dos meses, con diagnóstico de
pie diabético y osteomielitis (secuestro óseo). Úlcera en primer dedo del pie
derecho, profunda de 0,5 x 0,5 cm de diámetro. No escaras necróticas.
Úlcera de dos meses de evolución en 1 dedo pie derecho, claudicación
intermitente gemelar bilateral, no dolor en reposo. Refiere astenia, hiporexia y
pérdida de peso (7 kg en dos meses), estreñimiento sin cambios en características
de las heces. Buenas diuresis.
Afebril y BEG.
Edema pie derecho + linfagitis. Mal perforante plantar en 1º dedo pie derecho
profundo. 3º dedo, lesión con fondo de fibrina.
Ingresa para tratamiento médico-quirúrgico (amputación del 1º dedo pie derecho)
Diagnóstico médico:
Pie diabético + isquemia arterial crónica EEII.
DATOS GENERALES:
Datos biográficos:
Nombre: M. P. B. Sexo: Varón. Edad: 63 años.
Motivo del ingreso: Dolor en el 1º dedo del pie derecho de mala evolución, desde
hace dos meses.
Antecedentes personales:
Fármacos: Tratamiento habitual con Adiro 100, clopidogrel 75 mg, Amaryl 4 mg,
Efficib 50/1000mg, Hemovas 600 mg, Seguril 40 mg, Espironolactona 25 mg,
Pantoprazol 20mg, Insulina Levemir 12 UI en cena. Paracetamol 1g si dolor.
Patologías previas: Diabetes Mellitus 2 (ADO + INS), HTA, DLP, ICC (FE VI 38%
en 2013) y probable cardiopatía isquémica subyacente (T deprimida en V5-V6);
enfermedad arterial periférica y glaucoma.
Intervenciones previas: Bypass FE-PO + amputación del 2º dedo pie derecho
(2013). Simpatectomía lumbar derecha + amputación de 4º dedo pie derecho
(2019)
Alergias: Sin alergias conocidas.
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Hábitos higiénicos – dietéticos: Ex fumador desde 2009, ni toma bebidas
alcohólicas. Lleva una dieta adecuada para su estado de salud.
VALORACIÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES Y EXPLORACIÓN FÍSICA ACTUAL:
Signos vitales:
TA: 123/60 mmHg. Pulso: 77 lpm. Temperatura: 36,2ºC. Sat o2: 90% Gn
2 lx’.
Exploración física:
Talla:1,70 cm. Peso: 68 kg. IMC: 23,53. Glucemia: 144 mg/dl.
Diuresis: 260cc. Higiene defectuosa: no.
Dificultad respiratoria: precisa de gafas nasales a 2 l /min para mantener buenas
saturaciones.
Abdomen: Abdomen depresible, blando y no doloroso a la palpación.
Nivel de conciencia: despierto y colaborador.
Piel y mucosas hidratadas. Buen aspecto de la HQ.
Escala Norton:
Condición física: 3. Estado mental: 4. Actividad: 1.
Movilidad: 1. Incontinencia: 4. Resultado: 13.
Paciente hemodinámicamente estable. Afebril.
Terapia respiratoria: con gafas nasales a 2 l/min para mantener buenas
saturaciones. El paciente refiere que le cuesta respirar, no disnea.
Diuresis escasas, además refiere que hace días que no realiza ninguna
deposición.
Por orden médica: se recomienda cura de la HQ cada dos días: lavado con
esponja de Hibiscrut + aclarado con SF + Betadine crema + Furacin + velband +
venda de gasa.
Glucemia normal.
Catéteres venosos /arteriales:
Catéter venoso periférico localización mano izquierda, catéter corto de calibre
20G, permeable.
TRATAMIENTO ACTUAL:
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Medidas generales:
B.M test en Desayuno – Comida – Cena.
Dieta diabética.
Control de constantes.
Reposo absoluto.
EEII en elevación.
Si Tª > 38ºC Paracetamol iv tras Hemocultivos.
Terapia respiratoria:
Gafas nasales a 2 l/min.
Fármacos:
Planificada:
Augmentine 1g iv/8h.
Nolotil IV/8h.
Adiro 100 mg en Co.
Espironolactona 25 mg en Co.
Pantoprazol 20 mg en De.
Seguril 40 mg en De-Ce.
Insulina Levemir 10 UI en Ce.
Batido proteico diabético De – Ce.
Si dolor:
1º: Paracetamol iv.
2º. Tramadol iv.
Soluciones:
Glucosalino 500 + 2 Hemovas /24h.
Heparina Na al 5% 480 mg/ 24h.
PATRONES FUNCIONALES
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON
1. Respiración y circulación:
Vía aérea fisiológica con ayuda de oxigenoterapia. Mantiene unas saturaciones de
oxígeno del 90% con ayuda de Gafas Nasales a 2l/min.
2. Alimentación e hidratación:
Paciente de 68 kilos, talla 1,70 cm y un IMC de 23,53.
No lleva prótesis dental.
No presenta ningún tipo de alergia alimentaria.
Lleva dieta diabética adecuada a su estado de salud.
Buena hidratación cutánea.
3. Eliminación:
No es portador de ningún tipo de sonda.
Tiene incapacidad para llegar hasta el WC.
Mantiene buenas diuresis.
Refiere no haber realizado ningún tipo de deposición en días.
4. Movimiento:
Paciente en activo, realiza las tareas del hogar. Todos los días da un pequeño
paseo.
Por su estado actual permanece encamado, aunque puede realizar movimientos
en la cama por sí mismo.
5. Reposo / sueño:
Habitualmente duerme unas 6 horas al día, todas ellas por la noche. No se echa la
siesta. No tiene problemas para conciliar el sueño, aunque refiere despertarse
alguna vez a lo largo de la noche.
En la planta, duerme menos porque le cuesta conciliar el sueño, pero no precisa
de tratamiento farmacológico para ello.
6. Vestirse/ desvestirse:
No tiene problemas a la hora de vestir y desvestirse en su vida cotidiana. Mientras
se encuentra en el hospital presenta limitaciones para llevar a cabo esta acción y
es realizada por el personal sanitario.
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7. Termorregulación:
Se mantiene afebril durante toda la estancia. Hoy se encuentra con una
temperatura de 36,2.
8. Higiene/piel:
Su higiene es adecuada, se ducha todos los días. El pelo y las uñas están bien
cuidados.
Escala Norton actual:
Condición física: 3. Estado mental: 4. Actividad: 1. Movilidad: 1. Incontinencia: 4.
Resultado: 13. Riesgo medio de padecer úlceras por presión.
Incapacidad para lavarse total o parcialmente el cuerpo.
Presenta lesión por destrucción tisular, con alteración de la superficie de la piel y
destrucción de las capas de la piel. Por ello tiene alterada la sensibilidad y la
circulación.
El paciente presenta herida quirúrgica en EEII derecha.
9. Seguridad:
El paciente se encuentra consciente y orientado en espacio y tiempo.
Escala de Glasgow: (15).
Apertura ocular: 4. Respuesta verbal: 5. Respuesta motora: 6.
Tiene las revisiones médicas y el calendario vacunal al día. Sigue su tratamiento y
no se automedica.
No consume drogas, no fuma y no consume ningún tipo de bebida alcohólica.
El paciente no tiene ningún tipo de aislamiento.
10. Comunicación:
No presenta alteraciones olfatorias, auditivas, visuales o gustativas. Presenta
problemas a la hora de responder verbalmente, no ha hablado durante su estancia
hospitalaria.
Vive con su madre, con la que tiene buena relación.
Mantiene relaciones sociales con sus amigos, con los que pasa tiempo por las
tardes.
11. Creencias y valores:
No conocidas.
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12. Ocupación:
Es una persona jubilada, que ayuda a su madre en las labores del hogar.
13. Ocio:
Todas las tardes da un pequeño paseo y después se junta con sus amigos para
hablar, jugar a las cartas y pasar más animada la tarde.
14. Aprendizaje:
Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.
CUADRO PES
Datos Problema E. Factor de Características
significativos P. (etiología) relacionado S. definitorias
(signos y
síntomas)
Dolor Dolor agudo Agente lesivo Expresión y
Estreñimiento biológico fascias de dolor
Ulcera por presión Ulcera por presión
Estreñimiento Hiporexia Impactación
ESQUEMA AREA
Ulcera por
presión
Dolor
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Estreñimiento
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizado en la Atención de Pacientes con
Pie Diabético
Dominio 1: Promoción de la salud Clase 2: Gestión de la salud
Diagnóstico de Objetivos de Intervenciones de
enfermería (NANDA) resultados (NOC) enfermería (NIC)
5602 Enseñanza:
00078 1609 proceso de enfermedad
Conducta terapéutica:
Gestión ineficaz de la enfermedad o lesión: 4410 Establecimiento de
propia salud r/c déficit de objetivos comunes
conocimientos m/p fracaso 160902 cumple el 4360 Modificación de la
al emprender acciones régimen terapéutico conducta
para reducir los factores recomendado
de riesgo y verbalización 160903 cumple los
de dificultades con los tratamientos prescritos
tratamientos prescritos 160911Supervisa los
cambios en el estado de
la enfermedad
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre demostrado
NA No aplica
Dominio 4: Actividad y Clase 4: Respuesta
Reposo cardiovascular/
pulmonar
(00204) (0407) 1660 Cuidado de los
Perfusión tisular Perfusión pies
periférica ineficaz tisular:
r/c diabetes periférica 4062 Cuidados
mellitus y 040716 Llenado capilar circulatorios:
conocimientos de insuficiencia arterial
deficientes sobre el los dedos de los pies 4066 Cuidados
proceso de la 040706 Sensibilidad circulatorios:
enfermedad m/p 040707 Coloración de la insuficiencia venosa
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alteración de las piel
características de 1 Gravemente
la piel y retraso en comprometido
la curación de las 2 Sustancial-
heridas periféricas comprometido
3 Moderada-
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
NA No aplica
Dominio 4: Actividad y Clase 2: Actividad y
reposo ejercicio
(00085) (0208) 6480 Manejo ambiental
Deterioro de la
movilidad física r/c Movilidad 1806 Ayuda con los
deterioro 020810 Marcha autocuidados
sensorioperceptivo 020806 Ambulación transferencia
m/p limitación de la 020801Mantenimiento 6654 Vigilancia:
capacidad para las del equilibrio seguridad
habilidades motoras 1 Gravemente
gruesas y cambios comprometido
en la marcha 2 Sustancial-
comprometido
3 Moderada-
comprometido
4 Levemente
comprometido
5 No comprometido
NA No aplica
Objetivo
Elaboración de un plan de cuidados de enfermería estandarizado en la atención
de pacientes con pie diabético, interrelacionando las taxonomías de Diagnóstico
enfermero (NANDA), objetivos de resultados (NOC) e intervenciones de
enfermería (NIC).
Marco de Referencia
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El pie diabético es definido por la OMS, como la infección, ulceración y destrucción
de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica, resultado de la
disfunción neuropática sensitiva, motora y autonómica, la macro y microangiopatía
y la artropatía con la consecuente limitación en la movilidad articular,
deformidades, o pie de Charcot, con aparición de sitios de presión anormal
asociados con factores extrínsecos y visuales, inmunitarios o traumáticos, que
culminarán en la aparición de pie diabético complicado.
Los pacientes con pie diabético son un reto para los profesionales de enfermería,
de ahí la importancia de estandarizar planes de cuidados, interrelacionando la
taxonomía de la North American Nursing Association (NANDA) que integra los
diagnósticos enfermeros que representa un juicio clínico sobre la respuesta de una
persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o
potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos. La
Nursing Outcomes Classification (NOC), son los objetivos de resultados o
resultados esperados, que es un estado de conducta y percepción individual,
familiar o comunitaria que se mide de manera continua en respuesta a una
intervención de enfermería. La Nursing Interventions Classification (NIC) que es la
clasificación de las intervenciones de enfermería, tratamiento basado en el
conocimiento, y juicio clínico para favorecer los resultados esperados del
paciente/cliente. Para la estandarización del plan de cuidados, se tomaron en
cuenta los dominios: promoción de la salud, actividad y reposo, seguridad y
protección, autopercepción, y afrontamiento tolerancia al estrés, las actividades
que se seleccionen para el logro de la intervención, dependerá del contexto en el
que se otorguen los cuidados de enfermería.
PLAN DE CUIDADOS
1. AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE, DÉFICIT (00108).
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las
actividades de baño / higiene. r/c incapacidad para moverse, m/p encontrarse
encamado.
NOC:
Autocuidados: higiene (0305): capacidad para mantener la higiene corporal y un
buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores de resultado:
030501 Se lava las manos.
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030503 Se limpia la zona perineal.
030506 Mantiene la higiene bucal.
NIC:
Ayuda con los autocuidados: baño / higiene (1801): ayudar al paciente a realizar la
higiene personal.
Proporcionar los objetos personales deseados.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.
2. AUTOCUIDADO: VESTIDO / ACICALAMIENTO, DÉFICIT (00109). Deterioro de
la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades
de vestido y arreglo personal.
r/c encontrarse encamado y m/p deterioro de la movilidad.
NOC:
Autocuidados: vestir (0302): capacidad para vestirse independientemente con o
sin mecanismos de ayuda.
Indicadores de resultado:
030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
030205 se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
030211 se quita la ropa.
NIC:
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal (1802): ayudar a un paciente
con las ropas.
Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso.
Vestir (1630): elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar
tal actividad por sí misma.
Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de
responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.
3. AUTOCUIDADO: USO DEL WC, DÉFICIT (00110).
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Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las
actividades de uso del orinal o WC. r/c incapacidad para llegar al wc, m/p no poder
apoyar el pie en el suelo.
NOC:
Autocuidados: uso del inodoro (0310). Capacidad para utilizar el inodoro
independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores de resultado:
031003 Entra y sale del cuarto de baño.
031007 Se limpia después de orinar o defecar.
NIC:
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
Disponer intimidad durante la eliminación.
Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
4. INFECCIÓN, RIESGO DE (00004):
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. r/c presentar
herida quirúrgica.
NOC:
Curación de la herida: por primera intención (1102): magnitud de regeneración de
células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores de resultado:
110213 aproximación de los bordes de la herida.
110214 formación de cicatriz.
110202 supuración purulenta.
NIC:
Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y
estimulación de la curación de estas.
Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.
Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
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Limpiar con solución salina normal.
Reforzar el apósito, si es necesario.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
5. INTEGRIDAD CUTÁNEA, RIESGO DE DETERIORO (00047):
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
r/c encontrarse encamado.
NOC:
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204). Gravedad del compromiso
en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Indicadores de resultado:
020401 Úlceras por presión.
020411 fuerza muscular.
NIC:
Manejo de presiones (3500). Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Colocar al paciente sobre un colchón / cama terapéutica.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
Aplicar protectores de talones.
Prevención de úlceras por presión (3540). Prevención de la formación de úlceras
por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los
factores de riesgo del individuo (escala de Norton).
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al
cambiar de posición al menos una vez al día.
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Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis del paciente con el propósito de
mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Valorar el estado del sitio de incisión, si procede.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceración
en las extremidades.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
6. PATRÓN RESPIRATORIO, INEFICAZ (00032):
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
r/c bajas saturaciones sin la utilización de dispositivos, m/p precisar de
oxigenoterapia.
NOC:
Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Intercambio alveolar de CO2 y
O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores de resultado:
040202 Facilidad de la respiración.
NIC:
Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Oxigenoterapia (3320). Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
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Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que
se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
Asegurar la recolocación de la mascarilla de oxígeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
7. ESTREÑIMIENTO (00011).
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de
eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
r/c actividad física insuficiente, m/p no realizar deposiciones con frecuencia.
NOC:
Eliminación intestinal (0501): formación y evacuación de heces.
Indicadores de resultado:
050106 Patrón de eliminación.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.
NIC:
Manejo intestinal (0430): Establecimiento y mantenimiento de una evacuación
intestinal de esquema regular.
Controlar los movimientos incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen
y color, si procede.
Observar si hay sonidos intestinales.
Observar si hay signos y síntomas de estreñimiento o impactación.
Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con
anterioridad.
Entrenamiento intestinal (0440). Ayuda al paciente en la educación del intestino
para que evacue a intervalos determinados.
Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
8. MOVILIDAD, DETERIORO EN LA CAMA (00091).
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Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama. r/c
limitación de la capacidad motora, m/p encontrarse encamado.
NOC:
Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolución en el entorno
independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores de resultado:
020801 Coordinación.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
NIC:
Cuidados del paciente encamado (0740). Fomento de la comodidad, la seguridad
y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la
cama.
Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente
Subir las barandillas.
Vigilar el estado de la piel.
Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
9. RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA, RETRASO (00100).
Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para
iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la
vida, la salud y el bienestar. r/c mala cicatrización, m/p alargado postoperatorio.
NOC:
Curación de la herida: por primera intención (1102): magnitud de regeneración de
células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores de resultado:
110213 Aproximación de los bordes de la herida.
110214 Formación de cicatriz.
110202 Supuración purulenta.
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NIC:
Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes
infecciosos.
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los
pacientes.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Poner en práctica precauciones universales.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Usar guantes estériles, si procede.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Cuidados del sitio de incisión (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de la
curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos
de dehiscencia o evisceración.
Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
10. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR (00044).
Lesión de las membranas mucosas o corneal, intergumentaria o de los tejidos
subcutáneos. r/c isquemia, m/p amputación en EEII.
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NOC:
Integridad tisular: piel y membranas (1101): Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores de resultado:
110213 Perfusión tisular.
110214 Integridad de la piel.
NIC:
Vigilancia de la piel (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con el
propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Valorar el estado de la zona de incisión si procede.
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
Cuidados de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y
estimulación de la curación de las mismas.
Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y
olor.
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
CONCLUSIONES
El pie diabético es la complicación crónica más simple y fácilmente evitable de la
diabetes mellitus.
Las lesiones más frecuentes en este sentido son las úlceras, con o sin infección, y
la gangrena. La neuropatía de Charcot y el edema neuropático son mucho menos
frecuentes. En la mayoría de los casos, los factores responsables de la lesión
pueden evitarse mediante la formación adecuada del paciente. Además, el
diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la lesión pueden mantener la
integridad del pie y evitar multitud de amputaciones. La tasa de amputaciones en
diabéticos es más de 15 veces mayor que en la población genera
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En la actualidad los profesionales de enfermería deben sustentar su labor,
utilizando la metodología de proceso enfermero, ya que le permite realizar
valoraciones dirigidas de las necesidades físicas, emocionales y espirituales de los
pacientes que estén bajo su cuidado, la estandarización de planes de cuidados de
enfermería, constituyen una guía y su aplicación dependerá de las necesidades
del paciente y el contexto en la que se brinde la atención. Utilizar la interrelación
NANDA, NOC y NIC, lleva a una mejor planificación de los cuidados que se
otorgan, ya que permite evaluar de una manera dinámica cada uno de los
resultados que se plantean y valorar la eficacia de las intervenciones que se
planearon, lo cual sin duda redunda en la mejora continua de la calidad de los
servicios de enfermería
Durante su estancia en la unidad el paciente no ha presentado complicaciones,
manteniendo el control del dolor mediante analgesia y una adecuada evolución de
la herida gracias al plan de cuidados establecidos durante su ingreso.
ANEXOS
Fármacos:
Planificada:
Augmentine 1g iv/8h.
Nolotil IV/8h.
Adiro 100 mg en Co.
Espironolactona 25 mg en Co.
Pantoprazol 20 mg en De.
Seguril 40 mg en De-Ce.
Insulina Levemir 10 UI en Ce.
Batido proteico diabético De – Ce.
Si dolor:
1º: Paracetamol iv. 2º. Tramadol iv.
Soluciones:
Glucosalino 500 + 2 Hemovas /24h.
Heparina Na al 5% 480 mg/ 24h.
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REFERENCIAS
Bibliografía
http://www.index-f.com/dce/20pdf/20-303.pdf
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