UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ESTUDIO DE ENFERMERÍA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA:

INTERNADO

TÍTULO DEL TRABAJO:

Proceso de atención de enfermería

ALUMNA:

Lezama García Jahaira Elizabeth

2023
PERÚ -TRUJILLO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. INFORMACIÓN GENERAL
DATOS GENERALES
● Nombre: S.S.L
● Edad: 4 años
● Domicilio: Av. Los libertadores MZL LT16 – El Porvenir
● Lugar de admisión: Hospital Belén de Trujillo
● Forma de llegada: ambulatorio
● Fecha de ingreso: 18/05/2023
● Fuente: Usuaria - Historia Clínica
● Servicio: URPA

Motivo de consulta:
4da: madre refiere que el menor manifestó dolor abdominal leve difuso, acompañado
de picos febriles 38°C que controla con repriman, además menciona que se agregan
vómitos de contenido alimenticio en una oportunidad

2da: continua tanto el dolor como la fiebre, pero se presenta distensión abdominal,
niega náuseas y vómitos continua el uso de repriman. Menciona que se acompaña de
deposiciones liquidas

d1: madre refiere acudir a medico particular quien ir indica ecografía más exámenes,
por la sospecha de apendicitis, es traído al HB por emergencia

Recuento cronológico: Niño no presenta antecedentes

Estado actual: Paciente, se encuentra despierto, LOTEP, ventilando espontáneamente,
normotermico, madre refiere apetito disminuido, sed aumentada, deposiciones liquidas
FR36X’ Sat 99%
Paciente prescolar ingresa a urpa ,ventilador espontaneamente a/a,piel y mucosas
pálidas +/+++, con VPP en MSI ,herida operatoria con aposito limpio ,seco y sellada.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Patrón Percepción - Manejo de la salud

Madre de niño refiere que no tiene antecedentes de enfermedad. FR36X’ Sat 99%

Patrón Rol – Relaciones

Usuario ingresa al HBT acompañada de su madre, vive con hermanos y padres, el sostén
del hogar es el padre

Patrón Cognitivo - Perceptivo

Usuario, con Dx Apendicitis aguda complicada, mantiene apertura ocular espontánea,
sonidos apropiados en respuesta verbal, obedece órdenes y tiene movimientos
espontáneos en respuesta motora. Juicio y memoria conservada, no presenta dificultad
para el habla y lenguaje, facies de intranquilidad, posee un área psicomotora sin
alteraciones.

Patrón Actividad – Ejercicio

Usuario presenta movilidad conservada en los miembros superiores e inferiores,
presenta fuerza y tono muscular sin alteraciones.
- Actividad Respiratoria: Usuaria presenta una respiración normal de 36 x min, de tipo
superficial abdominal, no presenta oxigenoterapia, Sa02: 99%

Patrón Nutricional – Metabólico

Usuario presenta peso está en el rango de “normal”, piel y mucosas ligeramente pálidas
+/+++, e hidratadas, posee una dentadura completa, buen estado de higiene bucal

Patrón Eliminación - Hábitos intestinales:

Usuario al momento de llegar por emergencia presenta deposiciones liquidas

Patrón Descanso – Sueño

Madre refiere dormir 6 a 7 horas al día en casa, niega el uso de medicamentos para
dormir.

Patrón Autopercepción – Autoconcepto

Usuario con fascias de intranquila.

Patrón Sexualidad – Reproducción

Presencia de genitales íntegros.

Patrón Adaptación – Tolerancia al estrés

Usuario con fascias de intranquilidad

Patrón creencias y valores

Madre refiere que pertenecen a la religión católica

Examen físico
Apariencia general: Paciente hidratado, afebril ventilando espontáneamente a/a con
vía periférica permeable luego de operacion
-Spo2: 99%

Piel y anexos: normotérmico

Cabeza: Cráneo simetría con su cuerpo y redondo, sin lesiones, proporcional al cuerpo,
sin dolor. Cabello suave, buena cantidad, negro, regular implantación y distribución.
Cara: Forma alargada, proporcional con su cuerpo, normo térmica.
Ojos: Negros, simétricos, cejas y pestañas con buena implantación. Rima palpebral
presente. Pupilas isocóricas, foto reactivas.
Oídos: Pabellón auricular íntegro, simétricos, piel conservada, conducto auditivo en
buen estado de higiene, sin presencia de lesiones, Agudeza auditiva conservada.
Nariz: Recta, tabique íntegro y sin dolor, sin lesiones, conductos nasales permeables.
Senos paranasales sin dolor, morfología conservada.
Cavidad oral y orofaringe: Labios simétricos, medianos, sin lesiones. Mucosa oral
pálida, íntegra e hidratada, Dentadura completa, Paladar blando, íntegro. Lengua
simétrica, sin lesiones.
Cuello: Simétrico, corto, cilíndrico, no presenta dificultad al mover el cuello, glándula
tiroides blanda, de tamaño normal. Cadena ganglionar sin aumento de tamaño, sin
dolor.
Tórax: Simetría con su cuerpo, forma elíptica, sin presencia de lesiones. no cianosis, no
tirajes, Espacios intercostales normales. Movimientos respiratorios simétricos y
superficiales de tipo abdominal. Buen pasaje de aire en murmullo vesicular.

Aparato cardiovascular:
Corazón: con latidos rango dentro de lo normal
Abdomen: semigloboso, blando, ruido hidroaéreo, timpanismo conservado, leve dolor
alrededor de la herida operatoria, sin signos inflamatorios.
Genitales Femeninos: íntegros, sin presencia de secreciones, sin lesiones.
Sistema Músculo esquelético: Fuerza y tono muscular conservada, buena coordinación.
Sistema nervioso: Respuesta adecuada frente a estímulos, orientado en tiempo,
espacio y persona. Memoria fija, pensamiento claro y preciso, buena comprensión y
expresión verbal, posee movimientos y reflejos voluntarios.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Dx Apendicitis aguda complicada

TRATAMIENTO:
Reposo relativo
Control de FV c/6hrs
NPO
NaCl 20%
Dextrosa 5%
ceftriaxona 650mg EV
Metronidazol 500g
Metamizol 460g
Dimenhidrinato 15gr
Vigilar y reportar signos de alarma
DATOS SIGNIFICATIVOS:
● edad 4 años
● Dx Apendicitis aguda complicada
● post operator, URPA
● abdomen blando depresible doloroso
● fascies de intranquilidad

AGRUPACIÓN DE DATOS:
GRUPO 01:
● edad 4 años
● Dx Apendicitis aguda complicada
● post operator, URPA
● abdomen blando depresible doloroso
GRUPO 02:
● fascies de intranquilidad

ANÁLISIS DE DATOS:
● GRUPO 01: edad 4 años
● Dx Apendicitis aguda complicada
● post operator, URPA
● abdomen blando depresible doloroso

Según la teoría del desarrollo de Erikson es una de las etapas de la vida Iniciativa vs
Culpa
este estadio viaja desde los 3 hasta los 5 años de [Link] niño empieza a desarrollarse
muy rápido, tanto física como intelectualmente. Crece su interés por relacionarse con
otros niños, poniendo a prueba sus habilidades y capacidades. Los niños sienten
curiosidad y es positivo motivarles para desarrollarse creativamente.
El paciente experimentó un dolor intenso es una señal del sistema nervioso de que algo
no anda bien, es una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una
lesión tisular real o potencial". Se siente como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor
o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante
puede esta ligado a presentar ciertas enfermedades por la especificación del dolor de la
paciente siendo un dolor en fosa ilíaca derecha (FID): dolor abdominal inespecífico,
apendicitis aguda complicada en el caso del pcte en estudio

La apendicitis aguda es una enfermedad inflamatoria que consiste en la inflamación del

apéndice cecal como una bolsa en forma de dedo que se proyecta desde el colon en el
lado inferior derecho del abdomen. Esto sitúa al apéndice en el lado derecho del bajo
vientre de forma habitual provocando dolor en el abdomen, su fisiopatología en la
fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales
pequeños, o semillas, esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano,
generando entonces distensión luminal y aumento de presión intraluminal.
Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo aún
más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema. donde se
evalúa un apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta inflamatoria. Esta
isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared con
translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa este proceso no
debe evolucionar por ello es importante realizar una intervención quirúrgica inmediata
a la paciente de apendicectomía laparoscópica es una intervención quirúrgica que se
hace para extirpar el apéndice

GRUPO 02:
● fascies de intranquilidad

La ansiedad: el sentimiento de preocupación o temor, o la sensación de

tensión generalizada es la forma en que su mente y su cuerpo responden al estrés. Esto
se debe a que tanto los síntomas físicos (dolores musculares, palpitaciones,
sequedad en la boca, insomnio…) como los psicológicos (irritabilidad, falta de
concentración, angustia…) tienden a confundirse con los acontecimientos
La intranquilidad y preocupación son respuestas conductuales ante un estímulo agresor
o amenazante del entorno. La ansiedad altera el comportamiento normal, genera
irritabilidad y sentimiento de angustia. Fisiológicamente. es la sobre estimulación
simpática generada por la adrenalina, la cual se ve estimulada por el sistema límbico,
relacionado con las emociones, manteniéndose en un equilibrio homeostático con el
ácido gama amino butírico, pudiendo alterar la conducta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

CIENTÍFICO

[00046] Deterioro de
El paciente -Valorar la herida, -Se valora y se controlan
la integridad disminuirá controlando signos los SV, para ver si
cutánea R/C la de infección del sitio presenta algún signo de
infección. de la operación. infección.
alteración de la
-Controlar signos -Al cambiar los apósitos
integridad de la piel vitales. nos aseguramos que la
E/P complicación de herida siga intacta y
-Cambiar los apósitos limpia.
diagnóstico y de la herida
quirúrgica. -Las medidas de asepsia
operación abierta
son indispensables para
-Mantener y prevenir infecciones.
promover las
medidas de asepsia. Ceftriaxona es una
 cefalosporina de amplio
espectro y acción
-Administración de prolongada para uso
medicamento de parenteral. Su actividad
acuerdo a bactericida se debe a la
prescripción médica: inhibición de la síntesis
CEFTRIAXONA de la pared celular.

METRONIDAZOL Metronidazol se utilizan

para tratar infecciones
del sistema reproductor,
tracto gastrointestinal
(GI), piel, corazón,
huesos, articulaciones,
sangre, sistema nervioso
y otras áreas del cuerpo

Diagnóstico Objetivo Intervenciones Fundamento Científico

 de Enfermería

- Control de signos
[00132] Dolor Paciente vitales Los signos vitales son
agudo R/C disminuirá el parámetros clínicos que
dolor reflejan el estado fisiológico
agentes lesivo progresivamente del organismo humano,
físico E/P esencial proporcionan los
intervención datos que nos darán las
quirúrgica pautas para evaluar el
estado homeostático del
paciente, indicando su
estado de salud presente,
así como los cambios o su
evolución.

La escala de EVA es un
método de medición de la
- Valorar y anotar la intensidad del dolor y con
descripción del su empleo podemos llegar
dolor utilizando a cuantificar la percepción
escala de EVA subjetiva del dolor por parte
del paciente y ajustar de
una forma más exacta el
uso de los analgésicos

La palabra antalgia se
emplea para hacer
referencia a todo aquello
- Colocar al que alivia o evita el dolor.
paciente en una Ante el dolor muchas veces
posición antalgica quien lo padece adopta
posiciones o posturas que
le ayudan a sentir menos
dolor o incluso a aliviarse,
estas se conocen como
posturas antálgicas

El efecto analgésico se
basa en el bloqueo de la
producción periférica y
central de prostaglandinas ,
- Administración de a nivel central impiden la
medicamento sensibilización de las
prescritos :analgé neuronas medulares y
sicos en horario supra medulares ,
- METAMIZOL permitiendo la modulación
(inhibición ) central del
dolor .

Actúa sobre el dolor y la

fiebre reduciendo la
síntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al
inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA CIENTIFICO

[00206] Riesgo de El paciente Vigilar signos vitales. Los signos vitales

sangrado R/C lograr disminuir pueden verse alterados
el riesgo a debido a un sangrado
operación abierta sangrado. repentino.

Debemos vigilar signos

Vigilar palidez cutánea, y síntomas de un
cianosis, sudoración. sangrado.

Realizar análisis de Se debe obtener

sangre. resultados sobre el nivel
de coagulación y nivel
de hemoglobina.
 Diagnóstico Objetivo Intervenciones Fundamento
de Enfermería Científico

[00197] Riesgo de Paciente  Control de signos o Los signos vitales son

motilidad mejorará la vitales parámetros clínicos
función que reflejan el estado
gastrointestinal gastrointestinal fisiológico del
disfuncional R/C durante la organismo humano, y
agente lesivo físico permanencia en esencialmente
(Apendicectomía) URPA proporcionan los
datos (cifras) que nos
E/P abdomen darán las pautas para
distendido, evaluar el estado
intervención homeostático del
quirúrgica paciente, indicando
su estado de salud
presente, así como
los cambios o su
evolución, ya sea
positiva o
negativamente.

o La auscultación es el
método de
exploración física que
se efectúa por medio
del oído para valorar
 Auscultación de
ruidos producidos en
ruidos los órganos y
abdominales. detectar anomalías
en los ruidos
fisiológicos
mencionados. Los
sonidos abdominales
(sonidos intestinales)
son provocados por
el movimiento de los
intestinos a medida
que impulsan el
alimento. La gran
mayoría de los
sonidos abdominales
son normales.
Simplemente
significan que el tubo
digestivo está
funcionando.

o La comodidad en
salud hace referencia
a una sensación de
alivio al malestar, a
 un estado de
tranquilidad y
satisfacción, la
movilidad es un
 Realizar cambios componente esencial
posturales si lo en la vida del
permite el hombre. Gran parte
paciente. las funciones vitales
(respiración,
eliminación entre
otros) precisan de
esta actividad

o La información clínica
que se proporciona al
paciente o usuario de
un servicio de salud
puede contribuir al
mejor desarrollo del
proceso asistencial,
mejorar la relación
entre los sanitarios y
aquél y, por tanto,
influir en la calidad
o Proporcionar
del servicio.
información
acerca de las
incomodidades
que se esperan
debido a la
realización de
procedimientos

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

CIENTÍFICO

Déficit de volumen
de líquido R/C Paciente -Monitorizar signos -Los signos vitales son
pérdida activa de restablecerá el vitales. parámetros clínicos que
volumen de volumen de reflejan el estado
líquido E/P
intervención líquidos fisiológico del organismo
quirúrgica humano, y esencialmente
proporcionan los datos
(cifras) que nos darán las
pautas para evaluar el
estado homeostático del
paciente, indicando su
estado de salud presente,
así como los cambios o su
-Manejo de líquidos evolución
y electrolitos.
-Si existe una carencia de
líquidos corporales por
pérdidas o un aumento de
la demanda, deben
restituirse con soluciones
de electrolitos
(equilibradas). Las
soluciones de electrolitos
se suministran para cubrir
las demandas basales de
-Vigilancia y manejo líquidos o compensar las
nutricional. pérdidas de los mismos.

-Generalizando, se puede
decir que la Vigilancia y
manejo nutricional es
aquella que proporciona
los nutrientes que el
cuerpo necesita para
mantener el buen
funcionamiento del
organismo, conservar o
-Balance hídrico
restablecer la salud,
minimizar el riesgo de
enfermedades

-El balance hídrico es el

resultado de comparar el
volumen y composición
tanto de los líquidos
recibidos como de las
pérdidas, enmarcando
esta comparación en un
periodo de tiempo
determinado
(habitualmente 24h), lo
-Terapia que permite actuar sobre
intravenosa de las diferencias
líquido (IV). encontradas y posibilita
mantener el equilibrio del
medio interno

-En todo paciente

quirúrgico son necesarios
el suministro de líquidos
endovenosos para
mantener el equilibrio
 -Manejo de la normal del agua corporal y
hipovolemia. la reposición adecuada de
los líquidos perdidos a
causa del propio acto
quirúrgico

-Se coloca una vía

intravenosa en el brazo de
la persona para permitir la
administración de sangre
o hemoderivados.
Medicamentos como
dopamina, dobutamina,
epinefrina y norepinefrina
pueden ser necesarios
para incrementar la
presión arterial y la
cantidad de sangre
bombeada del corazón.

-El objetivo principal de

una escala es trasladar el
conjunto de alteraciones
neurológicas de cada
exploración sucesiva a
datos numéricos que
ayuden a valorar de forma
objetiva y cuantificable la
gravedad de la alteración
neurológica

VI. EVALUACIÓN

● VALORACIÓN: En la recolección de datos se realizó el examen físico y guía de

enfermería para los datos objetivos y subjetivos.
● DIAGNÓSTICO: Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales teniendo como
 base los patrones alterados de la paciente, luego se analizan según bibliografía,
organizando los datos por grupos, los cuales fueron analizados, según el NANDA y de
acuerdo a la importancia fueron priorizados.
● PLANIFICACIÓN: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos
propuestos de acuerdo a los datos alterados y planear actividades que satisfagan las
necesidades del usuario.
● EJECUCIÓN: Se realizó por medio de las prácticas hospitalarias en el HBT cada
semana, no se dio inconvenientes con el paciente y se dio en un 95%.
● EVALUACIÓN: Se llegó a comprender más sobre las patologías que padece el
paciente, específicamente su sintomatología y las acciones de enfermería a ejecutar.

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