HOJA _______ DE________ SINBA-SIS-01-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA FECHA:

DIA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 11.TAPS, 15. PASANTE DE PSICOLOGIA, 16. PSICOLOGO, 22. PROMOTOR DE SALUD, 88.OTROS
SERVICIO: 4.CONSULTA EXTERNA GENERAL, 5. GINECOOBSTETRICIA, 7. MEDICINA INTERNA, 8. MEDICINA PREVENTIVA, 16. PEDIATRIA, 22. SERVICIO AMIGABLE, 29. BRIGADA O CONSULTA EN CASA, 50. NUTRICION, 88.OTROS

DATOS DEL PACIENTE DATOS DE LA CONSULTA

DE LA SALUD
PROMOCIÓN
COBE SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

INTERVENCIONES GERONTOLOGICAS
R-

EVENTOS
TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)
PROBABLE TB SIGNOS Y SINTOMAS

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

OTROS
PREGESTACIO
TURA

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

RESULTADO BATTELLE 16 MESES A

EMBARAZO EDA's IRA´s

RELACIÓN TEMPORAL PUERPERIO

PRUEBA EDI
ATENCION

< 6 AÑOS

No. SOBRES VSO TRATAMIENTO

PESO PARA LA TALLA < 5 AÑOS
NAL
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

No. SOBRES VSO PROMOCIÓN

APLICACIÓN CÉDULA CÁNCER

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
POR INFECCIÓN PUERPERAL

CONFIRMACIÓN DE CÁNCER
PROGRAMA SEGÚN MOTIVO

ALTO RIESGO PRIMERA VEZ

MEDICIONES: PESO / TALLA
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

SATURACION DE OXIGENO

TRIMESTRE GESTACIONAL
FRECUENCIA CARDIACA Y

PRIMERA VEZ EN EL AÑO

PRESENTA CARTILLA DE
PLAN DE TRATAMIENTO
DERECHO HABIENCIA

TIPO DE TRATAMIENTO

MADRE INFORMADA EN

CONSULTA INTEGRADA
DIAGNÓSTICO

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL
No. TIRAS UTILIZADAS

FECHA PROXIMA CITA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PRESION ARTERIAL

CONTRAREFERIDO
COMPLICACIONES
OTRAS ACCIONES

IMC 5 A 19 AÑOS
AFROMEXICANO

REFERIDO POR:
IMC 10-19 AÑOS
TEMPERATURA

SUBSECUENTE
RESPIRATORIA

LÍNEA DE VIDA
RECUPERADO
PRIMERA VEZ

RESULTADO
NIÑO SANO

NEUMONÍA
MIGRANTE
INDIGENA

RIESGO

4 AÑOS

SALUD
SEXO

TIPO
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT No utilice abreviaturas 7 RT 8 RT 9 10 11 RT RT 12 12 RT 13 5 14 15 16 17 RT 18 RT 19 RT 20 21

Peso
DIASTOLICA

CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

1 Talla
SISTOLICA

RESPIRA-TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
DIASTOLICA

CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

2 Talla
SISTOLICA

RESPIRA-TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
DIASTOLICA

CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

3 Talla
SISTOLICA

RESPIRA-TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
DIASTOLICA

CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

4 Talla
SISTOLICA

RESPIRA-TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
DIASTOLICA

CARDIACA
a a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

5 Talla
SISTOLICA

RESPIRA-TORIA
b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 7. PROGRAMA: 1.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES, 2.CRÓNICO DEGENERATIVAS, 3.OTRAS ENFERMEDADES, 14. EDI TIPO: 1. INICIAL, 2. SUBSECUENTE
1. DERECHOHABIENCIA: 1.NGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 11.ISSFAM, 4.A SANOS 15. RESULTADO EDI: INICIAL: 1. VERDE, 2. AMARILLO, 3. ROJO, SUBSECUENTE: 4. RECUPERADO DE REZAGO, 5. RECUPERADO DE RIESGO DE RETRASO, 6. EN SEGUIMIENTO
13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA 8. RIESGO: 1.PATOLOGIA CRONICA ORGANO FUNCIONAL, 2.PATOLOGIA CRONICA INFECCIOSA, 16. RESULTADO BATTELLE: 1. MAYOR O IGUAL A 90, 2. DE 89 A 80, 3. MENOR O IGUAL A 79
2. CLAVE DE EDAD: D DÍAS, M MESES, A AÑOS 3.ANTECEDENTES DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA, 4.CON FACTORES DE RIESGOS SOCIALES, 17. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: 1. PRIMERA VEZ, 2. SEGUNDA VEZ
3. SEXO: 1. HOMBRE, 2. MUJER, 3. INTERSEXUAL, 8. SE IGNORA, 9. NO ESPECIFICADO 5.ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO, 9.SIN RIESGO 18. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1. A, 2. B, 3. C
4. NUMERO DE TIRAS a) TIPO DE PACIENTE: C. CON DIABETES EN CONTROL, E. EMBARAZADA SIN DIABETES, 9. TRIMESTRE: 1. PRIMERO, 2. SEGUNDO, 3.TERCERO 19. IRA TRATAMIENTO: 1. SINTOMÁTICO, 2. ANTIBIÓTICO
D. DETECCION 10. COMPLICACIONES: 1. DIAGNÓSTICO DE DM, 2. INFECCIÓN URINARIA, 3. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA, 4.HEMORRAGIA, 5. 20. INTERVENCIONES GERONTOLOGICAS: 1.SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA PREVENTIVA, 2.ALTERACIONES DE LA MEMORIA PREVENTIVA, 3.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BASICAS
b) NUMERO DE TIRAS SOSPECHA COVID-19, 6. COVID-19 CONFIRMADO DE LA VIDA DIARIA PREVENTIVA, 4.SINDROME DE CAIDAS PREVENTIVA, 5.INCONTINENCIA URINARIA PREVENTIVA, 6.MOTRICIDAD PREVENTIVA, 7.ASESORIA NUTRICIONAL PREVENTIVA,
5. IMC: 1. OBESIDAD, 2. SOBREPESO, 3. NORMAL, 4. BAJO PESO 11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: 2. PRESCRIPCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO, 3. APOYO A TRASLADO OBSTÉTRICO 8.SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA TRATAMIENTO, 9. ALTERACIONES DE LA MEMORIA TRATAMIENTO, 10.ACTIVIDADES INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA TRATAMIENTO,
6. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a) 1. VER, 2. ESCUCHAR, 3. CAMINAR, 4. USAR BRAZOS/MANOS, 12. OTROS EVENTOS: 1. PERI Y POSTMENOPAUSIA, 2. ITS, 3. PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA, 4. CÁNCER MAMARIO, 11.SINDROME DE CAIDAS TRATAMIENTO, 12.INCONTINENCIA URINARIA TRATAMIENTO, 13.MOTRICIDAD TRATAMIENTO, 14.ASESORIA NUTRICIONAL TRATAMIENTO
5. APRENDER/RECORDAR, 6. CUIDADO PERSONAL, 7. HABLAR/COMUNICARSE, 8. EMOCIONAL/MENTAL, 9. NINGUNA 5. COLPOSCOPÍA, 6. CÁNCER CERVICOUTERINO 21. REFERIDO POR: 1. EMBARAZO ALTO RIESGO, 2. SOSPECHA CÁNCER <18 AÑOS, 3. IRA's, 4. NEUMONÍA, 6.CISTICERCOSIS,7.EMERGENCIA OBSTETRICA-PREECLAMSIA,
b) 1. POCA DIFICULTAD, 2. MUCHA DIFICULTAD, 3. NO PUEDE HACERLO, 9. SIN DIFICULTAD 13. PESO PARA LA TALLA: 1. OBESIDAD, 2. SOBREPESO, 3. NORMAL, 4. DESNUTRICIÓN LEVE, 8.EMERGENCIA OBSTETRICA-HEMORRAGIA, 9.OTRA EMERGENCIA OBSTETRICA, 5.OTROS
c) 1. ENFERMEDAD, 2. EDAD AVANZADA, 3. NACIÓ ASÍ, 4. ACCIDENTE, 5. VIOLENCIA, 6. OTRA CAUSA, 9. SIN DIFICULTAD 5. DESNUTRICIÓN MODERADA, 6. DESNUTRICIÓN GRAVE

ANVERSO SIS-2022
 S

5
4
3
2
1

O
No.

PE
PE

PE
SO

SO
RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO PF

RT
PUERPERA ACEPTANTE
ORAL
INYECTABLE MENSUAL
INYECTABLE BIMESTRAL
IMPLANTE SUBDÉRMICO
PARCHE DÉRMICO
DIU
DIU MEDICADO
QUIRÚRGICO

0. PRIMERA VEZ, 1. SUBSECUENTE

PRESERVATIVO

MÉTODOS ENTREGADOS
PRESERVATIVO FEMENINO

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO):

FAMILIAR, SINBA-SIS-CAPF-P
OTRO MÉTODO

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ORIENTACIÓN - CONSEJERÍA
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
ALTA CON AZOOSPERMIA POR VASECTOMÍA SIN
CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACION

BISTURÍ

5
¿ESTA FRECUENTEMENTE TRISTE?

DEPRESIÓN/SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA

7/10
¿HA OLVIDADO MAS COSAS QUE DE

5
COSTUMBRE?

ALTERACIÓN DE MEMORIA

7/10
5
¿HA TENIDO FUGA DE ORINA?

INCONTINENCIA URINARIA

7/10
5
¿HA TENIDO DOS O MAS CAIDAS?

SÍNDROME DE CAÍDAS

ESTABILIDAD DE LA MARCHA

5. RESPUESTA DE TAMIZAJE: 1. SI, 0. NO

ESTADO DE NUTRICION
60 Y MÁS AÑOS

ACTIVIDADES BASICAS
7/10 10 10 7/10

EVALUACION ABVD
DIARIA

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
7/10
AYUDA VIDA

EVALUACION AIVD
11

GRUPO EDAD
SOBRECARGA DEL
3

SEXO CUIDADOR

7. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1. POSITIVO O REACTIVO, 0. NEGATIVO

10

RESULTADO
RIESGO DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS 50 Y
7

6. PRUEBA VPH Y CÁNCER CERVICOUTERINO: 0. NO REALIZADO, 1. REALIZADO

MÁS AÑOS
7

DIABETES MELLITUS
7

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
R E S U L T A D O

OBESIDAD

8. EXPLORACIÓN CLÍNICA CÁNCER DE MAMA: 1. RESULTAO ANORMAL, 0. RESULTADO NORMAL

CRONICAS NO
TRASMISIBLES

7
ENFERMEDADES

DISLIPIDEMIAS
D E

ALCOHOL
7

TABACO
7

CANNABIS (MARIHUANA)
L A S

COCAINA
7

METANFETAMINAS
D E T E C C I O N E S, S I N B A -
D E
CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACIÓN F

11. E
PSICOAC

10. D
CONSUMO DE S

9. RE
DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y/O DETECCIONES

D E T E C C I O N E S, S I N B A - S I S - D E T - P
E S U L T A D O D E L A S D E T E C C I O N E S

ITS MUJERES HOMBRES

CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS

No. DE REACTIVOS DE ANTÍGENO PROSTÁTICO

HIPERPLASIA PROSTÁTICA DE 45 Y MÁS
EXPLORACION CLINICA CANCER DE MAMA

SOSPECHA DE SÍNDROME DE TURNER

VIOLENCIA FAMILIAR DE 5 Y MÁS AÑOS

PROBABLE TB POR ESTUDIO

B24X (INCLUYE EMBARAZADAS)

A539 (INCLUYE EMBARAZADAS)

CANCER CERVICO UTERINO

OTRAS SUSTANCIAS
TRANQUILIZANTES

ITS ULCERATIVAS
ITS SECRETORAS

ESPIROMETRIA
ALUCINOGENOS

ITS TUMORALES

PRUEBA VPH
INHALABLES

GONORREA
OPIACEOS

AÑOS
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6/7 8 6 7 7 7 7
6 VEF1/CVF

VEF1

7
9

6 VEF1/CVF

VEF1

7
9

6 VEF1/CVF

VEF1

7
9

6 VEF1/CVF

VEF1

7
9

6 VEF1/CVF

VEF1

7
9

9. RESULTADO DE ESPIROMETRÍA: 1. NORMAL, 2. OBSTRUIDO, 3. RESTRICTIVO

10. DETECCIONES GERONTOLOGICAS: 3. SIN DETERIORO, 4. CON DETERIORO

11. EDAD CUIDADOR: 1. MAYOR DE 20 AÑOS, 2. DE 20 A 59 AÑOS, 3. 60 Y MAS AÑOS