CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Vol. 23 Núms. 1 y 2 Ene.-Jun. 2022 pp 46-49 doi: 10.35366/108105
Caso clínico
Cirugía mínimamente invasiva en pancreatitis
necrotizante: un reporte de caso
Minimally invasive surgery for necrotizing pancreatitis: a case report
Héctor Vergara-Miranda,*,§ Ana Karina Flores-González,‡,¶ Luis Adrian Alvarez-Lozada,‡,||
Guillermo Diego Galindo-Sotelo,*,** Andrea Mata-de Anda,*,‡‡ Luis Fernando Zorrilla-Núñez*,§§
* Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.
‡
Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.
§
https://orcid.org/0000-0001-7419-1311; ¶ https://orcid.org/0000-0002-8010-6459; || https://orcid.org/0000-0002-7010-5698;
** https://orcid.org/0000-0002-4018-898X; ‡‡ https://orcid.org/0000-0002-5213-6423; §§ https://orcid.org/0000-0002-5538-9397.
RESUMEN ABSTRACT
Introducción: la pancreatitis aguda es una de las enfermedades gastroin- Introduction: acute pancreatitis is one of the most common
testinales más comunes encontradas en la práctica clínica. De estos casos, gastrointestinal diseases found in clinical practice. Of these cases, 10-
10-20% puede estar asociado con necrosis de la glándula pancreática. 20% may be associated with necrosis of the pancreatic gland. There
Existen diferentes procedimientos quirúrgicos donde cobra importancia are different surgical approaches where it is important to carry out a
realizar un correcto abordaje procurando que este sea lo menos invasivo correct approach, ensuring that it is as minimally invasive as in the case
posible como en el caso que presentamos. Reporte de caso: presentamos presented. Case report: we present the case of a 59-year-old man
el caso de un hombre de 59 años con cuadro abdominal y tomografía with abdominal pain and a contrast-enhanced tomography that showed
contrastada que mostró evidencia de pancreatitis necrotizante Balthazar E evidence of Balthazar E necrotizing pancreatitis and duodenal fistula. The
y fístula duodenal. El paciente fue sometido a necrosectomía pancreática patient underwent transgastric pancreatic necrosectomy with laparoscopy
transgástrica por laparoscopía con drenaje y desbridación de material with drainage and debriedment of purulent material and necrotic tissue.
purulento y tejido necrótico. El posoperatorio transcurrió sin incidencias y The postoperative period was uneventful and the patient was discharged
el paciente fue dado de alta al duodécimo día posoperatorio. Conclusión: on the twelfth postoperative day. Conclusion: transgastric necrosectomy
la necrosectomía transgástrica a la que fue sometido este paciente fue was an approrpriate procedure for this patient and is an excellent first-
una excelente opción quirúrgica de primera instancia para el manejo de stage surgical option for symptomatic pancreatic necrosis. Precise
la necrosis pancreática sintomática. Las técnicas quirúrgicas precisas y surgical techniques and long-term outpatient follow-up are mandatory for
el seguimiento ambulatorio a largo plazo son obligatorios para obtener optimal patient outcomes. Determining the best approach for our patients
resultados óptimos en pacientes con pancreatitis severa. Determinar el reduces morbidity and improves postoperative recovery.
mejor abordaje para nuestros pacientes reduce la morbilidad y mejora la
recuperación posoperatoria.
Palabras clave: pancreatitis, necrosis pancreática, abordajes quirúrgi- Keywords: pancreatitis, pancreatitis necrosis, surgical approaches,
cos, mínima invasión. minimally invasive.
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Recibido: 07/05/2022. Aceptado: 11/06/2022.
Correspondencia: Héctor Vergara-Miranda
Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González» S/N Col. Mitras Centro, 64460, Monterrey, Nuevo León, México
Tel.: (+52) 55 3420 6258
E-mail: [email protected]
Citar como: Vergara-Miranda H, Flores-González AK, Alvarez-Lozada LA, Galindo-Sotelo GD, Mata-de Anda A, Zorrilla-Núñez LF. Cirugía mínimamente
invasiva en pancreatitis necrotizante: un reporte de caso. Rev Mex Cir Endoscop. 2022; 23 (1-2): 46-49. https://dx.doi.org/10.35366/108105
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Vergara-Miranda H y cols. Cirugía mínimamente invasiva en pancreatitis necrotizante
INTRODUCCIÓN trasfusión de paquetes globulares. Se procedió con tomo-
grafía axial computarizada (TAC) abdomen contrastado
El manejo actual de la pancreatitis necrotizante es con- con evidencia de pancreatitis necrotizante Balthazar E, por
trovertido y muy variado. Una de las opciones mínima- colección en cabeza, cuerpo y cola del páncreas, así como
mente invasivas que ha sido sugerida es la necrosectomía hacia el espacio pararrenal anterior y el mesocolon trans-
transgástrica. El interés del presente artículo radica en la verso, caracterizada por la presencia de gas en su interior
importancia de conocer abordajes quirúrgicos de mínima y realce periférico, con medidas aproximadas de 13.7 ×
invasión como la necrosectomía pancreática transgástrica 11 × 3.2 cm, y volumen cercano a 250 cm3; además se
por laparoscopía, al ser buena opción de tratamiento. Se da reportó imagen sugestiva de solución de continuidad a nivel
a conocer por medio de este caso su efectividad, técnica, de la segunda porción del duodeno de 6.5 mm. Se realizó
evolución clínica, indicaciones y posibles limitaciones como complemento vía oral sin evidenciarse fuga de contraste. Se
todo procedimiento quirúrgico. interconsultó con el servicio de cirugía general, valorando pa-
ciente afebril, hemodinámicamente estable, cardiopulmonar
PRESENTACIÓN DEL CASO sin compromiso, abdomen distendido, blando, depresible,
sin dolor a la palpación y sin datos de irritación peritoneal.
Paciente masculino de 59 años de edad con antecedente de Se dio manejo conservador, se colocó catéter venoso central
tabaquismo 3.5 paquetes/año y de alcoholismo alrededor e inició nutrición parenteral, solicitando valoración por el
de 220 g/semana, sin antecedentes quirúrgicos previos. servicio de gastroenterología para punción transgástrica.
Dos meses antes de la valoración inició su padecimiento Se llevó a cabo endoscopía superior encontrando gastritis
con dolor abdominal localizado en epigastrio, intensidad erosiva, úlceras Forrest III en antro de 2 y 4 cm y sitio de
10/10, transfictivo, acompañado de nausea y vómitos en perforación en segunda porción de duodeno. Durante el
múltiples ocasiones por lo cual acudió a consulta con médico procedimiento el paciente presentó deterioro ventilatorio
particular, el cual le dio tratamiento sintomático no especi- e inestabilidad hemodinámica, requiriendo intubación
ficado. A las seis semanas comenzó con astenia, adinamia, orotraqueal. Se procedió con manejo quirúrgico urgente,
saciedad temprana, plenitud posprandial y pérdida de peso efectuando laparoscopía diagnóstica que demostró vesícu-
de alrededor de 12 kg. Apareció melena en dos ocasiones la biliar hidrópica con patrón inflamatorio, por lo cual se
acudiendo a valoración al servicio de urgencias de nuestra realizó colecistocentesis. Se hizo necrosectomía pancreá-
institución. Se realizó abordaje diagnóstico, evidenciando tica transgástrica por laparoscopía con salida de material
anemia severa con hemoglobina de 6 mg/dL, efectuando purulento y tejido necrótico, se irrigó en abundancia. Se
A B
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C Figura 1:
A) Colocación de sonda de Foley a manera de gastrostomía para
derivación gástrica, para el cierre de la pared anterior del estómago,
así como el drenaje del contenido pancreático. B) Yeyunostomía a
60 cm del ángulo de Treitz con técnica de Witzel (tunelización de
sonda para prevenir fuga de yeyunostomía). C) Tejido necrótico
que muestra casi en su totalidad a la glándula pancreática.
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Tabla 1: Abordajes quirúrgicos para pancreatitis necrotizante con sus respectivas ventajas y desventajas.
Procedimiento Ventajas Desventajas
Necrosectomía transperitoneal abierta Fácil acceso Altas tazas de morbilidad y mortalidad
Necrosectomía transgástrica • Carece de sistema de drenaje externo • Requiere una ventana anatómica clara de
• El abordaje endoscópico ha disminuido estómago posterior
la morbilidad en comparación con la • El abordaje endoscópico en general
necrosectomía abierta requiere múltiples reintervenciones
• El abordaje quirúrgico permite el
desbridamiento rápido y la colecistectomía
simultánea
Desbridamiento retroperitoneal • No requiere ventana transgástrica • Aumento de las complicaciones de la herida
asistido por video • Reducción de la morbilidad en en comparación con el desbridamiento
comparación con la necrosectomía endoscópico del tracto sinusal
transperitoneal abierta • Requiere una vía de drenaje
• Cirujanos familiarizados con el retroperitoneal
instrumental • Fístula pancreática
Desbridamiento endoscópico • Flexibilidad en el acceso (transperitoneal, • Requiere familiarización con el equipo
del tracto sinusal retroperitoneal, intercostal) (fluoroscopia intraoperatoria de
• Reducción de la morbilidad de la herida en nefroscopio rígido)
comparación con la necrosectomía abierta • A menudo requiere múltiples
o el desbridamiento retroperitoneal asistido intervenciones
por video • Fístula pancreática
practicó cistogastroanastomosis mecánica, cierre de cara gastrointestinales más comunes encontradas en la práctica
anterior gástrica en dos planos con sutura absorbible Vicryl clínica. De éstas, 10-20% pueden acompañarse con necro-
2-0 y gastrostomía (Figura 1A), colocándose sonda Foley 24 sis de la glándula pancreática. Este subgrupo de pacientes
Fr e invaginando serosa con catgut crómico 2-0. Se llevó a puede afrontar un curso clínico prolongado y complejo,
cabo yeyunostomía con técnica de Witzel de manera extra- con mortalidad asociada de hasta 20-30% si se desarrolla
corpórea por puerto umbilical (Figura 1B). Se lavó cavidad infección en la colección necrótica.1
abdominal y colocaron dos drenajes cerrados: el primero El diagnóstico de pancreatitis con características de
abocado a lecho vesicular, estómago y fosa esplénica, y el curso inesperadamente prolongado, inestabilidad hemo-
segundo a corredera parietocólica izquierda y hueco pél- dinámica, fiebre, falta de resolución con tratamiento mé-
vico. Se cerraron heridas de puertos por planos y fijación dico y presencia de colecciones líquidas en la tomografía
de drenajes (Figura 1C). Se dio manejo posoperatorio con computarizada (TC), sugieren el diagnóstico de necrosis.2
ayuno, nutrición parenteral, esquema de antibioticoterapia La evolución de esta necrosis puede terminar como efecto
de amplio espectro y reposición enzimática con adecuada adverso en la infección de dicho tejido.
respuesta. Al séptimo día del posoperatorio se decidió ini- Dependiendo de las características clínicas en las dife-
ciar dieta por yeyunostomía con adecuada tolerancia. En rentes etapas del desarrollo de la patología, los pilares de
el décimo día del posoperatorio se realizó TAC abdominal la terapia requieren atención multidisciplinaria experta
de control, observándose tejido residual de la porción de la por parte de cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos, es-
cola con imágenes irregulares hipodensas con presencia de pecialistas en medicina crítica, enfermedades infecciosas
gas y pared delgada que realza al medio de contraste, con y nutrición, como lo fue en nuestro caso. Los aspectos
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medidas aproximadas de 7.6 × 1.5 × 1.1 cm y volumen
aproximado de 6.5 cm3. Al doceavo día posoperatorio se
más importantes son proporcionar una evaluación opor-
tuna y precisa de la enfermedad en todas las etapas y
decidió egreso hospitalario por evolución clínica favorable formular el mejor plan de tratamiento, incluyendo un
con seguimiento estrecho por consulta externa. buen posoperatorio.
En cuanto a abordajes quirúrgicos, el estudio PAN-
DISCUSIÓN TERA3 mostró que el enfoque escalonado de mínima
invasión reduce la tasa del criterio de valoración com-
De acuerdo con la Asociación Americana de Gastroente- puesto de complicaciones mayores o muerte, así como
rología, la pancreatitis aguda es una de las enfermedades complicaciones a largo plazo, utilización de recursos de
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atención médica y costos totales entre los pacientes que Para finalizar, el presente caso y su manera de trata-
tenían pancreatitis necrotizante e infección secundaria miento es una adecuada opción en el contexto de per-
confirmada o sospechada. En este estudio multicéntrico foración duodenal.
se evidencia que un enfoque escalonado mínimamente
invasivo, en comparación con la necrosectomía abierta, AGRADECIMIENTOS
redujo la tasa del punto final compuesto de complicacio-
nes mayores o muerte. Ofrecemos nuestro agradecimiento al Departamento
Por otra parte, un estudio realizado en 2018 por de Cirugía General y al Departamento de Anatomía
Michael Driedger et al.4 reporta las características de Humana del Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio
la necrosectomía transgástrica, opción quirúrgica que González» y a la Facultad de Medicina de la Universidad
fue practicada en nuestro caso. La necrosectomía trans- Autónoma de Nuevo León. En especial, agradecemos al
gástrica es una excelente opción quirúrgica de primera Dr. Héctor Vergara Miranda por su asesoría en la elabo-
instancia para necrosis pancreática que es acompañada ración del artículo.
de síntomas en un grupo seleccionado de pacientes que
no se han sometido a intervención precedente (drenaje REFERENCIAS
o necrosectomía) como en nuestro caso, ya que además
limita el riesgo tanto de un desbridamiento pancreático 1. Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. American
potencialmente inadecuado como también la posterior gastroenterological association clinical practice update:
aparición de una fístula pancreaticocutánea de una necro- management of pancreatic necrosis. Gastroenterology.
sectomía tradicional. A manera de resumen, en la Tabla 1 2020; 158: 67-75.e1.
2. Stamatakos M, Stefanaki C, Kontzoglou K, Stergiopoulos
se muestra una comparación de cada método con ventajas
S, Giannopoulos G et al. Walled-off pancreatic necrosis.
y desventajas de acuerdo con el libro Current Diagnosis World J Gastroenterol. 2010; 16: 1707-1712.
and Treatment Surgery 15a edición.5 en el cual se incluye 3. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS,
la necrosectomía transgástrica. Boermeester MA, Dejong CH et al. A step-up approach or
Otra mención importante es el abordaje laparoscópico, open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J
que permite una técnica menos invasiva y en consecuencia Med. 2010; 362: 1491-1502.
mejor posoperatorio. Hacemos hincapié en el uso de la 4. Driedger M, Zyromski NJ, Visser BC, Jester A, Sutherland
técnica de mínima invasión no sólo en esta patología sino FR, Nakeeb A. Surgical transgastric necrosectomy for
también en otras, por ejemplo, en la perforación aguda de necrotizing pancreatitis: a single-stage procedure for walled-
off pancreatic necrosis. Ann Surg. 2020; 271: 163-168.
la vesícula biliar y otras.6-9
5. Doherty GM. Current diagnosis & treatment surgery. 15th
Este informe de caso se ha estructurado de acuerdo con ed. McGraw Hill; 2020.
los Criterios SCARE (2020)10 y con los criterios CARE (2017) 6. Burr NE, Lord R, Hull MA, Subramanian V. Decreasing
para informes de casos.11 risk of first and subsequent surgeries in patients with
Crohn’s disease in England from 1994 through 2013. Clin
CONCLUSIÓN Gastroenterol Hepatol. 2019; 17: 2042-2049.e4.
7. Bakker OJ, Van Santvoort HC, Van Brunschot S, Geskus RB,
La pancreatitis aguda es una de las enfermedades gastroin- Besselink MG, Bollen TL et al. Endoscopic transgastric vs
testinales más comunes encontradas en la práctica clínica. surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis:
a randomized trial. JAMA. 2010; 307: 1053-1061.
Si bien es un bajo porcentaje de casos que se asocian con
8. Angeles-Mar HJ, Elizondo-Omaña RE, Guzmán-López S,
necrosis de la glándula pancreática como complicación, es Quiroga-Garza A. Early laparoscopic cholecystectomy in
importante realizar un abordaje escalonado para reducir la acute gallbladder perforation –Single– centre experience. J
tasa del criterio de valoración compuesto de complicacio- Minim Access Surg. 2022; 18: 324-325.
nes mayores o muerte entre los pacientes con pancreatitis 9. Quiroga-Garza A, Alvarez-Villalobos NA, Angeles-Mar
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necrotizante y necrótico infectado.
La necrosectomía transgástrica es un procedimiento
HJ, Garcia-Campa M, Muñoz-Leija MA et al. Localized
gallbladder perforation: a systematic review of treatment
que recibió nuestro paciente y es una excelente opción and prognosis. HPB (Oxford). 2021; 23: 1639-1646.
quirúrgica en primer tiempo para la necrosis pancreática 10. Agha RA, Franchi T, Sohrabi C, Mathew G, SCARE Group. The
SCARE 2020 Guideline: Updating Consensus Surgical CAse
sintomática. Además, las técnicas quirúrgicas precisas y
REport (SCARE) guidelines. Int J Surg. 2020; 84: 226-230.
el seguimiento ambulatorio a largo plazo son obligatorios 11. Riley DS, Barber MS, Kienle GS, Aronson JK, Von Schoen-
para obtener resultados óptimos en los pacientes. Deter- Angerer T, Tugwell P et al. CARE guidelines for case reports:
minar el mejor abordaje reduce la morbilidad y mejora la explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol.
recuperación posoperatoria. 2017; 89: 218-235.
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