Ruta Diagnóstica

Guía breve para el manejo de las infecciones

oportunistas del paciente adulto y adolescente
con VIH/sida
María Paz León-Bratti

La infección por VIH continúa en aumento en el mundo y en nuestro país, a pesar de ser una enfermedad prevenible. En
nuestro medio existen cerca de 4500 individuos infectados por VIH que se encuentran en control y seguimiento en las clínicas
de VIH de la CCSS (datos de la Comisión Clínica de VIH-CCSS). La gran mayoría de estos pacientes se encuentran recibiendo
terapia antirretroviral, con excelente control de su enfermedad. Sin embargo, a pesar de que este es un tratamiento disponible
en nuestra seguridad social para todos lo que lo necesitan, la mayoría de los infectados siguen siendo diagnosticados en
estadios avanzados de la enfermedad, cuando se presentan con infecciones oportunistas que ponen en riesgo su vida. Esta
pequeña guía terapéutica presenta la recomendación actual de manejo para las infecciones oportunistas que con mayor
frecuencia presentan los pacientes con infección por VIH avanzada en nuestro medio.

1. Candidiasis spp b. Extraocular-gastrointestinal: esofagitis, colitis,

a. Candida oral: Fluconazol 100-200 mg/día x 7 días hepatitis
b. Candida esofágica: se manifiesta como dolor Tx Valganciclovir 900 mg po bid con comida x 3-4
retroesternal difuso, disfagia u odinofagia, usualmente sems; alternativa ganciclovir 5 mg/Kg IV bid 3-4sem
sin fiebre. Generalmente se asocia con lesiones orales c. Neurológica: demencia, ventrículo-encefalitis,
y CD4 < 100 células/mm3. poliradiculomielopatía ascendente. Dx PCR (carga
Tx: fluconazol 100-400 mg/día po o IV por 14-21 viral) CMV en LCR.
días Tx: ganciclovir 5 mg/Kg IV q12h (+ foscarnet 90 mg/
c. Vaginitis: ardor y prurito local asociado a leucorrea kg IV bid hasta que síntomas mejoren). 3-6 sems
blanco-amarillenta d. Neumonitis: fiebre, tos, disnea + infiltrados
Tx: azoles intravaginales 3-7 días. Alternativa: intersticiales, se deben descartar otros patógenos y
fluconazol 150-200 mg po una dosis. realizar biopsia de pulmón.
2. Criptococcus neoformans Tx: ganciclovir 5 mg/Kg IV q12h x 21 días
a. Puerto de entrada es pulmón, muchos hacen 4. Entamoeba histolytica
neumonitis, generalmente subclínica. La presentación a. Heces siempre muestran sangre en la enfermedad
usual es meningitis subaguda con fiebre, cefalea y invasiva, pero leucos no son frecuentes.
malestar general. Se asocia con CD4 < 100 céls/mm3. Tx: metronidazol 500-750 mg q8h po o IV x 7-10
Dx: antígeno criptococo en LCR. días.
b. Meningitis: Tx: inducción  anfotericina B 0,7 5. Herpes virus (HSV)
mg/Kg/día + fluconazol 400 mg/día po x 2 a. Oral o genital  Presentación, diagnóstico y manejo
semanas; consolidación  fluconazol 400 mg/d po similar al de un paciente inmunocompetente.
x 8 sems; mantenimiento  fluconazol 200 mg x día. Tx: aciclovir 400 mg tid x 5-14 días; alternativas
Si hay presión intracraneal elevada: punción lumbar valaciclovir 1g bid x 5-14 d
evacuativa hasta que la presión disminuya en un 50%. b. HSV encefalitis: aciclovir 10 mg/Kg q8h IV x 21
c. Pulmonar o diseminada: fluconazol 200-400 mg por días
día, hasta lograr reconstitución inmunológica. 6. Herpes Zoster
3. Citomegalovirus a. El 95% de los adultos sanos son seropositivos y el
a. Retinitis: puede ser asintomática o presentar con 15% desarrollan herpes zoster, en VIH el riesgo es
flotadores, defectos visuales, escotomas o AV. Se 15 veces mayor.
asocia a CD4 <50 céls/mm3. b. Dermatoma: aciclovir 800 mg po 5x/d. Alternativa
Tx: lesión que amenaza visiónimplante ocular de valaciclovir 1 g tid por 7-10 ds
ganciclovir cada 6-8 meses + Valganciclovir 900 mg c. Enf cutánea servera o visceral: aciclovir 10 mg/Kg
po bid x 14-21 días. Alternativo: ganciclovir 5 mg/ q8h IV seguido de Tx oral
Kg IV q12h x 14-21 días, luego valganciclovir 900
mg d

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 7. Histoplasma capsulatum c. Enfermedad leve a moderada: TMP 15-20 mg/Kg/
a. Pacientes con CD4 >300/mm3 suelen tener día + SMX 75-100 mg/Kg/d po o IV dividido en 3-4
enfermedad pulmonar; con CD4 <150/mm3 suelen dosis
tener presentación diseminada. d. Prevención 1º y 2º: si CD4 <200 o portador sintomático:
b. Enfermedad moderada a severa o meningitis: TMP-SMX 160/800 mg x día. Alternativa: TMP-
Anfotericina B 0,7 mg/Kg/d. Mantenimiento: SMX 160/800 mg L-M-V o Dapsona 100 mg po qd.
itraconazol 200 mg po tid x 3 días luego 200 mg bid 12. Toxoplasma gondii
x 6 -12meses a. Generalmente es reactivación de quistes latentes en
c. Enfermedad diseminada menos severa: itraconazol pacientes con CD4<100. Presentación clínica usual es
200 mg po tid x 3 días luego 200 mg bid x 6-12 con fiebre, cefalea, confusión o déficits neurológicos
meses b. Tx: pirimetamina 200 mg po x1, luego 50 mg (<60Kg)
8. Isospora belli o 75 mg (>60 Kg) + sulfadiacina 1000 mg + ácido
a. Presentación: diarrea acuosa ± fiebre, dolor abdominal, folínico 15 mg qd po x 14-21 ds
vómito. Se asocia con CD4 < 50 c. Alternativas: Pirimetamina/leucovorina = + TMP/
b. Tx TMP-SMX 160/800 mg bid x 10 días. Alternativas: SMX (5 mg/Kg TMP) po bid
pirimetamina 50-75 mg/d + leucovorina 15mg x 5-10 Pirimetamina/leucovorina = + clindamicina 600 mg
d; ciprofloxacina 500 mg bid x10d. IV q6h
9. Mycobacterium avium Complex Si hay hipertensión endocraneada se debe manejar
a. Presentación: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de con medidas anti-edema (manitol y esteroides).
peso, diarrea y dolor abd con CD4 <50/mm3 d. Mantenimiento: pirimetamina 25-50 mg po qd +
Tx: claritromicina 500 mg bid po + etambutol 15 leucovorina 15 mg qd + TMP/SMX o sulfadiazina
mg/Kg/d po 3er droga alternativa: levofloxacina, 14. Treponema pallidum
ciprofloxacina, estreptomicina, amikacina. a. Sífilis primaria, secundaria o latente temprana:
10. Mycobacterium tuberculosis penicilina benzatínica 2,4 Mill U IM x sem x 3 sems
a. Se debe iniciar tratamiento tan pronto se establezca 13. Diarrea
sospecha mientras llegan los resultados. Tx igual que a. Causa más frecuente bacteriana, luego parasitaria
en los pacientes no VIH+ y gérmenes oportunistas.
b. Si peso > 55 Kg INH 300 mg + RIF 600 mg + PZA b. Tx empírico: TMP-SMX 160/800 mg po hs +
1500 mg + EMB 1200 mg por día x 2-3 meses metronidazol 500 mg IV o po q 8h x 7 días. Si
c. Si peso < 55 Kg INH 300 mg + RIF 600 mg + PZA hay recaída a la suspensión, dar x 7 ds más.
1000 mg + EMB 800 mg por día x 2-3 meses c. Gérmnes específicos
Consolidación: INH 300 + RIF 600 mg x d x 4-6 Isospora belli, ciclospora, salmonella, shigella
meses TMP-SMX 160/800 mg q 8-6 hs x 10 d.
Al iniciar terapia antirretroviral se puede presentar el E. coli: ciprofloxacina 500 mg q12 hs x 7 ds.
síndrome de reconstitución inmunológica. Strongyloides, microsporidia: albendazol 400 mg
qd x 3 ds.
11. Pneumocistis jiroveci
15. Vacunas
a. PCP: neumonía, inicio subagudo y progresivo de
disnea de ejercicio, tos no productiva, fiebre y dolor a. Pneumo 23: tan cerca del diagnóstico como sea
torácico. Al EF fiebre, taquicardia y taquipnea, pocos posible y a los 5 años.
ruidos pulmonares agregados. b. Virus influenza: una vez al año (se recomienda en
Lab: hipoxemia, con gradiente AA reducido, DHL enero-febrero).
mayor de 500, Rx torax infliltrado intersticial c. Hepatitis B: si serología negativa, colocar
simétrico bilateral. Neumotórax son frecuentes. esquema completo.
d. DT: cada 10 años.
b. Tx enfermedad moderada a severa: TMP 15-20 mg/ e. Vacunas microorganismos vivos atenuados,
Kg/día + SMX 75-100 mg/Kg/d po o IV dividido en no se deben colocar hasta que no se conozca la
3-4 dosis condición inmunológica del paciente
i. Si PaO2 < 70 mmHg prednisona 40 mg po bid x 5
días, 40 mg po qd x 5 ds, 20 mg po qd x 10 d
ii. Clindamicina 600-900 mg IV q6-8 hs x 21 ds

Referencias División de Inmunología, Hospital México

1. Bartlett JG, Gallant JE, Pham PA. Medical management of HIV infection Correspondencia: Clínica VIH/sida Hospital México;
2009-2010. (15ed) Knowledge source solutions. Durham. 2009 Laboratorio de Inmunología.
2. MMWR 2006; 55:16-21
3. 2008 NIH/CDC/IDSA guidelines for prevention and treatment of
Tels: 2242-6717 / 2242-6791. Fax: 2296-8622. Email:
opportunistic infections in adults and asolescentes- http://AIDSinfo.nih.gov [email protected]; [email protected]
4. CID 2001; 32:331
5. NEJM 2004; 350:2487.
6. Curr Opin Infect Dis 2008;21:31

106 Acta méd. costarric. Vol 53 (2), abril-junio 2011