Módulo II.

Evaluación y diagnóstico

Unidad 2. Evaluación integral

Adela Hernández Galván

Objetivo de aprendizaje

Identi car diferentes instrumentos de evaluación para el apoyo integral en la estimación de demencias y su severidad o estadio.

Introducción

Las enfermedades demenciales tienen un origen neurológico, lo cual implica que el cerebro sufre algún tipo de daño que
inter ere con el funcionamiento de procesos como la memoria, la atención, el lenguaje, el razonamiento y la capacidad de
juicio. Pero las de ciencias en estos procesos tienen un impacto negativo sobre la capacidad para realizar las actividades
cotidianas, así como sobre la regulación de los afectos, las emociones y el comportamiento. Por todo esto la persona
enferma es dependiente de otros y requiere de vigilancia y cuidado continuo. En nuestro contexto la carga de este cuidado
recae sobre la familia y frecuentemente sobre una persona en particular a quien se denomina cuidador primario o principal.
La dinámica familiar se modi ca, se afectan tanto la economía como las relaciones interpersonales y sociales.

Como puede observarse, las repercusiones sobre tantos aspectos de la vida de la persona enferma y de su entorno,
justi can la necesidad de una evaluación integral. Pero ¿qué es la evaluación integral?, ¿a quién debe dirigirse?, ¿qué debe
incluir?, y ¿quién debe llevarla a cabo?

Domínguez (2013) de ne el proceso de evaluación como la obtención de información para poder emitir un diagnós-
tico clínico y un plan de intervención individualizado. Como es de suponerse, en el ámbito de las demencias la evaluación
integral debe dirigirse tanto al paciente como al familiar o cuidador principal. En el paciente deben valorarse tres gran-
des áreas: cognoscitiva, funcional y conductual. En los familiares o cuidadores se evalúa principalmente la sobrecarga.

En esta unidad se detalla la evaluación de cada uno de estos aspectos, sugiriendo instrumentos especí cos validados
en México y de los cuales se describe su forma de aplicación y cali cación. Idealmente la evaluación integral requiere de la
participación de distintos profesionales de la salud y deberá recurrirse a ello cuando sea posible, sin embargo en ocasiones
la medición de todos los aspectos será responsabilidad de un solo profesional, sea éste médico, psicólogo, enfermera o
trabajador social. En la presente unidad se incluye información para que esto pueda ocurrir, considerando que el n último
es saber qué debe hacerse una vez que se identi ca un caso positivo de demencia. Por ello se concluye con un ujograma
de decisión para la canalización que pretende apoyar la toma de decisiones sobre el abordaje del paciente y su entorno
humano.

2.1 La evaluación neuropsicológica

Las enfermedades demenciales se caracterizan principalmente por el declive de la memoria y de otros procesos cognos -
citivos. Precisamente por esto en el examen clínico de la persona con sospecha de demenciaes indispensable incluir la va-
loración objetiva de las funciones mentales a través de instrumentos neuropsicológicos. Desde 1984 el reporte del grupo
de trabajo de la NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the
Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) menciona en los criterios diagnósticos de probable enfermedad de
Alzheimer a las pruebas neuropsicológicas como una forma de con rmar el deterioro cognoscitivo: “demencia establecida
por un examen clínico y documentada por el Test Mini-Mental, la Escala de Demencia de Blessed o algún examen similar,
así como con rmación con pruebas neuropsicológicas de dé cits en dos o más áreas de la cognición” (McKhann, Drachman,
Folstein, Katzman et al. 1984, p.940). En una revisión reciente de estos criterios se concluyó que aunque el avance en el
conocimiento cientí co proporciona nuevos biomarcadores para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (imágenes
de resonancia magnética estructural, neuroimagen molecular con Tomografía por Emisión de Positrones y análisis del ui-
do cerebroespinal), la evidencia objetiva de alteraciones signi cativas en pruebas de memoria episódica continúa siendo
un criterio cardinal (Dubois, et al., 2007). Los criterios diagnósticos del DSM-IV para los principales tipos de demencia (tipo
Alzheimer, vascular o debida a otras enfermedades médicas) también establecen como primer requisitola necesidad de do -
cumentar el deterioro de la memoria reciente y de una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia,
agnosia y alteración de la función ejecutiva (APA, 2002).

99
 Esto es lo que se dice en teoría, pero ¿cómo aplicarlo en la consulta general o en el primer contacto con el paciente
que se queja de fallas de memoria? Es bien sabido que las quejas subjetivas de memoria son frecuentes entre las per-
sonas adultas mayores, no obstante la prevalencia de estas quejas en estudios realizados en población abierta es muy
variable y oscila entre el 11 y el 60%, esto debido a diferencias metodológicas entre los estudios. Por ejemplo, Cianciarullo,
Vieira, Zazo y Ferreira (2008) encontraron que el 20% de una muestra de adultos mayores presentaba estas quejas, pero
curiosamente no se hallaron diferencias en el desempeño en pruebas neuropsicológicas entre este grupo y aquellos sin
quejas de memoria, a excepción de la uencia verbal de animales y la Escala de Depresión Geriátrica. Esto signi ca que
el grupo con quejas de fallas de memoria tuvo un peor rendimiento en la evocación categorial de animales y niveles más
altos de depresión que los no-quejosos, esto último es un hallazgo frecuente que parece explicar el trastorno. Por su parte
Gallasi, Bisulli, Oppi, Poda y Di Felice encontraron que la mitad de un grupo de adultos mayores con quejas de memoria
tuvieron al menos una ejecución defectuosa objetiva en pruebas neuropsicológicas y cumplían los criterios diagnósticos
de Deterioro Cognoscitivo Leve. Con base en estos resultados, los autores recomiendan no subestimar los desórdenes
cognoscitivos subjetivos.

Carnero (2007) hace notar que en la consulta general es fácil identi car a la demencia cuando el cuadro clínico está
avanzado y que en estos casos el diagnóstico puede ser realizado incluso por personal no médico, pero en estadios ini-
ciales se requiere de una evaluación neuropsicológica más profunda que precisa de la participación del neuropsicólogo.
Carnero menciona que la función del médico no especialista en la consulta general es la detección de personas en riesgo
de demencia, es decir, de aquellas con quejas de memoria, en estadios iniciales de deterioro cognoscitivo o con fallas
evidentes. Para ello deberá recurrirse a las pruebas neuropsicológicas de cribado, también denominadas de escrutinio,
tamizaje o screening por su función de ltro o selección de aquellas personas con un problema cognoscitivo objetivo
que deberán ser estudiadas con mayor profundidad. Cullen, O’Neill, Evans, Coen y Lawlor (2007) mencionan que en la
consulta de atención primaria no todas las personas que acuden re eren problemas de memoria aunque éstos estén
presentes, por lo que a rman que el uso rutinario de pruebas de escrutinio podría duplicar el número de casos de de-
mencia que se identi can en la consulta general. Recomiendan realizar el tamizaje a todos los pacientes a partir de los
75 años y en pacientes menores cuando se sospeche de deterioro cognoscitivo.

De acuerdo con Peña-Casanova, Gramunt y Gich (2004), el proceso de evaluación neuropsicológica es complejo
y requiere de una aproximación en fases sucesivas. Ésta inicia con instrumentos básicos (de cribado), pasando luego
a la aplicación de baterías estandarizadas y pruebas especí cas, llegando en ocasiones a la exploración idiográ ca o
especí ca en donde incluso se recurre al diseño de pruebas especiales con base en hipótesis concretas para el caso en
cuestión (Figura 7). Los autores dejan claro que la evaluación neuropsicológica de ninguna manera se reduce a la simple
aplicación de pruebas y que aunque la fase de cribado puede estar al alcance del médico general o de otros profesiona-
les de la salud, las fases siguientes son competencia exclusiva del especialista en neuropsicología.

Si en la fase de exploración básica el paciente obtiene puntuaciones por debajo del punto de corte en las pruebas de
escrutinio, la sugerencia es remitirlo al neuropsicólogo para la ampliación de la evaluación. Obviamente, esto es válido
en los casos en los que las condiciones del paciente son favorables para la aplicación de más pruebas, pero cuando se
cursa con un deterioro cognoscitivo avanzado esto ya no es posible.

1a. etapa: Exploración

básica
(pruebas de cribado)

2a. etapa: General

(baterías neuropsicológicas
y pruebas especí cas)

3a. etapa: Idiográ ca (pruebas de

diseño especial, según hipótesis) Figura 7. Etapas de la evaluación
neuropsicológica (adaptado de Peña-
Casanova, 2004)

100
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

La evaluación neuropsicológica básica tiene dos objetivos principales, la identi cación de personas con demencia
o en riesgo de padecerla y la objetivación de los síntomas. El primero de estos objetivos contribuye propiamente a la
identi cación de casos y al mismo tiempo permite hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad. El segundo propósito
es valorar si las fallas percibidas por la propia persona o por su familia son reales. Aunque la evaluación neuropsicológica
amplia no siempre es accesible o implica mayor esfuerzo y recursos para el paciente y la familia, vale la pena buscar
alternativas para su realización, 1 pues cumple varios objetivos en el diagnóstico de la persona con demencia. Éstos son:

1. Establecer el diagnóstico diferencial de demencia frente a otras patologías. El diagnóstico neuropsicológico

puede corroborar el diagnóstico presuntivo de demencia y distinguirlo de otras patologías que suelen confundir-
se con ella como delirium, depresión, síndromes neuropsicológicos focales o simulación.
2. Establecer el per l cognoscitivo. La evaluación permite establecer los procesos afectados y conservados, prin-
cipalmente para otros propósitos como el diagnóstico del tipo de demencia, intervención cognoscitiva en el
paciente o asesoría a la familia.
3. Establecimiento del tipo de demencia. La evaluación neuropsicológica puede revelar per les que correspon -
den a la afectación de áreas especí cas del cerebro que ayudan a inferir el tipo de demencia de que se trata. Un
ejemplo de esto es la distinción básica entre la afectación cortical o subcortical que permiten distinguir a una
demencia de tipo Alzheimer de una vascular o la afectación de lóbulos especí cos como es común en la demen-
cia fronto-temporal.
4. Gradación del deterioro. La mayoría de las baterías neuropsicológicas estandarizadas permiten valorar la seve-
ridad de las alteraciones encontradas, lo cual en conjunto con escalas especí cas para la gradación del deterioro
establecen el estadio o severidad del mismo.
5. Comprobación de la involución y monitoreo del curso del deterioro. En muchas ocasiones no es posible esta-
blecer el diagnóstico de demencia con base en una sola valoración y se requiere de evaluaciones subsecuentes
para corroborar la progresión del deterioro y con ello el diagnóstico. Evaluaciones subsecuentes también per-mi
ten monitorear el curso de la enfermedad con el objetivo principal de proporcionar nuevas recomendaciones a
la familia.
6. Determinación de la capacidad funcional del paciente. Al establecer las habilidades que la persona conserva
y aquellas que ha perdido, la evaluación neuropsicológica contribuye a establecer la capacidad para realizar las
actividades de la vida diaria.
7. Recomendaciones para el tratamiento y orientación a familiares. Las personas con deterioro cognosciti-
vo incipiente o leve están en posibilidad de aprovechar los servicios y actividades de un centro de día o algún
programa de estimulación cognoscitiva. La evaluación neuropsicológica es muy útil en estos casos, al mismo
tiempo que es básica para explicar a la familia el origen de los síntomas del paciente y lograr con ello una mejor
comprensión y aceptación de la enfermedad.
8. Evaluación de la capacidad legal. La evaluación neuropsicológica proporciona evidencias para la determinación
de la capacidad legal de una persona. Frecuentemente esto se requiere cuando la familia ha promovido un juicio
de interdicción. Esta necesidad ha propiciado el desarrollo de la neuropsicología forense, encargada precisamen -
te de proporcionar a los tribunales evidencias en casos en los que se sospecha de la pérdida de las habilidades
mentales.

Para una lista de neuropsicólogos certi cados en México, puede consultarse la página de la Asociación Mexicana de Neuropsicología,
http://www.amnweb.org/index.html

101
 Objetivos de la evaluación neuropsico- Objetivos de la evaluación neuropsicológica
lógica básica o de cribado general y especí ca
(1a. etapa) (2a. etapa)

Establecer el per l neuropsicológico (procesos alterados

Identi car casos de demencia
y conservados)

Identi car precozmente posibles casos de deterioro Diagnóstico diferencial de la demencia

cognoscitivo

Objetivar as di cultades percibidas por la persona Establecer el tipo de demencia

mayor o reportadas por informantes

Determinar el grado de deterioro

Comprobación de la progresión del cuadro

Determinación de la capacidad funcional del paciente

Hacer recomendaciones para el tratamiento integral del

paciente
Orientar a cuidadores y familiares

Evaluación de la capacidad legal

Tabla 21. Objetivos de las etapas de evaluación neuropsicológica

Pruebas de cribado

Previo a la descripción de las pruebas de cribado más utilizadas es pertinente revisar las características generales de este tipo
de pruebas. Éstas suelen tener un tiempo de aplicación corto que no excede los 20 minutos (Cullen et al., 2007), la razón de
esto es que suelen aplicarse en pacientes que por sus condiciones clínicas no toleran una evaluación más larga, ya sea por un
estado de alerta disminuido, agitación o simplemente edad muy avanzada. El tiempo de entrenamiento que se requiere para
su aplicación también es breve y están al alcance del personal médico no especializado en neuropsicología. Folstein, Folstein
y Hugh (1975) mencionan que el Mini-Mental puede ser aplicado por un médico residente, enfermera o incluso un voluntario.

Una característica importante de este tipo de pruebas es que permiten la identi cación de alteraciones gruesas en
el funcionamiento cognoscitivo. Es decir, que permiten detectar con su ciente con anza si la persona presenta o no una
disminución en su funcionamiento mental general, pero no tienen la capacidad para informar cuáles son las alteraciones
especí cas que se presentan. Para ello es necesario conocer el punto de corte o la puntuación que establece el límite
entre la normalidad y la patología, preferentemente en población nacional o de características similares a las del paciente.
De acuerdo con Cullen et al. (2007), además es indispensable conocer la robustez estadística de la prueba en cuestión,
la cual está determinada por propiedades psicométricas como sensibilidad, especi cidad y el valor predictivo positivo. La
sensibilidad se re ere a la proporción de personas que tienen una alteración y que son correctamente clasi cados por la
prueba con dicha alteración. La especi cidad se re ere a la proporción de personas que no tienen una alteración y que son
clasi cadas por la prueba como sin alteración. La sensibilidad y especi cidad ideales para una prueba son aquellas supe-
riores al 85%. El valor predictivo positivo se re ere a la proporción de personas que son clasi cadas por la prueba como
afectadas y que realmente lo están.

Existen muchas pruebas de escrutinio, para ello basta mencionar el interesante trabajo de Cullen et al. (2007), quie-
nes revisaron las características de 39 pruebas de escrutinio de demencia. Hicieron notar que muchas de estas pruebas
no cuentan con evidencias que sustenten su uso, pocos de estos instrumentos han sido validados en las poblaciones
en las que se pretenden usar y que muchas de ellas se limitan a referir puntos de corte, sin reportar las propiedades
psicométricas esenciales a las que ya se ha aludido. También observaron que la mayoría de las pruebas enfatizan la
disfunción de la memoria, que es el sello distintivo de la demencia de tipo Alzheimer, sin embargo, omiten la evaluación
de otros dominios como el lenguaje, la praxis o las funciones ejecutivas que pueden afectarse de manera temprana en
otros tipos de demencia no-Alzheimer, como las vasculares. Por ello, muy acertadamente a rman que se está dando el

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 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

fenómeno de la “alzheimerización” de la demencia, pues la exploración común de las funciones mentales se centra en
la búsqueda de los síntomas tempranos de esta enfermedad en especí co, sin considerar la posibilidad de presentación
de otros tipos de demencia.

Otro problema con las pruebas de cribado es que enfatizan los puntos de corte, más que los per les de alteración
que resultan de la aplicación de las pruebas. El per l cognoscitivo permite el análisis cualitativo del caso, a lo cual no pue-
de accederse con una sola puntuación global. Concluyen que la prueba de escrutinio ideal debería tener una adecuada
robustez estadística y riqueza cualitativa que permita al clínico describir el per l cognoscitivo del paciente. Para mejorar
la capacidad de las pruebas de escrutinio en la identi cación de diferentes tipos de demencia y no sólo de enfermedad
de Alzheimer, Cullen et al. (2007) proponen incrementar los dominios cognoscitivos que se valoran para lo cual sugieren
incluir al menos seis procesos básicos; atención/memoria de trabajo, aprendizaje verbal y recuperación, lenguaje expre-
sivo, construcción, funciones ejecutivas y razonamiento abstracto. De las 39 pruebas estudiadas por estos autores sólo
dos cumplieron los requisitos de robustez estadística, evaluación de al menos seis dominios cognoscitivos y estudios
de validación en población representativa de la comunidad o de aquella a la que se dirige la prueba. Curiosamente estas
pruebas se derivan del Mini-Examen del Estado Mental, se trata del Mini-Examen del Estado Mental Modi cado (3MS
por sus siglas en inglés) y el Instrumento para el Escrutinio de las Habilidades Cognoscitivas(Cognitive Abilities Scree -
ning Instrument- CASI). Otras pruebas que obtuvieron buena cali cación en el estudio fueron el Mini-Examen del Estado
Mental (aunque no cubre los seis dominios cognositivos básicos propuestos), el Short Sweet Screening Instrument(SAS-
SI), el Short Test of Mental Status (STMS) y el Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised (ACE-R).

Pruebas de uso común en nuestro contexto como el Test del Reloj, la Prueba de los Siete Minutos, el Examen del
Estado Cognoscitivo Neuroconductual (conocido también como Cognistat) y el Cuestionario del Informador sobre el
Declive Cognoscitivo en la Vejez (IQCODE por sus siglas en inglés)fueron evaluadas negativamente por no cumplir con
los requisitos básicos. Otros, como el Cuestionario para el Escrutinio de Demencia en la Comunidad (CSI-D por sus si-
glas en inglés) y el Examen Cognoscitivo de Cambridge (CAMCOG por sus siglas en inglés) fueron omitidos del análisis
porque sus tiempos estimados de aplicación exceden los 20 minutos. El CSI-D se ha usado en estudios multicéntricos
que han incluido a México como el Proyecto de Investigación en Demencia 10/66 de la Asociación Internacional de Al-
zheimer (Prince, et al., 2007).
Enseguida se describen con amplitud las características y particularidades de aplicación del Mini-Examen del Estado
Mental (Mini-Mental) y del Test del Reloj.

Mini-Examen del Estado Mental (Mini-Mental)

Es la prueba de mayor uso internacional para el tamizaje de demencia en personas adultas mayores, consolidado como un
instrumento de uso obligado tanto en la clínica como en la investigación. Sus ventajas y desventajas son bien conocidas; en-
tre las primeras se encuentran las propias de las pruebas de cribado, fácil y rápida aplicación, buena sensibilidad, amplia expe -
riencia en su uso, utilidad en evaluaciones longitudinales en demencia para documentar la evolución del cuadro y para la gra-
dación o determinación de la severidad de la demencia. Entre las desventajas se encuentra la limitación de la mayoría de sus
reactivos a la evaluación del lenguaje, pero quizás la más importante es la in uencia que la edad y la escolaridad tienen sobre
la prueba, lo cual trae consigo una alta frecuencia de efectos de piso y techo. De acuerdo con Franco-Marina et al. (2010), el
efecto de piso ocurre con frecuencia en personas con baja escolaridad y se re ere a una pobre ejecución en la prueba atribui-
da a características personales independientes a las cognoscitivas. El efecto de techo ocurre con más frecuencia en personas
con alta escolaridad y se describe como una ejecución favorecida por características personales distintas a las cognoscitivas.

Debido a que el Mini-Mental incluye pruebas de lápiz y papel (lectura, escritura y copia de dibujo), su uso en personas
analfabetas o con disminución importante de la agudeza visual es cuestionable, a menos que se señalen oportunamen-
te estas desventajas en el momento de su interpretación. Al respecto, Ostrosky, López y Ardila (1999), que evaluaron a
430 personas de las Ciudades de México y Colima de diferentes niveles socioculturales, comprobaron que la escolaridad
tiene un efecto signi cativo sobre el puntaje total del Mini-Mental. Personas sanas y funcionalmente independientes
pero con escolaridad nula obtuvieron puntajes que los clasi caron dentro de la demencia severa (puntuación media
de 17), mientras que personas con uno a cuatro años de escolaridad fueron clasi cados dentro de la demencia leve
(puntuación media de 20). Además observaron que en personas con menos de 4 años de escolaridad los niveles de sen-
sibilidad y especi cidad son muy bajos al considerar los puntos de corte usados internacionalmente (23-24), por lo cual
concluyen que no es recomendable utilizar este instrumento en personas con bajos niveles de escolaridad.

El amplio uso que se le ha dado a esta prueba ha promovido la existencia de múltiples versiones que aunque única-
mente varían en el contenido de algunos reactivos pueden dar lugar a diferencias metodológicas importantes. Se reco-
mienda la versión de Reyes et al. (2004) validada en población urbana de la Ciudad de México. La recomendación de esta
versión se basa en el cuidadoso proceso seguido por los autores para su traducción, adaptación, análisis psicométrico y
validación. Entre las modi caciones más relevantes con respecto a la versión original anglosajona está la sustitución de
la pregunta sobre la estación del año, por la hora del día; la lista original de objetos “manzana, mesa y centavo” fueron

103
reemplazadas por “papel, bicicleta y cuchara”. Pero la principal aportación es el establecimiento de un nuevo punto
de corte (23 puntos) que considera a personas en desventaja educativa. Los autores sugieren que cuando se evalúe
a personas hasta con tres años de educación formal o menos, se otorgue al examinado la puntuación máxima en los
reactivos “resta sucesiva de sietes”, “obedecer una orden escrita”, “escribir una oración” y “copiar un diseño”. Con este
ajuste en la cali cación se obtuvo una con abilidad con el alfa de Chronbach de 0.89, una sensibilidad de 0.97 y especi-
cidad de 0.88, que además resultaron los mejores valores en comparación con otros sistemas de cali cación y otras
modi caciones en los reactivos, incluyendo la versión y cali cación clásica de la prueba. En la Tabla 22 se presentan los
reactivos de acuerdo con la versión de Reyes et al. (2004). Sin embargo debe tenerse presente que utilizar esta versión
del Mini-Mental y el sistema de cali cación de Reyes et al. (2004) no garantiza que su uso sea con able en población en
desventaja educativa, tal y como muestra el trabajo de Franco-Marina et al. (2010). Estos investigadores estudiaron los
efectos de piso y techo en la versión del Mini-Mental de Reyes et al. (2004) en habitantes de la Ciudad de México y en-
contraron que ajustar la cali cación en personas con baja escolaridad elimina el efecto de piso, pero introduce el efecto
de techo ocasionando que en el deterioro cognoscitivo leve sea pasado por alto. Curiosamente, en personas con algunos
años más de educación observaron la aparición del efecto de piso que también introduce errores en su clasi cación. Así
que Franco-Marina et al. (2010) sugieren complementar la evaluación de personas con baja escolaridad (hasta 4 años) o
muy edad avanzada con otros instrumentos de evaluación, pues debido a los efectos de la baja escolaridad o por sesgos
introducidos por el ajuste en la cali cación puedan ser clasi cados incorrectamente.

Referencia original: Folstein, Folstein y Hugh (1975)

Versión recomendada para población mexicana: Reyes et al (2004)
Reactivos Instrucciones para la administración
Orientación
En tiempo (5 puntos)
¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
¿Qué día de la semana es?
¿Qué hora es aproximadamente? Pregunte la fecha del día de hoy. Luego pregunte especí camente
En lugar (5 puntos) por los datos omitidos.
¿En dónde estamos ahora? Cali cación: 1 punto por cada respuesta correcta.
¿En qué piso estamos ahora?
¿Qué colonia es ésta?
¿Qué ciudad es ésta?
¿Qué piso es éste?

Diga las tres palabras de manera clara y lenta, una por

Registro (3 puntos) segundo. Al terminar pida su repetición y otorgue un punto
Le voy a decir tres palabras, cuando yo termine por cada palabra correctamente repetida en el primer intento.
quiero que por favor las repita; (papel, bicicleta y Al terminar continúe diciéndolas hasta que el paciente pueda
cuchara) repetirlas 8mínimo 3 repeticiones, máximo 5). Si luego de seis
repeticiones no logra aprenderlas no aplique el recuerdo.

Puede apoyarse de la pregunta ¿cuánto es 100 menos 7?...

Atención y cálculo (5 puntos)
menos 7?, etc. Evite mencionar la cifra de la cual se está
Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir de 100 (93,
restando, es decir "93 menos 7 o 86 menos 7", etc. a menos qe
86, 79, 72, 65)
sea indispensable para que la prueba continúe. Dé un punto por
cada respuesta correcta.

Memoria diferida (3 puntos)

Dígame los tres objetos que le mencionaré al Otorgue un punto por cada palabra correctamente evocada.
principio: papel, bicicleta y cuchara.

Lenguaje Evite que el paciente tome los objetos a menos que exista
Denominación (2 puntos) debilidad visual importante, trate de que la información llegue
Muestre al paciente un reloj y pregunte ¿qué es esto? solo por la vía visual. Un punto por cada objeto denominado
Muestre al paciente un lápiz y pregunte ¿qué es esto? correctamente.

Repetición (1 punto) Diga la oración una sola vez de forma clara y lenta pero sin
Ahora le voy a decir una frase que tendrá que repetir fragmentar la oración. Cali que con base en este único ensayo.
después de mi. Sólo se la puedo decir una vez así que Dé un punto por repetición correcta.
ponga mucha atención: "ni no, ni si, ni pero"
Comprensión - ejecución de orden (3 puntos) Mientras da la consigna mantenga el papel a la vista del paciente
Le voy a dar algunas instrucciones, por favor sígalas en pero no permita que lo tome antes de que usted termine de
el orden en que se las voy a decir. Sólo se las puedo decir dar las órdenes. Realice un solo ensayo y de un punto por cada
una vez: "tome este papel con la mano derecha, dóblelo acción correctamente realizada.
por la mitad y déjelo en el suelo".
Lectura (1 punto) Otorgue un punto sólo si el paciente ejecuta la acción. Si
Por favor haga lo que dice aquí "cierre los ojos". únicamente lee la frase puntúe 0.
Escritura (1 punto) Utilice una hoja blanca: La frase debe ser escrita espontáneamente,
Quiero que por favor escriba una frase que diga un no dicte ninguna oración. Debe contener sujeto, verbo y predicado.
mensaje. No cali que ortografía.

Copia de modelo (1 punto) Deben estar presentes 10 ángulos y dos intersecciones. Ig-
Copie por favor este dibujo tal como está. nore el t emblor o la rotación.

Puntuación máxima: 30 puntos

Punto de corte: 23, en personas con tres años de escolaridad formal o menos, otorgue la puntuación máxima en
los reactivos de restas sucesivas, lectura, escritura,y copia de modelo.

Tabla 22. Mini-Examen del Estado Mental (MEEM o Mini-Mental) de acuerdo a la versión de Reyes et al. (2004)

104
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

Otra propuesta para el ajuste de la puntuación con respecto a la edad y la escolaridad es la de Blesa et al. (2001),
quienes sugieren un sistema de boni cación o penalización a la puntuación total obtenida, de acuerdo con la edad y es-
colaridad (Tabla 23). Por ejemplo, si se evalúa a una persona de 78 años y 4 años de escolaridad, deberán sumarse dos
puntos a su puntuación total, pero si el paciente tiene 60 años y 12 años de escolaridad, entonces a su puntaje total se le
restará un punto. En este sistema de cali cación el punto de corte recomendado por los autores es de 24. Debe aclararse
que este estudio se realizó en población española y, por tanto, no es válido en México, sin embargo puede emplearse
como referencia en la clínica o de forma cualitativa.

Edad (años)

Escolaridad ≤50 51-75 ≥75

≤8 0 +1 +2
9-17 -1 0 +1
>17 -2 -1 0
Tabla 23. Corrección de la puntuación del Mini-Mental por edad y escolaridad (Blesa et al., 2001).

El Test del Reloj

En los últimos años el uso de esta prueba para el cribado entre adultos mayores sanos y con demencia se ha extendido
(Cacho et al., 1996). El Test del Reloj se caracteriza por una muy fácil y rápida aplicación, al alcance de personal no mé
-
dico o no especializado. Para tener un buen desempeño en esta tarea se requiere la participación de diversos procesos
cognoscitivos entre los que destacan las habilidades visuoespaciales y visuoperceptuales, la praxis constructiva grá ca, la
memoria semántica y las funciones ejecutivas.

Al igual que como ocurre con el Mini-Mental, existen muchas versiones para su aplicación e igual número de sistemas
de cali cación. Lamentablemente no existen estudios en nuestro país para el establecimiento de propiedades psicomé-
tricas y puntos de corte. Sin embargo, al tratarse de una tarea que puede catalogarse como multicultural (el reloj es
conocido en todos los ámbitos culturales) y libre de textos que requieran de traducción, se recomienda utilizar la versión
y criterios de cali cación de Cacho, García, Arcaya, Vicente y Lantada (1999). Los mencionados autores estudiaron a
profundidad esta prueba, establecieron las mejores formas de aplicación, así como puntos de corte y propiedades psi-
cométricas. Su aplicación es rápida (5-10 minutos) y las pautas de cali cación propuestas son sencillas, por tanto, es
una prueba adecuada para su uso en la consulta de atención primaria como prueba de escrutinio en la demencia. Ha
probado ser capaz de discriminar entre personas sin deterioro de aquellas con enfermedad de Alzheimer incipiente. Si
se respetan los criterios de cali cación, las diferencias inter-observadores no son signi cativas (Cacho et al., 1999). En
un estudio previo (Cacho et al., 1996) a rman que el desempeño en la prueba no está in uenciado por factores como
la edad, el género o la escolaridad.

Proponen una aplicación en dos partes, la primera consiste en solicitar el dibujo del reloj a la orden y después pedir
su copia de un modelo. Cacho et al. (1999) señalan que cada una de estas variantes de aplicación involucra a procesos
cognoscitivos distintos, en la condición a la orden intervienen procesos de comprensión del lenguaje necesarios para
entender la consigna, así como de memoria semántica (debe recordar cómo es un reloj) y de memoria episódica pues
debe recordar las instrucciones, por lo cual esta condición es sensible al daño en el lóbulo temporal y al lóbulo frontal,
pues la tarea requiere de cierta organización y plani cación. La condición a la copia involucra a aspectos perceptivos y
constructivos, por lo cual es más sensible a daño parietal. Evidentemente, la condición a la orden es una tarea más com-
pleja y por tanto más sensible al deterioro cognoscitivo incipiente. Se obtienen tres puntuaciones, una correspondiente
al dibujo a la orden, otra a la copia y una puntuación total en la que se suman las puntuaciones de la orden y la copia.

105
 Para la aplicación se entrega a la persona una
hoja completamente en blanco, un lápiz y una goma. La
consigna sugerida para la aplicación de la condición a la
orden es la siguiente: “Me gustaría que dibujara un reloj
redondo y grande en esta hoja, colocando en él todos sus
números y cuyas manecillas marquen las once y diez. En
caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de
borrar para que pueda recti carlo. Esta prueba no tiene
tiempo límite, por lo que le pedimos que la haga con tran-
quilidad, prestándole toda la atención que le sea posible”.

En las diferentes versiones del test se encontrarán dis-

tintas posiciones horarias, sin embargo, las once y diez es
una de las más frecuentes y más recomendables pues se
ha reconocido su sensibilidad para detectar alteraciones
cognitivas, además de que requiere la participación de los
dos hemicampos visuoatencionales (derecho e izquierdo).
Está permitido repetir la consigna las veces que sea ne-
cesario, con frecuencia después de que las personas di-
bujan la esfera y los números es necesario recordarles la
posición horaria. Con respecto a los números, nunca debe
mencionarse que son doce, sino sólo referirse a ellos como
“los números que lleva el reloj”, si algún número falta puede
Figura 8. Prueba del reloj a la copia. preguntarse si ya los ha puesto todos y permitirle corre-
gir si aprecia el error. Lo mismo aplica para las manecillas,
pues en ocasiones transcurre algún tiempo sin que las di-
bujen, en este caso se les pregunta si ya han terminado su
dibujo o si le falta algo y se les permite corregir si identi -
can lo que falta.

Condición Punto de corte Eficacia Sensibilidad Especificidad Una vez que termina el dibujo a la orden se pasa a la
Orden 6 93,16 92,8% 93,48% condición de copia. Se entrega a la persona una hoja con
Copia 8 82,49 73,11% 90,58%
la impresión del reloj (Figura 8) y se le pide hacer la co-
Puntaje global 15 92,61 94,96% 90,58%
pia debajo del mismo. Las instrucciones para ello son las
siguientes: “Ahora realizaremos una prueba más fácil, le
voy a pedir por favor que copie de la forma más exacta
Tabla 24. Puntos de corte y características psicométricas del Test del Reloj. posible este reloj”. También puede mencionarse que se
permite el uso de la goma, que se requiere de toda su
atención y cuidado y que la tarea no tiene tiempo límite.

Los criterios de cali cación de Cacho et al. (1999)

aparecen en la Tabla 25. La puntuación máxima es de
10 puntos, se cali ca por separado la esfera, los núme-
ros y las manecillas. Se reporta un coe ciente alfa de
Cronbach de 0,9029.
Los puntos de corte y características psicométricas de la prueba aparecen en la Tabla 24.

En un ejemplo hipotético, supongamos que una persona obtiene 4 puntos en el dibujo a la orden, 9 a la copia y que por
tanto su puntuación global es de 13. Debido a que la puntuación global cae por debajo del punto de corte, al igual que la
puntuación en el dibujo a la orden, debe recomendarse un estudio más profundo del caso, pues estos resultados indican
una alta probabilidad de patología neurológica.

Recomendaciones generales para la aplicación de pruebas de cribado

En la aplicación de cualquier prueba estandarizada, entre las que se encuentran indudablemente las de escrutinio, deben tenerse
ciertas precauciones. La estandarización de una prueba no sólo signi ca que existen baremos para determinadas poblaciones, sino
también que el instrumento debe aplicarse de una misma forma o de una forma “estándar” a cualquier persona. Esto garantiza que
la evaluación se haga en las mismas condiciones, eliminando sesgos por diferencias en la aplicación.

Para lograr esto es indispensable conocer la prueba, sus propiedades, los nes o usos para los que fue creada, los
procesos evaluados por cada reactivo y, en la medida de lo posible, se sugiere realizar varias aplicaciones antes de usarla

106
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

en el ámbito clínico. Su aplicación debe ser cuidadosa, respetando las consignas e instrucciones de aplicación señaladas
en los manuales respectivos o por los autores de la prueba. La variación en la consigna de una tarea puede modi car la
naturaleza de la misma y con ello el proceso cognoscitivo que se está midiendo. Por ejemplo, en el reactivo sobre com-
prensión y ejecución de órdenes del Mini-Mental, permitir que la persona evaluada tome la hoja de papel y comience a
manipularla antes de terminar la consigna disminuye la di cultad de la tarea, pues el paciente ya no tendrá que retener
en la mente las tres acciones que debe realizar. Algo similar ocurre si en Test del Reloj se le dice al paciente que dibuje
la carátula de un reloj con sus doce números adentro, con ello estaremos disminuyendo la participación de la memoria
semántica sobre los elementos del reloj y se estaría bene ciando al evaluado con relación a otros. Esto puede ocasionar
falsos negativos al darle crédito por una habilidad que en realidad no posee.

Es muy importante hacer un registro literal de las respuestas de la persona y evitar puntuar solamente como correc-
to o incorrecto. Registrar lo que el paciente responde permitirá analizar cualitativamente las respuestas, lo cual es muy
valioso en el momento de interpretar los resultados. Por ejemplo, en las restas sucesivas del Mini-Mental es muy útil re-
gistrar las aproximaciones al resultado de cada resta o las respuestas erróneas para después poder analizar los errores
y al nal no sólo saber que no pudo restar, sino por qué no pudo restar. En el momento de la aplicación se recomienda
sólo registrar las respuestas del paciente y cali carlas después, esto para centrar toda la atención sobre el desempeño
de la persona en la prueba y evitar errores de cali cación.

Debe cuidarse que las condiciones en las que se aplica la prueba sean las idóneas, en un lugar cómodo (de preferencia
en una mesa), con buena iluminación y sin distractores. Pero también deben de considerarse las variables de la persona
que pueden interferir con el proceso de medición, entre estas variables están la edad muy avanzada, baja escolaridad o
analfabetismo, deprivación sensorial (visual o auditiva), falta de cooperación y ansiedad. Sin duda estos factores redu-
cen la objetividad de la evaluación y es indispensable reportarlos en el momento de la interpretación de los resultados.

Se mencionó que las pruebas de escrutinio son usadas con mucha frecuencia para evaluaciones longitudinales para
monitorear la evolución del cuadro y/o para evaluar los efectos de intervenciones terapéuticas, sean estas de tipo
farmacológico o no farmacológico. Al respecto debe considerarse el efecto de aprendizaje asociado a las evaluaciones
repetidas, la recomendación es dejar pasar al menos seis meses entre una evaluación y otra. Aunque en el caso de per-
sonas con demencia, los problemas de memoria y aprendizaje reducen este efecto, sin embargo continúan existiendo
procesos de memoria implícita que podrían disminuir la e cacia de la prueba.

En conclusión, la idea central que se quiere transmitir con estas recomendaciones es que una prueba neuropsicoló-
gica puede emplearse en forma inadecuada si se desconocen sus principios de aplicación, cali cación e interpretación.
Como podrá observarse, la evaluación neuropsicológica no se reduce ni a la aplicación de una prueba de escrutinio, ni a
la aplicación mecánica de una prueba, la observación clínica del desempeño es igualmente importante y en muchas oca-
siones es necesario que un profesional de la neuropsicología realice una evaluación completa y exhaustiva para llegar a
un diagnóstico lo más objetivo posible.

2.2 Evaluación de la capacidad funcional

La capacidad funcional y las actividades de la vida diaria

Sin duda, la evaluación de la capacidad funcional es un aspecto importantísimo de la Valoración Geriátrica Integral. Vale
la pena enfatizar que ésta es una evaluación muldimensional en la que se incluyen los aspectos cognoscitivos, funciona-
les, médicos y psicosociales de la persona adulta mayor. Todo ello con el n último de desarrollar un plan de seguimiento,
intervención o tratamiento de acuerdo con las necesidades identi cadas. En este apartado se aborda lo relacionado a la
capacidad funcional y su evaluación en el contexto de la atención primaria.

De acuerdo con Larrión (1999), función es la capacidad de ejecutar de manera autónoma aquellas acciones más o
menos complejas que componen nuestro quehacer cotidiano. Este mismo autor menciona que la función tiene varios
componentes: capacidad física (fuerza, elasticidad), capacidad cognoscitiva (organización, plani cación, ejecución) y
capacidad emotiva (deseo), así como un entorno y recursos sociales que lo permitan. Es fácil imaginar que cuando cual-
quiera de estos componentes falla, la capacidad funcional o funcionalidad se verá afectada.

Larrión (1999) menciona que es importante evaluar la capacidad funcional en la persona adulta mayor porque cons-
tituye un parámetro de salud que puede predecir diversas variables. A mayor dependencia, se eleva el riesgo de morta-
lidad, el consumo de recursos (médicos, hospitalarios, económicos, farmacológicos), el riesgo de institucionalización, el
uso de recursos sociales (cuidado personal y ayuda doméstica) y el riesgo de futura discapacidad. La evaluación funcio-
nal ayuda a determinar cuáles son las necesidades de cuidado de una persona.

107
 Ahora bien, la capacidad funcional se re eja de manera objetiva en la realización de actividades cotidianas o en lo
que se conoce como actividades de la vida diaria. Las actividades que el ser humano realiza son in nitas y muy distintas
unas de otras, tanto en complejidad como en su frecuencia de realización, así que para su estudio suelen clasi carse en
tres categorías: básicas, instrumentales y avanzadas.

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) son caracterizadas por Romero (2007) como universales, relaciona-
das a la supervivencia, a las necesidades básicas, dirigidas a uno mismo, requieren de un mínimo esfuerzo cognoscitivo
y su ejecución se automatiza tempranamente en el desarrollo (alrededor de los seis años). A esto puede agregarse que
se trata de actividades estrictamente personales que día a día se llevan a cabo, por ejemplo comer, vestirse, bañarse, ir
al baño. Katz y Akpom (1976) las de nen como funciones sociobiológicas pues se trata de conductas presentes tanto
en las sociedades primitivas como en el mundo actual, así como desempeñadas tanto por niños como por adultos y en
cualquier contexto, por ejemplo, son realizadas igualmente por personas institucionalizadas como por las no institucio-
nalizadas.

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) tienen un mayor sesgo cultural, están ligadas al entorno, su-
ponen una mayor complejidad cognoscitiva y motora, implican cierta interacción con el medio como por ejemplo utilizar
distintos sistemas de comunicación (escribir, hablar por teléfono) o movilizarse en la comunidad, además podrían ser
delegadas en otros y requieren de un menor grado de privacidad que las actividades básicas (Romero, 2007). Se trata
de actividades necesarias para la vida independiente pero que no necesariamente se realizan a diario, es el caso de las
labores domésticas, la preparación de alimentos o las compras. Por último, las actividades avanzadas de la vida diaria
(AAVD) son las necesarias para una vida socialmente satisfactoria (Larrión, 1999), por lo cual suelen realizarse fuera
de casa y en contacto con otras personas, como las actividades de ocio, recreativas, culturales, deportivas, familiares o
incluso de estudio y laborales. Acosta (2009) re ere que se trata de actividades que implican la participación social y la
actividad productiva, no necesariamente remunerada.

Como se aprecia claramente, esta clasi cación tiene una estructura jerárquica en la que las actividades básicas son
las más sencillas y las avanzadas las más complejas. El poder realizar las actividades de un nivel implica capacidad para
realizar las de nivel inferior pero no al contrario. Esto quiere decir que si una persona es capaz de realizar actividades
avanzadas, seguramente es capaz de realizar actividades instrumentales y básicas, pero realizar actividades instru-
mentales no asegura capacidad para realizar las avanzadas.

Aunque innegablemente existe una relación directa entre el componente de capacidad física y la capacidad funcional
(personas con parálisis de un miembro o disminución de la fuerza están limitadas para realizar AVD), en el ámbito de
las demencias es imprescindible tener presente la estrecha relación entre cognición y funcionalidad, especialmente con
el conjunto de las funciones ejecutivas. Al respecto se re ere un estudio propio (Hernández-Galván, 2006) en el que
se analizaron y categorizaron los errores que seis personas con probable enfermedad de Alzheimer cometieron en el
desempeño real de algunas ABVD y AIVD. Los resultados mostraron que del total de errores solo el 27.2% se clasi caron
como fallas debidas a problemas de memoria, mientras que el 72.8% correspondieron a errores en el funcionamiento
ejecutivo (motivación, planeación, ejecución, inhibición y monitoreo). Entre estos prevalecieron las fallas de inhibición
como la realización de acciones colaterales o innecesarias, seguidas por los errores en el monitoreo y en la capacidad
de juicio.

Comprender la relación entre la funcionalidad y la cognición tiene una utilidad práctica inmediata pues en ocasiones
no es posible valorar al paciente con pruebas neuropsicológicas debido a un grado avanzado de demencia, a que sus
condiciones clínicas no lo permiten (somnolencia, agitación, inteligibilidad del lenguaje) o simplemente porque no se
tiene acceso directo a él. En estos casos es posible estimar el grado de deterioro cognoscitivo indagando su capacidad
para realizar las AVD. Una persona que solamente ha dejado de realizar AAVD tendrá un deterioro cognoscitivo incipien-
te o leve, alguien que esté teniendo problemas con las AIVD pero conserva las ABVD tendrá un deterioro cognoscitivo
moderado, mientras que puede pensarse en un deterioro severo en quien requiere ayuda para realizar las ABVD. Obv-ia
mente, es una estimación burda y que debe corroborarse con otros indicadores, pero que en el consultorio es muy útil.

Instrumentos de evaluación de la capacidad funcional

Al igual que en la evaluación cognoscitiva, existe una gran cantidad de instrumentos para evaluar la capacidad funcional.
Ante tal circunstancia, en este documento se revisan los de más amplio uso internacional, teniendo siempre en mente la
evaluación en el primer nivel de atención y por cualquier miembro del equipo de salud. Con base en estas premisas se ha
sugerido optar por instrumentos breves, de fácil aplicación, cali cación e interpretación.

La valoración de las AAVD entraña una especial di cultad debido a la variedad de actividades que pueden incluirse
en este rubro y a la in uencia que sobre éstas tienen los factores sociales, culturales y económicos. Obviamente son
muy distintas las actividades que puede desarrollar una persona adulta mayor en la ciudad, que alguien en el campo,
o una persona que aún necesita trabajar para subsistir, de una que cuenta con apoyo para la realización de todas sus
108
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

actividades domésticas. Larrión (1999) menciona que la valoración de la actividad física puede ser un indicador de la
capacidad para realizar actividades avanzadas. Ciertamente existen escalas en el idioma inglés para medir la capacidad
física, pero éstas no se han traducido, ni adaptado a nuestra población. Por ello la recomendación es valorar aspectos
como la condición física (fuerza, elasticidad, movilidad en general), el nivel de actividad física habitual y evaluar las po-
sibles contraindicaciones médicas para el ejercicio, como por ejemplo la presencia de vértigo, enfermedades cardíacas
o la in uencia de fármacos. Aunque en nuestro medio puede recurrirse también al Inventario de Actividades de la Vida
Diaria en Adultos Mayores (Acosta, 2009) desarrollado en población mexicana y que indaga tanto actividades avan-
zadas, como instrumentales. Incluye cuatro categorías de actividades (físicas, cognitivas, sociales y de protección a la
salud) y cuenta con una escala para mujeres y una para varones.

La evaluación de las AIVD es más accesible y suele realizarse a través de la Escala de Actividades Instrumentales de
Lawton y Brody (1969) (Tabla 26) que desde su origen se creó especí camente para su uso en personas adultas ma -
yores. Ésta consiste en ocho reactivos que evalúan: habilidad para usar el teléfono, realización de compras, preparación
de alimentos, realización de tareas domésticas, lavandería, modo de transportación, responsabilidad en la medicación y
habilidad para manejar nanzas. Cada reactivo tiene de tres a cinco posibles respuestas a las que se les asigna un valor
de cero o uno, la puntuación nal es la suma del valor de todas las respuestas y oscila entre cero (máxima dependencia)
y ocho (independencia total). La principal desventaja de esta escala es que la mayoría de las actividades son propias del
género femenino; no obstante, este inconveniente fue identi cado por los autores del instrumento desde su creación
y en su artículo original proponen utilizar una escala de sólo cinco reactivos para la evaluación de varones, en la que
se elimina la preparación de alimentos, lavandería y tareas domésticas. Sea que se considere esta alternativa o no, se
sugiere investigar si el evaluado solía realizar habitualmente las actividades de la escala para entonces saber si deben
considerarse.

Con respecto a las ABVD, las pruebas empleadas con mayor frecuencia son el Índice de Independencia en las Activi-
dades de la Vida Diaria (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963) y el Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965).

El Índice de Katz evalúa el grado de independencia en cinco actividades básicas: baño, vestido, uso del WC, movilidad,
continencia es nteriana y alimentación (Tabla 27.). Katz y Akpom (1976) mencionan que, dado el nivel sociobiológico
de estas actividades, posibilitan la comparación entre distintas personas, así como la observación y registro de cambios
en el tiempo. Los reactivos están organizados jerárquicamente según la secuencia en la que los pacientes pierden o
recuperan la independencia. Cada actividad se evalúa con base en una escala dicotómica (independiente/dependiente)
en la que ambos extremos están bien de nidos. La cali cación original de la escala se basa en un nivel de independen-
cia de acuerdo con categorías que van de la A (independiente en todas las funciones) a la G (dependiente en todas las
funciones). Pero hay otro método de cali cación en el que se asigna un punto a cada actividad en la que la persona sea
dependiente, de modo que una puntuación de cero indica independencia en todas las AVD evaluadas y una puntuación
de seis indica dependencia en todas ellas (Bobes, Portilla, Bascarán, Sáiz y Bousoño, 2002). De acuerdo con Larrión
(1999), la escala tiene el inconveniente de valorar actividades que dependen solamente de las extremidades superiores,
mientras que el Índice de Barthel evalúa tareas que dependen de las extremidades inferiores. Este instrumento fue
elaborado originalmente para personas con alteraciones musculoesqueléticas y se emplea con frecuencia en el ámbito
de la rehabilitación, sin embargo su uso en personas adultas mayores es amplio, según Bobes et al. (2002) también se
utiliza para evaluar la discapacidad para el ingreso a residencias geriátricas. Explora 10 ABVD: comer, lavarse, vestirse,
arreglarse, deposiciones, micción, uso del retrete, traslados, deambulación y subir escaleras. Cada reactivo tiene de tres
a cuatro opciones de respuesta que pueden puntuarse con 0, 5, 10 o 15, donde cero corresponde a dependiente y 15 a
totalmente independiente. Puede obtenerse una puntuación total al sumar todas las puntuaciones y los resultados se
interpretan de acuerdo con los criterios propuestos en la Tabla 28, la puntuación máxima es de 100 puntos.

109
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

Tabla 25. Criterios de calificación del Test del Reloj (Cacho et al., 1999)

1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos)

2 puntos Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor.
1 punto Incompleta o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica.
0 puntos Ausencia o dibujo totalmente distorsionado.

2. Presencia y secuencia de los números (máximo 4 puntos)

4 puntos Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo "pequeños errores" en la localización espacial en menos de 4 números
3.5 puntos Cuando los "pequeños errores" en la localización espacial se dan en 4 o más números.
3 puntos Todos presentes con error significativo en la localización espacial (ej. Colocar el número 3 en el espacio del 6).
Números con algún desorden de secuencia (menos de 4 números).
2 puntos Omisión o adición de algún número pero sin grandes distorsiones en los números restantes.
Números co algún desorden de secuencia (4 o más números).
Los 12 números colocados en sentido antihorario (rotación inversa).
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o dibujados en media esfera, etc.).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación numérica).
1 puntos Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial.
Alineación numérica con falta o exceso de números.
Rotación inversa con falta o exceso de números.
0 puntos Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados).

3. Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos)

4 puntos Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta).
3.5 puntos Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño.
Pequeños errores en la localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio destinado al número anterior o
3 puntos posterior).
Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta.
Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez, cuando los números presentan errores
2 puntos significativos en la localización espacial.
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta.
1 punto Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta.
Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos.
0 puntos Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de "rueda de carro".

110
Tabla 26. Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton y Brody (1969)
1. Capacidad para usar el teléfono
Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda 1
Marca números bien conocidos 1
Contesta el teléfono pero no marca 1
No usa el teléfono en absoluto 0

2. Ir de compras
Realiza todas las compras necesarias sin ayuda 1

Compra pequeñas cosas 0

Necesita compañía para realizar cualquier compra 0

Es incapaz de ir de compras 0

3. Preparación de la comida
Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas 1

Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes 0

Calienta y sirve comidas preparadas o prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada 0

Necesita que se le prepare y sirva la comida 0

4. Cuidar la casa
Cuida la casa sin ayuda o con asistencia ocasional 1

Realiza tareas domésticas ligeras como lavar trastes o hacer la cama 1

Realiza tareas domésticas ligeras pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable 1

Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 0

No participaen ninguna tarea doméstica 0

5. Lavado de ropa
Lo realiza sin ayuda 1

Lava pequeñas prendas como calcetines 1

Necesita que otro se ocupe de todo el lavado 0

6. Medio de transporte
Viaja de forma independiente en transporte público o conduce su propio auto 1

No usa transporte público, salvo taxis. 1

Viaja en transporte público si le acompaña otra persona 1

Viaja en taxi o automóvil solamente con la ayuda de otros 0

No viaja en absoluto 0

7. Responsabilidad sobre la medicación

Es responsable para tomar su medicación en la dosis y la hora correctas 1

Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas con antelación 0

No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0

8. Capacidad para manejar nanzas

Maneja sus asuntos nancieros indepedientemente (presupuestos, hace o escribe cheques, paga la renta, maneja billetes, va al banco) 1

Maneja las compras del día a día, pero necesita ayuda para ir al banco o compras mayores 1

Incapaz de manejar dinero 0

Puntuación total

111
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

Tabla 27. Índice de Katz de Independencia de las Actividades de la Vida Diaria (Katz et al., 1963)

1. Baño (esponja, ducha o bañera)

Independiente Dependiente

Necesita ayuda sólo para lavar una zona (como la Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuer-
espalda o una extremidad con minusvalía) o se baña po, ayuda para salir o entrar en la bañera, o no se
enteramente solo. lava solo.

2. Vestido
Independiente Dependiente

Toma la ropa de cajones y armarios, se arregla la ropa, se

No se viste por sí mismo o permanece parcialmente
la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse
desvestido.
los zapatos.

3. Uso del WC
Independiente Dependiente

Va al WC solo, se arregla la ropa, se asea los órganos

Precisa ayuda para ir al WC.
excretores.

4. Movilidad
Independiente Dependiente

Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la

Se levante y acuesta en la cama por sí mismo y pue-
cama y/o silla; no realiza uno o más desplazamien-
de sentarse y levantarse de una silla por sí mismo.
tos.

5. Continencia es nteriana
Independiente Dependiente

Incontinencia parcial o total de la micción o la defeca-

Control completo de la micción y la defecación.
ción.

6. Alimentación
Independiente Dependiente

Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente Necesita ayuda para comer, no come o requiere ali-
(se excluye cortar la carne) mentación parenteral.

Índices
A. Independiente en todas las funciones.
B. Independiente en todas las funciones menos en una cualquiera.
C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera.
D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, el vestido y otra cualquiera.
E. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del váter y otra cualquiera.
F. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del váter, movilidad y otra cualquiera.
G. Dependiente en todas las funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones pero no clasi cable como C, D, E o F.

Tabla 27. Índice de Katz de Independencia de las Actividades de la Vida Diaria (Katz et al., 1963).

112
 Tabla 28. Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) y su interpretación
Totalmente independiente 10

Comer Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5

Dependiente 0

Independiente. Entra y sale solo del baño. 5

Lavarse
Dependiente 0

Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos. 10

Vestirse Necesita ayuda. 5

Dependiente 0

Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5
Arreglarse
Dependiente 0

Continente 10

Deposiciones Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas. 5

Incontinente. 0

Continente o es capaz de cuidarse de la sonda. 10

Micción Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 horas, necesita ayuda para cuidar de la sonda. 5

Incontinente. 0

Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa. 10

Usar el
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo. 5
retrete
Dependiente 0

Independiente para ir del sillón a la cama. 15

Mínima ayuda física o supervisión. 10

Trasladarse
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda. 5

Dependiente 0

Independiente, camina solo 50 metros. 15

Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros. 10

Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda. 5

Dependiente 0

Independiente para subir y bajar escaleras. 10

Necesita ayuda física o supervisión. 5

Escalones
Dependiente. 0

TOTAL

Tabla 28. Índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) y su interpretación.

113
 Módulo II. Evaluación y diagnóstico

Tal como se comentó, las escalas antes descritas son las más conocidas y de uso más frecuente, sin embargo vale la
pena mencionar que están disponibles otras escalas que evalúan tanto ABVD como AIVD especí camente en personas
con demencia, que han sido traducidas y validadas en población de habla hispana (española). Peña, Gramunt y Gich
(2004) mencionan la Escala de Demencia de Blessed, la Entrevista para el Deterioro en las Actividades de la Vida Diaria
en la Demencia, la Escala Rápida de Valoración de la Discapacidad-2, la Escala Bayer de las Actividades de la Vida Diaria,
la Escala de Cambio y Evaluación Funcional en la Enfermedad de Alzheimer y el Test del Informador. Sin embargo, todas
ellas tienen más de 10 reactivos y por ello no se recomiendan para su uso en la consulta de atención primaria, aunque sí
pueden emplearse como parte de una valoración más amplia. Mención especial merece el Inventario de Actividades de
la Vida Diaria en Adultos Mayores (Acosta, 2009) desarrollado en México que evalúa AIVD y AAVD, no obstante está di-
rigida a evaluar la relación entre las AVD y la calidad de vida en personas adultas mayores sanas. La importancia de esta
escala radica en que para su diseño se indagaron las AIVD y las AAVD que suelen realizar las personas adultas mayores
mexicanos y por tanto resulta más adecuada con respecto al contexto social y cultural de nuestro país.

Consideraciones importantes en la evaluación funcional

En el momento de evaluar las AVD en una persona adulta mayor debe tomarse en cuenta la in uencia de algunos factores
que pueden sesgar el resultado de la valoración. En primer lugar se discutirá la in uencia que el informante (con frecuencia
el cuidador principal) tiene en la evaluación. Mientras que las pruebas neuropsicológicas se aplican directamente a la per-
sona enferma, ésta no puede informar sobre su capacidad para desempeñar las AVD o, si lo hace, no es posible con ar en
un autorreporte, es por ello que se recurre a un informante. Sin embargo, ha podido observarse que la opinión de terceros
no deja de ser subjetiva y matizada por múltiples variables. Muchos grupos de investigadores han comparado el juicio
de los cuidadores sobre la capacidad funcional del paciente con la ejecución real que éste hace de las AVD y aunque hay
resultados opuestos, la mayoría coincide en que el juicio del cuidador y el desempeño real varían enormemente. Zanetti,
Geroldi, Frisoni, Bianchetti y Trabucchi (1999) encontraron una alta relación en cuanto a la marcha, relación moderada a
buena para el vestido, pero sólo moderada para el uso del teléfono, del dinero y las compras y ausencia de relación para el
baño. Loewenstein, et al. (2001) encontraron que los cuidadores sobreestimaban signi cativamente la capacidad de sus
familiares enfermos, especialmente en los casos de mayor grado de deterioro. Davis, Martin-Cook, Hynan y Weiner (2006)
no encontraron ninguna variable del cuidador o del paciente que explicara la variabilidad entre el juicio y el desempeño real;
mientras que Conde-Sala et al. (2013) encontraron que tanto la depresión como la carga del cuidador se relacionaron con
una evaluación negativa. Algo distinto encontró quien esto escribe en una muestra de seis díadas paciente-cuidador. La
esposa de un paciente varón con puntuación en el Mini-Mental de 25 opinó que era dependiente en seis AIVD, mientras
que el esposo de una paciente con 16 puntos en el Mini- Mental a rmó que ésta era independiente y que sólo requería
supervisión en cuatro AIVD. Aunque se trata de casos aislados y de observaciones cualitativas, es posible que el género y
el parentesco del cuidador también ejerzan alguna in uencia, pues mientras que la esposa del paciente varón lo había rele -
gado pronto de la realización de actividades considerándolo dependiente, el cuidador varón permitía que su esposa llevara
a cabo las tareas propias de su rol y la consideraba independiente, a pesar de correr riesgos o de cometer errores en su
realización. Además se observó que el juicio sobre la capacidad funcional de los pacientes de las dos cuidadoras-hijas que
participaron en la muestra fue más objetivo que el de los cuidadores-cónyuges (Hernández-Galván, 2006). En un intento
por disminuir estas discrepancias, se han desarrollado escalas como la Escala de Evaluación Directa del Estado Funcional
(DAFS por sus siglas en inglés) (Loewenstein et al., 1989), en la que el paciente debe desempeñar varias actividades en un
ambiente arti cial o incluso en su domicilio. Pero su aplicación requiere de mayor tiempo y recursos, así como de un siste-
ma de aplicación y cali cación complejo, por lo cual no es viable para la evaluación en el primer nivel de atención.

Todo esto indica que son muchos los factores que determinan el juicio del informante sobre la capacidad de la perso-
na con demencia, pero lo que se con rmó en todos los casos es que existen claras discrepancias entre éstas que habrá
que considerar en el momento de interpretar los resultados de las escalas.

Dado que las AVD están determinadas por factores como la cultura, los hábitos y el nivel socioeconómico de la
persona adulta mayor, debe indagarse qué actividades realizaba cotidianamente la persona para evitar conclusiones
sobre actividades que quizás la persona nunca desempeñó. También debe considerarse el lugar donde se encuentra el
paciente pues no es lo mismo evaluar a alguien que vive en su domicilio, en una institución geriátrica o en un hospital. En
algunos contextos la realización de actividades está restringida. La ayuda con la que cuenta el paciente es otro factor
que determina la capacidad funcional, alguien que no cuenta con ninguna ayuda se verá obligado a realizar todas sus
actividades, mientras que alguien que tiene varias personas a su servicio o un cuidador de 24 horas, no tiene necesidad
de realizarlas. Finalmente se recomienda ser cuidadosos con el lenguaje empleado al aplicar los instrumentos pues al-
gunas personas confunden los términos dependencia-independencia entre sí y es necesario aclararlos o utilizar otros
vocablos, por ejemplo en términos de la cantidad y frecuencia de ayuda o supervisión que requiere para las actividades,
dejando bien claro qué se quiere decir con ayuda y con supervisión.

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