CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 15 años de edad asiste al servicio medico de
urgencias presentando un fuerte dolor abdominal localizado en la fosa iliaca
derecha desde hace 3 días, vomito y fiebre con evolución de 2 días
aproximadamente cefalea ocasional y estreñimiento desde hace un mes.
los estudios de laboratorio demuestran un resultado de leucocitos por arriba
de 12,000.
La química sanguínea da resultados normales.
los tiempos de coagulación tienen datos normales
en el ultrasonido se observa el apéndice inflamado y sus bandas se
observan anchas. Se le diagnosticó apendicitis.
Indicaciones médicas: apendicectomía de urgencia.
Postoperatorio:
Se recibe paciente femenina de 18 años de edad pos operada de una
apendicectomía, con una ligera disminución de la presión arterial sin apoyo
mecánico ventilatorio y sin sonda vesical y naso gástrica. Automatismo
regular. Moderada palidez de tegumentos y mucosas orales
moderadamente deshidratadas, hay una elevación en la temperatura
corporal como consecuencia de la anestesia. La paciente presenta
escalofríos, rubor y dolor generalizado además de ansiedad y miedo. La
herida quirúrgica se ve limpia sin datos de infección. No ha habido datos de
evacuación y los ruidos peristálticos se encuentran disminuidos
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca: 70 x’
Frecuencia respiratoria: 24x’
Re presión arterial: 90/60 mmHg
Temperatura: 37.7 grados
Saturación de oxigeno 95%
VALORACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: GABRIELA OSORIO HERNANDEZ
- EDAD: 15 AÑOS
- ETAPA DE VIDA: ADOLESCENTE
- SEXO: FEMENINO
- FECHA DE NACIMIENTO: 17 DE NOVIEMBRE DE 2008
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA
- OCUPACIÓN: ESTUDIANTE.
- ESTADO CIVIL: SOLTERA
- NÚMERO DE HIJOS: SIN HIJOS.
- IDIOMA: LENGUA MATERNA NÁHUATL (TAMBIÉN HABLA ESPAÑOL)
- RELIGIÓN: CATÓLICA
- FECHA DE INGRESO: 2 DE OCTUBRE 2023
ANTECEDENTES FAMILIARES
- PADRE: FALLECIDO POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
- MADRE: VIVE - SANA.
- HIJOS: NO
- PAREJA: NO
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
DESARROLLO PSICOMOTOR: APARENTEMENTE SANO.
- INMUNIZACIONES: COMPLETAS.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- PACIENTE TUVO HACE 5 AÑOS GASTRITIS
CREENCIAS Y COSTUMBRES:
- CREENCIAS CULTURALES: FAMILIA CATÓLICA
- HÁBITOS NOCIVOS: NO
- REACCIÓN A ALGÚN MEDICAMENTO: NINGUNA
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICO
A) CARGA FAMILIAR: NO.
B) POSICIÓN EN LA FAMILIA: HIJA, ESTUDIANTE DE SECUNDARIA.
C) VIVIENDA: MATERIAL NOBLE (MADERA).
D) SERVICIOS BÁSICOS: CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS (AGUA,
DESAGÜE, LUZ), ADEMÁS DE RECOJO DE BASURA 2 VECES POR SEMANA.
E) ALIMENTACIÓN:
TABACO: NO
TE / CAFÉ: DE VEZ EN CUANDO
DROGAS: NO
F) CRIANZA DE ANIMALES: NO
EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL: PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL,
REGULAR ESTADO
NUTRICIONAL Y REGULAR ESTADO DE HIGIENE, DESPIERTO DE CUBITO
DORSAL, ACTIVO, PIEL TURGENTE Y ELASTICIDAD CONSERVADA,
LLENADO
CAPILAR MENOR A UN SEGUNDO, NO HAY ADENOPATÍAS, ORIENTADO EN
PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, COLABORA CON EL INTERROGATORIO Y
CON EL EXAMEN FÍSICO.
-FUNCIONES VITALES:
-P.A.:90/60 MMHG,
-FC: 70X,
-FR: 24X
-SO2:95%
-T:37.7 ℃
-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
-PESO:68 KILOS.
-TALLA: 1.60 MTS
-IMC:26.5
EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL
CABEZA
-CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO:NO HAY HEMATOMAS, A LA INSPECCIÓN
NORMO CEFÁLICO, CABELLO SECO, ÁSPERO, A LA PALPACION CABELLOS
BIEN IMPLANTADOS.
-CARA: SIMÉTRICA, PÁLIDA, CON FACIAL TRISTE POR EL DOLOR
-OJOS: SIMÉTRICOS, PUPILAS FOTO REACTIVAS, ISOCORICAS NORMO
REFLEXIVAS Y MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS.
OREJAS: SIMÉTRICAS, NO SE PALPAN GANGLIOS RETRO AURICULARES
CERUMEN EN CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON REFLEJO AUDITIVO
ACTIVO.
-NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, CON ESCASA SECRECIÓN NASAL,
SIN PRESENCIA DE DOLOR.
-BOCA: LABIO INFERIOR CON RESTOS DE SANGRE, LABIOS SIMÉTRICOS
MOVIBLES, MUCOSA BUCAL PERMEABLE, LENGUA MOVIL Y CON PIEZAS
DENTARIAS DE CONSERVACION REGULAR.
- CUELLO: FORMA CILÍVDRICA, CENTRAL CON MOVILIDAD, NO HAY
ADENOPATÍAS, NO PRESENTAN GANGLIOS INFLAMADOS, PRESENCIA DE
ARTERIA.
-TORAX Y PULMONES:
-INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, MÓVIL A LA RESPIRACION
-AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, NORMO ACTIVOS
EN FRECUENCIA E INTENSIDAD.
-PALPACION: NORMAL Y ELASTICIDAD NORMAL.
-PERCUSION: VIBRACIONES BUCALES PASAN NORMALES, SONORIDAD
CONSERVADO MURMULLO VESICULAR NORMAL
-CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NORMOFONETICOS.
RUIDOS CARDIACOS AUMENTADOS LIGERAMENTE, RITMICOS, SIN
SOPLOS
-ABDOMEN
-NSPECCION: VOLUMINOSO, MÓVIL CON LA RESPIRACION, GLOBULOSO
EN HIPOGASTRIO.
FAUSCULTACION RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, NORMO ACTIVOS,
REGULARES EN FRECUENCIA E INTENSIDAD PALPACIÓN: VALONADO,
DOLOR INTENSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, LOCALIZADO EN FOSA ILIACA DERECHA, PRESENCIA DE
RUIDO
HIDROAÉREO AUMENTADOS, SIGNO DE PSOAS POSITIVO.
- PERCUSIÓN: TIMPANISMO AUMENTADO, EN TODO EL MARCO COLÓNICO.
- GENITOURINARIO:
RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS: PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. NO HAY
PRESENCIA DE ALTERACIÓN DE LA MICCIÓN NI DOLOR LUMBAR NI EDEMA
RENAL.
ÓRGANOS GENITALES: SEXO FEMENINO A LA INSPECCIÓN
APARENTEMENTE DE ASPECTO Y CONFIGURACIÓN NORMAL. ANO SIN
LESIONES, GENITALES NO EVALUADOS.
- EXTREMIDADES:
- EXTREMIDADES SUPERIORES: LA INSPECCIÓN SIMÉTRICA,
MOVIMIENTOS
VOLUNTARIOS SIN ANOMALÍAS, PRESENTA CATÉTER VENOSO
PERIFÉRICO EN DORSO DE MANO IZQUIERDA.
- EXTREMIDADES INFERIORES: A LA INSPECCIÓN, EXTREMIDADES
INFERIORES SIMÉTRICAS, FUERZA Y TONO CONSERVADO, MOVIMIENTOS
VOLUNTARIOS NORMALES.
- PIEL: PIEL PÁLIDA LIGERAMENTE CON RUBOR, CALIENTE AL TACTO,
LIGERAMENTE SECA, BRILLO Y MASA MUSCULAR NORMAL SIN EDEMAS.
- ESTADO NEUROLÓGICO:
AL EXAMEN DEL PACIENTE SE OBSERVA, ESTADO NEUROLÓGICO
APARENTEMENTE NORMAL NO SE OBSERVAN ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
