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Declaración Jurada COVID-19 2021

La declaración jurada detalla los compromisos de una persona para realizar aislamiento en su domicilio por 14 días luego de ingresar al país, incluyendo no haber tenido contacto con personas enfermas de COVID-19, no presentar síntomas, y comunicarse a las autoridades de salud en caso de desarrollar síntomas.

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Declaración Jurada COVID-19 2021

La declaración jurada detalla los compromisos de una persona para realizar aislamiento en su domicilio por 14 días luego de ingresar al país, incluyendo no haber tenido contacto con personas enfermas de COVID-19, no presentar síntomas, y comunicarse a las autoridades de salud en caso de desarrollar síntomas.

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DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PARA REALIZAR

AISLAMIENTO/CUARENTENA EN DOMICILIO/ CATS / HOSPEDAJE DE


ELECCIÓN DEL VIAJERO
DJ Número : 824041
Yo, YAMILE NOEMI FALLAQUE SANCHEZ DE VERGARAY, con DNI N° 44118710; con domicilio en CALLE
MIRACH#127; distrito de VENTANILLA; provincia de CALLAO; departamento de CALLAO; N° teléfono fijo 051-
01-3252364, N° de celular 051-01-955018907; correo electrónico [email protected]

DECLARO BAJO JURAMENTO


Que, conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial 627-2020-MINSA;

Sí ( ) o No (X) he tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14
días
Sí ( ) o No (X) he tenido indicación de aislamiento o cuarentena en los últimos 14 días
Declaro que he presentado los siguientes síntomas los últimos 14 días:
Síntoma Sí No

FIEBRE / FEBER - X
TOS / COUGH - X
DOLOR DE GARGANTA / SORE THROAT - X
PROBLEMAS PARA RESPIRAR / DIFICULTIES TO BREATH - X
MALESTAR GENERAL / GENERAL MALAISE - X
CONGESTIÓN NASAL / NASAL CONGESTION - X

Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología


compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
14 de JULIO de 2021

La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
proporcionada.
*Descargado del formato virtual de Migraciones

www.migraciones.gob.pe Pag. 1 de 1

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