RESUMEN Se destaca la incidencia anual global que segun estudios realizados por la OMS se establece entre 300 y 500 millones de casos con 1,5 a 3 millones de fallecimientos. El diagnéstico se confirma por la jcacién de los pardsitos en frotis de sangre rica en lamina y/o gota espesa aunque resultados inicialmente negativos no ixeluyen la enfermedad. El método QBC es mis rapido y su utilizacion de rutina se plantearia si disminuyera su costo. El pronéstico es bueno con recuperacion completa en los primeros ataques de malaria a P. vivaces, P. ovale, P. malarie y P. falciparum. El pronéstico es malo con una parasitemia mayor al 10% de los eritrocitos, afectados. Infecciones a< P. falciparum sin tratamiento de las diferentes formas de malaria enfatizando el tratamiento de la malaria a Plasmadium falciparum . SUMMARY It is emphasized the annual global incidence. ac- cording to WHO established between 300 and 500 million of cases with 1.5 to 3 million deeths. Diag- nosis is confirmed by parasitic identification on a glass slide and/or thick drop peripheral blood smear, although negative results do not exclude disease QBC (Quantitative Buffy Coat) is the quickest method and its routine use would be posible if the cost decreesed. Prognosis is good with complete recovery in the first malaria outbreeks due to P. vivax, P. ovale, P. malariae and P. falciparum Prognosia is bad with a parasitemia above 10% of the affected erythrocytes. Untreated P. falciparum infections have a high mortality rate. It is analyzed the treatment of the different types of malaria. stressing the treatment in malaria caused by P. falciparum La malaria es una enfermedad parasitaria, Endemo- Epidémica, aguda y cronica causada por un protozoario del género plasmodium. Las 4 especies que causan malaria humana son P. malariae, P. vivax, P. falciparum y P. ovale. Los parisitos son transmitidos a los humanos por la picadura de mosquitos hembras del género * Médico internista. Toxicéloga. Graduada en el Programa de Medicina Tropical y Operacional del U.S. Army Medical Department. * Servicio de Medicina e Infectologia, Depto. de Medicina, H.C. FFAA MALARIA Cap. Méd. Pamela Schimbrod Anopheles. El P. falciparum causa la mayor morbi- mortalidad y presenta el problema terapéutico de la resistencia a la Cloroquina On souligne I’ incidence annulle globale que d’ apré des études, faits par T O.MS. s'établit entre 300 et S00 lions de cas avec 1.5 43 millions de decés. On confirme le diagnosric par identification des parasites en frottis du sang périphérique en lame et/ou goutte épaisse malagré que les résultats au début, n’ excluent pas la maldie La méthode QBC es plus rapide et I' établirait son emploi de routine, si son cofit était plus a la portée médicale. Le pronostique est bon un complet rétablissement dans les premiers aceés de Paludisme & P. vivacs, P. ovale, P. malarie et P. falciparum. Le pronostie est mauvais avec une parasitémie majeure au 10% des eritrocites affectés. Sans traitment. des infections 4 Pfaleiparum, ont une grande mortalité Lion schématise les differentes formes du Paladisme en mettant emphase dans le traitment du Paludisme & P.faleiparum avec DISTRIBUCION EINCIDENCIA La transmisién de la malaria ocurre en mas de 100 paises en el mundo a través de Africa, Asia, Oceania América Latina y algunas islas del Caribe. La malaria ha sido erradicada a través de planes de control en varios sin embargo en muchos ha sido reintroducida paises desde otras dreas geograficas La incidencia anual global es de 300 a 500 millonesde casos segiin la OMS, de los cuales el 90% son en Africa con 1,5 - 3 millones de fallecimientos, de estos 1 millon corresponde a nifios africanos menores de 5 afios. 1 10% restante de casos (no africanos), corresponderian a India, Brasil, Sri-Lanka, Afganistan, Tailandia, Viet- nam y Colombia (por orden decreciente de incidencia) EPIDEMIOLOGIA La transmisién requiere de la interaceion de 4 factores epidemiologicos: el huésped humano, el parasito, el vector (mosquito anopheles hembra) y el medio (fisico, biolégico y socio-econémico), Epidemiolégicamente se puede decir que la malaria es: - endémica - cuando la transmision natural se presenta durante varios afios siicesivos = autéctona - cuando es contraida localmente, + indigena - cuando est presente naturalmente en un area determinada. - importada - cuando es adquirida fuera de un area determinada - introducida - son los casos secundarios derivados de casos importados. ~ inducida - es aquella adquirida por transfusion de angre El aumento de viajes por avin ha dado como resultado Ia importacion de la malaria y otras enfermedades a zonas no endémicas. Muy a menudo los pacientes arriban durante el periodo de incubacién y presentan la enfermedad al llegar a sus hogares. Retardo en el diagndstico, error diagnéstico y tratamiento inapropiado pueden resultar en una excesiva morbi-mortalidad. Es por ello que los médicos deben permanecer atentos a la posibilidad de casos de malaria importada CICLO VITAL EN EL HOMBRE El mosquito anopheles hembra al picara un individuo inocula esporozoitos que desaparecen de la circulacién en 1 hora. Los esporozoitos penetran en los hepatocitos, y evolucionan a la formacién de un esquizonte que da jugar a miles de merozoitos. Algunos esporozoitos luego de penetrar en el hepatocito permanecen dormidos (hipnozoitos) de meses a afios antes de proliferar. El esquizonte maduro al romperse libera al torrente sanguineo los cuales invaden los globulos rojos. El desarrollo intraeritrocitario puede seguir dos caminos: proliferacién asexuada o diferenciacién en formas sexuadas, los gametocitos. Los parésitos asexuados se desarrollan a partir de formas anulares, de trofozoitos, a la forma divisible el esquizonte. Cada esquizonte maduro contiene 6 a 24 merozoitos. Los merozoitos procedentes de la ruptura de eritrocitos infectados son liberados para invadir otros glébulos rojos y asi continuar el ciclo. Los parisitos proliferan hasta la muerte del huésped o hasta que son controlados por la respuesta inmune del huésped o terminados por drogas antipaliidicas, CICLO ESPOROGENICO EN EL MOSQUITO Cuando los gametocitos masculinos y femeninos son ingeridos por un mosquito durante una picadura. ellos salen del eritrocito para transformarse en extracelulares. La gametogénesis se realiza rapidamente en la cavidad estomacal del mosquito con la consecuente formacién de gametos luego de lo cual tiene lugar la fertilizacién de la cual nace el cigoto. En 24 horas los cigotos penetran la pared gastrica del mosquito y se transforman en ovocistos. 9-14 dias después ocurre la ruptura del ovocisto con liberacion de esporozoitos que invaden las glindulas salivales. Los esporozoitos infectantes son inoculados en el hombre en la proxima picadura FISIOPATOLOGIA La fisiopatologia de la malaria es multifactorial luye Jo siguiente: 1) Destruccion eritrocitaria. Los eritrocitos son destruidos no sélo cuando se produce la ruptura de la célula parasitaria sino también a través de la fagocitosis de eritrocitos infectados y no infectados. De ello resultan anemia y anoxia tisular. Con la hemblisis intravascular (“fiebre de agua negra”) la resultante hemoglobinuria puede contribuir a falla renal. 2) Mediadores macréfago-endotoxina. En la etapa de esquizogonia, los eritrocitosparasitados inducen a los macréfagos endotoxina- sensitivos a liberar mediadores. Estos mediadores parecerian scr responsables de algunos de los cambios fisiopatologicos asociados con la malaria. La endotoxina no esta presente en los pardsitos, se originaria en la luz intestinal del paciente, El pardsito puede llevar a la liberacion de una monokina y otras citokinas. Algunos de los sintomas de los que serian responsables son fiebre, hipoglicemia (secundaria hiperinsulinemia ¢ interferencia con la glucogénesis hepatica) y sindrome de distress respiratorio del adulto con secuestro de neutréfilos en vasos pulmonares. 3) Secuestro de eritrocitos infectados. En la malaria a P. falciparum, como consecuencia de una reaccién antigeno anticuerpo, la esquizogonia ocurre en la circulacion profunda (érganos internos) en lugar de la periférica. Los eritrocitos infectados adhieren al endotelio vascular y forman masas que bloquean los capilares en los érganos vitales lo que lleva 4 una disminucién de proteinas y fluidos lo cual resulta en mayor edema y anoxia tisular. LABORATORIO A) Alteraciones bioquimicas e hidroelectroliticas. 1) Hiponatremia. Durante la fase aguda de Ia malaria faleiparum la exerecién urinaria de agua y sodio estan disminuidas. La hiponatremia es debida a la disminucion del clearance de agua libre y no deberia ser tratada 2) Hipoglicemia. Ocurre en algunos pacientes con malaria falciparum severa y leva a un aumento mareado de la morbi mortalidad. Esta asociada a la malaria cerebral. Ha sido demostrado que también interviene en su origen el tratamiento parenteral con quinina (como resultado de una hiper -insulinemia inducida por la quinina) B) Cambios hematolégicos. Anemia, leucopenia y trombocitopenia son hallazgo frecuentes en la malaria aguda. La anemia puede persistir después del tratamiento 1) Hemdlisis. Durante la fase aguda de la enfermedad la sobrevida eritrocitaria esté disminuida tanto en eritrocitos infectados como en no infectados, El secuestro y destruccién eritrocitarios ocurren en el higado y bazo. El grado de secuestro se correlaciona con el tamafio esplénico. Ademis del factor mecénico que produce la ruptura del globulo rojo por la proliferacion parasitaria todavia es incierto si la hemidlisis es mediada Por antigeno o por complemento, sin embargo la ficbre de agua negra casi seguramente tiene una etiologia autoinmune. 2) Depresin medular. La incorporacién de hierro a los glébulos rojos esti disminuida durante el periodo de parasitemia. El recuento reticulocitario se encuentra normal o disminuido Durante la fase aguda de la enfermedades observan secuestro de hierro, eritrofagocitosis y diseritropoyesis Defectos en la maduracién se encuentran normalmente presentes a nivel medular y el Fe sérico se encuentra reducido. © Alteraciones Gastrointestinales. La reduccién en el flujo sanguineo hepaitico resulta en edema y congestién vascular. hepatomegalia y alteraciones en los test de funcionalidad hepatica pueden presentarse D) Alteraciones pulmonares. Puede precipitarse edema pulmonar como consecuencia de excesiva reposicién causando sobrecarga circulatoria. En la mayoria de los easos, sin embargo, se desarrolla en pacientes con presion arte- rial Pulmonar normal o baja. La causa de edema pulmonar en estos pacientes se debe a un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar como ocurre en el sindrome de distress respiratorio. E) Alteraciones neurolégica Los glébulos rojos infectados con plasmodium falciparum se adhieren al endotelio vascular cerebral Los mecanismos que causan la sintomatologia (coma disfucion de neurona motora central, ete.) son de origen metabélico y no mecnico, siendo répidamente reversibles en aquellos pacientes que sobreviven. F) Alteraciones renales. Alteraciones renales leves incluyen discretas elevaciones de urea y creatinina en sangre. Proteinuria y sedimento urinario anormal son comunes en la malaria, La insuficiencia renal aguda es comin en la malaria falciparum severa con parasitemia clevada y marcada hemélisis RESPUESTA INMUNITARIA La respuesta inmune en la malaria es compleja. Tanto los componentes humorales como celulares estin presentes.Inmunidad completa ocurre raramente incluso después de infecciones repetidas. Se puede desarrollar ‘una inmunidad parcial que es especifica para especie ¥ cepa. El individuo pasa a ser parcialmente inmune @ reinfecciones por la misma cepa. El adulto procedente de un area endémica para malaria puede ser asintomético pero muchas veces presenta niveles bajos, a veces indetectables, de pardsitos circulantes. Esta inmunidad es dependiente de una infeccién latente persistente. siendo el individuo considerado como “semi-inmune”. La Tolerancia es el paso inicial en el desarrollo de esta inmunidad y se expresa por el cese de sintomas y signos a pesar de presentar pequefios cambios en los niveles de parasitemia. En general, poblaciones continuamente expuestas a malaria en areas endémicas desarrollan un grado de inmunidad. Manifestaciones clinicas, parasitemia y probablemente la produccién de gametocitos también estin redueidos por la inmunidad, MANIFESTACIONES CLINICAS Malaria aguda no complicada. No existe signo ni sintoma que sea patognoménico de malaria, y dado que un retardo en un tratamiento de la malaria a P. falciparum incrementa la mortalidad, el diagndstico deberia considerarse en todo paciente tebril que haya viajado por areas endémicas o recibido transfusién de sangre potencialmente infectada EI periodo de ineubacién varia entre 7 y 18 dias dependiendo de la especie de plasmodio. Inmunidad, quimioprofiléxis o tratamiento parcial pueden prolongar la incubacién, Son sintomas comunes: fiebre, chuchos, cefaleas, nausea, vomitos, diarrea, astenia, anorexia, adinamia, La elisica periodicidad de la fiebre y de los chuchos solamente aparece si el paciente no es tratado hasta que la infeecién se sineroniza, de tal forma que la mayoria de los eritrocitos parasitados contienen esquizontes maduros y se rompen simultineamente. Otros sintomas comunes incluyen tos irritativa, dolor en dorso (Dorsalgia o lumbalgia), mialgia. Los signos fisicos comunes son: anemia, ictericia leve, moderada hepato- y/o esplenomegalia blanda. Las alteraciones en los exémenes de laboratorio de rutina de Ja malaria no complicada incluyen evidencia de anemia hemolitica, leucopenia por disminucion de granulocitos y lifocitos, trombocitopenia, quest normalizan répidamente luego del tratamiento. Eventualmente discrete albuminuria, Malaria severa y complicada. EIP. falciparum es el responsable de la mayoria de las muertes por malaria - Complicaciones - Malaria cerebral = Insuficiencia renal aguda - Hipoglicemia - Edema Pulmonar. ~ Hiperparasitemia - Alteraciones de la coagulacién. - Acidosis - Schock, = Ietericia - Anemia Severa - Hemoglobinuria y “fiebre de las aguas negras” En la malaria falciparum las complicaciones pueden aparecer subitamente en cualquier etapa, Se ven sobre toda en individuos con inmunidad baja. Las manifestaciones pueden esperarse si la parasitemia es superior al 5%, si 10% de las e¢lulas infectadas contiene mis de un pardsito o si muchos esquizontes se hallan presentes en sangre periférica hacen importante el monitoreo frecuente con controles por Limina de sangre periférica DIAGNOSTICO La malaria debe ser sospechada en todo paciente febril que haya estado en el tropico o que haya sido transfundido (diagnéstico clinico-epidemiolégico) El diagnéstico es confirmado por identificacion de los parasitos en frotis de sangre periférica en lamina o gota espess Los frotis deben ser repetidos con un intervalo de 12 horas dado que la parasitemia puede fluctuar. Una vez que los parisitos son identificados en la lamina, lo mas importante es la distincién entre P. falciparum y las otras especies dado que va a influir en el tratamiento. Pueden ocurrir infecciones mixtas (por ¢j. P. falciparum y P. vivax). El P. falciparum puede presentar resistencia a drogas por lo que la respuesta al tratamiento debe ser monitoreada estrictamente, Todas las demasespecies son sensibles a la Cloroquina El diagnéstico definitivo de la malaria es dado por el hallazgo de parisitos en sangre aunque resultados inicialmente negativos no lo excluyen. Pacientes que han recibido anteriormente tratamiento para malaria pueden presentar escasos pardsitos circulantes que pueden escapar al examen microsc6pico. La sospecha de tratamiento antipalidico previo puede confirmarse al encontrarse fagocitos con pigmentos maliricos. El examen microscépico puede realizarse por gota espesa © frotis en lamina. La gota espesa es usada rutinariamente en zonas endémicas dado que es més confiable en el hallazgo de parisitos por ser examinada mayor cantidad de sangre. Sin embargo, en el frotis en Kamina los pardsitos pueden verse mis claramente por lo que la identificacién de especie es mas confiable. La parasitemia o densidad parasitaria es un elemento importante a determinar para valorar la respuesta al tratamiento y siempre debe realizarse. El método QBC (Quantitative Bufly Coat) tiene la ventaja de ser mucho mas rapido y su utilizacion de rutina se plantea si disminuye su costo. INFECCION ASINTOMATICA, RECRUDESCENCIA, RECAIDA Y REINFECCION E| tratamiento parcial (incompleto) o Ja inmunidad, reducen Ja parasitemia y los sintomas pueden desaparecer. A pesar de la infeccién eritrocitica persistente durante estos periodos asintomaticos, parasitos son dificiles de localizar en los frotis. La elevacién periddica de Ia Parasitemia causa ataques clinicos recurrentes (reerudescencia). La duracién to- tal de la infeccién eritrocitaria varia para cada malaria La mayoria de las infecciones a faleiparum son climinadas en un afio, s6lo algunos persisten hasta 3 afios. P. malariae puede persistir como infeccién asintomética durante toda la vida del paciente. La infeccién eritrocitaria asintomatica posee 2 riesgos potenciales: la donacién de sangre produce malaria en el receptor, y el paciente asintomitico puede infectar mosquitos vectores. Recaida difiere de recrudescencia en que la infeccién que induce la recaida persiste en forma latente en el higado, difieren de aquellas que destruyen los Parasitos eritrocitarios. La reinfeccién se define como infecciones que curren a un individuo que previamente ha tenido ma- los laria, Las recaidas se ven en las malarias a P. vivax y P. ovale y se deben considerar como tales sélo cuando se puede excluir la posibilidad de reinfeccion. Las recrudescencia se ve en las infecciones a P. falciparum y P. malariae dado que los esporozcitos de éstos plasmodios no se diferencian en hipnozoitos en el higado, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnéstico de malaria es frecuentemente dificil Sintomas precoces pueden simular un cuadro viral (gripe). La malaria puede ser confundida con enfermedades febriles como gastroenteritis, hepatitis, absceso amebiano hepitico, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, endocarditis piclonefritis tripanosomia enfermedades hematolégicas y estadios precoces de enfermedades rales. La malaria cerebral debe ser distinguida de otras meningo-encefalitis infecciosas, comas metaboli intoxicaciones. y psicasis. 08, PRONOSTICO EI pronéstico es bueno con recuperacién completa en los primeros ataques de malaria a P. vivax, P. ovale y P. Malariae. Malaria a P. falciparum tiene buen pronéstico si es diagnosticada y tratada ripidamente y adecuadamente a pesar de lo cual puede ser fatal. En infecciones a P. falciparum que evolucionan sin tratamiento la mortalidad es elevada. El pronéstico de la malaria a P. falciparum es directamente proporcional a la parasitemia al instituirse el tratamiento. Sin em- bargo, con el uso correcto de los antipaludicos la curacién total es posible en la gran mayoria de los casos, El pronéstico es malo si hay una parasitemia mayor del 10% (més de 10% de eritrocitos infectados). En estos casos la exsanguineo-transfusion disminuye la parasitemia mas répidamente que la quimioterapia sola y tiene ademas otros posibles beneficios como por ejemplo la remocién de factores nocivos circulantes y la reposicién de plaquetas y factores de la coagulacién. Se aconseja a los individuos que padecieron ma- laria a P. vivax y P. falciparum no donar sangre durante 4 aiios.TRATAMIENTO EI tratamiento precoz es muy importante especialmente en pacientes con malaria a P. falciparum, en las cuales hay una relacion muy significativa entre retardo en el comienzo del tratamiento y mortalidad. Fuera de reas endémicas los pacientes generalmente no tienen inmunidad, por lo que la malaria a P. falciparum debe ser considerada como una emergencia médica. Por Jo tanto si la malaria es sospechada por manifestacion Clinicas y nocién epidemiologica, debe ser tratada a pesar de repetidos frotis negativos. Las drogas antipaliidicas tienen una accion selectiva sobre diferentes fases del ciclo vital de los pardsitos asexuados en los globulos rojos parasitados y son efectivos en el tratamiento de enfermedad aguda. Los esquizonticidas tisulares actian en los estadios exoeritrocitarios para prevenir recaidas deinfecciones a P. vivax y P ovale. Algunos antimaliicos, previenen Ia transmisién por el vector. Las drogas gametocidas destruyen las formas sexuadas del parasito y las drogas esporonticidas inhiben el desarrollo de los ovocistos en la pared gistriea del mosquito. Los esquizonticidas sanguineos curan infeeciones a P. falciparum y P. malariae, pero para obtener curacién total de malaria a P. vivax o P. ovale es necesario ademas el uso de un esquizonticida tisular. La eleccién de la droga antimalarica dependerd del lugar de origen de la infeccion dado que la cloroquino- resistencia es actualmente prevalente en la mayor parte de las direas endémicas. La aparicion y propagacion de la farmacoresistencia del parasito comprometen seriamente el tratamiento. La resistencia total o parcial a la cloroquina (droga de eleccién recomendada en el tratamiento) se ha extendido a todas las zonas endémicas. Nuevas drogas han sido introducidas pero la resistencia se desarrolla con una rapidez inquietante. La resistencia a drogas se divide en 3 tipos’ RI - definida por la desaparicién de parisitos en los frotis y recuperaci6n clinica del paciente seguida por recrudescencia semanas mas tarde. RI - definida por la reduecién de la parasitemia y sintomas clinicos seguidos por una elevacién de la parasitemia. sin respuesta al trata nto. TRATAMIENTO DE LA MALARIA FALCIPARUM NO COMPLICADA Las drogas utilizadas en el tratamiento de la malaria P. falciparum consisten en drogas esquizonticidas sanguineas. A. En areas cloroquina-sensibles: Cloroquina ler dia: 600 mg (base), seguida por 300mg (base) 6 horas después. dia 2: 300mg (base) dia 3: 300mg (base) B. En areas cloroquina-resistentes: Sulfato de quinina 600mg e/Shrs durante 7 dias. C. En areas en las que esti surgiendo resisten a la quinina. Sulfato de Quinina 600mg e/8hrs durante 7 dias y Tetraciclina 250mg e/6hrs durante 7 dias (en su defecto Doxicielina 100mg vio e/12hrs Mefloquina 750mg (3 comp) en dosis ‘nica La Mefloquina ha sido usada ampliamente como droga de primera linea en el tratamiento de la malaria a P. falciparum en Tailandia dado que la resistencia a la quinina esta apareciendo en el sudeste de Asia TRATAMIENTO DE LA MALARIA FALCIPARUM SEVERA Y/O COMPLICADA Los objetivos en el tratamiento de la malaria severa son: disminuir la parasitemia rapidamente, reconocer las complicaciones y prevenir la aparicion de nuevas complicaciones. El tratamiento eficaz debe instituirse a la brevedad para lograr répidamente concentraciones terapéuticas de la droga. El tratamiento parenteral es necesario, asi como también la internacién en una unidad de cuidados intensivos para poder realizar en forma éptima el tratamiento de sostén y el control y monitoreo de la droga utilizada. El reconocimiento de la severidad de la enfermedad es importante y los siguientes signos nos hablan de una malaria severa trastomos de conciencia (malaria cerebral), insuficiencia renal, edema pulmonar, hipoglicemia, sindrome hemorragiparo, acidosis, shock, hiperparasitemia,ictericia, hemoglobinuria y severa anemia normocitica. La quinina es la droga de eleccién en el tratamiento de la malaria falciparum severa: - SG 5% 500 + 600mg de Quinina a pasar en 4 brs, cada 8 hrs durante 3 dias hasta lograr v/o completar 7 dias. ~Doxiciclina 100mg vio e/12 hrs. una vez restablecida vio hasta completa 7 dias. Una vez lograda la tolerancia oral es recomendable pasar siempre a la v/o dado que nos ofrece menos riesgos toxicos. La Cloroquina no es recomendada en el tratamiento de la malaria falciparum severa a pesar de existir la droga para uso parenteral. La Mefloquina no tiene presentacién para uso parenteral En caso de no obtenerse la quinina puede utilizarse el gluconato de Quinidina que presenta mayores riesgos cardiovasculares Siempre es necesario asociar el tratamiento de sostén y sintomatico. En caso de parasitemia elevada puede intentarse la exsanguineo-transfusion. TRATAMIENTO DE LA MALARIA AP. VIVAX, P. OVALE Y P. MALARIAE En Ia enfermedad aguda se realizaré el tratamiento de acuerdo al siguiente plan: - Dia 1: Cloroquina 600mg vio seguidos por 300mg vio a las 6 horas = Dia 2: Cloroquina 300mg v/o (una sola dosis) = Dia 3: Cloroquina 300mg vio (una sola dosis). En las infecciones a P. vivax y P. ovale pueden persistir formas hepiticas (hypnozoitos). los cuales deben ser eliminados para evitar las recaidas. Se utiliza un esquizonticida tisular (Primaquina).Se admi luego de completado el tratamiento con Cloroquina con frotis negativo, hemograma funcional y enzimograma hepatico normales (1) Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un déficit de G-6-PD (sobre todo en la raza negra) que puede desencadenar una hemblisis inducida por la primaquina (1) Se administra durante 14 dias corridos le de primaquina. istrari QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis de la malaria esta indicada en per- sonas no inmunes que entran en areas endémicas. La quimioprofilixis reduce el riesgo de adquirir malaria pero no la previene totalmente (modifica la expresién clinica). La seleccin de la droga depende de la distribucion y patron de resistencia de la droga. - En reas cloroguino-sensitivas. Cloroquina 300mg (base) en una dosis semanal, comenzando 2 semanas previas a la entrada en zona endémica y 4 semanas post-exposicion. - En reas cloroquino-resistentes: Doxiciclina 100 mg/dia durante estadia y por 4 semanas luego de salida de area endémica. Solo puede utilizarse durante periodos cortos por los efectos secundarios. Mefloquina 250mg en una sola toma semanal, comenzando 1-2 semanas previas a la entrada en zona endémica y durante 4 semanas luego de exposicién Siempre debe tenerse en cuenta que la quimioprofilaxis {que no otorga una proteccién personal, se de! repelentes, mosquiteros, ropa apropiada e insecticidas. agregarBIBLIOGRAFIA 1- APHA: Control of communicable diseases in man, ‘Washington (USA); Abram S. Benenson, 15th edition, 1990; 261-269. 2- Bloland P, Campbell C.: Malaria from Conn’s “Current Therapy”, Philadelphia, W. B. Saunders Co. 1992. 81-87 3- Gorbach SI, Bartlett JG, Blacklow NR: Infec- tions diseases; Philadelphia, B. W. 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