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Tema 4.1. Terapia inhalada. Inhaladores y su manejo

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SUMAR IO

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1. Evolución y puntos clave de la terapia inhalada

2. Sistemas de inhalación

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R EFER EN CIAS

Bibliografía
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1. Evolución y puntos clave de la terapia inhalada

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La terapia inhalada se utiliza desde la antigüedad, apareciendo ya descrita sobre el año 1500 a.J.C. en el papiro de Ebers y posteriormente en

aa
los tratados de medicina romana, árabe y cristiana1. A partir del siglo XVIII aparecen algunos aparatos para inhalación que permitían
pulverizar líquidos y se utilizaban como inhalador. En 1856, un médico francés, Sales-Girons, idea un aparato portátil para pulverizar líquidos
medicinales y en el que los enfermos podían recibir inhalaciones de productos. En 1929 se utiliza por primera vez la adrenalina por vía
inhalatoria y es a partir de este momento cuando los esfuerzos se dedican a lograr medicamentos broncodilatadores con menos efectos

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secundarios que la adrenalina y a encontrar aparatos que pudieran ser más utilizables por los enfermos, que consiguieran partículas más
pequeñas para llegar lo más lejos posible en el árbol respiratorio. El gran desarrollo de la terapia inhalada moderna tiene lugar en la década de

los años 50 del siglo XX con la aparición el primer cartucho presurizado comercializado, el Medihaler, en 1956 2. Posteriormente, ante la

op
evidencia de la incorrecta utilización de los cartuchos presurizados fundamentalmente debido a la falta de coordinación entre el disparo y la
inhalación se desarrollaron otros dispositivos que son los de polvo seco, en un principio monodosis y posteriormente multidosis; en 1987 se

comercializó el primer dispositivo multidosis, el sistema Turbuhaler3. Desde entonces ha habido una aparición en el mercado farmacéutico de

siv
muy diversos sistemas de inhalación unidosis y multidosis4.

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1.1. Conceptos
ex

A E R O SO L I N H A L A DO R E S N E B UL I Z A DO R E S DI Á ME T R O A E R O DI N Á MI C O

Se de ne como una suspensión de pequeñas partículas sólidas o líquidas en un gas. El paradigma del aerosol de partículas sólidas sería
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el humo. El de partículas líquidas sería la nube.

Los generadores de aerosoles se clasi can en heterodispersos (diferentes tamaños de partículas) y en homodispersos (igualdad en el
tamaño de las partículas). La mayoría de los sistemas que son utilizados habitualmente son heterodispersos.
su
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A E R O SO L I N H A L A DO R E S N E B UL I Z A DO R E S DI Á ME T R O A E R O DI N Á MI C O

Son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas.

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A E R O SO L I N H A L A DO R E S N E B UL I Z A DO R E S DI Á ME T R O A E R O DI N Á MI C O
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Son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas

dentro de una nube de gas.
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A E R O SO L I N H A L A DO R E S N E B UL I Z A DO R E S DI Á ME T R O A E R O DI N Á MI C O

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Este concepto se usa para de nir el tamaño de las partículas de un aerosol. Viene determinado por el diámetro de la partícula por la
raíz cuadrada de la densidad.

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MA SA R E SPI R A B L E I MPA C TA C I Ó N O C H O Q UE SE DI ME N TA C I Ó N DI F USI Ó N

op
Este término se de ne como el porcentaje de partículas de aerosol inferiores a la 5 μm e indica que cuanto mayor sea ésta, mayor será
su e cacia5.

siv
clu
MA SA R E SPI R A B L E I MPA C TA C I Ó N O C H O Q UE SE DI ME N TA C I Ó N DI F USI Ó N
ex

Se produce porque las partículas siguen su trayectoria, lineal o no, colisionando con las paredes bronquiales.
lta
su

MA SA R E SPI R A B L E I MPA C TA C I Ó N O C H O Q UE SE DI ME N TA C I Ó N DI F USI Ó N

on

Las partículas de tamaño medio se depositan por acción de la gravedad en las vías respiratorias6.
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MA SA R E SPI R A B L E I MPA C TA C I Ó N O C H O Q UE SE DI ME N TA C I Ó N DI F USI Ó N

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Las partículas se desplazan de forma errática en las vías aéreas y alveolos

(movimiento browniano).
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1.2. Anatomía de las vías respiratorias

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Las vías respiratorias comprenden las vías respiratorias altas, la tráquea, los bronquios principales y sus múltiples rami caciones que llegan a
250 bronquiolos y unos 300 millones de alveolos.

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La anatomía del aparato respiratorio es responsable de las características del ujo a través de las vías aéreas y del depósito de partículas de

lu
aerosoles, in uyendo en la velocidad elevada, su turbulencia y continuos cambios de dirección especialmente en las bifurcaciones

bronquiales, donde se da un mayor contacto de las partículas con las paredes de la vía aérea, lo que favorece su depósito7,8. Dependiendo del

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nivel o lugar de las vías respiratorias el depósito pulmonar de las partículas variará en tipo y cantidad.

La patología que predomina en enfermedades crónicas como en el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la

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in amación crónica, que es característica en ellas y se distribuye de una forma irregular a lo largo de las vías respiratorias afectando más a las
vías aéreas pequeñas, siendo responsable de los síntomas de estas enfermedades. Esta in amación in uye en los ujos respiratorios y en el

depósito de las partículas, a la vez que su tratamiento se basa en la toma de fármacos inhalados (broncodilatadores y/o corticoides) 9,10.

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Las vías aéreas disponen de mecanismos de aclaramiento de las partículas depositadas, alcanzándose un equilibrio entre el porcentaje de

depósito y el de aclaramiento del que depende el efecto nal de las partículas de aerosol11. Según donde se produzca el depósito de las

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partículas, los mecanismos de aclaramiento di eren, cuando las partículas se depositan en las vías aéreas ciliadas su aclaramiento depende
del trasporte mucociliar, en las vías periféricas el aclaramiento depende del sistema macrofágico-alveolar. Cuando existe una afectación del
sistema de aclaramiento en enfermedades como asma o EPOC hay una alteración de depósito habitual de las partículas.
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1.3. Tamaño de partícula
ex

El objetivo en la terapia por vía inhalatoria es que una cantidad su ciente del fármaco contenido en un aerosol alcance las vías respiratorias
inferiores. Pues bien, hay una serie de factores dependientes del aerosol que hay que tener muy en cuenta: el tamaño de sus partículas, su

movimiento, la higroscopia y su carga12.

lta

Una partícula de aerosol se desplaza en el árbol respiratorio a una velocidad que dependerá de la aceleración de la gravedad, densidad y
tamaño de la partícula y la viscosidad y densidad del gas que permite su aplicación.
su

El tamaño de las partículas y su diámetro aerodinámico es el factor más importante a tener en cuenta y su relación con la densidad.
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La gran mayoría de los aerosoles generan partículas que no tienen un tamaño homogéneo, son heterodispersos, el tamaño de sus partículas es
variable, pueden oscilar entre 0,001 μm y más de 100 μm de diámetro. Los que se utilizan habitualmente en medicina tienen una mediana del
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diámetro aerodinámico que oscila entre 0,5 y 5 μm.

El aerosol ideal sería el formado por unas partículas en este rango, de 0.5-5 μm, que sigan un ujo laminar para que el fármaco llegue a las
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vías aéreas pequeñas en el que el depósito de la partícula tiene lugar por sedimentación.

Si las partículas son grandes o se generan a gran velocidad se depositan por impactación, de gran trascendencia ya que en el árbol
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respiratorio hay un importante contacto de las partículas con sus paredes debido a que el ujo de aire es turbulento y a los continuos cambios

de dirección y velocidad13. Cuando las partículas son muy pequeñas el movimiento es de tipo browniano, difuso.
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En relación con el tamaño de las partículas está lo que se denomina higroscopicidad, que es la capacidad de las partículas de un aerosol de
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absorber agua, y dado que la humedad relativa en el aparato respiratorio es del 99.5% y la temperatura de 37 ºC las partículas más
hidrosolubles aumentan su tamaño. Este aumento de tamaño “higroscópico” es poco valorable para las partículas inferiores a 0.1 μm pero es
muy importante a partir de 0.5 μm.
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En los resultados de tipo de partículas en terapia inhalada un factor importante a considerar son las características del dispositivo

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dispensador de aerosol (cartucho presurizado, polvo, nebulizadores o acompañantes (cámaras de inhalación y espaciadores) 14,15. El tipo de

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partículas generadas es diferente en cada tipo de dispositivo, por ejemplo, el tamaño de las partículas y su estabilidad, la capacidad para
formar grumos (aerosoles en polvo seco) y las sustancias acompañantes del fármaco.

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1.4. Flujo inspiratorio

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El tipo de respiración es importante en el depósito pulmonar de un fármaco. El ujo inspiratorio del paciente y la velocidad de las partículas

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de un aerosol in uye sobre su depósito en el aparato respiratorio. El porcentaje de partículas que se depositan por impactación en las vías
aéreas grandes es directamente proporcional al tamaño de la partícula y a su velocidad, en cambio el porcentaje que se depositan por
sedimentación en las vías aéreas de menor tamaño y más periféricas es también directamente proporcional a su tamaño, pero inversamente

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proporcional a su velocidad16.

El patrón respiratorio también es decisivo a la hora de conseguir un óptimo depósito de las partículas. Cuando el ujo inspiratorio está

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aumentado también lo hace la impactación de las partículas sobre las vías aéreas superiores y disminuye el tiempo de estancia de las
partículas en las vías aéreas inferiores. En cambio, cuando los ujos son bajos (30 l/min) se favorece la sedimentación, al alargarse el tiempo
de permanencia de las partículas, que así pueden llegar a las vías aéreas más pequeñas y sacos alveolares. El ujo inspiratorio ideal oscila

siv
entre 30 y 60 l/min16. Además, si se hace una pausa tras la inspiración tras la inhalación, pausa de apnea, se alarga el tiempo que permanecen

las partículas en las vías aéreas y se facilita su depósito por la gravedad17.

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También, el aire tomado en cada respiración, el volumen inspirado, in uye en el depósito pulmonar de las partículas, con volúmenes
reducidos la cantidad de aerosol y de fármacos es escasa y cuando los volúmenes son grandes, puede penetrar en el árbol respiratorio gran
parte de las partículas generadas por el aerosol.
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1.5. Depósito pulmonar

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Como se dice anteriormente el n de la terapia inhalada es que los fármacos en aerosol se depositen en los pulmones, en el árbol respiratorio.
Pues bien, la e ciencia de los sistemas generadores de aerosoles en términos de cantidad de partículas de aerosol que se depositan en el
pulmón es muy baja; hay que tener en cuenta que una parte del fármaco no se aprovecha, bien por impactación en las vías aéreas superiores o
su

por di cultad para sedimentarse, por lo que será exhalado con la espiración.
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El depósito pulmonar dependerá además de los factores propios del aerosol (tamaño de la partícula, densidad de la misma, higroscopicidad,
carga eléctrica) factores individuales de la persona que toma un inhalador (características físicas, arquitectura y patología del árbol bronquial,
del aclaramiento mucociliar) y factores que dependen del modo de inhalación ( ujo inspiratorio, volumen inspirado, grado de insu ación

pulmonar y tiempo de apnea) 18 (tabla 1).

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Características del aerosol

Tamaño de la partícula.
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Densidad de la partícula.
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Carga eléctrica.
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Higroscopicidad.
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Características del individuo

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Características físicas.

Arquitectura del árbol bronquial.

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Modo de inhalación

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Volumen inspirado.

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Grado de insu ación pulmonar.

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Flujo inspiratorio.

Tiempo de apnea.

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Fuente: Plaza V, Calle M, Molina J, Quirce S, Sanchis J, Viejo JL. Terapia inhalada. Teoría y práctica. Madrid: Luzán 5; 2010.
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En el aparato respiratorio las partículas de aerosol se depositan de distinta forma dependiendo del nivel. A nivel de vías aéreas superiores,
cuya misión principal es ltrar y humidi car el aire, se depositan por impactación. A nivel de tráquea, bronquios y bifurcaciones bronquiales
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se depositan por impactación, en las bifurcaciones bronquiales durante la inspiración y en las paredes laterales durante la espiración,
afectando a las partículas de mayor tamaño (> 10 μm). Las partículas de tamaño medio se depositan por sedimentación, por acción de la
gravedad, cuando el tiempo de permanencia en las vías aéreas es su cientemente prolongado. Las partículas con diámetros entre 5-10 μm se

depositan en las vías aéreas centrales y las de 0,5-5 μm en las distales19. Ya a nivel de los sacos alveolares (zona de intercambio gaseoso) el
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depósito tiene lugar por sedimentación o mediante movimiento browniano por difusión. Son las partículas entre 0.2-2 μm (tabla 2).

Tabla 2. Depósito pulmonar según tamaño de las partículas 20

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Partículas de tamaño superior a 10 µm, se depositan en el área orofaríngea.

Partículas entre 5-10 μm lo hacen en las grandes vías aéreas.

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Partículas entre 2-5 μm m se depositan en las pequeñas vías aéreas.

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Partículas de menor tamaño (0,5-2 μm) llegan a los bronquiolos terminales y a la región alveolar.
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Otros factores que in uyen sobre el movimiento y depósito de las partículas de aerosol en el árbol bronquial son:
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Forma de las partículas: cuando las partículas no son esféricas, se depositan en mayor porcentaje al rozar con las paredes
de las vías aéreas.
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Carga de las partículas: si las partículas están cargadas, originan una carga de signo contrario en las paredes bronquiales

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que las atraen, favoreciendo el depósito sobre ellas.

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Higroscopicidad: las partículas hidrosolubles aumentan su tamaño hasta cuatro veces al captar agua en las vías aéreas; a
igualdad de tamaño el depósito es mayor para partículas higroscópicas.

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1.6. Técnica de inhalación

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Uno de los principales inconvenientes que tiene la terapia inhalada con fármacos es la di cultad de los pacientes para utilizar correctamente
los dispositivos que se emplean lo cual puede ocasionar una falta de e cacia terapéutica y un insu ciente control de la enfermedad a la que
están destinados. Según la revisión sistemática de Sanchis et al. 2016, de 144 estudios y 54354 pacientes, solamente un 31% de los mismos

realizaba una técnica de inhalación correcta21.

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Hay muchos estudios que demuestran el desconocimiento en el uso de los inhaladores por los pacientes, pero también por médicos y

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enfermeras22. Estos estudios muestran graves de ciencias, en particular en los pasos más determinantes de la maniobra de inhalación
( gura 1).

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Figura 1. Destreza de la técnica inhalatoria de profesionales sanitarios y pacientes23

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Podemos decir que la formación y adiestramiento en el uso correcto de inhaladores es una tarea pendiente y es una labor de todos, médicos,
enfermeros, farmacéuticos y pacientes.
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1.7. Depósito pulmonar y tipo de dispositivo

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Los distintos tipos de aerosoles se diferencian claramente en la distribución del fármaco en el aparato respiratorio, tanto en el depósito
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pulmonar como en orofaringe (tabla 3).

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DMMA
Depósito pulmonar (%) Depósito orofaríngeo (%)
(μm)

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in vivo in vitro in vivo in vitro

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pMDI

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pMDI convencional - 53,9-82,2 - 1,4-8
7,8-34

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pMDI convencional + cámara inhalación 11,2-68,3 - 31,2 40 2-3,2

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pMDI autodisparo 50-60 - 30 - -

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Modulite® 31-34 - 33-58 -
1-2

Alvesco® 50-52 - 32,9 - -

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Respimat® 40-53 - 19,3-39 - -
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DPI (por orden alfabético)

Accuhaler® 7,6-18 15-30 - - 3,5

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Aerolizer® 13-20 21,7-28 - 1,9-7,9

73
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Breezhaler® 36 39 - 45
2,8
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Easyhaler® 18,5-31 29 - - -

Genuair® 30,1 - 54,7 - -

on

Handihaler® 17,8 17,3-22 - 71 3,9

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Inhalador Ingelheim® 16 - 59 - -
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Nexthaler® 56 - 43 - 1,4-1,5

Spinhaler® - 30,9 - -
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11,5
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Turbuhaler® 14,2-38 28 53-71,6 57,3-69,3 1,7-5,4

Twisthaler® 36-37 - - - 2-2,2

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2. Sistemas de inhalación

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La vía inhalatoria es la vía de administración de elección para el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Se consigue mayor e cacia

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con dosis menores a las necesarias que en la administración por vía sistémica, con el consiguiente descenso de efectos secundarios18.

Un inhalador es un dispositivo utilizado para suministrar el medicamento en forma de partículas de polvo o líquido al organismo a través de
los pulmones. Sus principales ventajas son el acceso rápido al sistema respiratorio, con un inicio rápido de la acción de la medicación, la

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necesidad de dosis más pequeñas y menos efectos secundarios24. Su mayor inconveniente es la di cultad de los pacientes para utilizar los

dispositivos19.

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 El funcionamiento de estos dispositivos debe ser conocido por los profesionales de la salud y el paciente debe ser adiestrado para su
utilización.

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Los inhaladores son los pilares en el manejo de las enfermedades respiratorias como por ejemplo la EPOC y su uso adecuado requiere

continuo entrenamiento y el bajo nivel de educación hace que sea el factor más importante relacionado con una técnica de uso incorrecta. La

técnica inhalatoria pobre está asociada con un descenso del control de la enfermedad25.
ex

El uso correcto de los dispositivos es uno de los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta para evaluar el progreso del
tratamiento de las enfermedades respiratorias y se recomienda la importancia de evaluar la técnica de inhalación para mejorar la e ciencia de
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la administración de fármacos25. Es por eso que los profesionales de la salud deben entender todo el funcionamiento de los inhaladores para
poder formar de su uso a los pacientes.
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2.1. Tipos de inhaladores
Los principales sistemas de inhalación son los siguientes ( gura 2):

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Figura 2. Sistemas de inhalación y clases de dispositivos.
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Cartuchos presurizados (pMDI):
ex

Dispositivos aerosoles de dosis medida convencionales.

Dispositivos inhaladores de dosis medida de partículas extra nas (Modulite®).

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida autodisparo (K-haler®).

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Dispositivo Sistema Jet (Ribujet®).

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Cámaras de inhalación.

Inhaladores de polvo seco.

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Dispositivos monodosis.
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Dispositivos multidosis.

Sistema Respimat®.
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Nebulizadores.
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Cartuchos presurizados: pMDI

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Consta de tres partes: cartucho presurizado, válvula dosi cadora y envase externo.
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En el cartucho, que está presurizado a 5 atmósferas, con una capacidad de unos 10 ml, es donde se encuentra el fármaco en forma de

s
suspensión o solución de partículas en un líquido. Este líquido es el propelente que pasa a fase gaseosa cuando entra en contacto con el aire

no
después de la salida a presión del envase, convirtiéndose en aerosol y utilizándose para transportar el fármaco hacia los pulmones al inspirar.

La válvula dosi cadora permite liberar una dosis predeterminada, controlada y reproducible del fármaco en cada pulsación. El envase externo

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es de plástico y es donde se albergan las dos piezas anteriores.

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Figura 3. Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida convencionales.
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Tipos
ex

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida convencionales. Constan de un cartucho-bombona presurizada albergando el
fármaco en forma de suspensión.
lta

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de partículas extra nas (Modulite® Alvesco®). El fármaco se encuentra en solución
por lo que no es necesario agitarlos antes de su utilización. Las partículas producidas por este dispositivo son más nas (cosa que hace que
su

alcancen y se depositen en vías aéreas más pequeñas) existiendo mayor depósito pulmonar, además la velocidad de emisión es más lenta por
lo que facilita la coordinación de la inhalación, el impacto orofaríngeo es menor y se minimiza el efecto frío-freón (posible interrupción de la
inspiración por el frío del propelente en la faringe).
on

Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de autodisparo. Se disparan automáticamente con la inspiración del paciente evitando

el posible error en la coordinación inspiración-pulsación. En España existe comercializado el dispositivo K-haler®.

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Figura 4. K-haler®

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Sistema Jet. Ribujet® Cartucho presurizado con un espaciador circular, al inspirar se origina un ujo en forma de torbellino de manera que el
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fármaco circula en espiral26. Equivaldría a utilizar un presurizado con cámara. Evita la coordinación entre activación/inspiración. Disminuye

el depósito orofaríngeo27.
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Figura 5. Ribujet®
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Cámaras de inhalación
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Son dispositivos que se intercalan entre el pMDI y la boca del paciente. Simpli can la técnica y optimizan la e ciencia de los pMDI ya que
reducen la velocidad de llegada del aerosol a la boca y favorecen la evaporación del propelente. Se generan partículas de menor tamaño.
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Las cámaras disponen de una válvula unidireccional en el lado de la boca. Esto evita que el paciente tenga que coordinar la pulsación con la

s
inhalación. Según algunas publicaciones19,28 la efectividad del broncodilatador administrado con cámara en casos de exacerbaciones es

no
equivalente a las nebulizaciones. Su capacidad puede variar desde 140 ml hasta 800 ml y puede ser de diferentes tipos. En el mercado

podemos encontrar: Volumatic®, Aeroscopic®, Fisionair®, Babyhaler®, Aerochamber®, Nebuhaler®, Optichamber®, Prochamber®, Vortex®.

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Figura 6. Cámaras de inhalación

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Los objetivos de la cámara, con el n de mejorar el depósito pulmonar del fármaco, son:
on

1 Separar el gas propelente del fármaco, evitando el posible efecto frío-freón.

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2 Enlentecimiento de la velocidad del aerosol. Esto hace que las partículas más grandes se depositen en las paredes de la
cámara.
ld

3 Facilitar la coordinación entre la pulsación del cartucho y la inhalación.

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Inhaladores de polvo seco

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Estos dispositivos disponen el medicamento en forma de polvo que es liberado desde un depósito, este fármaco forma un conglomerado con
lactosa. Éste se desagrega gracias a las turbulencias que genera el paciente con el ujo inspiratorio. El aerosol que se genera es
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heterodisperso con partículas de diferente tamaño. Las de lactosa son de mayor tamaño (20-25 µm) e impactan en la orofaringe mientras

s
que las partículas de fármaco penetran hacia vías aéreas inferiores ya que son de menor tamaño (1-2 µm).

no
Se activan con la inspiración. Esto supone una ventaja porque aquí no puede existir la falta de coordinación entre inspiración y pulsación,

ahora bien, existe la necesidad de ujos inspiratorios mayores (30-60 l/min) que en los dispositivos presurizados (pMDI)18 por lo que no son

m
útiles ni en niños ni en personas con obstrucción severa y aguda de las vías aéreas.

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Con este tipo de inhaladores se consigue mayor depósito pulmonar.

aa
El medicamento se encuentra almacenado en un depósito multidosis o monodosis, diferenciándose así dos tipos de dispositivos de polvo
seco.

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Dispositivos monodosis

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En éstos el medicamento se almacena dentro de cápsulas de gelatina dura, esta se introduce manualmente en el depósito y es perforada por el
dispositivo. La inspiración debe ser profunda y se pueden realizar dos maniobras inspiratorias para asegurar la total administración del

fármaco. Disponibles: Aerolizer®, Handihaler® , Breezhaler® y Zonda®.

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Figura 7. Aerolizer® .
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Aerolizer®:
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Contiene tres piezas, en la base dispone de dos pulsadores que se deben presionar simultáneamente para perforar la cápsula, la boquilla es de

tipo chimenea que, a través de un giro lateral, permite acceso a la base y el tapón protector.
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Figura 8. Breezhaler®

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Breezhaler® clu
En este dispositivo la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo.
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Figura 9. Handihaler®
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Handihaler®
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En este dispositivo la tapa se desplaza lateralmente y la boquilla se encaja después de haber colocado la cápsula. También incorpora una
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ventana que permite ver la correcta colocación de la cápsula.

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Figura 10. Zonda® .

Zonda ®

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dispositivo que se desplaza la tapa lateralmente, mantener las cápsulas en el envase original hasta su utilización.
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Dispositivos multidosis
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En estos el medicamento se encuentra en un reservorio en el que existe un depósito y un sistema dosi cador o se precarga en el propio

dispositivo por la existencia de alveolos19.

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Disponibles: Accuhaler®, Turbuhaler®, Easyhaler®, Genuair®, Twisthaler®, Nexthaler®, Ellipta®, Spiromax®, Forspiro®, Clickhaler®.
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A C C UH A L E R ® T UR B UH A L E R ® E A SY H A L E R ® GE N UA I R ®

Dispositivo con 60 dosis. Se abre girando la carcasa externa dejando al descubierto la boquilla y una palanca. Al pulsarla, se abre
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una dosis frente a la boquilla. Marca las dosis restantes

Figura 11. Accuhaler®.

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A C C UH A L E R ® T UR B UH A L E R ® E A SY H A L E R ® GE N UA I R ®

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El aire inhalado circula por un conducto helicoidal del dispositivo originando un ujo turbulento. Dispone de un contenedor de

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fármaco que lo suministra a un sistema de enrasadores para ser transportado a la zona de inhalación. Es un dispositivo cilíndrico con
una rosca en la base que permite cargar la dosis y una serie de ori cios laterales por los que entra el aire al inspirar. Últimas 20 dosis
las marca en rojo.

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Figura 12. Turbuhaler®.

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A C C UH A L E R ® T UR B UH A L E R ® E A SY H A L E R ® GE N UA I R ®
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Diseño parecido a los pMDI. El depósito del fármaco se encuentra en el cuerpo del inhalador y para accionarlo hay que apretar la parte
superior. Es necesario agitar antes de usar. En el lateral hay un contador de dosis, cuando quedan 20 los números aparecen en rojo.
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Figura 13. Easyhaler®.

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A C C UH A L E R ® T UR B UH A L E R ® E A SY H A L E R ® GE N UA I R ®

s
no
Evolución del Novolizer®, tiene un mecanismo que evita la repetición inadecuada de dosis, un sistema de bloqueo al nal de la última
dosis y es desechable. Con ventana de color (rojo-verde) y emisión de sonido al realizar la inspiración con el correcto ujo inspiratorio.
Contiene contador de dosis restante en el frontal del dispositivo.

m
Figura 14. Genuair®.

lu
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T WI ST H A L E R ® N E X TH ALE R ® E L L I PTA ® SPI R O MA X ® :

Dispositivo en forma de cilindro, al destaparlo se carga automáticamente. Dispone de contador de dosis y cuando llega a la última

m
dosis se bloquea.

Figura 15. Twisthaler®.

lu
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lta

T WI ST H A L E R ® N E X TH ALE R ® E L L I PTA ® SPI R O MA X ® :

Al abrirlo ya está disponible la dosis, se deberá oír un clic para con rmar que se ha realizado correctamente la inhalación. Contiene
su

contador de dosis que si no se ha realizado bien la inhalación no cambia.

Figura 16. Nexthaler®.

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T WI ST H A L E R ® N E X TH ALE R ® E L L I PTA ® SPI R O MA X ® :

m
lu
Dispositivo con indicador de dosis que la carga al abrir la tapa. Si ésta se cierra se pierde la dosis.

Figura 17. Ellipta®.

aa
ar
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lta

T WI ST H A L E R ® N E X TH ALE R ® E L L I PTA ® SPI R O MA X ® :

su

Dispositivo que es impulsado por el ujo inspiratorio. Facilita una dosi cación
constante y precisa; únicamente es necesario abrir, inhalar y cerrar.
on

Figura 18. Spiromax®.

ec
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ia
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F O R SPI R O ® C LIC KH ALE R

s
no
Inhalador con 60 dosis en una tira de aluminio enrollada que contiene el medicamento en polvo. Con contador de dosis indicando dosis
en forma decreciente, cuando indica las últimas diez dosis, los números aparecen en rojo. El inhalador no es recargable. Consta de una
cámara lateral en la que la tira de aluminio se almacena para su retirada. Para utilizar el inhalador se debe preparar la dosis abriendo la
palanca blanca de la boquilla. Después de oír un clic la nueva dosis se coloca en posición para ser inhalada después de volver a cerrar la

m
palanca blanca.

Figura 19. Forspiro®.

lu
aa
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op
siv
clu
ex

F O R SPI R O ® C LIC KH ALE R

lta

Dispositivo que se carga empujando hacia abajo el botón deslizante. Con un contador en la parte posterior que indica las dosis, cuando
quedan 10 aparece una señal roja de advertencia en la ventana del contador. Cuando ya no queda ninguna, el inhalador se bloquea, ya
no puede utilizarse y debe desecharse.
su

Figura 20. Clickhaler

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s
no
Sistema Respimat®

m
Es un sistema multidosis que atomiza la solución de principio activo mediante energía mecánica generada por un sistema de resorte. La
liberación del fármaco se produce a través de un ltro de 1000 ori cios (uniblock), que divide y reconduce el aerosol hacia el exterior en dos

lu
columnas enfrentadas que hacen que colisionen ambas corrientes. Se genera un vapor suave (“niebla na”) con una duración superior a 1,2
segundos, menor velocidad de salida y alta cantidad de partículas de tamaño menor a 5 µm.

aa
Aparición de un sistema recargable hasta 6 veces.

ar
op
siv
clu
ex

Figura 21. Nuevo Respimat®.

lta
su

Nebulizadores
on

Existen de dos tipos:

ec

1 Neumáticos o jet
ld

Se utilizan para convertir un líquido en una atomización de pequeñas gotas mediante la fuerza
de un gas presurizado.
ia

Se recomienda un patrón respiratorio lento, a volumen corriente, intercalando inspiraciones

er

profundas y evitando la hiperventilación.

2 Ultrasónicos
at

Convierten la energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia que pasan a través de la
M

solución generando un aerosol en la super cie.

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2.2. Manejo de los diferentes dispositivos

s
Cartuchos presurizados: pMDI

no
Instrucciones de utilización cartucho presurizado19,24:

Quitar la tapa, agitar y mantener el inhalador en posición vertical.

m
Vaciar los pulmones. Inmediatamente colocar el inhalador en la boca, situando los dientes alrededor de la boquilla,

lu
poniendo los labios alrededor de la misma sellándola para evitar la entrada y salida del aire.

Inspirar despacio y profundamente y al mismo tiempo apretar hacia abajo la bomba del inhalador para liberar el fármaco.

aa
Contener la respiración unos 10 segundos.

ar
Si se necesita otra dosis, esperar unos treinta segundos y repetir los pasos.

Tapar el inhalador.

op
Cuando se utiliza por primera vez se tienen que realizar de dos a cuatro pulsaciones al aire para comprobar la salida del aerosol y también se
debe hacer cuando se vuelve a utilizar después de algunos días.

siv
Autodisparo: K-haler®.

El inhalador se activa con la inspiración, se acciona por la inhalación liberando el medicamento a través de la boquilla. El cartucho de aerosol
clu
donde está el medicamento está dentro de una carcasa de plástico que contiene un contador de dosis codi cado mediante colores,
poniéndose de color rojo cuando quedan menos de 28 inhalaciones.

El inhalador debe prepararse antes de usarlo por primera vez o cuando no se ha utilizado después de 3 días: agitar antes de abrir la cubierta,
ex

mantener en posición vertical el inhalador, abrir la cubierta tanto como sea posible y a continuación cerrarla completamente, repetir estas
acciones cuatro veces.

Referente a su uso diario:

lta

Se debe agitar antes de usar.

su

Mantener el inhalador verticalmente y abrir la cubierta completamente.

Inspirar lenta y profundamente.

on

La medicación se libera cuando se coloca el inhalador en posición vertical colocando la boquilla en la boca e inspirando lenta y
profundamente, realizándose la descarga por la inspiración.
ec

Finalmente, manteniendo el inhalador en posición vertical, cerrar la cubierta completamente.

ld

Presurizado sistema jet. Ribujet®.

ia

Colocar el pulsador-espaciador jet en posición vertical.

er

Retirar el capuchón protector y agitar enérgicamente.

Realizar espiración profunda .

at

Colocar la boquilla del inhalador entre los labios y presionar e inspirar profundamente.
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s
Cámaras de inhalación

no
Las cámaras de inhalación optimizan la e ciencia de los dispositivos MDI, enlenteciendo la velocidad de salida del aerosol, favorecen la
evaporación del gas y la generación de partículas de menor tamaño.

m
Instrucciones del manejo de las cámaras de inhalación19:

lu
Quitar la tapa de la pieza bucal.

aa
Agitar, mantener el inhalador vertical y acoplarlo a la cámara.

Pulsar una vez el pMDI.

ar
Vaciar los pulmones.

op
Colocar la boquilla de la cámara entre los labios y los dientes, evitando que la lengua obstruya la salida.

Inspirar lentamente hasta que los pulmones estén llenos o respirar 5 o 6 veces a través de la cámara.

siv
Aguantar la respiración 10 segundos (o tanto como sea posible).
clu
Si es necesaria otra dosis empezar desde el paso 2.

Tapar el pmdi.
ex

Inhaladores de polvo seco

lta

DI SPO SI T I V O S MO N O DO SI S DI SPO SI T I V O S MULT I DO SI S

su

El fármaco se encuentra dentro de una cápsula que se coloca en el dispositivo y, tras perforarse, se inhala.

Instrucciones de uso24:
on

Abrir y levantar la boquilla.

Colocar una cápsula en el compartimento.

ec

Cerrar la boquilla.

Perforar la cápsula pulsando el dispositivo.

ld

Espirar lentamente, lejos de la boquilla.

Poner los labios alrededor de la boquilla y realizar una inspiración enérgica y profunda.

Retirar y aguantar la respiración 10 segundos (o tanto como sea posible).

ia

Comprobar si la cápsula está vacía, sino es así repetir la inspiración.

er

Retirar la cápsula y cerrar el dispositivo.

at
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DI SPO SI T I V O S MO N O DO SI S DI SPO SI T I V O S MULT I DO SI S

s
no
El principio activo se encuentra en un único dispositivo o reservorio y debe ser cargado en cada toma; se dispone de contador de dosis.

Instrucciones de uso19:

m
Quitar o desplazar la tapa de la pieza bucal, es decir, abrir el dispensador.

lu
Cargar el dispositivo si es necesario.

Vaciar los pulmones lejos de la boquilla.

aa
Colocar la pieza bucal en la boca, cerrando los labios alrededor y evitando que la lengua la obstruya.

Inhalar desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio, tan profundo y fuerte como pueda, hasta llegar a los pulmones.

Retirar el dispositivo de la boca sin exhalar dentro de él.

ar
Aguantar la respiración 10 segundos (o tanto como sea posible).

Cerrar el dispositivo.

op
siv
Respimat® clu
Ha aparecido la presentación del nuevo Respimat® recargable en el que las instrucciones de carga del dispositivo y uso diario son iguales que
la anterior presentación y son las que se detallan a continuación, pero en este caso cada inhalador es recargable hasta 6 cartuchos. Con
indicador de dosis más visible. Es importante recordar al paciente que no deseche el inhalador al nalizar el mes de tratamiento, sino que se
debe reutilizar cargando el inhalador con un nuevo cartucho.
ex

Instrucciones para la carga del dispositivo19: (cada vez que se cargue el nuevo cartucho marcar con una cruz en la casilla correspondiente
para llevar el seguimiento de cartuchos):
lta

Retirar la base transparente.

su

Empujar el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo hasta oír un “clic”.

Colocar la base transparente.

on

En posición vertical, con la boquilla hacia arriba, girar la base media vuelta hasta oír un “clic”.
ec

Abrir la tapa verde de la boquilla.

Presionar el botón de liberación de dosis. Repetir esta operación de 4 a 6 veces hasta observar la generación de una nube de
ld

aerosol.
ia

Instrucciones para la utilización del dispositivo:

er

En posición vertical girar la base hasta oír un “clic” (media vuelta).

at

Abrir la tapa de la boquilla.

Vaciar los pulmones.

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Colocar la boquilla entre los labios y los dientes, evitar que la lengua obstruya la salida de la boquilla.

s
no
Inspirar lentamente hasta que los pulmones estén llenos mientras se presiona el botón de liberación de dosis.

Aguantar la respiración 10 segundos (o tanto como sea posible).

m
lu
2.3. Ventajas e inconvenientes de cada dispositivo

aa
Cartuchos presurizados
Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de los pMDI convencionales

ar
op
VENTAJAS INCONVENIENTES

No necesita energía externa para su funcionamiento. Requiere un propelente.

siv
Portátil y hermético. Difícil coordinar la pulsación e inspiración.

Fácil transporte. Depósito pulmonar bajo.

clu
Difícil contaminación. Alto depósito orofaríngeo.
ex

Económico. Efecto frío-freón y a veces irritante de los propelentes.

Rapidez en su utilización. Deterioro de la capa de ozono.

lta

Dosis liberada y tamaño de partículas independiente de la

Ausencia de contador de dosis (con algunas excepciones).
maniobra inhalatoria.
su

Dosis liberadas conocidas, exactas y reproducibles. Hay que agitarlo antes de usar.
on

Gran variedad de principios activos. Necesidad de usar cámaras.

Percepción de la inhalación del fármaco.

ec

Precisa ujos bajos.

ld

Adaptable a circuitos de ventilación asistida.

Limpieza y mantenimiento sencillos.

ia
er

Fuente: Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada.

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Tabla 5. Ventajas e inconvenientes de los pMDI autodisparo

s
VENTAJAS INCONVENIENTES

no
Evita problemas de coordinación. Los inconvenientes del convencional.

m
Requiere ujos inspiratorios mayores.

lu
Sólo un principio activo.

aa
Fuente: Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada.

ar
Tabla 6. Ventajas e inconvenientes de los pMDI de partículas extra nas

op
VENTAJAS INCONVENIENTES

siv
No CFC. Pocos fármacos disponibles.

Menor velocidad de salida del aerosol. No tiene contador de dosis.

clu
Mayor depósito pulmonar. Refrigeración durante el almacenamiento.
ex

Menor depósito orofaríngeo. Tres meses de caducidad desde la dispensación.

Alcanza la pequeña vía aérea distal.

lta

Reduce la necesidad de usar cámaras.

su

Facilita la coordinación de la maniobra.

Distribución adecuada de partículas.

on

Sin efecto frío-freón.

ec

Dosis menor de fármaco.

No es preciso agitar antes de usar.

ld

Flujos inspiratorios bajos.

ia

No afecta a la capa de ozono.

er

Fuente: Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada.

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s
Cámaras de inhalación

no
Ventajas e inconvenientes19:

m
Ventajas: Hacen innecesaria la coordinación, menos efectos secundarios locales, menor depósito orofaríngeo, inexistencia del efecto frío-
freón, mayor depósito pulmonar, necesidad de bajos ujos inspiratorios y útil en exacerbaciones.

lu
Inconvenientes: Poco manejables, no son universales, reducen la percepción de inhalación con lo que puede llevar a incumplimiento.

aa
Polvo seco

ar
Ventajas e inconvenientes19:

op
V E N TA JA S IN C ON VE N IE N TE S

siv
E cacia clínica igual o superior a los pMDI convencionales, no existe problemas
de coordinación, sin gases propelentes, presentan indicador de dosis y tienen fácil manejo.
clu
ex

V E N TA JA S IN C ON VE N IE N TE S
lta

Flujos inspiratorios mayores, impacto orofaríngeo, puede no percibirse la inhalación, por humedad pueden apelmazarse, son más
caros que los pMDI.
su
on

Respimat®
ec

Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de los inhaladores de niebla na

ld

VENTAJAS INCONVENIENTES
ia

No contiene propelentes tipo CFC o HFA. Debe acoplarse el cartucho al dispensador.

er

Di cultad en el proceso de la carga de la dosis en

Menor velocidad de salida del aerosol.
algunos pacientes.
at

Mayor depósito pulmonar.

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VENTAJAS INCONVENIENTES

no
Facilita la coordinación.

m
Flujos inspiratorios bajos.

Contador de dosis.

lu
Tapón integrado en el equipo.

aa
No afecta a la capa de ozono.

ar
Fuente: Adaptación Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada.

op
Nebulizadores

siv
Ventajas y limitaciones: no requieren coordinación, permiten administrar diferentes fármacos y sus mezclas, así como modi car la
concentración. La e cacia es variable en función del nebulizador, de la técnica y de los factores del paciente.
clu
2.4. Mantenimiento y limpieza
ex

Cartuchos presurizados
No exponerlos a temperaturas superiores a 50 ºC, conservarlos a menos de 25 - 30 ºC y protegidos de la luz solar directa, no congelar, no
perforar.
lta

Se puede limpiar la carcasa de plástico con agua y jabón neutro, aclarar con abundante agua y secar. En el caso del autodisparo no se pueden
sumergir en agua, se deben limpiar con un paño.
su

Aquellos que contienen formoterol se almacenan en frío (0-4 ºC) hasta su utilización. Por lo que su conservación es en nevera, cuando se
comienzan a utilizar ya no es necesario y se mantienen un máximo de tres meses.
on
ec

Cámaras de inhalación
Las cámaras también son de uso individual y se deben reemplazar cuando no se encuentren en buen estado.
ld

La limpieza se debe realizar periódicamente (por ejemplo, semanalmente) desmontándose las piezas y lavándose con agua templada y jabón
suave. Se dejan secar sin frotar, para disminuir excesiva carga electrostática que podría atraer a las partículas de aerosol a las paredes de la
cámara, se verían atraídas partículas de 1 a 5 µm. Además, también se recomienda disparar el inhalador varias veces dentro de la cámara
ia

antes de iniciar su primer uso.

er

El estado de la cámara se debe vigilar y desecharla en el momento que se observen suras o un funcionamiento anormal24.
at

Inhaladores de polvo seco

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Guardar el inhalador en un lugar seco. La limpieza nunca se debe realizar con agua, únicamente pasar un paño o papel seco por la boquilla

s
después de la inhalación.

no
Nebulizadores

m
Realizar un uso y mantenimiento adecuado. Lavar con agua y jabón, enjugar y dejar secar después de cada uso.

lu
2.5. El inhalador ideal₁₈

aa
Según revisiones que se han ido realizando a lo largo del tiempo se ha llegado a la conclusión que el inhalador ideal no existe18. Para

ar
conseguir tal denominación debería ser adecuado para niños, adultos y personas con de ciencias de manipulación o cognitivas, debería ser
útil también en las diferentes situaciones clínicas en las que los pacientes se pueden encontrar y satisfacer las preferencias de los pacientes.
Con elevada porción de partículas nas en la inhalación, alto depósito pulmonar y bajo depósito orofaríngeo.

op
Las características que debería cumplir un inhalador para ser ideal deberían ser las siguientes18:

siv
Fácil de utilizar durante una exacerbación.

Alta producción de aerosol por unidad de tiempo.

clu
Rendimiento reproducible en diferentes condiciones de operación.

Fácil de utilizar y aprender su uso.

ex

Ligero, pequeño, silencioso y discreto.

lta

Posibilidad de que el paciente compruebe si la inhalación se hizo correctamente y el sistema funcionó de forma adecuada.

Imposibilidad de sobredosi cación y pérdida de fármaco una vez cargado.

su

Boquilla cómoda.
on

Contador de dosis y aviso de las últimas disponibles.

Percepción del fármaco durante la inspiración.

ec

Posibilidad de recarga y reciclaje.

ld

Tapa de la boquilla sujeta al inhalador.

Identi cador, por colores, del tipo de fármaco.

ia
er

Además, otra opción sería uni car los dispositivos18.

at

Ya que el inhalador ideal no existe, para mejorar la adherencia a los tratamientos, los estudios indican que los pacientes deben traer todos sus
inhaladores en cada visita y demostrar su utilización. Todos los pacientes necesitan entrenamiento cara a cara y reciclaje, mientras otros
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necesitan la ayuda de miembros de la familia les recuerden las instrucciones recibidas para el correcto uso de los inhaladores. La técnica se

s
debe revisar y la educación tiene que ser reforzada regularmente para mantener la técnica25.

no
2.6. Elección del dispositivo

m
lu
La elección del dispositivo se debe hacer basándose en la habilidad, el coste, la situación clínica y las preferencias por parte del paciente y del

profesional25.

aa
Los pMDI son más difíciles de usar debido a la necesidad de coordinación. Añadiendo una cámara espaciadora se elimina en gran medida este
problema. El error más frecuente en la utilización de los pMDI es el paso de pulsar el dispositivo al empezar la inhalación. Resulta ser que el
factor de la baja formación fue el único factor asociado estadísticamente signi cativo asociado con la incorrecta realización de la técnica

ar
inhalatoria.

op
Otras variables incluyen la edad avanzada, el sexo femenino, la severidad de la disnea, deterioro de la función pulmonar, baja puntuación en el
test CAT, historia de exacerbaciones frecuentes, inicio del tratamiento en los dos años anteriores, uso de múltiples dispositivos, pero no se
asocian con una técnica incorrecta.

siv
Se estudió también la relación inversa entre los años de escolarización y la correcta técnica inhalatoria6. La diferencia entre sexos discrepa
entre estudios. Según los valores de calidad del cuestionario CAT, los de menor puntuación tienen más probabilidad haber utilizado una

técnica incorrecta25.
clu
Si es posible el tipo de dispositivo se debería prescribir en función de la preferencia del paciente y comprobar periódicamente la correcta
técnica por parte del paciente. Para una adecuada elección es necesario valorar las características clínicas, las comorbilidades, la edad y la
ex

capacidad para realizar la técnica inhalatoria (destreza, estado cognitivo) en relación con los fármacos y dispositivos27.
lta
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Algoritmo de ayuda para la elección del dispositivo de inhalación para pacientes adultos con asma y/o EPOC
Fuente: CADIME. Dispositivos de inhalación para asma y EPOC. 2018; 33(2) https://dx.doi.org/10.11119/BTA2018-33-02
ec
ld

Algoritmo_ayuda.pdf
1.3 MB
ia
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En de nitiva, valorar la facilidad de uso y la idoneidad del dispositivo29. Desde la farmacia comunitaria30 se debe asesorar al paciente con
at

EPOC tanto al inicio como en el seguimiento de su enfermedad, repasando las técnicas de inhalación y la adherencia a los tratamiento
farmacológicos.
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