HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 23159-03728
FECHA HORA 10:13:41
4 8 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-92136402 NRO. HISTORIA CLÍNICA 92136402
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
23159 HOSPITAL DE EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 7734 INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION "DRA. ADRIANA
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
MEDICINA DE REHABILITACIÓN / MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN MEDICINA DE REHABILITACIÓN / MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
92136402 ANGEL FABRIZZIO VIDAL GAMARRA
FECHA NACIMIENTO 02/12/2020 EDAD 2 año(s) 10 mes(es) 2 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 927711806
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
MZ. K LT. 11 GRUPO 5 LIMA LIMA VILLA MARIA DEL
TRIUNFO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE DE 2 AÑOS 8 MESES ACUDE CON MAMA MADRE REFIERE SU HJO PRESENTA DIFICULTADES EN SU LENGUAJELENGUAJE: PRIMERAS PALABRAS 2
AÑOS: PAPAPAPA, MAMAMAMA. ACTUALMENE NO PRONUNCIA NINGUNA PALABRA. CONDUCTA: SE IRRITA RAPIDO Y LOIGRA CALMARSE, TOLERA RUIDOS
FUERTES, NO TOLERA AGUA LA CABEZA, TOLERA DIFENTES TEXTURAS EN CARA Y MANO, NO RESPONDE A SU NOMBRE, NO VOLTEA. MADRE REFIERE
CUANDOS E EMOCIONA O SE ALEGRA EOVIMIENTOS REPETITIVOS CON LAS MANOS HACIA SU CUERPO Y CORRE. NO OBEDECE ORDENES EN CASA, EN CASA
ANAMNESIS JUEGA SOLO, , EXPOSICION APANTALLAS MUCHAS HORAS AL DUIA DIARIAMENTE ( MADRE REFIERE ES CUIDADO POR ABUELO)SOCIAL: PREFIERE JUGAR
SOLO, NO INTERACTUAR CON NIÑOS. ALIMENTACION: VARIADO, COME DE TODO.
(T°) 36.00 (PA) 120/60 (FR) 18 (FC) 88
NO RESPONDE AL LLAMADO POR SU NOMBRE NO SIGUE ORDENES NI INDICACIONES NO FIJA LA MIRADA NO LOGRA INTERACTUAR CON EVALUADOR NI CON
EL ENTORNO SOLO QUIERE ABRAZAR A SU MAMA LENGUAJE EXPRESIVO: SE EVIDENCIA QUE NO LOGRA PRONUNCIAR PALABRAS NI MONOSILABOS NI
EXÁMEN FÍSICO SONIDOS DURANTE LA EVALUACION HIPERFOCO CON JUEGUTE, LO MIRA Y LE DA VUIELTAS Y LUEGO CONTIGUA CON OTRO JUEGUETNO SE EVIDENCIA
CONDUCTAS DISRUPTIVAS
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 F840 - AUTISMO EN LA NIÑEZ TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO DX 2 F809 - TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADO TIPO: DEFINITIVO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO
MOTIVO DE REFERENCIA ESPECIALISTA NOTA/OBSERVACIONES
TERAPIA OCUPACIONA
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA DE REHABILITACIÓN
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO 05/10/2023
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO 14:00
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ LIVIAC CABRERA SUSAN DEL PILAR
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
BETTY ELIZABETH VILELA AGUIRRE BETTY ELIZABETH VILELA AGUIRRE SUCY YANA TICONA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
