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Activación de Rutas para Beneficiarios

Este documento es un formato de activación de rutas para un beneficiario de un hogar comunitario de bienestar en Colombia. Contiene espacios para registrar los datos personales del beneficiario como nombre, edad, dirección y acudiente, así como la entidad a la que será remitido, el motivo del remiso y observaciones relevantes. La madre comunitaria firma el formato una vez completado.

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Este documento es un formato de activación de rutas para un beneficiario de un hogar comunitario de bienestar en Colombia. Contiene espacios para registrar los datos personales del beneficiario como nombre, edad, dirección y acudiente, así como la entidad a la que será remitido, el motivo del remiso y observaciones relevantes. La madre comunitaria firma el formato una vez completado.

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ASOCIACIÓN DE PADRES DE FAMILIA DE HOGARES COMUNITARIOS DE

BIENESTAR ANDES ALGARROBO


NIT. 800135278-2

FORMATO ACTIVACION DE RUTAS

FECHA DE ACTIVACION DE RUTA:


DATOS DEL BENEFICIARIO
NOMBRE Y APELLIDOS:
RC:
LUGAR Y FECHA NACIMIENTO
EDAD SEXO
DIRECCION CELULAR
ACUDIENTE O RESPONSABLE CEDULA

UDS QUE REMITE


NOMBRE UDS
MADRE
COMUNITARIA
CEDULA CELULAR

ENTIDAD A DONDE ES REMITIDO


EPS COMISARIA SECRETARIA DE SALUD OTRA

MOTIVO POR EL CUAL ES REMITIDO

OBSERVACIONES

Firma:

_________________________________
MADRE COMUNITARIA

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