Neumonía
Se define como la infección aguda del parénquima pulmonar, la infección está directamente en las
paredes alveolares. Inflama los sacos alveolares, llenándolos de pus o líquido. Es la consecuencia
de la proliferación del patógeno a nivel alveolar. Puede tener diseminación hematógena o linfática.
Su principal agente causal es el neumococo (streptococcus pneumoniae).
Fisiopatología: puede darse por microaspiración de contenido gástrico o inhalación de patógenos.
En la micro aspiración los microrganismos infectan primero la orofaringe para luego llegar al
parénquima pulmonar. En la inhalación (principalmente viral y bacterias atípicas) la cantidad que
se inocula es poca y el éxito de la infección depende del estado inmunitario del paciente y sus
macrófagos alveolares.
Primero el patógeno llega ala alveolo y comienza a multiplicarse. Se activan los macrófagos
alveolares que secretan IL- 1, IL-6, IL-8 y FNT-α. Las citoquinas llegan a circulación sanguínea, se
reclutan neutrófilos al espacio alveolar y se genera exudado alveolar.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Es la 2da causa de hospitalización y la 1ra causa de muerte por infección, dentro de las 10 causas
mas comune4s de muerte.
Los agentes causales más comunes son: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae (más
en px con EPOC), moraxella, sthaphylococcus aureus (tener cuidado con los meticilina resistentes),
streptococcus grupo A. Bacterias atípicas: legionela, mycoplasma pneumoniae (eritromicina;
claritromicina; azitromicina. Meropenem creo), chlamydia pneumoniae o psittaci, coxiella.
Los factores de riesgo que aumenta la probabilidad de contraer neumonía se dividen en
modificables y no modificables.
No modificables: edad (en mayores de 60 se agrava mucho, pero da a cualquier edad), infecciones
respiratorias, comorbilidades (fumadores, demencia. EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias, ACV),
inmunosupresión.
Modificables: tabaco, desnutrición, hacinamiento, tóxicos ambientales.
Síntomas: tos con sin esputo, disnea, dolor pleurítico (como puntada de costado), escalofríos,
compromiso del estado general (anorexia, astenia, adinamia). De inicio agudo.
Signos: taquipnea, fiebre, hipoxia (está desaturando). En caso de sepsis: hipotensión y compromiso
de conciencia.
Examen físico: estertores o crepitos o roncus, disminución de la expansión torácica, fremitos
(vibración producida por un soplo cardiaco). En caso de consolidación en pulmón: pectoriloquia,
broncofonía, percusión mate.
Su DIAGNOTICO es clínico radiológico, “cuadro clínico sugerente con confirmación radiológica”. Si
el cuadro es muy sugerente no retrasar el inicio de antibióticos esperando la Rx.
En la radiografía de tórax se encuentra: condensación pulmonar (sombra de bordes iregulares),
broncograma aéreo. También puede tener infiltrado, derrame o cavitaciones.
Para exámenes de sangre se puede hacer:
Hemograma: leucocitos con desviación a la izquierda (mas leucocitos inmaduros, px cursa con
infección), linfopenia, plaquetopenia.
PCR y Procalcitonina: altas por la infección
Gases arteriales, Perfi Bioquimico, Albumina (para el ajuste de la Ceftriaxona), electrolitos en
sangre. Para asegurar uso seguro de antibióticos hacer perfil hepático, función renal y ECG
(macrólidos). En sospecha de COVID-19 hacer PCR. Ácido láctico (sube con la disminución de O2).
BUN (para el curb-65)
En casos de sospecha de infección por nosocomial, no repuesta al tratamiento, NAC grave, con
riesgo endémico realizar pruebas para determinar el patógeno: cultivo de expectoración,
broncoscopia, PCR, antígeno urinario (ve legionela y/o [Link])
Diferenciales: IC congestiva, TEP, neoplasia maligna, influenza, covid-19, bronquitis aguda, asma,
EPOC, bronquiectasias, IRA alta, atelectasias, lesión por vaper.
Para definir en lugar de atención de los pacientes se usa el CURB-65 que indica tratamiento
ambulatorio, hospitalización o ingreso a UCI. También existe el PSI que indica gravedad a asociado
a mortalidad. Además en chile se consideran
otras cosas: comorbilidad, frecuencia
cardiaca mayor a 120 lpm, una frecuencia
respiratoria de 20/min (el CURB dice 30),
radiografía de tórax con NAC multilobar
(que tenga condensaciones en distintos
lóbulos), derrame pleural o cavitación,
SaO2<90% con FiO2 ambiental, agregando
además factores sociales (hacinamiento,
no poder llegar a la atención) y problemas
de adherencia a tratamiento. En caso de
tener 2 o mas de estos el manejo es con
hospitalización. Los criterios ATS ayudan a
saber si se debe pasar al px a UCI, vasta 1 mayor o
3 menores que diagnostican NAC grave.
Manejo
- Paciente grupo 1: menores de 65 años son comorbilidades o factores de riesgo
Amoxicilina 1gr c/8 hrs x 7-10 días o Claritromicina 500 mg c/12 hrs o Levofloxacino
750 mg c/24 hrs o Azitromicina 500mg c/24 hrs x 5 días
- Paciente grupo 2: mayor de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo.
Amoxicilina con Ac. Clavulánico 500/125 mg c/8 hrs o 875/125 mg c/12 hrs ambas x 7-
10 dias. O Cefuroximo 500mg c/12 hrs o levofloxacino 750mg c/24 hrs.
Manejo en hospitalización
- Paciente grupo 3: cualquier edad que cumple criterios de gravedad moderada. No UCI
Ceftriaxona 1-2 gr c/24 hrs o Cefotaxima 1-2 gr c/8 hrs ambas intravenoso x 7-10-14
días. Resistencia a β lactamico o patógeno atípico (micoplasma o legionela) agregar
Macrólido o Fluoroquinolona (eritro claritro y azitro micina son macrólidos)
(meropenem y ertapenem efectivos contra micoplasma)
- Pacientes grupo 4:
Ceftriaxona 2gr c/24 hrs o Cefotaxima 1-2gr c/8 hrs endovenoso + Eritromicina 500mg
c/6 hrs.
En sospecha de S. aureus meticilina resistentes tratamiento de grupo 1 + Vancomicina o
Linezolid
En sospecha de pseudomonas tratamiento grupo 2 o 3 + Meropenem
En sospecha de SAMR y pseudomonas tratamiento grupo 2 o 3 + Azitromicina + Meropenem +
Vancomicina o Linezolid
Antivirales Oseltamivir en influeza A, no funciona en influenza B.
Se da el alta cuando el paciente esta clínicamente estable, el infiltrado en rx se puede
demorar 30 días en desaparecer.
