17/10/23, 16:35 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?
id=25074&p=607&dni=40612946&lst=1&nc=&rd=911…
FICHA DEL POSTULANTE
La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de l
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado informa
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.
(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsab
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR DE APOYO A ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD - APLICACION DE EVALUACION DE LOS
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL
1. Lugar de Postulación
Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
PIURA TALARA P-S TALARA P-S
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADOR DE APOYO A ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD EN LA SEDE JURIS
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023
2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)
Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua matern
en su niñez (*)
SEMINARIO PERU 10406129468
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Estado Civil según DNI (*)
(*) Lengua origina
RUIZ Soltero(a)
(*)
PIURA
Nombres (*) Es Usted hijo único (*) CASTELLANO
Provincia de nacimiento (*)
LISSET ZORAIDA No
SULLANA Lengua extranj
Nro. Documento (*) Es jefe y/o responsable de su INGLES
Distrito de nacimiento (*) hogar (*)
40612946
SULLANA SI Nivel
Sexo (*) Básico
FEMENINO Fecha de nacimiento
01/08/1980 Dominio 1
Tipo de Documento Lee y escribe
DNI
3. Datos de contacto
Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 972383701 CLARO liszor80@[Link]
4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)
[Link] 1/4
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Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (
AVENIDA B 146
Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nomb
URBANIZACIÓN PARQ
Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)
PIURA TALARA PARIÑAS
5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún docume
los documentos será descalificado automáticamente.)
Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de exped
Superior no Universitario TITULADO 22/12/2020 245896
Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) TECNICO EN Profesión (SUNEDU)
6
CICLO ENFERMERIA
Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)
ISTP ANDRE VESALIO
6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado
h) - Ley 31298.)
1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 HIJO(A) No tengo
2 PADRE No tengo
3 MADRE No tengo
2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 HERMANO(A) No tengo
2 ABUELO(A) No tengo
3 NIETO(A) No tengo
1ER GRADO DE AFINIDAD
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
1 SUEGRO(A) No tengo
[Link] 2/4
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Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
2 NUERA No tengo
3 YERNO No tengo
4 MADRASTRA No tengo
5 PADRASTRO No tengo
6 CONCUBINO(A) No tengo
7 CONYUGUE No tengo
2DO GRADO DE AFINIDAD
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco
Doc. Doc. Nombres
1 CUÑADO(A) No tengo
2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo
3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo
HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)
7. Experiencia Laboral y capacitación
Experiencia Específica
• Una (1) experiencia de trabajo con niños y niñas, o adolescentes o con población vulnerable (personas con discapacidad,
poblaciones indígenas, adultos mayores o afines).
- Para atención de estudiantes que presentan discapacidad auditiva (según registro RNEE): la persona deberá manejar la
0 mes(es)
Lengua de Señas Peruana (LSP)
- Para atención de estudiantes con Trastorno del espectro autismo (TEA); deseable manejo del sistema de comunicación
por intercambio de tarjetas.
Último día d
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaa
Última experiencia INEI APLICADOR 22/10/2017
Penúltima experiencia INEI APLICADOR 23/11/2016
Proyectos en el INEI
¿Ha participado en el INEI? Si Último proyecto que participó en INEI ECE
Último año que participó en INEI 2017 Último cargo que participó en INEI APLICADOR DE SECUNDAR
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Experiencia INEI
CARGO FEC. INICIO FEC. FIN MESES DIAS
JEFE DE ZONA 25/09/2017 24/10/2017 0 30
8. Datos complementarios
Otros Aspectos: (**)
Disposición para trabajar a tiempo completo: Si
9. Declaración de Veracidad de Datos
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos
___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5185
Fecha Inscripción : 17/10/2023
Hora Inscripción : [Link]
Imprimir
[Link] 4/4
