CONTENIDO DE LA CAVIDAD TORÁCICA
Todos los órganos contenidos en la cavidad torácica han sido estudiados desde un
doble punto de vista descriptivo y topográfico.
Sin embargo, hay una región del tórax, el mediastino, que debemos examinar a fin
de obtener una visión de conjunto de las relaciones existentes entre todos los órganos
de esta región.
MEDIASTINO. Las partes laterales de la cavidad torácica, ocupadas por los pulmones
y las pleuras, constituyen las regiones pleuropulmonares. El mediastino es la región media
del tórax, que separa las regiones pleuropulmonares una de otra.
1. Límites. El mediastino está limitado por el plastrón esternocostal anteriormente,
la columna vertebral posteriormente, las pleuras y los pulmones lateralmente, el diafragma
inferiormente y la base del cuello superiormente.
El límite superior del mediastino es totalmente ficticio, porque el extremo superior
de esta región es, en su totalidad, un lugar de paso para los órganos que se extienden
desde el tórax hacia el cuello y los miembros superiores, o a la inversa.
2. División. El mediastino se divide, con fines descriptivos, en dos porciones: una situada
superiormente, el mediastino superior, y otra situada inferiormente, el mediastino
inferior, que a su vez se subdivide en mediastino anterior, mediastino medio y mediastino
posterior.
Los límites entre el mediastino superior y el inferior se hallan determinados por
un plano transversal que pasa inferiormente al cuerpo de la cuarta vértebra torácica.
El mediastino superior contiene el arco de la aorta, la arteria braquiocefálica, las arterias
carótida común y subclavia izquierdas, las venas braquiocefálicas y la porción superior de la cava superior, el conducto
torácico, los nervios vagos, laríngeos recurrentes
y frénicos, la tráquea, el esófago, el timo o sus restos y nódulos linfáticos paratraqueales,
mediastínicos anteriores y traqueobronquiales.
El mediastino anterior se sitúa entre el plastrón esternocostal anteriormente y el pericardio
posteriormente. Contiene los ligamentos esternopericárdicos, ramas de la arteria
torácica interna, el timo o sus restos, y nódulos linfáticos prepericárdicos.
El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la porción ascendente de la
aorta, la porción inferior de la vena cava superior, la vena ácigos, las venas pulmonares,
los nervios frénicos, el plexo cardíaco, la bifurcación traqueal, los bronquios principales
y los nódulos linfáticos traqueobronquiales.
El mediastino posterior se encuentra delimitado anteriormente por la bifurcación traqueal,
los vasos pulmonares, el pericardio y la parte posterior de la cara superior del
diafragma, y posteriormente por la columna vertebral. Contiene la aorta torácica, las
venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los nervios vagos y esplácnicos mayores
y menores, el esófago y los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
Describiremos topográficamente, de anterior a posterior, todas las relaciones de las
diferentes estructuras que se sitúan en el mediastino.
Cuando se retira el plastrón esternocostal, se aprecia la cara anterior del mediastino
entre los recesos pleurales costomediastínicos anteriores (fig. 215).
Esta cara es alargada de superior a inferior, «en forma de reloj de arena». En efecto,
es más estrecha en su parte media desde los segundos hasta los cuartos cartílagos costales,
en tanto que se ensancha gradualmente hacia sus extremos.
La parte anterior del mediastino está ocupada superiormente por el timo o sus vestigios
adiposos, e inferiormente por el pericardio.
Estos órganos están cubiertos anteriormente por una capa celular que contiene: a) superiormente,
profundo al músculo transverso del tórax y a la altura del extremo medial
de los tres primeros espacios intercostales, los vasos torácicos internos y los nódulos linfáticos
paraesternales, y b) inferiormente, los nódulos linfáticos prepericárdicos. Esta capa
celular está atravesada además por los ligamentos esternopericárdicos superior e inferior.
La cara anterior del mediastino es estrecha porque las pleuras y los pulmones se insinúan
entre el pericardio fibroso y la pared torácica.
La región en la cual el pericardio se corresponde directamente con la pared es lineal,
desde los segundos hasta los cuartos cartílagos costales. Inferiormente a estos últimos,
se ensancha progresivamente de superior a inferior y adquiere la forma de un triángulo
cuya base se extiende desde el extremo medial del sexto cartílago costal derecho
hasta el punto donde el receso costomediastínico anterior izquierdo cruza el límite inferior
del área cardíaca (fig. 215). Este punto se sitúa generalmente en el sexto cartílago
costal, a 1,5 cm más o menos lateral a una vertical tangente al borde lateral izquierdo
del esternón.
A los lados, esta zona triangular del pericardio, directamente retroesternocostal,
está limitada por los recesos costomediastínicos anteriores. El receso costomediastínico
anterior derecho sigue este triángulo desde un punto medio, situado a la altura de
los cuartos cartílagos costales, hasta el extremo medial del sexto cartílago costal. La línea
de proyección del receso costomediastínico izquierdo se halla mucho más inclinada
inferior y lateralmente que la precedente. Parte del mismo punto medio, situado
a la altura de los cuartos cartílagos costales, y termina en el sexto cartílago costal a
1,5 cm del esternón. Esta línea cruza el quinto espacio intercostal a cierta distancia del
esternón, de tal manera que el pericardio está en relación con las partes blandas de
este espacio directamente, es decir, sin interposición de la pleura, a lo largo de 1,5 cm
a partir del borde izquierdo del esternón. Dado que los vasos torácicos internos están
a menos de 1 cm lateralmente al borde lateral del esternón, el lugar de elección para
la paracentesis del pericardio por vía intercostal se encuentra en el extremo medial del
quinto espacio intercostal izquierdo, en contacto con el esternón.
A los lados, el pericardio se halla bastante unido a la pleura mediastínica por medio
de una delgada capa de tejido conjuntivo denso, que deriva de la fascia endotorácica.
Sin embargo, las dos membranas pueden separarse.
En el tejido conjuntivo denso que las une discurren los nervios frénicos, acompañados
por los vasos pericardiofrénicos. El nervio frénico derecho desciende en vertical, pasa
inmediatamente en sentido anterior a la raíz pulmonar derecha y después sobre la
cara lateral de la vena cava inferior, de la cual está siempre separado por la vaina pericárdica
de la vena y por el ligamento frenopericárdico derecho. El nervio frénico izquierdo
pasa aproximadamente 2 cm anterior a la raíz pulmonar izquierda y alcanza el diafragma unos 2 cm posteriormente al
vértice del corazón; en la proximidad inmediata
de los dos nervios frénicos se localizan los nódulos linfáticos frénicos superiores.
Ya hemos descrito en detalle las relaciones que existen entre el pericardio y el corazón.
El timo, que con el pericardio ocupa la porción anterior del mediastino, está contenido
en una celda fibrosa denominada celda tímica (v. tomo 1). La pared anterior de la
celda tímica está formada por la hoja profunda de la lámina pretraqueal de la fascia
cervical superiormente y por el ligamento esternopericárdico inferiormente; su pared
posterior está constituida por la fascia tiropericárdica y por el pericardio subyacente a
ésta; por último, lateralmente, la celda tímica está limitada por las vainas carotídeas y
por las membranas fibrosas que unen las venas braquiocefálicas a los vasos torácicos
internos, a la clavícula y al primer cartílago costal.
Posteriormente al timo y superiormente al corazón, se encuentran los grandes
troncos vasculares arteriales y venosos (fig. 120).
Un primer plano, venoso, está constituido por las venas braquiocefálicas y por la vena
cava superior (fig. 120). La vena braquiocefálica izquierda y las venas tiroideas inferiores,
que son tributarias de este tronco, están situadas en el plano de la fascia tiroperi cárdica que las envuelve (v. tomo 1). A
lo largo de estos troncos del plano venoso están
dispuestos los nódulos linfáticos mediastínicos anteriores.
Un segundo plano, arterial, está situado posterior al plano venoso. Se compone
de: o a) los dos troncos del pedículo arterial del corazón, la aorta y el tronco pulmonar,
y o b) las dos primeras ramas que nacen del arco de la aorta, que son el tronco
braquiocefálico y la arteria carótida común izquierda (fig. 120). o La arteria subclavia
izquierda y el conducto torácico, que ascienden lateralmente a la tráquea y al esófago,
son posteriores, así como la porción terminal del arco de la aorta.
La aorta ascendente y el tronco pulmonar están casi totalmente envueltos en el pericardio.
El pericardio seroso que les proporciona una vaina común constituye, posteriormente
a ellos, el seno transverso del pericardio, que separa el pedículo arterial del corazón
de su pedículo venoso.
Los nódulos linfáticos mediastínicos anteriores izquierdos están escalonados anteriormente
y a la izquierda del arco de la aorta y de la arteria carótida común izquierda.
Superiormente al pericardio, numerosos nervios discurren entre los troncos vasculares
(fig. 217).
El nervio vago derecho pasa entre la arteria y la vena subclavias derechas, da origen
al nervio laríngeo recurrente derecho a la altura de la cara inferior de esta arteria, y
después desciende primero lateral y luego posteriormente al tronco braquiocefálico.
De este modo llega a la cara lateral derecha de la tráquea, donde volvemos a encontrarlo.
El nervio vago izquierdo desciende primero por la cara lateral de la arteria carótida común
izquierda, de superior a inferior y de posterior a anterior; cruza después la cara
anterolateral del arco de la aorta, siguiendo una dirección oblicua inferior y posterior
y pasa posterior a la raíz pulmonar izquierda.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo nace del nervio vago a la altura de la cara inferior
del arco de la aorta. Bordea esta cara y pasa por el ángulo de unión del ligamento
arterioso y del arco de la aorta (fig. 217) o inferiormente a dicho ligamento.
El nervio frénico derecho desciende al principio posterior y lateral a la vena braquiocefálica
derecha y después por la cara lateral de la vena cava superior.
El nervio frénico izquierdo pasa a escasa distancia anterior y lateralmente al arco de
la aorta.
Los plexos cardíacos anterior y posterior se extienden por las caras anterior y posterior
del arco de la aorta. El ganglio cardíaco superior está situado a la altura de la cara inferior
del arco de la aorta.
Posteriormente a este plano se encuentran la tráquea y los bronquios, el esófago torácico,
la porción terminal del arco de la aorta y la porción descendente de la aorta
torácica, la porción intratorácica de la arteria subclavia izquierda, las ramas colatera les de la aorta torácica
descendente, el conducto torácico, las venas del sistema ácigos,
los nervios vagos, los nódulos linfáticos traqueobronquiales y los nódulos linfáticos
mediastínicos posteriores.
La tráquea, ligeramente desviada hacia la derecha por el arco de la aorta, que se
apoya en ella, se divide en dos bronquios principales a la altura de la quinta vértebra
torácica o del disco intervertebral que separa la quinta de la sexta vértebra torácica.
Es posterior a la fascia tiropericárdica y a los grandes vasos del mediastino medio
(v. Vasos del tronco).
Se sitúa también posterior a los elementos anteriores de los nódulos linfáticos paratraqueales
derechos. Estos nódulos, en efecto, están situados en un compartimiento (Baréty)
limitado posteriormente por la cara anterolateral derecha de la tráquea, anteriormente
por la vena cava superior y la vena braquiocefálica derecha, medialmente por
la porción superior de la porción ascendente de la aorta y el tronco braquiocefálico e
inferiormente por el arco de la vena ácigos.
Los nódulos linfáticos paratraqueales izquierdos siguen el borde posterolateral de la tráquea
(v. más adelante).
La bifurcación de la tráquea está en relación anteriormente con la arteria pulmonar
derecha que la cubre (fig. 221); posteriormente a ella, pasan a veces las ramas bronquiales
derechas de la aorta torácica descendente, y la red nerviosa intermedia que
une entre sí los dos plexos pulmonares. El ángulo de bifurcación traqueal está ocupado
por los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores.
Alrededor de los bronquios principales están agrupados los elementos que constituyen las
raíces pulmonares: olas ramas bronquiales de la aorta torácica descendente están situadas, en
cada raíz pulmonar, posterior o anteriormente al bronquio principal; ola arteria pulmonar
es anterior al bronquio principal a la derecha, y anterior primero y superior después
al bronquio principal a la izquierda; olas venas pulmonares ocupan la porción anteroinferior
de la raíz pulmonar: la vena pulmonar derecha superior es a la vez prebronquial
y prearterial; la vena pulmonar izquierda superior es frecuentemente prebronquial y no
suele invadir la cara anterior de la arteria; las venas pulmonares inferiores, derecha e izquierda,
son subbronquiales; olos vasos linfáticos están situados a lo largo de los bronquios
y de los vasos de la raíz pulmonar; oel plexo pulmonar se despliega alrededor de
la raíz pulmonar y se desarrolla sobre todo posteriormente; ofinalmente, los nódulos linfáticos
broncopulmonares están dispuestos en los intervalos comprendidos entre los elementos
de la raíz pulmonar, en el hilio pulmonar y en las regiones vecinas.
La raíz pulmonar tiene su límite a la altura del hilio pulmonar.
El hilio pulmonar es la parte de la superficie mediastínica del pulmón a través de la
cual los elementos que constituyen la raíz pulmonar penetran y se pierden en la
masa pulmonar*.
El esófago es posterior a la tráquea, pero la rebasa a la izquierda debido a la inclinación
del esófago a la izquierda desde su origen hasta el arco de la aorta y también a
causa de la desviación de la tráquea hacia la derecha.
Anteriormente a su borde izquierdo, asciende el nervio laríngeo recurrente izquierdo,
acompañado por los nódulos linfáticos recurrenciales izquierdos (fig. 207).
La cara anterior del esófago puede estar cruzada, posteriormente a la bifurcación
de la tráquea, por la rama bronquial derecha. Inmediatamente inferior a la tráquea,
es decir, en el ángulo de bifurcación traqueal, la cara anterior del esófago se corresponde
con los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores y, anteriormente a éstos,
con el tronco pulmonar. Más inferiormente, está en relación con el pericardio, el
seno oblicuo del pericardio y el atrio izquierdo.
Los bordes laterales del esófago están bordeados, inferiormente a las raíces pulmonares,
por el ligamento pulmonar correspondiente (fig. 203).
El arco de la aorta cruza de anterior a posterior la tráquea, el nervio laríngeo recurrente
izquierdo, el borde izquierdo del esófago y el conducto torácico; termina posteriormente
en la cara lateral izquierda de la cuarta vértebra torácica (fig. 221).
La aorta torácica descendente está situada, superiormente, posterior a la raíz pulmonar
y a la izquierda y posterior al esófago, pero a medida que desciende se aproxima
a la línea media, de manera que se sitúa primero posterior al esófago y después posterior
y a la derecha de éste (fig. 203).
Las arterias intercostales posteriores se hallan directamente aplicadas sobre la columna
vertebral y forman, con los vasos linfáticos aferentes del conducto torácico y los nódulos
linfáticos prevertebrales, el plano vascular posterior más profundo.
La arteria subclavia izquierda asciende, casi verticalmente, superior al arco de la aorta,
posterior a la arteria carótida común y al nervio vago izquierdos, anterior a la columna
vertebral, lateral a la tráquea, el esófago y el conducto torácico y medial a la
pleura y al pulmón izquierdos (fig. 216).
El conducto torácico se dirige, a partir de su origen, a lo largo del flanco derecho de la
aorta. Por tanto, asciende oblicuamente en sentido superior y hacia la izquierda, cla ramente a la izquierda de la vena
ácigos, anterior a las arterias intercostales posteriores
derechas y a las porciones terminales, de dirección transversal, de las venas hemiácigos
y hemiácigos accesoria o de su tronco común. Cruza enseguida la cara medial
del arco de la aorta y desciende medialmente a la arteria subclavia izquierda hasta
la base del cuello.
El sistema de las venas ácigos está situado en las partes laterales de la cara anterior
de la columna vertebral.
La vena ácigos asciende anterior a las arterias intercostales posteriores, a la derecha
del conducto torácico, y posterior al esófago y a la raíz pulmonar derecha. El arco de
la vena ácigos rodea superiormente esta raíz, lateralmente a la cara lateral derecha de
la tráquea y del nervio vago derecho (fig. 217).
Las venas hemiácigos son laterales y posteriores a la aorta. Su segmento terminal
transversal, por el cual desembocan en la vena ácigos, es posterior a la aorta y al conducto
torácico.
Los nervios vagos descienden a lo largo de la parte posterior del mediastino. oEl nervio
vago derecho discurre primero sobre el tronco braquiocefálico y a continuación por
la cara lateral de la tráquea; pasa medial al arco de la vena ácigos y después posterior
a la raíz pulmonar derecha, donde contribuye a formar el plexo pulmonar derecho. Inferiormente
a la raíz pulmonar, el nervio vago derecho se aplica primero al borde derecho
y después a la cara posterior del esófago. o El nervio vago izquierdo, que hemos
seguido hasta la cara inferior del arco de la aorta, desciende después posterior a la raíz
pulmonar izquierda, donde participa en la constitución del plexo pulmonar izquierdo.
Es anterior a la aorta torácica descendente; más inferiormente, el nervio vago sigue
primero el borde izquierdo y después la cara anterior del esófago. A la altura de la cara
inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que pasa inferior
al ligamento arterioso o por el punto de unión de éste con el arco de la aorta. Encontramos,
inferior a la aorta y en contacto con el nervio laríngeo recurrente izquierdo,
el nódulo linfático del ligamento arterioso, que se encuentra en el origen de los nódulos
linfáticos recurrentes izquierdos.
Los nervios del plexo cardíaco posterior descienden por las caras anterior y laterales de
la tráquea para pasar posteriores al arco de la aorta y alcanzar la parte anterior del mediastino
medio.
El tronco simpático torácico no está situado en el mediastino propiamente dicho, ya
que se encuentra a cada lado, posterior a los pulmones y a las pleuras, en las regiones
pleuropulmonares. Ahora bien, existen algunos ramos superiores procedentes de los
cuatro o cinco primeros ganglios torácicos, que terminan en los órganos de la porción
posterior del mediastino, especialmente en la aorta; otros se dirigen al plexo
pulmonar posterior.
Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se encuentran en los bordes laterales
y en las caras del esófago, diseminados en el tejido conjuntivo del mediastino posterior.
El tejido conjuntivo rodea todos los órganos contenidos en la parte posterior del
mediastino. Este tejido, generalmente laxo, se condensa en ciertos lugares, por ejem plo alrededor del esófago, donde
forma una vaina periesofágica o adventicia del esófago
(A. A. P. Monteiro).
Las pleuras que limitan lateralmente la porción posterior del mediastino se insinúan
en las depresiones comprendidas entre los órganos vecinos. Así, estas hojas
pleurales emiten, posteriormente al esófago y anteriormente a la vena ácigos a la
derecha y a la aorta a la izquierda, unas prolongaciones denominadas recesos pleurales
vertebromediastínicos derecho e izquierdo. Estos fondos de saco aumentan en profundidad
de superior a inferior, y están unidos entre sí, en la parte inferior del mediastino
posterior, por una membrana fibrocelular frontal retroesofágica: se trata
del ligamento interpleural (de Morosow). Este ligamento debe considerarse una porción
mejor diferenciada y más resistente de la adventicia del esófago señalada por
Monteiro.
La pleura izquierda da origen además, superiormente a la aorta y posteriormente
a la arteria subclavia izquierda, a un receso supraaórtico ocupado por tejido pulmonar.
ESPACIO INFRAMEDIASTÍNICO POSTERIOR. Es la porción más declive del mediastino
posterior (Rossi). Prolonga el mediastino, inferiormente al plano transversal que pasa
por los recesos inferiores de la pleura.
Se trata de un ángulo diedro agudo, subyacente al receso pleural vertebrodiafragmático,
abierto superiormente entre el diafragma anteriormente y la columna vertebral
posteriormente.
En un corte transversal, presenta el aspecto de una media luna cuya concavidad se
amolda a la prominencia del cuerpo de la duodécima vértebra torácica.
Está limitado anteriormente por la cara posterior de los pilares del diafragma y
por las fibras musculares que nacen de ellos; a esta altura, los pilares dan paso a la aor ta. Se corresponde
posteriormente con la cara anterior de los cuerpos vertebrales de la
duodécima vértebra torácica y de la primera vértebra lumbar, así como con el disco intervertebral
correspondiente. Lateralmente, este espacio se detiene en una línea curva
convencional, oblicua de superior a inferior y de posterior a anterior, que se
extiende desde la cara lateral del cuerpo de la duodécima vértebra torácica hasta la
inserción de los pilares (Paturet). Inferiormente, el espacio inframediastínico está
cerrado por la inserción vertebral de los pilares del diafragma sobre los cuerpos vertebrales
de las vértebras lumbares primera y segunda; superiormente, el espacio se
abre sobre la línea media en el tejido celular del mediastino posterior; no obstante,
este límite superior puede estar artificialmente representado por el plano horizontal
que sigue el borde de los dos recesos inferiores de la pleura, aproximadamente en el
tercio superior de la duodécima vértebra torácica (Paturet).
En el espacio inframediastínico se encuentran los órganos posteriores que atraviesan
el diafragma, en particular la aorta, el tronco simpático y los nervios esplácnicos,
que pueden ser abordados en esta región por la vía mediastínica posterior.
La aorta está situada en la línea media entre los dos pilares del diafragma, anterior
al ligamento longitudinal anterior; se halla rodeada por una vaina densa que se adhiere
más o menos a la cara posterior de la porción vertical del diafragma. Antes de
atravesar su hiato, da origen a: las ramas frénicas superiores, inconstantes y destinadas
a los pilares, las arterias subcostales, que nacen de su cara posterior, y las primeras
arterias lumbares, que surgen lateralmente. Virno ha designado con el término de compartimientos
lateroaórticos derecho e izquierdo los canales, laterales a la aorta, que alojan los
vasos y nervios del espacio inframediastínico.
El conducto torácico es generalmente posterior al borde derecho de la aorta.
Las dos raíces de origen de las venas ácigos y hemiácigos se fusionan en el espacio
inframediastínico posterior. En la parte superior del espacio inframediastínico suele
constituirse la raíz lateral de las venas ácigos y hemiácigos por la unión de la vena
lumbar ascendente con la vena subcostal, que habitualmente es gruesa.
El nervio esplácnico mayor es el nervio más medial y anterior; se relaciona con las
venas ácigos y hemiácigos correspondientes sin alcanzarlas, y suele terminar en el
ganglio torácico esplácnico (de Lobstein) antes de abandonar el espacio inframediastínico.
Oblicuo anterior y medialmente, atraviesa las fibras tendinosas o musculares del
pilar diafragmático, el cual divide, según algunos autores, en un pilar principal y un pilar
accesorio.
El nervio esplácnico menor atraviesa la región y el diafragma lateral y posterior al
nervio esplácnico mayor, normalmente en el intersticio que da paso al tronco simpático,
pero superior y anterior a él; rara vez lo hace por el mismo orificio que el nervio
esplácnico mayor o por el hiato aórtico. Cuando su raíz inferior, procedente del duodécimo
ganglio torácico, permanece independiente, el nervio esplácnico imo presenta
un trayecto muy corto en esta región.
El tronco simpático torácico está situado anterior a la interlínea articular costovertebral
mediante el duodécimo ganglio torácico; en realidad, está en el límite lateral del
espacio, ya cubierto por la pleura costovertebral (Braine).
