TEMA 7
DIETOTERAPIA EN PACIENTES CRÍTICOS
Una situación de estrés grave para el organismo como las que se pueden presentar en grandes traumatismos, sepsis,
quemaduras extensas, cirugía mayor, así como enfermedades criticas como cáncer, sida… hace que se genere en el
organismo una respuesta única denominada ‘de estrés’ para proteger las estructuras y funciones vitales del organismo
y prepararlo para una respuesta efectiva a la agresión sufrida que induzca la recuperación de la forma más rápida
posible. Sin embargo, esta respuesta tiene un componente de protección y otro de destrucción.
1. RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS
La respuesta primaria a la agresión es la de shock que se caracteriza por la disminución global de diferentes
funciones como presión arterial, función cardíaca, temperatura corporal, consumo de oxígeno… que originan
hipovolemia, hipoperfusión de tejidos y acidosis láctica, en general, será en un periodo breve de tiempo.
Al shock le sigue una fase de adaptación en la que se van a usar todos los recursos disponibles del organismo
para contrarrestar los efectos de la agresión. Se estimula un hipermetabolismo con el objetivo de cicatrizar
heridas, reparar tejidos lesionados… y para ello se utilizan todos los elementos energéticos (glucosa, ácidos
grasos, proteínas) y estructurales necesarios (aminoácidos).
En esta fase de adaptación el balance nitrogenado es negativo puesto que la pérdida supera la ingesta.
Una vez conseguidos los objetivos (de la fase de adaptación) se inicia una fase anabólica de recuperación.
Ante la agresión, se van a liberar hormonas (cortisol, adrenalina, noradrenalina) que estimulan la glucogenólisis,
la destrucción de músculo esquelético para liberar aminoácidos que serán utilizados para la gluconeogénesis
hepática estimulada también por estas hormonas.
Se estimula la lipólisis y por otro lado, se inhibe la glucólisis. Como resultado se puede producir una
hiperglucemia.
Los aminoácidos también se utilizan para reparar los tejidos, como consecuencia de todo esto, ante situaciones de
agresión, se produce un incremento del catabolismo proteico con pérdida de masa muscular y un gran incremento
de los requerimientos energéticos que pueden llevar a una pérdida de peso (balance nitrogenado negativo).
● Los requerimientos energéticos se calculan con la ecuación de Harris Benedict y aplicando un factor de
actividad y un factor de lesión.
En pacientes obesos el peso que se debe utilizar para el cálculo del GEB⇒ peso ideal + 0’25 x peso actual.
● Los requerimientos proteicos: Los pacientes en estado crítico reciben aminoácidos por vía parenteral que
son necesarios para mantener el sistema inmune y respetar la masa corporal magra y reducir el catabolismo
proteico.
La mayoría de pacientes en este estado van a requerir entre 1’5 y 2 gr/kg/día (frente al adulto sano que está en
0’8 g/kg/día).
● Requerimientos de micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos). En general, cuando se
ingieren grandes cantidades de energía debe ir acompañada por una cantidad proporcional de vitaminas.
- El ácido ascórbico (vit C) es necesario para la formación de colágeno y este será necesario para la cicatrización.
- Vitamina A para la epitelización normal y prevenir las úlceras gástricas que produce el estrés.
- La deficiencia de vitamina K puede interferir en los procesos de cicatrización y coagulación.
- Las vitaminas del complejo B son cofactores enzimáticos esenciales en el metabolismo de glúcidos y proteínas.
El catabolismo y la pérdida de grasa de masa magra aumenta la pérdida de magnesio, fósforo y zinc.
Por otro lado, hay que ajustar individualmente los requerimientos de minerales y electrolitos.
- La pérdida de Zinc a través del tubo digestivo puede afectar a la cicatrización, por lo que será necesario
suplementar, por lo que será necesario suplementar.
- En la nutrición enteral se utilizan preparados que van a ser ricos en aminoácidos de cadena ramificada, glutamina o
arginina.
2. ESTRÉS QUIRÚRGICO
■ Dieta en el preoperatorio:
- En enfermos desnutridos, pendiente de intervención quirúrgica programada, debe realizarse tratamiento
nutricional para reducir las complicaciones postoperatorias.
Un buen índice de su situación es la albuminemia que lo normal es de 32 a 50 g/L. Junto a un balance
nitrogenado positivo y negativo de sodio.
Para mejorar el estado nutricional, la alimentación debe ser moderadamente hipercalórica e
hiperproteica, repartir las tomas a lo largo del día siendo más numerosas pero de poco volumen y
alimentos densos nutricionalmente e incluso enriquecidos con leche, huevo, queso… En cuanto a hidratos
de carbono y grasas lo más equilibrado posible.
En caso de que la nutrición oral no sea suficiente para cubrir la necesidades se puede añadir un preparado
de nutrición enteral por sonda ya sea como suplemento o como dieta única.
Si las condiciones del enfermo son tan precarias que no permiten realizar ninguna de las vías citadas, se
debe recurrir a la nutrición parenteral. Esta decisión es del médico y es en casos excepcionales.
- Para el resto de pacientes: antes de una operación, el estómago debe estar vacío de alimento para evitar
el riesgo de broncoaspiración de vómito durante la anestesia o al despertarse, por ello debe estar en dieta
absoluta la noche antes.
Si la operación es abdominal (desnutridos y no) previamente se liberará el colon de residuos para reducir
el riesgo de infección. Suelen darse alimentos bajos en fibra o una dieta líquida durante 2 o 3 días previos a
la intervención quirúrgica y el paciente recibirá un enema.
■ Dieta en postoperatorio:
● Encontramos 3 fases:
1. Una primera fase de catabolismo.
- Dura unos 5 días y el objetivo en la alimentación del enfermo en esta fase es cubrir las necesidades
hidroelectrolíticas y frenar al máximo el catabolismo proteico.
- En esta fase, el enfermo debe llevar una dieta absoluta en la que el aporte nutritivo se realiza
mediante sueroterapia. Durante las 24h que siguen a cualquier intervención hay que controlar el
equilibrio hidroelectrolítico y se previene el déficit nutricional aprovechando la vía venosa para aportar
glucosa y si es posible, vitaminas del grupo B y ácido ascórbico.
- Si se prevé que el enfermo tiene que continuar varios días únicamente con nutrición parenteral, se le
pondrá una nutrición más completa con glucosa, aminoácidos y lípidos en el suero.
- Antes de retirar la vía venosa es necesario probar la tolerancia a pequeñas cantidades de líquidos
(agua, zumos, infusión…).
2. Segunda fase intermedia en la que comienza el peristaltismo intestinal que se manifiesta con la
expulsión de gases.
- Aquí se inicia la alimentación oral utilizando las dietas progresivas, comenzando con la líquida y
según tolerancia ir progresando hasta una dieta de fácil digestión.
3. Una tercera fase anabólica en la que predomina los procesos de síntesis.
- Si el postoperatorio no ha tenido complicaciones, se llega pronto a esta etapa en la que el enfermo
debe ganar peso, indicador de su recuperación general.
- En esta fase debe poder ingerir una dieta de convalecencia (fácil digestión 2000-3000 kcal/día) con
equilibrio de nutrientes.
3. NUTRICIÓN Y CÁNCER
3.1. CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
La caquexia por cáncer es un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de peso, anorexia, astenia y
alteraciones en el metabolismo de proteínas grasas y carbohidratos. Los pacientes oncológicos tienen una alta
prevalencia de desnutrición entre el 40% y el 80% que está ligada a la enfermedad en sí y también al tratamiento,
sobre todo la quimioterapia, que favorece el desarrollo de diferentes alteraciones nutriiconlaes (alteracion del
gusto y el olfato, desfagia, nauseas, vomitos, diarrea y anorexia).
La desnutrición en pacientes oncológicos se debe principalmente a la ingesta inadecuada de alimentos, pero
también a alteraciones en la digestión y en la absorción y como consecuencia se produce la pérdida de peso y
alteración de la composición corporal. La desnutrición puede derivar en caquexia.
3.2. ALIMENTACIÓN EN PROCESOS CANCEROSOS
Se realiza una valoración del estado nutricional y en base a eso se da el aporte adecuado de calorías y proteínas
para mantener o alcanzar un estado nutricional adecuado.
- Se recomienda un aporte calórico entre 25 y 35 kcal/día.
- Se debe asegurar un buen aporte calórico entre 1'2 - 2 gr/kg/día y en caso de pacientes con caquexia
ampliar el rango a 1’5 - 2’5 g/kg/día.
- Se deben aportar el 100% de los nutrientes.
- Se aconseja que se consuman muchos vegetales (fruta, verdura, legumbres, frutos secos y cereales
integrales) porque son ricas en vitaminas y minerales.
- Proteínas vegetales y animales de buena calidad.
- Grasas saludables (AGM y AGP).
Recomendaciones para la falta de apetito:
- Fraccionar las ingestas en varias de poco volumen pero buena densidad nutricional.
- Enriquecer las comidas con huevo, queso, frutos secos… para aumentar el aporte calórico y proteico.
- Consumir mayor cantidad de comida cuando más apetito se tenga.
- Durante las comidas, tomar poca cantidad de líquido para que no se sacie antes de tiempo.
Recomendaciones para las náuseas:
- Elegir las comidas que el paciente tolere y le agraden.
- Evitar olores fuertes.
- Tomar las comidas y bebidas a temperatura ambiente o fría, evitar que sean muy calientes.
- Incorporar pequeños sorbos de líquidos durante las comidas.
Recomendaciones en caso de vómitos:
- No comer ni beber hasta que cese el vómito.
- Tras el cese de los vómitos, probar tolerancia con pequeñas cantidades de líquidos claros como té o caldos.
Según la tolerancia hacer uso de dietas progresivas y fraccionar las ingestas en varias de poco volumen
según la apetencia del paciente.
Recomendaciones para alteraciones del gusto y olfato:
- Evitar alimentos como café, pescado, frituras, coliflor… (alimentos que tengan aroma muy penetrante,
olores fuertes).
- Comer alimentos fríos sin calentar porque esto hace que el olor se extienda menos y facilite la tolerancia.
- Las carnes hervidas despiden menos olor que las cocinadas a la plancha o al horno.
- Hacer ensayos con salsas, que a veces les resulta más apetecible.
- Si el paciente rechaza la carne, sustituirla por huevos, pescado, queso…
- Despertar el apetito a través del olfato (cuando el problema es la alteración del sabor). Por ejem: aroma a
pan caliente.
Recomendaciones para boca y garganta dolorida:
- Cambiar la textura de los alimentos para mejorar su deglución (flan, pure, puding, natilla).
- Si el caso es extremo, se puede utilizar dieta semilíquida o triturada.
- Pueden utilizarse potitos.
- En general, es mejor tolerada la comida fría o a temperatura ambiente que la caliente.
- Eliminar alimentos ácidos.
● Recomendaciones para alteraciones de la saliva:
- Extremar la higiene bucal para evitar adherencias en los dientes que pueden provocar náuseas.
- Masticar chicle sin azúcar.
- Beber mucho líquido y mejor un poco ácido porque estimula la secreción de saliva.
- Si no tolera la leche sustituirla por licuados vegetales.
● Recomendaciones en diarrea:
La diarrea puede estar causada por la propia enfermedad o a consecuencia de los tratamientos. Por ejemplo:
la radioterapia abdominal es causa frecuente de diarrea, y cuando se presenta se debería:
- Evitar leche y productos lácteos en general.
- Evitar alimentos que dejen un residuo abundante como verduras y la mayoría de la fruta.
- Deben estar bien hidratados, ya sea con agua o con limonada alcalina.
● Recomendaciones para el estreñimiento:
Los pacientes oncológicos pueden sufrir estreñimiento a causa de los tratamientos y medicamentos. Si la
localización del tumor (cara, cuello…) obliga a tomar alimento de consistencia blanda (tienen poca fibra),
pueden presentar problemas de evacuación, en estos casos puede ayudar:
- Beber abundantes líquidos.
- Añadir un poco de fibra.
- Hacer ejercicio con regularidad (adaptado a la situación).
4. PACIENTES CON GRANDES TRAUMAS. Soporte nutricional.
No todos los pacientes van a requerir un soporte nutricional artificial ya que en un individuo bien nutrido
previamente al trauma las reservas corporales comprometan las funciones normales ni se altere la resistencia a la
infección o se retrase la capacidad de cicatrizar heridas.
Está indicado iniciar un soporte de alimentación artificial cuando el paciente está desnutrido inicialmente o cuando
se prevé que no va a poder comenzar la ingesta oral normal en 3 días.
En todo caso, el uso de la nutrición enteral precoz (24h) tras un traumatismo en pacientes hemodinámicamente
estables, y con tracto gastrointestinal funcionante es de elección frente a la nutrición parenteral.
La vía enteral es más fisiológica, económica y mantiene la integridad funcional del sistema digestivo.
La nutrición enteral está contraindicada en pacientes traumatizados cuando hay una obstrucción intestinal,
perforación gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda grave y lesiones abdominales que obliguen a cirugía de
urgencias.
El uso de mórficos puede tener un efecto parético sobre el tracto gastrointestinal, por lo tanto se requerirá
adaptaciones en la nutrición enteral o habría que elegir nutrición parenteral.
Hoy en día disponemos de estrategias para mejorar la función del tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario
con la suplementación de arginina, glutamina y ácidos grasos Omega 3.
● Requerimientos energéticos:
- Es necesario hacer una serie de cálculos (calcular los requerimientos energéticos). Lo ideal sería hacerlo
por calorimetría indirecta pero lo más habitual es utilizar ecuaciones predictivas como la de Harris Benedit
multiplicada por un factor de corrección o bien proporcionar de 20 a 25 kcal/kg/día durante la fase aguda y
de 25 a 30 kcal/kg/día durante la fase de recuperación anabólica.
- El traumatismo craneoencefálico tiene unos requerimientos energéticos más elevados que otros tipos de
trauma.
● Requerimientos de nutrientes:
🌕 Proteínas: El hipermetabolismo se traduce en balances nitrogenados negativos que persisten durante 7-10
días tras la agresión, esto es consecuencia de un marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de
proporcionar los aminoácidos necesarios para apoyar la síntesis proteica en la herida, en los focos
inflamatorios y como sustrato de gluconeogénesis en el hígado.
El aporte proteico debe estar entre 1’5 y 2 gr/kg/día. Asegurándose que este aporte proteico está
enriquecido con glutamina que favorece el intestino, arginina que estimula el sistema inmunitario y
aminoácidos de cadena ramificada que estimulan la síntesis proteica e inhibe su degradación con lo que
mejora el balance nitrogenado.
🌕 Hidratos de carbono: Es muy importante mantener unos niveles estables de glucemia sobre todo en
traumatismos craneoencefálicos (TC).
Tanto en la nutrición enteral como parenteral, el aporte de glucosa debe ser inferior al 50% del VCT.
🌕 Lípidos: El aporte de lípidos estará aumentado y debe haber tanto triglicéridos de cadena larga como de
50
cadena media en proporción 50
.
El aporte lipídico oscila entre 1- 1’5 gr/kg/día no debiendo sobrepasar el 50% del VCT.
🌕 Micronutrientes: En general se recomienda suplementar con vitaminas A, C, zinc y selenio. Vit A, C y zinc
son beneficiosos en la reparación de heridas y el Se para el sistema inmune.
5. GRANDES QUEMADOS
La respuesta metabólica desarrollada por el organismo ante una agresión térmica importante es mucho más
marcada que en otro tipo de agresiones y puede sobrepasar la reserva fisiológica del paciente.
La piel quemada pierde capacidad de actuar como barrera para evitar las pérdidas de agua y calor y protección
frente a infecciones.
Se produce una adrenérgica (adrenalina y noradrenalina) exagerada que junto con el cortisol elevado producen
un incremento del gasto energético y del catabolismo proteico.
También intervienen factores no hormonales como las citoquinas y las prostaglandinas que intervienen en el
hipermetabolismo.
● Requerimientos energéticos:
- Lo ideal sería calcularlo con calorimetría indirecta. El gasto energético se correlaciona con la superficie
corporal quemada, la profundidad de la quemadura, lesión por inhalación.
- Los requerimientos energéticos también se pueden calcular utilizando fórmulas que tienen en cuenta la
superficie corporal quemada. La fórmula para calcular estos requerimientos es:
[necesidades calóricas diarias = 20 kcal/kg/día + (40 • % superficie corporal quemada)]
Otra ecuación es la de harris benedict a la que se le aplica un factor de corrección según la superficie
corporal quemada.
● Requerimientos de nutrientes:
🌕 La glucosa es el sustrato energético preferente, su demanda aumenta. La glucosa administrada es el
soporte nutricional puede frenar el catabolismo proteico, preservando parte de la masa muscular aunque su
efecto esta limitado por la aparición de resistencia periférica a la insulina que se manifiesta en forma de
hiperglucemia.
🌕 Lípidos: Determinados sustratos lipídicos podrían tener efectos beneficiosos en el sistema inmune, como el
omega 3 y triglicéridos de cadena media (TCM).
🌕 Proteínas: La degradación proteica se correlaciona con la superficie corporal quemada (ejem:40%) y la
presencia o no de infección, lo que ocasiona que los requerimientos proteicos de estos pacientes estén
elevados.
Se deben administrar del 20-25% del aporte calórico total de proteínas.
Hay aminoácidos como la glutamina, arginina y aminoácidos de cadena ramificada que benefician a los
pacientes quemados por sus efectos sobre el metabolismo proteico, la cicatrización y la función inmunitaria.
🌕 En cuanto a las vitaminas y minerales se recomiendan dosis adicionales de vitamina A, C y Zinc.
● Tratamiento nutricional:
🌕 El tto nutricional debe iniciarse de forma precoz por vía enteral de forma preferente cuando sea posible.
🌕 El uso de la nutrición parenteral total debe restringirse a aquellos pacientes que no puedan recibir los
requerimientos energéticos por vía gastrointestinal.
🌕 Hay que evaluar de manera continuada el estado nutricional hasta la curación de las heridas.
6. SEPSIS
La sepsis es una infección generalizada por presencia de microorganismos o sus toxinas en el organismo.
El correcto apoyo nutricional es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente séptico.
El paciente presenta un hipermetabolismo durante periodos prolongados de tiempo que conllevan un
incremento del GEB y del consumo de oxígeno.
Hay movilización de hidratos de carbono, grasas y proteínas para mantener:
↳ Los procesos inflamatorios.
↳ La función inmunitaria.
↳ La reparación de tejidos a expensas de una disminución en la masa magra.
El soporte nutricional debe ser individualizado según lo siguientes factores:
1. Origen y grado de severidad de la sepsis. 6. La disponibilidad y funcionamiento del tracto
2. El estado nutricional previo. gastrointestinal para la alimentación.
3. Función de los órganos vitales. 7. La función inmunitaria.
4. Tiempo estimado de soporte nutricional. 8. Posibilidad de interacciones con otros tratamientos o
5. Estados de líquidos y electrolitos. alergias.
Los requerimientos energéticos se calculan preferentemente por calorimetría indirecta y si no es posible con
la ecuación de Harris Benedit aplicando factores de corrección.
Actualmente se considera que la nutrición enteral es el método preferente de administración de nutrientes en
el paciente séptico, siempre que el tubo digestivo funcione adecuadamente.
