TEMA 9: ESQUIZOFRENIA y OTRAS TRASTORNOS PSICÓTICOS

-La esquizofrenia es un trastorno psicótico, el más frecuente y grave.

-El gran grupo son los trastornos psicóticos y dentro de estos hay un trastorno psicótico que es la
psicosis esquizofrénica, pero hay otros trastornos psicóticos a parte de la esquizofrenia.

1.PSICOSIS CARACTERÍSTICAS GENERALES

 Trastornos psicóticos en general.
 Durante el siglo 19 y 20 todos los trastornos mentales se dividían en dos grupos, división clara
de dos grupos diagnósticos:

o Neurosis: neurótico, ha desaparecido de las clasificaciones de los trastornos mentales,

no aparece solo como una dimensión de la personalidad (personalidad neurótica), se
contempla como un determinado tipo de personalidad, rasgo, pero no como una
categoría diagnostica.

o Psicosis: psicótico, ha perdurado a lo largo del tiempo y no ha desaparecido de la

clasificación de los trastornos mentales. La psicosis goza de buena salud dentro de las
clasificaciones de los trastornos mentales.

* más tarde se dijo hay trastornos que están entre la neurosis y la psicosis que son los
TRASTORNOS LIMITES o FRONTERIZOS que evoluciono en el TLP, la palabra limite viene
de aquí, son pacientes que están entre el límite de lo psicótico y neurótico, están en un
límite intermedio a veces funcionan como neurótico y en ocasiones los limites pueden
tener un funcionamiento psicótico, estos pacientes sean los que están ahí en un terreno de
nadie y pueden tener dificultades diagnosticas. Los TLP pueden tener sintomatología
psicótica, pueden hacer incursiones en lo psicótico, pero no tienen una estructura
psicótica propiamente dicha, pero si síntomas psicóticos.

 A raíz de las nuevas clasificaciones de los trastornos mentales CIE (OMS) y DSM (APA) cuando
esta división queda rota, esta división se rompe porque aparecen un grupo de otros trastornos,
por ejemplo, los TRASTORNOS AFECTIVOS, dentro esta la depresión y también está el
trastorno bipolar, el cual antes cuando había la división entre neurosis y psicosis se llamaba
psicosis maniaco depresiva y era un trastorno psicótico pero las nuevas actualizaciones han
aportado apartados nuevos y ahora está en los de afectividad.
 Como ocurre en todos los trastornos mentales (en la psicosis más que ninguna) no disponemos
de marcadores biológico, psicológicos fiables que puedan definir cuales son las características
de estos trastornos:
o NO existen marcadores biológicos o psicológicos que nos hagan decir que estos
indicadores son los que nos ayudan a identificar la enfermedad.
o Marcador biológico es encontrar alteraciones orgánicas o cerebrales. NO existe la
explicación de que en todos los trastornos psicológicos hay una zona dañada. No
existe este marcador.
o Marcador psicológico, no existe la explicación de que todos los trastornos psicóticos
tienen las mismas características de personalidad.
o NO hay una causa, señal, indicio que nos ayude a decir que en todos los trastornos
psicóticos podemos decir que se presenta esta alteración cerebral, por ejemplo;
etiología desconocida. El DSM-V ya intento encontrar marcadores biológicos y vieron
que no había conclusiones ni evidencias científicas para decir que estos son los
marcadores de la psicosis.

 Como no existen marcadores ni biológicos ni psicológicos, para diagnosticar los trastornos

psicóticos nos regimos por los síntomas, el DSM está basado en unos criterios que
corresponden a unos síntomas concretos.
o Pero los síntomas no los puedes objetivar, el paciente dice tengo un delirio
persecutorio, pero como lo objetivas que lo tiene, no se puede objetivar.
 o A veces entre los profesionales NO hay unanimidad, pero a pesar de todo en los
trastornos psicóticos es donde hay más unanimidad a la hora de diagnosticar entre
los profesionales, en otros trastornos hay más disparidad o divergencia.
o La fiabilidad diagnostica de los trastornos psicóticos, los profesionales se ponen de
acuerdo en un alto % a la hora de diagnosticar los trastornos psicóticos.
o Fiabilidad oscila 0,75-1: el 1 es todos los profesionales diagnostican bien a los
trastornos psicóticos, es el máximo, no se equivocan en ningún caso, la fiabilidad
abarca este intervalo, es una fiabilidad alta, la banda más baja, ¾ de los trastornos
psicóticos son diagnosticados de manera unánime por todos los profesionales, en un %
elevado.
o 0,25% de los casos en los que no hay unanimidad diagnostica, hay profesionales que
lo ven como psicótico y otros no.

 CARACTERÍSTICAS GENERALES de la psicosis, son 5, y que sirven para todos los trastornos
psicóticos:
o Es la fundamental, en la psicosis se produce una profunda transformación en el
contacto del paciente con el mundo que le rodea:
 Hay una pérdida del juicio de la realidad, el paciente tiene muchas
dificultades para diferenciar entre el mundo interno (piensa, siente, vive) y
la realidad externa (lo que ocurre realmente en la realidad).
 Es la característica fundamental de la psicosis, es la ruptura con la realidad, el
paciente cree que la realidad externa es lo que ocurre en su mente y no
puede diferenciarlo, entre lo interno (subjetivo y personal) y lo externo
(real).
 Él percibe lo externo en función de su mundo interno.
 Por ejemplo, el paciente con deliro de persecución sucede en su pensamiento
(mundo interno) y piensa que la realidad es así. Lo que él piensa y siente es lo
que ocurre en la realidad, no puede diferenciar entre sus pensamientos y la
realidad, confunde ambos niveles.

o Como consecuencia de la pérdida del juicio de la realidad, el paciente se crea un

mundo propio, utiliza sus propios parámetros para situarse o para percibir la
realidad y esos parámetros no concuerdan con los parámetros que utilizan los
demás:
 El parámetro en el delirio persecutorio tiene el delirio persecutorio porque ve
gente que va por la calle escondiese detrás de los árboles y farolas y le van
siguiendo, es el criterio que él utiliza para pensar que le están persiguiendo.
Pero tú ves que eso no pasa (des de fuera, están al lado del paciente
psicótico).
 Él tiene sus propios parámetros locos e irracionales, sin sentido, absurdos y
delirantes.

o Ausencia de conciencia de insight:

 En la mayoría de los trastornos psicóticos, en todos, aparece como muy
significativa la falta de conciencia de la enfermedad, falta de insight
 La pérdida del juicio de la realidad es tan severa que no son capaces de darse
cuenta de que están mal, que eso que sientan y piensan es producto de su
trastorno y será difícil que un paciente psicótico diga que está enfermo, esto
que pienso no está ocurriendo en la realidad. No tienen conciencia de
enfermedad.
 Brote psicótico, en el momento que esta psicótico la conciencia de la
enfermedad es nula (0), pero una vez remite el brote psicótico, desaparece
delirios y alucinaciones y pueda decir que mal estaba yo, que cosas pensaba y
me imaginaba, pero como pude estar tan loco, pero es cuando han remitido
los síntomas psicóticos, pero cuando está presente nada, no querrá ingresar
ni tomar medicación, porque si piensa que no está enfermo para que le van a
medicar e ingresar.
 o Relacionada con la anterior (ausencia de insight), muchas veces podemos inferir o
dilucidar si un paciente tiene un trastorno psicótico o no, aparte de por lo que el
paciente verbaliza, por su conducta, comportamiento:
 un paciente con un trastorno psicótico mostrara alteraciones graves de su
conducta.
 Si tiene un delirio persecutorio se quedará en su casa encerrado con las
persianas bajadas con la luz apagada por miedo a que alguien vea lo que está
haciendo y que venga hacerle daño, desconectará el teléfono, pondrá una
alarma…su conducta nos dará información sobre la presencia de
sintomatología psicótica o no.
 Paciente que va por la calle hablando y gritando solo, habla con sus voces,
como oye voces dialoga con ellas en voz alta.
 Pacientes que se abandonan en sus autocuidados en la vestimenta, aseo
personal.
 Pacientes que se encierran y se aíslan en su habitación y no quieren
relacionarse con nadie
 Pacientes que se muestran agresivos con las personas que se relacionan. Por
ejemplo, chico con delirio paranoide con sus padres, tira el plato porque
piensa que le ha puesto veneno su madre
 Trastornos de conducta graves pueden aparecer en los trastornos
psicóticos.

o En los trastornos psicóticos casi siempre hay un grave deterioro de la calidad de vida
de la persona:
 su calidad de vida se deteriora de manera importante, de tal manera que
muchos pacientes no pueden estudiar, trabajar, tienen que estar al cuidado
de otras personas, familiares, pierden la autonomía personal, etc.

*estos 5 criterios no son exclusivos de los trastornos psicóticos, los podemos

encontrar en otros trastornos mentales, pero de una forma tan homogéneo y
uniforme como en los trastornos psicóticos no se presenta en ningún trastorno, por
eso los falsos positivos suelen ser escasos porque son enfermedades graves con
síntomas graves y hay unanimidad a la hora de diagnosticar estos trastornos.

 Son TRASTORNOS PSICÓTICOS:

o Esquizofrenia: pueden hacer brotes y cuando esta estabilizado, remite los síntomas
psicóticos.
o Trastorno delirante o trastorno de delirio:
 el único síntoma psicótico es un delirio
 El delirio es estructurado, sistematizado y que puede pasar desapercibido
porque no habla de él. Parece hasta creíble.
 Por ejemplo, paciente puede tener el delirio de que es hijo secreto del rey de
España y no habla de ello nunca y parece una persona normal.
 Especificar los tipos delirios (de culpa, erotomaníaco, de celos…) hay que
especificar el contenido del delirio.
 Difícil de tratar, más que la esquizofrenia.
 Cuando el delirio llega es para quedarse.
 Es insidioso, el delirio se va construyendo paso a paso, te explica el delirio con
todo lujo de detalles.

o Trastorno psicótico breve

o Trastorno psicótico compartido: locura a dos, dos personas con una relación estrecha
entre ellas que comparten el mismo delirio.
 OTROS TRASTORNOS del DSM donde puede aparecer sintomatología psicótica (que NO son de los
trastornos del espectro psicótico):
o Trastorno bipolar: en fase depresiva o maniaca puede tener ideas delirantes.
o Depresión Mayor: trastorno afectivo; en algunos casos el paciente puede presentar
síntomas psicóticos como el delirio de culpa y de ruina. Son síntomas psicóticos, pero no
son psicóticos, son trastornos afectivos.
o Trastorno psicótico por consumo de sustancias: sintomatología psicótica inducida por
abuso de sustancias. Cannabis, cocaína, alcohol, anfetaminas, sustancias alucinógenas….
o Demencias: puede presentar síntomas psicóticos, señora con 80 años presenta un delirio
de persecución (persona con una gabardina que me espera) que nos demuestra que esta
demenciado.
o Trastorno psicótico por enfermedad médica: bajada de sodio, encefalitis, meningitis, sida,
lesión craneoencefálica.

2. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS: CARACTERÍSTICAS EGNERALES Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA

 100 años después de que se detectara este trastorno por KRAEPELIN, fue el primero que hablo
sobre los síntomas de la esquizofrenia, pero él la llamo demencia precoz, le llamo así porque
eran personas jóvenes que tenían brotes psicóticos y después de este se deterioraban y había
perdidas de capacidades cognitivas, aislamiento, deterioro a nivel relacional; a muchos niveles.
 El termino de esquizofrenia lo utilizo BLEULER 1911, lo acuño y etimológicamente esquizofrenia
significa ruptura de la personalidad.
 No existe un concepto unánime sobre qué se entiende por esquizofrenia. NO hay unanimidad
para definir qué es lo nuclear o esencial de la esquizofrenia, no se ponen de acuerdo los
profesionales y los investigadores para decir que es lo genuino lo que define a la esquizofrenia.

 La mejor manera para definir este trastorno es hablar sobre las 4 CARACTERÍSTICAS
GENERALES DE LA ESQUIZOFRENIA (ponerse de acuerdo para decir que es lo genuino del
trastorno y definirían la esquizofrenia):
o La esquizofrenia es la máxima expresión de la psicosis:
 De todos los trastornos psicóticos la esquizofrenia es el trastorno psicótico
más potente, más grave en el que se ven los síntomas psicóticos en su
máxima expresión.
 El trastorno psicótico más predominante, el 80% de los pacientes con
trastorno psicótico tienen esquizofrenia, los otros trastornos psicóticos son
solamente el 20%.

o Es un trastorno muy incapacitante:

 Tanto en los episodios agudos (brotes psicóticos) como en las etapas
posteriores.
 La vida del paciente se ve muy afectada a todos los niveles laboral, social,
familiar…afecta todas las áreas de la vida de una persona de manera muy
importante
 Es difícil que un paciente esquizofrénico pueda trabajar, estudiar…porque es
tan incapacitante que repercute a nivel laboral, rendimiento académico…
muchos pacientes con esquizofrenia y con 30-35 años tienen la invalidez
permanente.
 La esquizofrenia es crónica y deteriorante.

o La esquizofrenia la encontramos en cualquier contexto cultural:

 Es un trastorno universal, no es propio de occidente de la sociedad occidental
moderna, y en oriente no la hay, no no es así. La podemos encontrar en
cualquier contexto y cultura.
 o Prácticamente este trastorno afecta a todas las funciones y áreas del
comportamiento humano: afecta a la percepción, pensamiento, afectividad, a la
motricidad……todas las áreas están afectadas, hábitos de vida, relaciones sociales…

 Cada marco teórico o escuela tienen sus propias causas sobre la esquizofrenia:
o Organicista, médico, biologicista: la causa de la esquizofrenia está en la sinapsis, la
recaptación de la serotonina, de la dopamina…; si la causa es orgánica lo único que
hace que la esquizofrenia mejore es la medicación.
o Psicodinámico: la causa de la esquizofrenia está en los factores relaciones,
psicológicos, las experiencias vividas en la infancia…
o Social: la sociedad moderna, consumista, competitiva es la que genera patología
mental y genera pacientes enfermos mentales.
o Orientación sistémica: el contexto familiar es determinante para que la persona sufra
el trastorno o no. El enfermo esquizofrénico es como le chivo expiatorio que carga con
la locura de toda la familia.

*cada uno tiene su parte de verdad y sus argumentos y hay que cogerlos todos, ninguno
tiene la verdad absoluta, todos tienen razón; entonces si abordamos al paciente
esquizofrénico en todas las áreas no dejaremos ningún factor de lado: le das medicación,
haces terapia psicológica, atiendes a la familia…ya estás haciendo un abordaje completo.

3. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS: CLÍNICA

PRÓDROMOS
 Son los síntomas precoces, señales iniciales antes de diagnosticar a una persona de
esquizofrenia. Síntomas precoces que pueden aparecer antes de elaborar el diagnostico
definitivo. Son previos al diagnóstico, anteriores a la elaboración del diagnóstico.
 Los pródromos de la esquizofrenia lo sabemos a posteriori, se han elaborado después, una vez
que se ha hecho el diagnóstico se ha visto que en determinados pacientes había síntomas que
se presentaban antes de ser diagnosticados.

 COSTA elaboro una lista de los pródromos de esquizofrenia y son 12:

 Tendencia al aislamiento: el paciente esquizofrénico deja de salir con los amigos, se
encierra en casa, la familia dice antes salía y ahora ya no sale con los amigos para ir de
fiesta o a la discoteca, ahora dice que no le apetece. Se ha vuelto muy hogareño,
cuando antes no era así y evita el contacto social.

 Descenso del rendimiento: malas notas en la universidad, bajón en el rendimiento

laboral; persona que trabaja y el jefe le dice que le pasa que el rendimiento a
decrecido y no es él mismo de antes, no te veo concentrado.

 Lenguaje empobrecido: antes había tenido un lenguaje y vocabulario rico, por lo

tanto, lenguaje empobrecido quiere decir que pierde riqueza de vocabulario, NO es
que no haya tenido vocabulario, sino que lo ha perdido, empieza a perderla, hace
frases deficientemente construidas, denota que ha perdido agilidad a nivel de
lenguaje. Como todas las áreas están afectadas y empobrecidas, el lenguaje también.

 Risas injustificadas: se ríe de sus propios pensamientos, de lo que pienso.

 Alteraciones sensoperceptivas: empieza a percibir ruidos raros, alguna visión, algún

olor…son percepciones raras a nivel visual, auditivo, olfativo. Todavía NO son
alucinaciones.

 Falta de iniciativa y de energía: pueda ser la causante del mal rendimiento, te veo
aplatanado, has perdido la chispa…los presenta de manera continua y es preocupante.
  Descuido de la higiene personal: el paciente se abandona en cuanto al aseo,
vestimenta, higiene personal. Los padres dicen que lleva un mes sin cambiarse de
ropa, ya huele mal. Algo está pasando. Se niega a lavarse, cambiarse de ropa.
Prohibirle a la madre que entren en la habitación, abandono de la habitación (parece
una leonera).

 Alteraciones de la comunicación: empobrecimiento del lenguaje va acompañado de

un retraimiento de una inhibición, el paciente no expresa sus emociones, esta esquivo,
de mal humor, agresivo…la familia te puede decir si siempre ha sido un chico muy
sociable, agradable y cariñoso, no entendemos porque este cambio.

 Cambios en la personalidad: cambio en sus hábitos alimenticios, hoobys, dice

interesarse por la filosofía, ciencias ocultas, psicología… (cosas raras), cosas que antes
no le interesaba. De golpe se vuelve vegano porque la carne, el pescado, los huevos…
tiene proteína animal que afecta al cerebro.

 Paciente se manifiesta inquieto, ansioso (ansiedad inespecífica), insomnio

(dificultades para conciliar el sueño).

 Puede tener experiencias insólitas, ideas extravagantes: puede explicarte que ha

tenido una experiencia y puedes pensar que te está contando una película, ¿esto a
que viene? Eras una persona sensata y ahora vienes con ideas raras, ideas que no se
entienden porque vienen, cosas que llaman la atención porque el paciente no ha sido
así.

 La esquizofrenia suele estar insertada en un determinado tipo de personalidad:

existe una personalidad de base o basal anómala. Exista un trastorno de personalidad
de base condiciona en gran manera la posibilidad que aparezca el trastorno
esquizofrénico. Puede presentar algún trastorno de la personalidad que sea
comórbido (esquizofrenia y personalidad paranoide) o que este de base de la
esquizofrenia (sustrato de personalidad paranoide, pero NO es un trastorno de
personalidad).

*NO se tienen porque dar todos, en unos se dan unos más y en otros menos. NO son síntomas claros.
*Hay un antes y un después, deja de hacer las conductas que hacía antes y ahora tienen otras que nos
hacen pensar que hay una posible esquizofrenia.
*Serian factores de riesgo o alarmas para padecer la enfermedad y cuantos más pródromos presente,
el paciente más se encienden las alarmas. Si presenta 1 pródromo no es señal de alarma, pero cuantos
más presente existe el riesgo de que se desarrolle la enfermedad.
*Si se pudieran detectar los pródromos antes de que se desarrolle la enfermedad podríamos hacer
prevención, pero como muchas veces nos enteramos de ellos a posteriori, una vez la enfermedad ya se
ha diagnosticado.

 Algunas veces la familia dice que des de pequeño notaban que había ciertas dificultades,
importante hacer anamnesis (datos de la infancia, biografía…) y no solo preguntar por los
síntomas actuales, sino además preguntar como era su hijo de pequeño, como era en el colegio
(ej.: era un niño raro, en lugar de jugar se ponía en rincón, evitaba la relación con los demás) …
para hacer la anamnesis.
 AJUSTE PREMÓRBIDO:
o Antes del inicio de la enfermedad, como era es persona antes del inicio de la
enfermedad
o Bueno ha sido normal y no hemos notado nada raro hasta que aparecieron los
síntomas propios de la enfermedad, quiere decir que a tenido un BUEN AJUSTE
PREMÓRBIDO, antes del inicio era una persona normal y sin dificultades.
 o Otros decían des de niño, des de la adolescencia notábamos que algo pasaba aquí.
o Si ves que el niño o adolescente en las diferentes etapas del desarrollo tiene una
buena adaptación, rendimiento escolar, buenas relaciones sociales…es que ha
presentado un BUEN AJUSTE PREMÓRBIDO
o Si ves que en la infancia o adolescencia presenta dificultades es que ya hablas de un
MAL AJUSTE PREMÓRBIDO.
o El periodo que se toma para hablar de un mal o buen ajuste premórbido, se utilizan 6
meses anteriores al diagnóstico de la enfermedad, como era y estaba 6 meses antes
del diagnóstico de la enfermedad. Los trastornos mentales es que cuando antes
intervengas más posibilidad hay de curación.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Trastornos de la personalidad son del clúster A (paranoide, esquizotípico y esquizoide) y están en la
base de la esquizofrenia:

 TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD:

o El DSM-V lo sitúa dentro del apartado de la esquizofrenia (espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos) como el primero de la lista. El DSM-V lo pone dentro del
apartado del espectro de la esquizofrenia y también como trastorno de la
personalidad y lo hace porque es el trastorno de personalidad que tiene más
características comunes con la esquizofrenia.
o Hay pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad que presentan
síntomas psicóticos, es el que mayormente va asociado a la esquizofrenia, se ha
observado que es el trastorno más frecuente que está en la base de la esquizofrenia.
o Tener un trastorno esquizotípico es un factor de vulnerabilidad o de riesgo para
desarrollar la esquizofrenia.
o CARACTERÍSTICAS:
 Des de un punto de vista clínico, la característica principal es un déficit a nivel
social e interpersonal (relaciones interpersonales): no le apetece, rechaza las
relaciones personales y son muy reducidas.
 Presenta distorsiones perceptuales y cognitivas (no alucinación propiamente,
indicios), excentricidades en el comportamiento, estas características de
personalidad se presentan des del inicio de la edad adulta y en diferentes
contextos.
 El esquizotípico es esa persona que raro es.

o El DSM-V dice que mínimo tiene que presentar 5 de estos CRITERIOS de los 9 para
diagnosticarlo de trastorno esquizotípico de la personalidad:

 Ideas de referencia: estás hablando de mí, me miras mal, te ries de mi… sin
llegar a ser un deliro.

 Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye sobre el

comportamiento y que no depende del contexto cultural: por ejemplo, te
voy a poner las manos en la cabeza y vas a sacar un 10. Es un pensamiento
mágico. Te voy a poner la mano en el corazón para curarte el infarto.

 Experiencias perceptivas inusuales: he visto, he odio…captas a nivel

perceptivo, a través de los sentidos, cosas que nadie capta. No oyes este
ruido, (no oigo nada) pues si están pasando unas ambulancias.

 Lenguaje extraño: puede utilizar neologismo, se inventan palabras.

  Ideas de sospecha o paranoides relacionadas con las ideas de referencia:
sospecho que se ríen de mí, que me va a pasar algo, que me siguen, que
hablan de mi…

 Afectividad inapropiada: a nivel afectivo, no cuadra, no entiendes las

muestras de afecto o de cariño. Me vienes y me das un abrazo de repente.

 Comportamiento o apariencia extraña: apariencia excéntrica, peculiar, llama

la atención por su rareza, extravagancia, no pasa desapercibido.

 Carencia de amigos íntimos: a parte de los familiares cercanos de primer

grado, no tiene relaciones íntimas ni amigos íntimos.

 Ansiedad social excesiva: como consecuencia de la carencia de amigos

íntimos, en las relaciones sociales muestran ansiedad excesiva debido a sus
temores paranoides, a sus ideas de referencia, estas ideas de referencia y
temores paranoides le generan ansiedad social.

o Existe la posibilidad que tengan episodios psicóticos breves (puntuales) ante

situaciones de estrés, estresantes. Están cerca de lo psicótico.
o La prevalencia de este trastorno esquizotípico de la personalidad en la población
general es del 3%. Es mucho.

 TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD:

o NO es frecuente que pacientes con el diagnóstico de trastorno esquizoide de la
personalidad evolucionen hacia un cuadro esquizofrénico.
o Pero SI es frecuente que observemos en pacientes esquizofrénicos, rasgos
esquizoides. No es incompatible.
o Los pacientes esquizoides de la personalidad NO suelen consultar y pedir ayuda no
supone ningún problema para ellos, están a gusto como son y por eso no piden ayuda.
Si pide ayuda es por las complicaciones sociales generadas por el trastorno
esquizoide y las personas más cercanas le dicen que solicite ayuda psicológica y que
hable con un profesional. Pero para ellos su manera de ser (trastorno de la
personalidad esquizoide) no es un problema.

o Criterios del DSM-V:

 Ni desea ni disfruta de las relaciones íntimas: no necesita relacionarse con la
gente, no necesita tener un grupo de amigos. Soy así y me gusta ser solitario y
me gusta vivir así. No busca porque ni desea ni disfruta.

 Casi siempre escoge actividades en solitario: yo me voy de vacaciones solo,

“mejor solo que mal acompañado” es el lema del esquizoide.

 No tienen interés por las relaciones sexuales con otras personas

 Encuentran placer en pocas actividades: personas que están todo el rato con
el ordenador, profesiones solitarias.

 Carencia de amigos íntimos: sino los busca como los va a tener, a parte de los
que le tocan por familia que no los puede rehuir, se tiene que relacionar a la
fuerza, no tiene amigos íntimos.

 Es indiferente a la alabanza y a la crítica de los demás: le da igual lo que

hables de él.

 Frialdad emocional, distanciamiento emocional y aplanamiento afectivo.

 *de estos 7 tiene que cumplir como mínimo 4 de estos para reunir características
del trastorno esquizoide de la personalidad.

 TRASTORNO PARANOIDE

FORMAS DE INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA

Un trastorno hay tres formas de inicio:
o INSIDIOSA:
 los pródromos son más frecuentes porque se van presentando de manera
progresiva, lenta, gradual…incluso durante meses y años antes de ser
diagnosticada.
 Las personas que rodean al paciente observan como va presentando un
progresivo aislamiento, retraimiento y un empobrecimiento de su vida en
todos los aspectos (abandonan los estudios, amigos, cada vez tiene menos
aficiones) y presenta apatía, abulia.

o AGUDA:
 síntomas aparecen de manera brusca, es el brote psicótico, en un corto
intervalo de tiempo eclosionan los síntomas esquizofrénicos sobre todo los
de tipo positivo (delirios, alucinaciones).
 A pesar de que los síntomas eclosionan de manera brusca y repentina el
paciente puede pasar por un periodo previo de ansiedad, inquietud; que
después acaba en brote psicótico.

o ATÍPICA:
 ni es insidiosa ni es aguda.
 El paciente empieza presentando síntomas de otro trastorno: por ejemplo,
antes de hacer el brote psicótico está en tratamiento por depresión, empezó
con sintomatología depresiva.
 Presentar sintomatología depresiva inicialmente y luego psicótica.
 O puede presentar un TOC y posteriormente evolucionar hacia un trastorno
esquizofrénico. Inicialmente tiene sintomatología de TOC y después hacen
saltos hacia lo esquizofrénico.
 En cada momento hay que diagnosticar al paciente por la sintomatología
que presenta. Por ejemplo, si en este momento el paciente presenta
sintomatología depresiva es un depresivo, si es sintomatología de TOC es un
TOC, si presenta sintomatología esquizofrénica pues tiene esquizofrenia.
 Inicialmente sintomatología depresiva y después sintomatología
esquizofrénica, entonces presenta sintomatología depresiva comórbida con la
esquizofrenia entonces NO se le podrá volver a diagnosticar solo de
depresión, diríamos que es un esquizofrénico con sintomatología depresiva.
 NO deja de tener un trastorno y luego tiene otro, sino que se esquizofrénico
con sintomatología o depresiva u obsesiva, en función de si se le diagnóstico
primero de depresión o TOC. NO puede ir alternando (ahora es
esquizofrénico, ahora TOC, ahora otra vez esquizofrénico.) Una vez
diagnosticado de esquizofrenia no hay que buscar otro trastorno para explicar
que le pasa, que sea obsesivo o depresivo no explica que tenga esquizofrenia,
la esquizofrenia se explica por si sola y puede haber un esquizofrénico con
sintomatología depresiva u obsesiva pero el diagnostico principal es
esquizofrénico.
 La esquizofrenia, el TOC, bipolar son crónicos. La depresión puede ser puntual
o crónica.
 Un brote psicótico breve no es crónico.
 Lo que decide uno u otro diagnóstico es el tiempo de duración, si es un
trastorno psicótico breve los síntomas duran menos de un mes, si duran
 más de 6 meses es esquizofrenia y luego hay un trastorno medio que no es ni
esquizofrenia ni breve.

SINTOMATOLOGÍA y CUADRO CLÍNICO

La esquizofrenia es una enfermedad tan incapacitante que casi todas las áreas o funciones psíquicas
están afectadas o alteradas:
 PENSAMIENTO:
o Alteraciones del curso: como se comunica, se manifiesta, como fluye, como se
estructura. Aspectos formales del pensamiento.
o Alteraciones del contenido: presenta delirios, tema dominante. El delirio persecutorio
y control más frecuentes en la esquizofrenia.

 LENGUAJE y COMUNICACIÓN
o Lenguaje desorganizado: si mentalmente esta desorganizado, sus ideas y
pensamientos los comunica también de manera desorganizada.
o Neologismo: se inventa palabras
o Asonancias: hace rimas, juegos de palabras.
o **Importancia la comunicación no verbal: como el lenguaje esta desorganizado y
distorsionado que la información no verbal nos da más información que la verbal.

 PERCEPCIÓN
o Distorsiones de la percepción son las alucinaciones (relacionadas con los sentidos,
cada alucinación pertenece a un sentido).
o Las alucinaciones más habituales son las auditivos - verbales, 2º cenestésicas
(cuerpo, tocamiento y sensaciones corporales) y 3º visuales (son poco frecuentes,
cuando un paciente presenta alucinaciones de tipo visual hay que descartar causa
orgánica, patología orgánico cerebral, porque es frecuente en demencia avanzada que
presenten alucinaciones visuales).

 AFECTIVIDAD
o Ansiedad: presenta ansiedad elevada e intensa, es la ansiedad psicótica, esta
ansiedad puede estar provocada por sus ideas delirantes, si presenta un delirio
persecutorio presentará ansiedad.
o Por ejemplo, delirio de persecución con los compañeros del trabajo puede llegar un
día a la oficina y agredir a un compañero y decirle que por que le insulta, porque está
en contra suya, porque te metes con ella…su reacción conductual puede estar
condicionada por el delirio.

 MOTRICIDAD
o Agitación psicomotriz: es de los brotes psicóticos.
o Estereotipias
o Catatonia o estupor catatónico: dio lugar a la esquizofrenia catatónica.
o Manierismos: síntomas negativos esquizofrenia.

 FUNCIONES DE INTEGRACIÓN YOICA: perdida de la identidad del yo.

o Despersonalización: sentimientos de extrañeza, no se reconocen a sí mismos. Si sé
que se da cuenta de lo que pasa, no pierde el juicio de realidad. No saben quine es, no
se reconoce cuando se mira al espejo, hay un problema de identidad.
o Desrealización: sentimientos de extrañeza hacia la realidad.

*Son trastornos disociativos.

 *NO tienen porque evolucionar hacia la esquizofrenia, la persona puede tener ese
trastorno disociativo y tendencia a la esquizofrenia, pero a veces los brotes psicóticos se
inician con estas vivencias de despersonalización y desrealización. Puede tener un
episodio de despersonalización y no evolucionar hacia un trastorno más grave.

 MOTIVACIÓN Y VOLUNTAD
o Apatía: falta de motivación e interés.
o Abulia: falta de voluntad. No voluntad para hacer nada.
o Anhedonia: falta o disminución del placer.

*Estas alteraciones se presentan en pacientes con la esquizofrenia de síntomas negativos, se

recluye en su casa, está pasivo, no hace actividades, presenta aislamiento social.
*Es una cadena, el paciente esquizofrénico se deteriora de manera progresiva, cuanto más se
aísla y menos activo está el deterioro va más rápido.
*La esquizofrenia si se estimula a nivel cognitivo se puede retrasar la evolución de la
esquizofrenia
*A los pacientes con síntomas negativos les proponemos que busquen una actividad para
hacer, que se busquen cosas por hacer, alguna actividad, no puedes quedarte en casa sin
hacer nada. Es muy negativo para él y para la evolución de la enfermedad, se deteriora
rápido.

 COGNICIÓN
o A nivel cognitivo se va deteriorando de manera importante:
 tiene dificultades para procesar la información
 de atención
 de memoria
 dificultades para realizar tareas de tipo intelectual.

 SÍNTOMAS POSITIVOS y NEGATIVOS

o Positivos:
 delirios y alucinaciones.
 lo que se producen, se genera, no existían y se producen.

o Negativos:
 lo que se va perdiendo, se tenía antes y ahora se pierde.
 Empobrecimiento.

o PANSS: escala que evalúa los síntomas de la esquizofrenia para ver si predomina los
síntomas negativos o positivos, en este paciente cuales son los síntomas que más
predomina porque en función de eso tendrá una esquizofrenia u otra. Esta validada
por los psiquiatras de la universidad de Navarra y esta traducida y divide los síntomas
de la esquizofrenia en 3 grupos:

 SÍNTOMAS POSITIVOS:
 Delirios y alucinaciones (esto fundamentalmente**)
 Desorganización conceptual cognitiva verbal
 Excitación (psicomotriz)
 Ideas de grandiosidad (delirio de grandiosidad)
 Suspicacia (delirio persecutorio)
 Hostilidad (agresividad).

*ESQUIZOFRENIA POSITIVA por la predominancia de síntomas positivos.

 *Mejor pronostico los síntomas positivos que los negativos:
-aunque parezcan más graves, porque la farmacología incide sobre los
delirios y alucinaciones y puede hacer que el deliro y las alucinaciones
desaparezca, pero en los negativos no hay nada, lo que se pierde no se
recupera.
-Se pueden revertir los síntomas positivos.

 SÍNTOMAS NEGATIVOS:
 Embotamiento afectivo (como un colapso)
 Retraimiento emocional (no expresa emociones)
 Contacto pobre
 Retraimiento social
 Dificultades de pensamiento abstracto
 Ausencia de espontaneidad
 Pensamiento estereotipado.

*Estos síntomas NO los ha tenido siempre (si siempre ha sido así no podemos
diagnosticar de esquizofrenia), en este caso hay un antes y un después, el
proceso de la enfermedad le ha llevado a presentar estos síntomas.
*No revierten los síntomas, lo único que se puede conseguir es frenarlo y
que no avance rápido.

 SÍNTOMAS DE PSICOPATOLOGÍA GENERAL (DSM-V), ni positivos ni

negativos:
 preocupaciones somáticas
 ansiedad (está presente en todos los trastornos)
 sentimientos de culpa (depresión, o sentimiento de culpa ya
delirante)
 tensión motora
 manierismos
 depresión (síntomas depresivos)
 retardo motor (hay un enlentecimiento a nivel psicomotor)
 falta de colaboración (poco insight)
 contenidos inusuales del pensamiento (NO como delirios)

*En función de estos síntomas se puede agrupar la esquizofrenia de tipo NEGATIVO,

POSITIVO o INDIFERENCIADA.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-V

Según el DSM-V para poder realizar el diagnóstico de esquizofrenia se tienen que cumplir el criterio A, B,
C, D, E (5 criterios) y dentro del criterio A únicamente es necesario 2 de los 5 síntomas.

o CRITERIO A: el paciente tiene que presentar 2 o más de los siguientes 5 síntomas durante
como mínimo un mes:
o Ideas delirantes
o Alucinaciones
o Lenguaje desorganizado
o Comportamiento/Conducta catatónico o desorganizado
o Síntomas negativos: apatía, abulia.

*Este criterio A es muy importante porque dice que tiene que cumplir como mínimo 2 síntomas
de este criterio A durante mínimo un mes, lo más frecuente es que cumpla ideas delirantes y
alucinaciones, ya cumple el criterio, pero también puede cumplir los otros tres y también
cumple criterios.
 *Por eso se puede diagnosticar la esquizofrenia sin delirios y alucinaciones, porque puede
presentar un lenguaje desorganizado (incoherencias e incongruencias en lo que dice), una
conducta desorganizada (agitada, inquieta) y síntomas negativos cumple el criterio A.
*NO es necesario que existan ideas delirantes y alucinaciones si se cumplen los otros
criterios.

o CRITERIO B:
 disfunción social y laboral, es decir, el área relacional, social del paciente y sus relaciones
interpersonales están gravemente dañadas; su trabajo, sus estudios, su rendimiento está
por debajo del esperado, el cuidado de uno mismo (autocuidados) están con un nivel bajo
en relaciona a antes de la aparición del trastorno.
 Esto engloba el criterio B un deterioro y disfunción social, laboral y personal.
 Si cumple síntomas del criterio A es normal que exista este deterioro y cumpla con el
criterio B.

o CRITERIO C:
 la duración de la alteración
 el paciente presenta alteración durante al menos 6 meses, y este periodo de 6 meses de
alteración global y general debe incluir al menos un mes de síntomas del criterio A
(alteración sintomática del criterio A)
 Duración muy importante para el diagnóstico. Hay diferencias diagnosticas por la duración
de la alteración.

o CRITERIO D:
 exclusión, hay que excluir los trastornos esquizoafectivos (en el DSM-V está en el
apartado de la esquizofrenia) y los del estado de ánimo (bipolar, depresión...)
 T. Esquizoafectivo:
o era un tipo de trastorno bipolar en el cual el paciente presentaba
síntomas psicóticos en fase maniaca, depresiva y eutímica.
o Los síntomas psicóticos NO desaparecen, son independientes de su
estado de ánimo.
o Tiene una parte de la esquizofrenia, que son los síntomas psicóticos, y
por otro lado hay una parte de alteración del estado de ánimo, de
bipolaridad.

 T. bipolar:
o Trastorno bipolar sin síntomas psicóticos.
o Un trastorno bipolar seria que puede presentar síntomas psicóticos en
manía (delirios de grandeza) pero cuando esta eutímico NO tiene
síntomas psicóticos, solo cuando esta alterado su estado de ánimo. En
la fase depresiva también puede presentar síntomas psicóticos, pero es
raro, es más frecuente en la manía. Una vez que esta eutímico no
presenta síntomas psicóticos o si están son más leves y no incapacitan
tanto.

 Depresivo

 Diferenciar esquizofrenia de estos dos trastornos, de los del estado de ánimo o bipolares y
del esquizoafectivo
 No se pueden diagnosticar los dos a la vez, hay que afinar el diagnóstico, y esto genera
errores diagnósticos. O es uno o es el otro, o es esquizofrénico, bipolar o esquizoafectivo.
 NO hay comorbilidad entre los 3 trastornos (bipolar, esquizofrenia y esquizoafectivo).
 La esquizofrenia se diferencia del bipolar y en el esquizoafectivo en que no hay esta
bipolaridad, aunque presente síntomas maniacos o depresivos no existe un trastorno
bipolar.
  Ej: Esquizofrenia con síntomas maniacos, pero es una esquizofrenia. Esquizofrenia
con síntomas depresivos, pero es una esquizofrenia

o CRITERIO E:
o exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
o no se puede diagnosticar esquizofrenia en un paciente que presenta síntomas psicóticos
por consumo de sustancias, ni si tiene una enfermedad médica.
o Hay pacientes esquizofrénicos que fuman porros, pero los síntomas psicóticos NO están
en relación con el consumo, aunque NO consuman pueden presentar síntomas psicóticos.
o Si solo presentar síntomas psicóticos cuando consume y cuando no consume no, el
diagnóstico es TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS.
o Excluimos cuando el consumo de sustancias genera o está en la base de los síntomas
psicóticos y los provoca y los genera, sino hay consumo no hay síntomas psicóticos.
o Pacientes esquizofrénicos que se pueden descompensar por el consumo, se
desestabilizan por el consumo, en recaídas por el abandono de la medicación o el
consumo de tóxicos, no quiere decir que los síntomas psicóticos aparezcan por el
consumo, que puede ser un elemento que contribuya a la desestabilización del paciente,
pero no es el único elemento que provoca la recaída.
o Consumo de tóxicos es un factor de riesgo para desarrollar cualquier enfermedad. Una
vez diagnosticados se les dice que eviten el consumo de tóxicos (situación de riesgo y
posibilidad de que recaigas es mayor), a veces consumen para calmar la ansiedad (por la
noche el consumo crea dependencia, ya no es solo para lo noche sino también por el día y
afecta a nivel cognitivo).
o Grandes consumidores de cannabis que tienen lagunas cognitivas importantes.

*trastorno bipolar con un episodio maniaco único: solo una crisis maniaca y se estabiliza. No
tienen más episodios. Aun así, el diagnóstico es de bipolar. Puede estar estable toda su vida si lleva
buenos hábitos y tener un trabajo y una buena adaptación.
*Trastornos bipolares, conseguir que no haya descompensación anímica y que estén estables,
contribuye el consumo de tóxicos, hábitos de vida saludable, dormir las horas adecuadas (sueño
es un factor desestabilizador), no tomar sustancias excitantes (red bull, chocolate, café, Coca-Cola).
Son conscientes de las alteraciones anímicas.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Ya NO están en el DSM-V, en el IV sí que estaban y tenía su razón y su sentido que estuvieran:

o ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:
 La más frecuente, al rededor del 60% de los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia son paranoides
 Se caracteriza por la presencia de síntomas positiva, es la esquizofrenia donde
hay más delirios y alucinaciones (donde hay más síntomas positivos), el resto de
los síntomas de la esquizofrenia (5) pueden o no estar presentes, pero con que
tenga 2 ya es suficiente, los delirios y alucinaciones siempre están en la
esquizofrenia paranoide, los demás a veces si a veces no.
 Es un subtipo diferente a los demás:
 Porque es el subtipo donde los síntomas positivos se ven con mayor
claridad están más presentes que en los demás subtipos.
 La edad de inicio suele ser más tardía hacia los 22/23 años, en los otros
subtipos es al final de la adolescencia
 Son los que menos se deterioran, menos se empobrecen y por tanto
tienen mejor pronóstico. Los pacientes que tienen más delirios y
alucinaciones son los que tienen mejor pronóstico.
 Son los pacientes que tienen brotes, la esquizofrenia paranoide suele cursar
mediante brotes psicóticos, pasa el brote y se estabilizan porque la medicación
 antipsicótica o neuroléptica funciona muy bien para estos casos para que los
síntomas remitan.
 Forma de inicio es aguda, es a través de brotes.
 El nº de brotes depende de las experiencias estresantes de su vida, si toma la
mediación o no, si tiene unos hábitos de vida saludables o no…depende de varias
variables.
 Aunque este estable, deje de tener delirios y alucinaciones tiene que seguir
tomando la medicación para prevenir que no vuelvan aparecer esas ideas.
 No evita tener un brote el hecho de tomar la medicación, a lo mejor no hace el
efecto que debería hacerle, la dosis no es la deseada, necesita más medicación de
la que le estas dando.

o ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA:
 Antes del DSM le llama ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
 predominan los síntomas negativos

 tiene trastornos del curso del pensamiento:

 la conducta puede ser desorganizada,
 aplanamiento afectivo

 el inicio es más temprano, al final de la adolescencia (18/19)

 se infantilizan, presentan conductas regresivas, pueden presentar estereotipias,
pobreza intelectual, déficits a nivel intelectual…
 forma de inicio insidiosa y peor pronóstico
 Ya presentaban un mal ajuste premórbido , antes de ser diagnosticados ya
presentaban déficits, lagunas importantes a nivel social, cognitivo, laboral…
 su nivel de adaptación es bajo y el pronóstico negativo.

*Un paciente puede pasar de tener un diagnóstico de paranoide a desorganizada:

después de tener varios brotes psicóticos en los cuales aparecen delirios y alucinaciones y
deja de tener brotes psicóticos con sintomatología positiva y se instaura la
sintomatología negativa, aunque se haya iniciado como una paranoide puede acabar
siendo desorganizada. Una vez remiten síntomas positivos, se instauro una
sintomatología negativa (empobrecimiento, perdida de capacidades, deterioro muy
severo en comparación como había sido).

o ESQUZOFRENIA CATATÓNICA:
 En tiempos de KREPELIN y BLEUER (1º hablan de la esquizofrenia) era muy
frecuente
 Hoy en día es muy poco frecuente, en el DSM-IV había quien decía que no tenía
que estar como un subtipo de esquizofrenia que hay hipótesis que planteaban
que podía deberse a una encefalopatía de origen infecciosa y desconocida.
 Estado catatónico producido por una encefalopatía de origen infeccioso y
desconocido y que NO era un trastorno mental
 La característica fundamental es que a nivel psicomotor hay inhibición total, no
realiza ningún acto motor voluntariamente.
 Estos episodios catatónicos se podían presentar de forma aguda (brotes), no está
catatónico años, con el tratamiento farmacología mejora, y si no lo hacen o con
otras terapias siempre queda el electroshock
 Podían tener un episodio catatónico que remitía y después el paciente podía
estabilizarse. Hoy es una cosa rara.

o ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA:
 aquellos que cumple con criterios de esquizofrenia, es esquizofrenia, pero no es
paranoide, desorganizada, ni catatónica; pero es esquizofrenia.
  No hay sintomatología preferente, ni domina síntomas positivos (desorganizada)
ni negativos (paranoide) y catatónico es muy especial.

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL:
o Crónica
o Pacientes cronificados han tenido episodios de esquizofrenia, a lo mejor algún episodio
agudo, algún brote, dejan de presentar síntomas positivos y solo presentan negativos,
o Mas que un subtipo de la esquizofrenia es una forma de evolución de la esquizofrenia
o NO hay remisión de los síntomas , siguen presentando sintomatología positiva o negativa
a lo largo de toda su vida
o Presentan disfunción importante a todos los niveles, personal, social…que interfieren en
su capacidad de adaptación al ambiente, mal adaptados por el nivel tan grande de
deterior y empobrecimiento.

ESQUIZOFRENIA TIPO POSITIVO y TIPO NEGATIVO:

 NO es subtipo de esquizofrenia del DSM-V, sino que es una diferenciación que hace CROW en
1980-85 divide la esquizofrenia en dos subtipos en función de los síntomas predominantes y
unas características (parecido a la escala PANSS, es posterior):

 Esquizofrenia de tipo POSITIVO:

o El inicio es agudo, como hemos visto en la esquifrenia paranoide
o El curso, la evolución de la enfermedad es con recaídas y remisiones, con
brotes y remisiones
o Adaptación premórbida aceptable antes del diagnóstico del inicio de la
enfermedad.
o Funcionamiento social adecuado (más o menos)
o Predominio de los síntomas positivos
o Sin deterioro cognitivo, y si lo hay es mínimo.
o Buena respuesta a los Antipsicóticos o neurolépticos (medicación): más
eficaz para los síntomas positivos que para los negativos, delirios y
alucinaciones la medicación incide y tiene mayor eficacia.

 Esquizofrenia de tipo NEGATIVO:

o El inicio es insidioso
o Curso crónico con deterioro
o Mal ajuste premórbido
o Mal funcionamiento social
o Predominio síntomas negativos: aplanamiento afectivo, pobreza de
pensamiento, aislamiento social, apatía, abulia….
o Hay deterioro cognitivo (de algunas funciones psíquicas).
o Mala respuesta a los Antipsicóticos o neurolépticos (medicación): toman
igualmente, aunque sea menos eficaces, hay varias clases de
antipsicóticos unos que son más incisivos para los positivos, otros para
los negativos...

CURSO y PRONÓSTICO
o No existe una evolución o curso única para todos los trastornos esquizofrénicos, dependerá
de cada paciente.
o Aunque la forma de inicio tiene que ver, tiene mejor pronostico si es aguda que si es
insidiosa:
 La forma de inicio insidiosa:
  evoluciona hacia un estado de la esquizofrenia residual o
cronificada con deterior cognitivo, social, etc.
 Estos pacientes que se van cronificando acaban bajo el cuidado,
tutela de los familiares, de instituciones públicas, residencias,
centros de día ya de por vida.
 Si el inicio es insidioso la evolución es negativa hacia la
cronificación.

 La forma de inicio aguda puede evolucionar de forma más variable.

o Grupo de pacientes que solo padece un brote psicótico en su vida, podemos hablar de
algo positivo en la esquizofrenia, no todo es mal pronóstico, hay pacientes que solo
tiene 1 brote psicótico en su vida, no vuelven a tener ningún más y se recuperan
totalmente, están dos años en tratamiento y medicación (lo dice el protocolo de
brote psicótico) si al cabo de dos años no tienen un brote psicótico y no hay riego que
puedan tenerlo, se quita la medicación y se le da alta.
o Si solo tiene un brote, es un TRASTORNO PSICÓTICO BREVE, NO esquizofrenia.
o Otros pacientes que solo tienen un brote, pero en lugar de recuperarse se
empobrecen y después de los síntomas positivos desaparecen estos y aparecen
negativos y evolucionan hacia una cronificación.
o La enfermedad ha dejado un defecto en el paciente, la evolución ha producido un
defecto, que es una cronificación, un empobrecimiento en el paciente.
o La duración de los periodos de las recaídas:
 puede ser variable, no solo depende de la dinámica interna de la
enfermedad, sino de factores relacionados con el tratamiento y el ambiente
en que se mueve el enfermo.
 Factores que influyen en las recaídas:
 abandono de la medicación: 1º que influye, paciente ve que esta
más o menos estable que no tiene delirios ni alucinaciones, entonces
para que me la tomo que me produce efectos secundarios y dejan la
medicación. Trabajar con ellos la adherencia al tratamiento, de que
no dejen visitas y medicación. No aprenden con las recaídas y se dan
cuenta en el hospital, luego cuando salen lo olvidan.

 el ambiente familiar: las pautas relacionales que se dan en el

entorno familiar, si está en un entorno patológico lo tiene más
complicado; que, si tiene un entorno favorecedor, contendor, que
entiende la enfermedad.

 El consumo de tóxicos: actuar como precipitante de recaídas. El

alcohol sí que se considera un toxico.

o Evolución variable, hay pacientes que solo sufrirían 2 o 3 recaídas en toda su vida y
otros 2 o 3 al año
o Paciente con 4 recaídas, después de la 4 recaída el riesgo de deterioro y
empobrecimiento es muy importante. El deterioro tiene una base importante.
o En el momento actual se acepta como adecuada la cifra que un 25% de los pacientes
esquizofrénicos evolucionan con grave deterioro, una cuarta parte, grave deterioro
social y/o intelectual.
o Paciente con mal pronóstico el 25% se amplía al 40%, se añade un 15% más.
o Mal pronóstico es la dificultad del paciente para cuida de forma absoluta de sí
mismo independiente del deterioro que presente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hacemos el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia con:
• Cualquier patología en la que existan síntomas psicóticos:
 o trastorno PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
o trastorno PSICÓTICO INDUCIDO POR ENFERMEDAD MÉDICA

*en ambos el desencadenante de los síntomas es el consumo o una enfermedad médica,

cosa que no ocurre en la esquizofrenia.

o En los TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:

 DEPRESIÓN con síntomas psicóticos: no es lo mismo que una esquizofrenia
con síntomas depresivos.

 TRASTORNOS BIPOLARES con síntomas psicóticos:

 donde puede haber síntomas psicóticos. No es lo mismo un
trastorno bipolar con síntomas psicóticos ideas delirantes de
grandeza que un trastorno esquizofrénico con ideas delirantes de
grandeza.
 Dif. Con la esquizofrenia: no tiene esas fluctuaciones del estado de
ánimo porque si las tuviera ya no sería un esquizofrénico, sino que
sería un trastorno bipolar o esquizoafectivo.

 ESQUIZOAFECTIVO es un bipolar que tiene síntomas psicóticos incluso

cuando está eutímico, y cuando está maniaco o depresivo también síntomas
psicóticos. El trastorno esquizoafectivo es el que más se puede confundir
con la esquizofrenia.

o TRASTORNO DELIRANTE:
 se confunde con la esquizofrenia.
 La diferencia es que el trastorno delirante:
 el único síntoma psicótico que presenta el paciente es un delirio
muy bien estructurado, sistematizado
 del cual, si el paciente no habla, puede pasar desapercibido y no
podemos enterarnos de que está enfermo
 no presenta alucinaciones, ni otro síntoma psicótico
 solo una idea delirante muy sistematizada y estructurada.
 Ej: una mujer con un delirio erotomaníaco con un personaje famoso, sino lo
dice, pasa desapercibida, sino tiene ningún síntoma más sobre ese delirio.
 No hay deterioro, no hay alucinaciones, no hay síntomas negativos, hay un
buen ajuste social. Cosa que no ocurre en la esquizofrenia.

• Hay dos trastornos que se diferencian de la esquizofrenia por el tiempo de duración de los
síntomas:
 La ESQUIZOFRENIA la alteración se presentaba como mínimo 6 meses, los síntomas
del criterio A como mínimo un mes.
 6 meses es muy importante para hacer el diagnostico diferencial con dos más:

 TRASTORNO PSICÓTICO BREVE: cuando los síntomas duran menos de un

mes. Los síntomas pueden ser los mismos, la única diferencia es la duración
de los síntomas.

 TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME: cuando los síntomas duran más de un

mes, pero menos de 6 meses. Entre 1-6 meses.

 ESQUIZOFRENIA: más de 6 meses.

 *con estos diagnósticos, el diagnostico diferencial lo hacemos en función de la duración de los
síntomas. No del tipo de síntomas.

4.EPIDEMIOLOGÍA y FACTORES ASOCIADOS A LA ESQUIZOFRENIA

• La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales en el que se ha invertido mayor esfuerzo de
tiempo, estudios, investigaciones en buscar las causas del trastorno y se ha estudiado todos los
factores y variables; hay lagunas que son absurdas, pero hasta eso se ha estudiado a ver si hay
alguna relación.
• El riesgo de padecer esquizofrenia en la población general es del 1%, pero ese riesgo no se
cumple, la prevalencia oscila entre el 0,30% y el 0,70% (es inferior al 1%), dependiendo de los
estudios.
• Se ha estudiado la clase social: se ha observado que existe unas tasas más elevadas en clases
sociales más bajas con un estatus socioeconómico deprimido, con pocos recursos, a todos los
niveles sociales, laborales. En las clases sociales más bajas también hay mayor
desestructuración familiar, patología, delitos, consumo de tóxicos…factores de riesgo para el
desarrollo de cualquier trastorno mental.
• Más prevalente en hombres, el inicio es más precoz, presentan peor pronóstico y síntomas
más graves que en mujeres.
• Se habla de que las mujeres tenemos un factor hormonal que es protector, se utiliza en
terapias hormonales como tratamiento para la esquizofrenia. Son los estrógenos.
• Época del nacimiento, la época en que nace una persona influye en que pueda desarrollar la
esquizofrenia, al final del invierno e inicio de la primaria es la época más proclive para
desarrollar esquizofrenia. Estamos más bajos de defensa, proclives a los virus.
• Edad, la esquizofrenia es una enfermedad de la adolescencia y de la juventud, el abanico
donde encontramos el máximo pacientes diagnosticados de esquizofrenia a los 18-25 años.
Más temprano en los hombres (inicio precoz) y más tardío en las mujeres y el pronóstico
también es mejor en las mujeres que en los hombres.
• El estado civil más del 80% de los pacientes esquizofrénicos permanecen solteros o no tienen
pareja habitual. Es una consecuencia de la enfermedad. No tienen relaciones sociales,
presentan aislamiento, tienen dificultades de adaptación social, pasan mucho tiempo en casa…
la consecuencia es que no tienen relaciones de tipo sentimental. Deterioro social y personal
que conlleva la esquizofrenia.

5.ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
En cuanto al abordaje terapéutico hay que tener dos variables fundamentales:
o Si es un paciente agudo con síntomas positivos o es un paciente crónico con síntomas
negativos
o Si se será necesaria una intervención a nivel ambulatorio o ingreso psiquiátrico

*en función de estas dos variables el abordaje será de un tipo o de una manera u otra.

CRISIS AGUDAS
 Paciente que presenta un episodio agudo o brote psicótico es necesario ingresarlo, a no ser
que la familia diga doctor queremos evitar el ingreso vamos a intentar que pueda pasar la crisis
en casa con mucho apoyo familiar, vamos a estar con él, no le vamos a dejar solo, vamos a
procurar que se tome la medicación….
 Un paciente no puede ser ingresado en contra de su voluntad, pero si tu como profesional
consideras que ese paciente necesita ingreso, lo ingresas (aun en contra de su voluntad), pero
tienes la obligación de informar al juez de guardia para decirle este paciente presenta un
trastorno mental grave necesita ingreso psiquiátrico y se ha ingresado en contra de su voluntad
el juez te da la autorización para que el paciente permanezca ingresado.
 Tu como psicólogo consideras que debe ingresar, pero la familia se compromete a colaborar
con lo que haga falta para evitar el ingreso psiquiátrico o en una planta de psiquiatría de un
hospital general.
 Brote psicótico es necesario el ingreso y no perder el tiempo.
 Se le ingresa al paciente por el menor tiempo posible, existen unos protocolos porque todo
esto lo subvenciona el servei català de la salut (ix), nos dice que un paciente agudo el ingreso
 tiene que ser de un mes, al mes tendrían que remitir los síntomas si se le trata bien al paciente,
y se está con esa presión de que como que tengas al paciente durante más de un mes te
penalizan económicamente, si necesita más tiempo está más tiempo, el que está más por el
que esta menos. El tiempo estimado para el brote psicótico es al menos un mes.
 El paciente va a la clínica de agudos (también hay de subagudos y crónicos): si tiene que estar
más tiempo (3 meses) ya pasa a subagudos, y si tiene que estar 6/7 meses pasa a crónicos.
 El abordaje en una crisis aguda es farmacológico , paciente que se presenta delirando, con
alucinaciones, agitación psicomotriz…no podemos hacer terapia psicológica, inicialmente el
tratamiento de choque será farmacológico y muchas veces en contra de su voluntad, no va a
colaborar porque cuando están en un brote psicótico no tiene insight, estará agitado,
intentando hacerse daño…se necesita utilizar la fuerza bruta para contener a los pacientes,
poner en zonas de vigilancia y de aislamiento.
 Se trata de que el paciente se tome el tratamiento farmacológico, si se lo das a nivel oral en
pastilla no se lo va a tomar, se lo inyectas a nivel intramuscular. Todo esto aguantando al
paciente.
 Los fármacos antipsicóticos suelen hacer una acción inmediata, la agitación que presenta
remiten pronto, se tranquiliza, los delirios y las alucinaciones remiten pronto.
 El problema son los efectos secundarios y hay que intentar minimizarlos, si le das medicación
y le produce efectos secundarios graves como el Parkinson o efectos extrapiramidales (se le
sube la vista para arriba mira al techo y no puede bajar la vista y sufren mucho). Bajas la
medicación y los efectos desaparecen.
 Cuando fracasa la terapia farmacológica, el paciente sigue con agitación, alucinaciones, delirios;
has intentado varios fármacos…psiquiatras van por ensayo error, si le va bien continuo si va
mal lo cambio por otro, de entrada, no saben que fármaco les va bien porque hay diferentes
tipos de antipsicóticos. Produce efectos secundarios no esperados, deben regular o cambiar por
otro antipsicótico, hasta que dicen que esta es la medicación adecuada y una vez que ves la
medicación más adecuada la mantienes.
 Primera opción es la farmacológica. Electroshock como última opción.
 Se les da medicación específica para los síntomas psicóticos.
 Fármacos antipsicóticos que pueden tomar las embarazadas, no hay efecto secundario grave
de mal formación. También se da para los vómitos de la embarazada, como antivomitivo, no
produce mal formación al feto, tiene más utilidades.
 La sintomatología aguda remita y la paciente mejora, hay que preparar al paciente para el
alta del hospital y para su reinserción laboral, académica, social…diciéndole que, aunque le
demos el alta del hospital no quiere decir que este curado, que tiene que seguir 2 años
tomando medicación (como mínimo, cuando tiene un brote). Cuantos más brotes peor
pronóstico

PERÍODO DE MANTENIMIENTO
 Es una vez que el paciente esta de alta y no necesita un ingreso en un hospital se le sigue
tratando a nivel ambulatorio puede ir a la consulta privada o a la red pública de salud mental.
o A nivel publico está el CSMA (Centros de salud mental de adultos) para mayores de
18 años que puedes ir por cualquier problema, quieres atención psicológica y vas al
CSMA de tu zona (en cada distrito de Barcelona hay un centro de salud mental, en
cada población de la zona metropolitana de Barcelona tiene su centro de salud
mental, nadie esta descubierto, todos tenemos nuestro centro de salud mental).
 Para menores de 18 años CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto Juvenil)
 En los ambulatorios de medicina general hay psiquiatras y psicólogos independientemente de
los centros de salud mental y de los CMIJ.
 Una vez el paciente cumple 18 años va al CSMA.
 El tiempo de visita en los CSMA o CSMIJ:
o Depende de las necesidades del paciente:
 un paciente que acaba de salir de un ingreso psiquiátrico por brote, este ya
sale del hospital con visita, cuando le dan de alta del hospital ya tiene hora
en el CSMA, al principio lo más seguido posible.

o Depende de las agendas, de los profesionales:

  En el caso de reciente salida de ingreso por brote psicótico si puede ser cada
semana o sino cada dos con la máxima frecuencia y que el paciente pueda
ponerse en contacto telefónico en caso de una necesidad.
 Recomendable el mismo profesional, no puede ser que el paciente este
cambiando cada dos por tres de terapeuta.
 El paciente le dan el alta de un ingreso del hospital y va al CSMA y le asignan
un profesional, psicólogo o psiquiatra
 Funcionamiento diferente:
 En el hospital de día cuando enviaban a gente de la unidad de
agudos que habían tenido un brote psicótico (también los podían
enviar al CSMA) lo veían el psiquiatra o el psicólogo, no hacían
diferenciación de los pacientes por gravedad, en función del primero
que pueda verlo, no preguntaban por gravedad. Tocaba lo que
tocaba, luego veías si podías atender al paciente o no.
 Centros de salud mental que la primera visita la hace el psiquiatra y
este lo deriva a profesionales.
 El psiquiatra es el único que le puede dar medicación. Todo
paciente que necesite medicación tendrá psiquiatra y psicólogo.
 Hospital de día cuando un paciente reingresaba, le dábamos el alta y
al cabo de un tiempo volvía, si había estado en un hospital de día lo
volvía a atender la misma persona que ya lo conocían, el terapeuta
conocía a la persona y el paciente conocía al terapeuta.
 Profesionales nuevos tienen otra mentalidad (da igual quien lo
atienda, si es el mismo psicólogo o no), pero NO es así, sino que hay
que mantener la continuidad en el tratamiento.
 A nivel ambulatorio con el paciente hay que hacer psicoeducación, que es un trabajo
consistente donde el objetivo es evitar recaídas y que el paciente recaiga y tenga
descompensación, se hace explicando lo que es la esquizofrenia, síntomas, factores de riesgo
para nuevas recaídas, factores que puedan contribuir a que tengan una recaída, consumo de
tóxicos, abandono de la mediación (1º), hábitos de vida poco saludables, relaciones
interpersonales nocivas…
 Es necesario hacer un abordaje con la familia, hay que apoyarla no solo al paciente, hay que
darle mucho soporte, la familia no entiende la enfermedad. Los familiares preguntan por la
causa, ¿por qué está enfermo?…les dices que no hay una única causa que explique porque una
persona padece un trastorno mental, incluye muchos factores. Tenemos que desculpabilizar a
la familia (se culpabilizan ellos solos) y como lo hacemos cuando tiene una crisis, cuando
empieza a desvariar, le doy la razón o no. Son preguntas que se hace la familia.
 Trabajar en grupo, grupos de pacientes y de familias , se apoyan, tiene más peso lo que dice el
familiar que el profesional.
 Programas de rehabilitación pacientes que pierden capacidades cognitivas pueden hacer
rehabilitaciones cognitivas con neuropsicólogos.

ESTADO CRÓNICO CON DETERIORO

 Pacientes que se encuentran en un estado crónico con deterioro, predominan los síntomas
negativos de la esquizofrenia
 Con los pacientes crónicos, no puedes hacer que te ocupen la agenda, porque hay pacientes
que son prioritarios, pueden ir cada 6 meses, con la consigna de que si necesitan ayuda o no se
encuentran bien se les pueda llamar por teléfono, se les puede adelantar la visita; pero si se
mantiene en un estado estabilizado dentro de la cronicidad se puede prolongar la visita y dar
prioridad a los pacientes con más necesidad.
 Visitas de control, seguimiento y breve: como estas, te encuentras bien, te va bien la
medicación…dura poco tiempo.
 Los puedes derivar a un centro de día para personas con trastornos mentales. Se les ofrecen
actividades ocupacionales, talleres, actividades físicas. El día 10 octubre (día de la salud
mental) hacen actividades, exposiciones en relación con la salud mental.

6.OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Aunque el 80% de trastornos psicóticos era la esquizofrenia, hay otro 20% de trastornos psicóticos que
no es la esquizofrenia.

TRASTORNO DELIRANTE o DE DELIRIOS

• 1. INTRODUCCIÓN:
o Es de los s otros trastornos psicóticos el más importante que tiene unas características
que debemos de saber porque a veces e puede confundir con la esquizofrenia.
o Una cosa que distingue la esquizofrenia al trastorno delirante es la edad de inicio:
 la esquizofrenia la edad de inicio era final de la adolescencia e inicio de la
edad adulto, y que el mayor número de esquizofrénicos se situaba en el
abanico de los 18 -25 años

 Trastorno delirante suele ser a una edad más tardía, el intervalo de edad de
aparición de este trastorno se sitúa entre los 30-55 años.

*lo cual es un elemento diferencial cuando aparece un trastorno delirante a los

35,40,50 años esto NO es normal en la esquizofrenia.

o El inicio es lento insidioso y progresivo, pero eso no quiere decir que haya deterioro y
empobrecimiento.
o Característica principal:
 presencia de una de o varias ideas delirantes que se presentan durante al
menos un mes.
 NO son ideas delirantes extrañas o extravagantes, sino que tienen que ver
con cosas de la vida, reales. Por ejemplo, el ser seguido, el ser envenenado,
el ser infectado, el ser amado por otra persona, el ser engañado por la
pareja…son cosas normales.
 Esas ideas se desarrollan alrededor de un tema, puede haber varios temas,
pero por lo general hay un tema dominant
 Cuanto más tiempo se mantienen las ideas delirantes en el paciente y
cuanto más inteligente es el paciente, más elaboradas serán estas ideas.
 Esta elaboración que hace el paciente de manera lenta y progresiva y cada
vez va añadiendo más elementos a su deliro se llama TRABAJO DELIRANTE y
una vez a finalizado decimos que el delirio esta sistematizado.
 Estas ideas delirantes parecen internamente para el paciente lógicas,
coherente y pueden partir de hechos reales. A partir de un hecho real el
paciente construye todo su delirio.
 El deliro esta sistematizado, organizado, bien elaborado y construido, puede
ir añadiendo más detalles y elementos al delirio.
 VS. No es como el esquizofrénico que es un delirio vago, impreciso,
inconexo… en el delirante está todo cuadriculado, bien estructurado,
sistematizado y es claro para el paciente.

o El paciente puede que no presente otros síntomas, fuera de las ideas delirantes, en
muchos casos no hay ni alucinaciones.
o Los pacientes NO evolucionan hacia un deterioro social ni intelectual, solo está
afectado es el área de delirio.
 VS. en la esquizofrenia los pacientes evolucionan hacia un deterioro social e
intelectual.
o Tienen una apariencia de normalidad, de buen funcionamiento cuotidiano, el único
punto donde existe ruptura con la realidad o la única brecha es a través del delirio,
fuera de él el paciente parece normal.
o Estas cogniciones solo están alteradas con lo referente a ese deliro. Otras áreas no.
o EJ: Deliro celotípico, pienso que mi pareja me es infiel, me ha dejado de querer y se ha
enamorado de otro, solo he perdido el juicio de la realidad en relación a ese tema,
fuera de ese tema nada, tengo un buen contacto con la realidad.
 o El paciente sistematiza el delirio porque es una manera de encapsularlo, tenerlo
controlarlo, arrinconarlo, tenerlo dormido y no se despierta, si el paciente no pierde
el control sobre el delirio o no sale el tema, sino sale el tema está ahí como si no
estuviera, no da la impresión qué este afectado o trastornado.
o Son pacientes muy inteligentes.
o Son pacientes que se mantienen hipervigilantes de manera constante, estado de
hipervigilancia e intenta captar y sentir todos los estímulos a su alrededor para, en
algunos casos, incluirlos e ir añadiendo más elementos al delirio.
o Estos pacientes NO consultan, si van a consulta es porque los deriva el médico o
porque la familia insiste que vayan al psicólogo o al psiquiatra. Espontáneamente no
piden ayuda, porque para ellos estas ideas no son delirantes (para nosotros i),
entonces para que voy a pedir ayuda.
o Insight es nulo
o EJ: Mire doctor yo vengo a la visita porque mi médico de familia lleva tiempo
insistiéndome que vaya al psicólogo, pero yo le digo la verdad, vamos a perder el
tiempo porque a mí no me pasa nada. Estas cosas que yo digo pasan de verdad, no
tengo duda, no estoy enfermo, no estoy loco como los que están aquí.
o Ej: he venido porque mi familia no para de darme la tabarra. Yo no veo la necesidad.
o Áreas afectadas
 Sexualidad conflictiva, disfunciones sexuales, inhibición del impulso sexual,
 Contacto social puede estar empobrecido con una buena adaptación, pero
como son muy desconfiados a veces pueden evitar ciertas relaciones sociales
y su núcleo social se puede ser constreñido
 El nivel que esta más afectado es el nivel del pensamiento y de las
cogniciones.

• 2.TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:

o Esta en la base del trastorno delirante, el trastorno delirante se suele cimentar sobre
un TRASRTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD, son los cimientos donde se
construye el delirio.
o Cimientos del trastorno paranoide para que queden bien consolidado el delirio,
buena estructura, bien sistematizado, tener una buena base, cemento, esos delirios
se arraigan.
o SWANSON describió 6 características de la personalidad paranoide:

• Pensamiento proyectivo:
 se pone en lo demás los pensamientos, ideas, sentimientos suyos, puede
decir los demás son muy violentos conmigo, cuando el que es violento y
agresivo es él, su violencia y agresividad la proyecta fuera.
 Dicen Tutu porque yo soy muy tranquilo y pacífico.
 Utilizan un mecanismo de defensa, lo que no nos gusta nos lo quitamos de
encima. El otro, el otro …yo no yo no.
 Utilizan la proyección de manera masiva. Está proyectando constantemente.
 Es un mecanismo de defensa (del YO) para guardar una armonía y
estabilidad porque asumir que soy violento, desconfiado y que pienso mal de
los demás no lo puedo tolerar, produce una tensión interna y si te descargas
de esto, te quitas un peso esto que produce tensión y se lo colocas a los
demás.
 Entonces él es el bueno y los malos son los otros.
 Él no se da cuenta que utiliza este mecanismo de defensa, los utilizamos de
manera inconsciente.

• Hostilidad:
 el paciente paranoide es hostil, violento, agresivo y lo es porque se siente
amenazado, atacado.
  Es un círculo vicioso, con su actitud hostil provoca el rechazo de los demás,
cuando se siente rechazado confirma sus pensamiento e ideas de que lo
demás son malos, provoca el rechazo por su forma de ser y al sentirse
rechazado confirma los pensamientos de que no hay nadie bueno.

• Suspicacia o desconfianza:
 No se fían ni de su sombra, no se fían de nadie, la persona que tiene mejor
cara algún día se la puede jugar.
 Hay una rigidez de pensamiento:
 No acepta medias tintas, solo hay blanco o negro, o eres bueno o
eres malo, te cataloga, tú eres de los buenos, y tu malo.
 Estoy yo con un grupo reducido de buenos y los demás son los
malos, o estas en un grupo u otro. Te tienes que mojar en que
bando estas.
 Esta desconfianza los lleva a estar hipervigilantes, a ver que me van a hacer
hoy, como me la van a jugar, por donde me va a venir el ataque.
 Hipersensibles en las relaciones con los demás, tienes que estar atento a lo
que dices y a como lo dices. Tienen la piel muy fina.
 EJ: le haces una broma para disminuir la tensión, se la toma mal. sisi
una broma ya claro, la has dejado caer eh…anda que lo que me has
dicho. Y como lo dice, ya he notado el tono que utilizabas que tenías
un tono de desprecio hacia mí.

• Autorreferencia:
 piensan que toda gira a su alrededor, que son el centro de atención.
 Como todos hablando de mí, a lo mejor no te hacen ni caso, pero piensan que
todos hablan de él. Para criticarle.
 Las personas de las que se puede fiar un paranoide son 4 contadas, hay
pocas personas le sigan o estén de acuerdo con lo que dice, que no le hagan
el vacío, que no lo desprecien.

• Miedo a perder la autonomía:

 miedo a perder el control de la situación, buscan tener controladas todas las
variables, controlada la situación, que no se le escapa nada.
 Se manifiesta en el rechazo a la medicación, le dices tienes que tomarte esta
medicación que te ira bien que estarás más tranquilo, y te dice usted me da
esta medicación para que yo no me entere de lo que pasa, para dejarme
atontado.
 Medicación es poco eficaz. El tratamiento antipsicótico es más eficaz en la
esquizofrenia que en los trastornos delirantes porque el delirio esta tan
arraigado.
 Personas que se muestran frías en sus relaciones personales, no tienen
espontaneidad, si todo lo controlan no hay espacio para la espontaneidad, a
la improvisación.

• Presencia de pensamientos de grandeza: dicen me están perjudicando, atacando,

hablando mal de mi porque me envidian, soy el mejor, lo hago mejor que ellos.

• 3.TIPOS DE TRASTORNOS DELIRANTES:

o El DSM-V dice que cuando diagnosticamos un trastorno de delirios tenemos que
especificar qué tipo de delirio presenta el paciente.
o NO basta con poner trastorno de delirios, sino que hay que decir que tipo de delirio
tiene el paciente. Por ejemplo, trastorno delirante de tipo persecutorio. Depende de
la temática del delirio.
o El DSM-V, tipos de trastornos delirantes de tipo:
 EROTOMANÍACO:
  tener la creencia delirante de que alguien de rango superior se ha
enamorado de ti, pero por guardar las formas sociales no lo dice.
 Esta actitud alavatoria puede transformarse en desprecios y
agresividad si la paciente (mujer más frecuente) interpreta que ha
sido despreciada en público, el amor platónico se torna en
desprecio hacia él.
 Más frecuente en mujeres que en hombres.

 CELOTÍPICO:
 tener un delirio acerca de la fidelidad de tu pareja, de tu cónyuge,
marido, mujer…creencia de que tu pareja te es infiel, no te quiere y
se ha enamorado de otra persona.
 Puedes intentar corroborar la idea delirante, le miras el móvil, le
sigues por la calle, contratas a un detective.
 Más frecuento en hombres que en mujeres.
 Hay que hacer el diagnostico diferencial con el delirio celotípico en
pacientes alcohólicos. En el delirio celotípico del alcohólico la causa
es el consumo de alcohol (consumo masivo y la abstinencia) y aquí
no hace falta consumir alcohol (trastorno delirante de tipo
celotípico).

 DE GRANDEZA o MEGALOMANÍACO:
 Tener la creencia de que tienes unas capacidades extraordinarias,
eres el top 10 y puedes solucionar graves problemas en la
humanidad, como el hambre en el mundo, sabes cómo curar una
enfermedad, tienes una inteligencia que no tienen los demás.
 O por otro lado, puedes pensar que tú te codeas y te relacionas con
las personas más importantes del mundo, de la CIA, jefes de
gobierno de diferentes países, hilo directo con el kremblin o con la
casa blanca y hablas con Biden.
 Creer que te relacionas con las altas instancias del poder.

 PERSECUTORIO/PERSECUCIÓN:
 Es el más frecuente
 Parte de una base real de que el individuo pierde el control y
empieza a desencadenar ideas de tipo persecutorio que le siguen,
le vigilan, le controla…

 SOMÁTICO o HIPOCONDRÍACO:
 Las ideas hipocondríacas se pueden volver delirantes, esta
preocupación por la salud se puede volver delirante, si esta
preocupación por tu salud es delirante ya no es hipocondría es un
delirio hipocondríaco o somático.
 Paciente se siente gravemente enfermo sin base real que lo
sustente.
 EJ: Haberse infectado por un parásito, virus, SIDA, ve el bulto y
piensa que es un tumor de cáncer…
 Estos pacientes tienen la vivencia de una enfermedad grave y
quieren ser entendido urgentemente porque creen que se van a
morir o que todo el cuerpo se está pudriendo o descomponiendo
por dentro.
 Puede ser Insidioso (parecer de manera progresiva o gradual) o
puede aparecer de manera brusca (agudo).
 Te levantas una mañana te exploras el cuerpo ves algo que no te
gusta y puedes empezar a elaborar un delirio somático.
  MIXTO: hay varios delirios. Varias temáticas de delirios
 NO ESPECIFICADO

o FUERA DEL DSM-V:

• DELIRIO DE REIVINDICACIÓN O QUERULANTE:
 Delirio querulante: hace referencia a temas legales, persona querulante es
que denuncia porque no cumples la ley, la ley hay que cumplirla, sino la
cumples te denuncian. Tiene que ver con cuestiones legales. Por ejemplo,
vecino que denuncia que los niños hacen ruido, a partir de las 8 no se pueden
hacer obras y son las 8:02.

 Delirio de reivindicación: tienen que ver con temas sanitarios, reclaman o

reivindican buena atención por parte de los profesionales de la salud. Hacen
reclamaciones, van al hospital no se sienten bien tratadas y piden hojas
reclamaciones ya que tienes el derecho como paciente y como profesional el
deber de dársela, en el fondo buscan un beneficio económico.

 4. EVOLUCIÓN y PRONÓSTICO:
o CAMERON describió cual era la evolución, como se va consolidando el trastorno
delirante de un paciente y habla de 3 fases:
 FASE DE COMIENZO O DE MANIFESTACIONES PRECOCES:
 Como los pródromos en la esquizofrenia que son síntomas precoces
 Este autor dice que en esta primera fase hay un tránsito de la
personalidad paranoide (que es la que está en la base de todos los
trastornos delirantes) hacia el delirio , este transito es lento que
empieza por una actitud del paciente de sospecha, de
preocupación, el sujeto piensa que suceden cosas raras a su
alrededor, tiene sensaciones de cambio, algo está pasando y no
sabe qué y quiere confirmar su sospecha.
 Es la fase inicial, el comienzo, de manifestaciones precoces del
trastorno delirante.

 FASE DE CRISTALIZACIÓN PRELIMINAR O FASE DE AGUDIZACIÓN:

 el malestar se vuelve intolerable, la persona tiene un malestar
grande que se le hace intolerable y va perdiendo progresivamente
el control de la situación porque hay un fallo, una dificultad en sus
estrategias para controlar la situación (paranoide es muy
controlador), sus estrategias de control empiezan a fallar y provoca
un estado caótico en el paciente, hipervigilancia, suspicacia y
herramientas defensivas que él tenía se resquebrajan, pierden fuerza
y tiene la vivencia de que algo a su alrededor es todo caótico.
 Empieza a establecer las primeras hipótesis delirantes sobre lo que
cree que está sucediendo.

 FASE DE CRISTALIZACIÓN FINAL O PSICOSIS DESARROLLADA:

 esas tensiones internas que el paciente ha ido acumulando, esos
sentimientos, sospechas toman cuerpo como un delirio, de manera
súbita ya entiende todo lo que está pasando.
 El caos de la segunda fase se convierte en una clarividencia y
entiende lo que pasa y dando una interpretación delirante a todo lo
que sucede.
 A partir de aquí, se cristaliza el deliro y el trastorno delirante sigue
su curso que es fluctuante, es decir, que puede haber momentos
donde el delirio esta más agudizado y en otros momentos menos,
pero el delirio está siempre presente, no deja de estarlo. El delirio
hay momentos que es más intenso y en otros menos pero siempre
esta nunca deja de estar presente.
 o VS. No es como el esquizofrénico que tiene un brote
psicótico y desaparece las ideas delirantes o alucinaciones.

o El CURSO O EVOLUCIÓN del trastorno delirante a partir de que el delirio esta

consolidado:
 es con muy poco deterioro, el paciente delirante NO se deteriora ( a dif. De
la esquizofrenia que si hay deterioro), puede pasar por periodos de
tranquilidad, pero el delirio siempre está activo.
 El delirio adquiere más intensidad cuando el paciente se ve sometido a una
situación de estrés, tensión, cuando sus defensas se ven de alguna manera
amenazadas…se agudiza y se intensifica.
 No tienen insight
 no tiene conciencia de enfermedad, por tanto, si es necesario hacer
un ingreso hospitalario o psiquiátrico estará provocado por los
problemas sociales o interpersonales que ocasionan su patología
delirante no porque él tenga conciencia de que está mal, los
ingresos son consecuencia de las repercusiones sociales, de las
dificultades que puede tener en sus relaciones interpersonal y será
raro que un paciente con trastorno delirante solicite ayuda de
manera.

 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se realiza el diagnostico diferencial con:

o TRASTORNOS ORGÁNICOS: trastornos orgánicos en los cuales pueden aparecer ideas

delirantes, ya que en el trastorno delirante solo están presentes las ideas delirantes.
Todas las enfermedades del SNC pueden presentar ideas delirantes:

 Alzheimer: sintomatología delirante es frecuente como consecuencia de una

lesión orgánico cerebral que se ven afectadas las zonas cerebrales
determinadas que hacen que el paciente pueda presentar delirios de
persecución.

 Lesión en el lóbulo temporal: puede producir una psicosis epiléptica.

 Presencia de tumores a nivel prefrontal y subcortical, que afectan al sistema
límbico.
 Traumatismo craneoencefálico: puede provocar una lesión en el encéfalo.
 Trastornos delirantes por consumo de sustancias o en la fase de abstinencia:
alcohol o sustancias toxicas. Psicosis toxicas.

*Todo lo que tenga una etiología orgánica que haya una lesión, afectación de
alguna parte del cuerpo se considera orgánico.

o ESQUIZOFRENIA vs. TRASTORNO DELIRANTE: diferencia entre esquizofrenia y

trastorno delirio.

ESQUIZOFRENIA TRASTORNO DELIRANTE

Edad de inicio: entre los 20-30 años Edad de inicio: entre los 35-45 años. Es
más tardío.
Personalidad previa: esquizotípica o esquizoide Personalidad previa: paranoide.
(está en la base)
Sistematización: delirios poco sistematizada Sistematización: delirios muy
sistematizados
Temática delirio: la temática es extraña y Temática delirio: la temática es
extravagante congruente porque el delirio puede ser a
 partir de hechos reales.
Adecuación al ambiente: mala adecuación Adecuación al ambiente: buena
adecuación excepto cuando hay delirio, en
el área del delirio.
Conducta: extravagante y clara Conducta: muy rígida.
Alucinaciones: si hay alucinaciones (son Alucinaciones: no suele haber
frecuentes) alucinaciones, casi están ausentes.
Deterioro: si hay deterioro, todas las áreas están Deterioro: no hay deterioro.
afectadas.

 6.TRATAMIENTO:
 Vallejo
 Con los pacientes que presentan un trastorno delirante se utiliza un tratamiento
FARMACOLÓGICO y combinarlo con la PSICOTERAPIA. Combinar la farmacología con la
psicoterapia, la farmacología corresponde al psiquiatra y la psicoterapia a los psicólogos.
 Paciente paranoide por el delirio que presenta hay riesgo de agresividad será necesario
realizar un ingreso hospitalario, el delirio lo puede llevar hasta sus últimas consecuencias y
, por ejemplo, piensa que alguien quiere quedarse con su negocio, envenenan la comida, la
carne… puede mostrarse agresivo, violento y agredir a alguien. En estas circunstancias el
paciente necesita un ingreso para proteger a los de su alrededor. Separar al paciente del
medio para hacer un tratamiento.
 Paciente paranoide rara vez acude en búsqueda de tratamiento, son los familiares,
amigos, compañeros los que le sugieren y le proponen esta posibilidad.
 Con un paciente paranoide puede ocurrir que cuando estemos con él en una entrevista,
puede ser que se vaya o si se queda minimiza los síntomas, le quita importancia a lo que
le pasa. Esto que me ocurre doctor no es importante, no sé porque mi familia tiene la
manía de decir que estoy mal, a mí no me pasa nada y pienso que lo que me ocurre son
cosas normales de la vida y usted no tiene sospechas que alguien le vaya a hacer daño, se
mostrara reticente a ser tratado y pondrá una barrera y no dejara que se la aborden.
 Tratamiento con antipsicóticos sabiendo que la eficacia es menor en el trastorno de
delirios que en la esquizofrenia, hay que dar antipsicóticos pero la eficacia de la
medicación es menor. Hace menos efecto porque en el trastorno delirante está muy
arraigado en la mente. El delirio esquizofrénico es más vago, más impreciso, no está
sistematizado. Si se toma la medicación, porque esa es otra, pero la medicación puede
ayudar a estar más tranquilo, disminuir la ansiedad o a que el delirio sea menos intenso,
no desaparecerá, pero quizá tendrá menos intensidad.

 7.ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ENTREVISTA CON EL PACIENTE:

 Vallejo
 Son personas que no aceptan fácilmente la intervención del psicólogo o psiquiatra para
abordar su caso, por tanto, vamos a encontrarnos con un paciente:
 que está a disgusto en la entrevista
 no va a colaborar
 puede presentar negativismo (no habla): me han obligado a venir,
he venido, pero no digo nada.
 Oposicionismo activo
 hablando todo el raro para que no hables: mecanismo de defensa,
si hablo yo el psicólogo no habla. Manera de boicotear la entrevista.

 NO acepta el papel de enfermo:

o si no lo acepta NO podemos imponérselo, por ejemplo, es el paciente que dice doctor
no tengo ningún problema me han obligado, no estoy enfermo. No podemos decirle
usted está enfermo, no confrontarlo (“esta tan mal que no se da cuenta de que está
enfermo”, entonces se irá), no puede entrar de entrada a una persona que niega que
está enfermo e imponerle, porque lo digo yo que soy el experto que usted esta más
 enfermo de lo que dice; puede ponerse agresivo o puede vivirlo como una
humillación.
o Si queremos hacer algo con el paciente hay que conseguir una mínima alianza
terapéutica, establecer entre el psicólogo y el paciente una alianza terapéutica,
porque si no hay alianza no hay tratamiento, no hay nada. Alianza terapéutica no
quiere decir lo mismo que hace él, para ganártelo minimizo o le quito importancia así
le tendré contento y no se ira, NO esto no, sino una alianza terapéutica des de la
honestidad y la profesionalidad.

 Paciente presenta un delirio des de algún hecho real entonces no tiene sentido que
entremos a confrontar el deliro, es una pérdida de tiempo:
o el paciente nos explica un delirio y nosotros decimos esto que está explicando usted
es una idea delirante, esto que le está pasando a usted no está pasando en la realidad,
esto que verbaliza usted es una expresión de su trastorno mental. Esto no es real,
entras en una confrontación.
o Para entrar en el delirio de un paciente es mejor decir, entiendo que piense en otras
cosas, sé que estas cosas están pasando en su mente, que las piensa de verdad y no
me engaña, usted lo que me dice lo está sintiendo; pero a veces la mente nos puede
jugar malas pasadas y nos hace pensar cosas que a lo mejor nos imaginamos.

 NO corresponde a los psicólogos, pero cuando el psiquiatra o el médico receta un

medicamento a un paciente delirante:
o Como psicólogos hay explicarle muy bien la medicación que le estas dando, que
efectos secundarios le puede producir para conseguir que se la tome, porque no
se va a fiar del medicamento que le estamos dando, va a decir que no es para
que este mejor, sino para que no se dé cuenta de que pasa su alrededor, para
atontarlo. Decirle que le das, como se llama, efectos secundarios para no
engañarle.
o Paciente que esta medicado por un psiquiatra y te viene a ti a decir que lo que le
da el psiquiatra no le va bien porque le produce efectos secundarios, o que se ha
equivocado con la medicación. No puedes darle la razón, debes decir que tenga
paciencia, la medicación no es milagrosa, no tiene un efecto inmediato, no la toma
y ya está mejor, si tiene efectos secundarios dígaselo al psiquiatra y este le
cambiara la medicación o disminuir la dosis. A veces tienen miedo de hacerle las
quejas al psiquiatra y se lo dicen al psicólogo, hay que recogerlo y reconducirlo.

 Regla fundamental es que como psicólogos nuestro trabajo NO es tratar el delirio del
paciente sino es tratar a la persona en su conjunto: el delirio es una parte de la persona,
pero la persona con ese delirio tiene más vida que el delirio. Los propios pacientes ya se
presentan diciendo su diagnóstico (EJ: soy pepe y tengo esquizofrenia), como psicólogo hay
que decir que eso es un diagnóstico, usted además de esa enfermedad es mucho más que
eso es una persona.
 Relación con el paciente debe ser estrictamente profesional, con seguridad deben
cuidarse los rechazos y privilegios (ej.: paciente paranoide crónico se pone agresivo y le
dejas pasar cosas que a otro trastorno no le dejarías, no, hay que hacerlo con
profesionalidad).

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

 Según el DSM-V la característica principal del trastorno psicótico breve es una alteración que
comporta el inicio súbito, donde aparecen de manera repentina y brusca, de por lo menos, uno
de los siguientes síntomas psicóticos considerado como síntomas positivos:
o Ideas delirantes
o Alucinaciones
o lenguaje desorganizado
 o comportamiento desorganizado.

*Estos 4 síntomas que son considerados como síntomas positivos de la esquizofrenia por
lo menos uno de aparición brusca o repentina.
 El DSM-V decía que para cumplir criterios de esquizofrenia de estos síntomas había que cumplir
2, pero aquí ha excluidos los síntomas negativos, que en el criterio A de la esquizofrenia sí que
estaban incluidos. Aquí solo habla de algún síntoma positivo de la esquizofrenia
 Este episodio tiene que durar como mínimo un día y como máximo un mes para considerarlo
trastorno psicótico breve (esquizofreniforme más de un mes y menos de seis; y más de 6 meses
es esquizofrenia). La diferencia está en la duración de los síntomas no en la gravedad.
 La recuperación es total una vez desaparecen los síntomas el paciente se recupera totalmente
y los síntomas tienen que desaparecer antes del mes, no hace falta que tenga que esperar un
mes, puede ser a la semana, a las dos semanas; se pone un tiempo tope, una fecha máxima,
pasado ese tiempo el sujeto recupera plenamente su nivel de actividad, vuelve a estar como
estaba, es una cosa transitoria. Normaliza su vida.
 Este trastorno puede haberse desarrollado o puede haberse puesto en marcha como reacción
o repuesta a un acontecimiento estresante (estresor psicosocial, personal o debido a un
conjunto de factores). Estos factores estresantes (estresores) pueden ser acontecimientos,
pueden suponer un estrés para cualquier persona, no son acontecimientos estresantes fuera
de lo común, sino que puede producir un estrés personal a cualquier persona, estos pacientes
en un momento determinado no son capaces de afrontar estos estresores
 También puede ser, se contempla la posibilidad que se desarrolle TPB sin que haya un factor
desencadenante, sin que haya un estresor externo.
 Puede aparecer en la adolescencia o al principio edad adulta, aunque la media de edad de
inicio es alrededor de los 30 años.
 En los estudios que se han hecho en Europa, se ha llegado a la conclusión que entre el 50% y el
80% de los trastornos psicóticos breves no evolucionan hacia trastornos psiquiátricos más
graves. Es decir, una vez recuperado el paciente la evolución es buena y no desarrolla
depresión, TOC u otro trastorno.
 Buen pronóstico.
 EJ: mujer 25 años, piensa que si toca a su hijo se rompe. 3 semanas después el trastorno cedió.
Desencadenante es el postparto, el nacimiento de su hijo. No se siente capaz y piensa que si lo
toca se romperá.

TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO

 Es un trastorno que los franceses le llaman folie à deux (locura a dos), compartes la locura con
otra persona.
 Consiste, se refiere aquellos casos en los que el deliro es compartido por dos o más personas,
los dos tienen el mismo delirio. NO es que uno le diga al otro que tiene razón, sino que lo
comparten.
 El diagnóstico se reserva para la persona o las personas que se han “contagiado” y que
comparten las ideas delirantes de otra. NO se contagian por proximidad, porque vives con un
paciente y tiene un delirio. No son virus.
 A la persona que inicia las ideas delirantes se le llama el inductor o caso primario: esta
persona puede presentar cualquier tipo de psicopatología psicótica y suelen ser pacientes con
trastornos esquizofrénicos, con cuadros afectivos, bipolares, con ideas delirantes y en
ocasiones puede ser un trastorno de delirios.
 Clásicamente sea requerido que las personas afectadas por el delirio mantengan una relación
íntima con el inductor, es decir, que no son personas alejadas, desconocidas, lejanas, sino que
mantienen una relación estrecha con el inductor. Como la familia cercana.
 Estas personas que comparten el delirio tienen un contexto social muy restringido y están
encerradas en ellas mismas.
 El contenido delirante es semejante y se comparte la convicción delirante.
  Este trastorno solo se da en psicosis, depresión u otros trastornos no. Solo dentro del apartado
de los trastornos psicóticos.
 Diagnostico compartido para las dos personas implicadas, ya que ambos comparten el mismo
delirio.
 Compartir un delirio supone que tu también tienes problemas importantes, sino no lo
compartirías. Tienes una predisposición, una vulnerabilidad hacia lo psicótico.

PSICOSIS ALUCINATORIA CRÓNICA

 Fue descrito por la psiquiatría francesa y se caracteriza por un cuadro donde hay alucinaciones
y delirios asociados, pero en primer lugar aparecen las alucinaciones y, en segundo lugar,
estas alucinaciones van acompañadas de los delirios.
 Por eso se llama psicosis alucinatoria crónica, porque el síntoma principal son las
alucinaciones, pero van de la mano delirios y alucinaciones.
 Este tipo de psicosis se observa en personas a una edad tardía, a partir de los 35 años (igual
que el trastorno de delirios)
 Se llama psicosis alucinatoria CRÓNICA porque las alucinaciones son constantes, estas
alucinaciones son auditivas y somáticas (cuerpo) manteniendo una evolución crónica,
invariable, no desaparece.
 Los delirios son secundarios siempre a las alucinaciones que son primarias.
 EJ: persona con alucinaciones auditivas (oye voces) y a partir de estas voces puede elaborar un
delirio de persecución. Primer síntoma que aparece son las alucinaciones y el delirio es
secundario.
 Estos síntomas son vividos por el paciente de manera pasiva, como un espectador que ve lo
que le pasa, sin apenas mostrar alteraciones en su conducta, con poca afectación a su
conducta y comportamiento.
 Frecuente que, tras unos años de evolución, es un trastorno crónico, inmodificable, la persona
se repliegue hacia sí misma y se aislé progresivamente.
 Curso y evolución NO se produce una remisión absoluta , los síntomas NO desaparecen, las
alucinaciones no desaparecen.
 Es un trastorno que puede confundirse con la esquizofrenia:
o la edad de inicio y el síntoma principal es la alucinación, pueden ser un elemento
diferenciador
o se confunde con la esquizofrenia porque:
 los síntomas no remiten
 la evolución es crónica
 se repliega sobre sí mismo, se aísla y se produce un empobrecimiento.
PARAFRENIAS
 Delirio parafrénico: delirios con mucha imaginación, creativos, pero no sistematizado
 Cuadro psicótico que estaría entre medio de la esquizofrenia y el trastorno de delirios. Estaría
en medio.
 En ocasiones este delirio ha sido denominado delirio fantástico, por toda la fantasía o delirio
de la imaginación.
 Edad de inicio se sitúa más cerca de los trastornos de delirios, es entre los 35-40 años.
 Es bastante frecuente encontrar antecedentes psicopatológicos en los progenitores.
Epigénetica interacción genética y ambiente. Genética sola muy reduccionista.
 Presentación de los síntomas suele ser progresiva a lo largo de meses, años
 La construcción delirante se caracteriza por la presentación de temas variados de delirios y en
constante cambio (no son los mismos temas, van cambiando)
 Ausencia de sistematización, no están sistematizados, van cambiando constantemente.
 Inicio lento y gradual, es más bien insidioso que agudo, pero no se suele observar deterioro,
que es curioso, puede haber una correcta adaptación a la realidad, contrasta con la fantasía
del delirio. La fantasía se saca del arsenal de conocimiento que tiene la persona (altas
capacidades, delirio muy rico).
 Ideas delirantes no están sistematizadas y no son tan lógicas como la paranoia (A es B es C es
D…y esta es la conclusión delirante).
 Se diferencia de la esquizofrenia en que estos delirios no son tan pobres, sino que tienen una
gran carga imaginativa y no son tan extravagantes.
 Este trastorno afecta a un 10% de los ingresos de pacientes mayores de 60 años y se ha visto
que es frecuente en mujeres que viven solas.
 En las últimas décadas, la posibilidad de que este trastorno tenga que ver con trastornos
cerebrales de la vejez, a los 60 años es donde empieza el declive. Puede tener un componente
orgánico de la 3ª edad, de la vejez.