UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

CAMPUS SUR

Licenciatura en Enfermería

HOSPITAL GENERAL BALBUENA

Proceso atención enfermería realizado a una paciente con Traumatismo

craneoencefálico, en base a la teoría de Virginia Henderson.

Elaboró:

Est. Lic. Enf. Ceballos Peralta Mariana Montserrat

ASESOR: Cruz Gómez Roberto Carlos

Fecha: 18-10-2019

1
 Índice Páginas
I. Introducción 3-4
II. Justificación 5
III. Objetivos
• General 6
• Específico
IV. Metodología 7
V. Marco Teórico
5.1 Etapas del PAE 8-12
5.2 Biografía de la Teórica
5.3 Fisiopatología

VI. Desarrollo del Proceso Atención Enfermería

6.1 Valoración
6.2 Jerarquización de diagnósticos 13- 28
6.3 Diagnósticos de Enfermería
6.4 Planeación y Ejecución

VII. Plan de alta 29-30

VIII Conclusiones 31
IX Bibliografía 32
X Glosario 33
XI Anexos 34-49
11.1 valoración
11.2 escalas

2
 I.INTRODUCCIÓN

El presente Proceso de atención de enfermería se realizó en un paciente

de 28 años sexo masculino con Traumatismo craneoencefálico +Hemorragia post
craneotomía, que se encuentra en el Hospital General Balbuena en el servicio de
Neurocirugía, lo cual constituye un área de oportunidad para desarrollar trabajos
académicos que ayuda a la rehabilitación y tratamiento de estos pacientes por parte
del personal de enfermería.
Este trabajo se realiza ya que se ha detectado que el Traumatismo craneoencefálico
ocupa el primer lugar de morbilidad en el servicio de neurocirugía.
La finalidad de este proceso de atención de enfermería es aportar información para
identificar necesidades alteradas y diagnosticar por medio de la taxonomía NANDA
las alteraciones prioritarias del paciente, así como establecer un plan de atención a
enfermería específico.
Lo que se quiere realizar es describir de manera sistemática las alteraciones
detectadas en el paciente para realizar intervenciones oportunas, específicas y
fundamentadas que nos permitan resolver los problemas de salud del paciente.

Las enfermedades neurológicas son una causa importante de morbimortalidad,

discapacidad, deterioro en la calidad de vida y ausentismo laboral en todo el mundo,
afectando a cualquier grupo de edad o raza y llevando a la pérdida de recursos
humanos por invalidez o muerte. La intervención temprana de los profesionales de
la salud requiere de un equipo interdisciplinario que no sólo diagnostique y trate la
enfermedad, sino que también detecte e identifique las complicaciones, realizando
una evaluación detallada del grado de funcionalidad del individuo, de las
deficiencias secundarias a su lesión y de las posibles complicaciones que se pueden
presentar; así como la implementación de un plan de enfermería para el manejo
temprano con miras a disminuir la aparición de complicaciones y favorecer el inicio
del proceso de rehabilitación, que busca reincorporar el individuo a su entorno
familiar y social. Los beneficios ganados por la intervención temprana no deben
enfocarse únicamente a la supervivencia, sino a la calidad de vida del paciente.

(C, R.2015).

3
La OMS propone el término de funcionamiento como un término global que hace
referencia a las siguientes dimensiones: funciones corporales que son las funciones
fisiológicas de los sistemas corporales(incluyendo las funciones psicológicas),
estructuras corporales que son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los
órganos, las extremidades y sus componentes. La actividad que se refiere a la
realización de una tarea o acción por parte de un individuo y la participación que es
el arte de involucrarse en una situación vital. ( OMS)

4
 II. JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue por la

alta incidencia de traumas en el hospital, así mismo identificar oportunamente
riesgos o daños en un paciente con Traumatismo craneoencefálico, evitando
complicaciones como una neumonía intrahospitalaria asociada a ventilación
mecánica, que puede poner en riesgo su vida, obteniendo un diagnóstico oportuno,
y aplicando los cuidados de enfermería apropiados, para que el paciente tenga una
recuperación rápida.
Las intervenciones de establecidas en el plan de cuidados por parte del equipo de
enfermería, requieren de una evaluación integral del estado actual de
funcionamiento del individuo, de las deficiencias que presenta secundarias a la
lesión neurológica, del riesgo de adquirir otras deficiencias por complicaciones
durante su estadía hospitalaria y de los factores ambientales que facilitan u
obstaculizan el proceso de rehabilitación

Mediante la valoración de los datos objetivos y subjetivos, elaborando un proceso

de enfermería basado en la teórica de Virginia Henderson, se cubrirán las
necesidades requeridas por el paciente, proporcionándole un ambiente agradable
para así mismo brindarle información a su familia sobre la importancia de su salud
y los ajustes relacionados en su vida.

La mortalidad por traumatismos sigue estando dentro de las principales causas de

muerte y discapacidad, y son las lesiones del sistema nervioso y el choque
hemorrágico sus principales contribuyentes. El traumatismo craneoencefálico (TCE)
grave es motivo de mortalidad e incapacidad en el paciente accidentado joven.

(G, M.2013).

5
 III. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
➢ Aplicar un proceso de atención de enfermería (PAE) a un paciente masculino
de 28 años G.S.J con diagnóstico Traumatismo craneoencefálico +Hemorragia post
craneotomía, captado en el servicio de Neurocirugía en el Hospital General
Balbuena, del periodo septiembre- octubre, utilizando el modelo en base a la teórica
de Virginia Henderson, para favorecer su rehabilitación y limitar complicaciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
➢ Identificar y priorizar las necesidades afectadas en el paciente, y realizar las
intervenciones adecuadas de acuerdo a los resultados de la valoración.

➢ Aplicar técnicas adecuadas y fundamentadas en la atención del paciente

hospitalizado, ofreciendo una atención de calidad, eficiente y humana.

➢ Desarrollar el plan de alta de enfermería, y facilitar su conocimiento al

paciente y/o familiares.
➢ Realizar una interrelación de las taxonomías NANDA, NIC, NOC, para
establecer un plan de cuidados sistemático, flexible e individualizado.

6
 IV. METODOLOGIA

El siguiente En el Hospital
estudio es Se realizó del 23 al General de
transversal 26 de septiembre Balbuena en el
descriptivo servicio de
Neurocirugía en
la cama 284

Se realizó entrevista, Con el

y se solicitó Se eligió al
diagnóstico de paciente G.S.J, de
autorización al
Traumatismo 28 años
familiar del paciente.
craneoencefálico

Valoración del
paciente a través
Se consultó el
de las 14 Se realizó la
expediente del
paciente para obtener necesidades de exploración física
Virginia Henderson 23 de septiembre
datos de laboratorios,
gabinete, diagnóstico.

Ejecución de estas
mismas Planificación de Elaboración de los
las acciones diagnósticos de
enfermería

Evaluación de las PLAN DE ALTA

Realización de las intervenciones y
intervenciones plan de cuidado

7
V.MARCO TEORICO

5.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Consiste en la recolección, organización

y validación de los datos relacionados
VALORACIÓN con el estado de salud de la persona. A
través de una entrevista, observación y
exploración física.

Analizar los datos e identificar los

problemas reales y potenciales, que
DIAGNÒSTICO DE constituyen la base del plan de cuidados.
ENFERMERÌA También hay que identificar los recursos,
que son esenciales para desarrollar un
plan de cuidados eficiente.

Integra el problema de salud (diagnóstico

de enfermería o problema
interdependiente), objetivos, acciones de
PLANEACIÓN enfermería independientes e
interdependientes, define la prioridad para
decidir qué problemas de salud se deben
atender.

Etapa en la que se pone en práctica el

PLACE para lograr los resultados
EJECUCIÓN específicos y consta de tres fases:
preparación, ejecución y
documentación.

Última etapa del proceso y se define

como la comparación planificada y
EVALUACIÓN sistematizada entre el estado de salud
del paciente y los resultados esperados.

8
 5.2 Virginia Henderson

Virginia Henderson

Nació en 1897 en Kansas City, ciudad del estado de Missouri, Estados Unidos
un 19 de marzo, a los 21 años.

Inicia sus estudios de 1. Respiración y

enfermería en Identifica las 14 circulación.
Washington D.C. necesidades básicas y 2. Nutrición e
fundamentales que hidratación.
3. Eliminación.
comporten todos los
4. Moverse y
seres humanos, que
mantener una
pueden no satisfacerse postura adecuada.
por causa de una 5. Sueño y descanso.
enfermedad o en 6. Vestirse y
determinadas etapas del desvestirse.
ciclo vital , incidiendo en 7. Termorregulación.
Su motivación fue la Primera ellas factores físicos , 8. Mantenimiento de
Guerra Mundial. Luego de psicológicos o sociales . la higiene personal
tres años (1921), al y protección de la
graduarse, Virginia piel.
Henderson consigue primer 9. Evitar los peligros
trabajo como enfermera en del entorno.
el Henry Street Settlement, 10. Comunicarse con
una agencia de servicio otras personas.
social sin fines de lucro, 11. Creencias y
ubicada en Manhattan, valores
Nueva York. Un año más El modelo de Virginia personales.
tarde, Virgina Henderson Henderson hace énfasis en 12. Trabajar y sentirse
comenzaría su carrera como las necesidades humanas realizado.
docente (1922). básicas como foco central de 13. Participar en
la práctica de la enfermería. actividades
recreativas
14. Aprender.

9
 5.3 FISIOPATOLOGIA

T.C.E

Es definido como un intercambio brusco de

energía mecánica que genera deterioro
físico o funcional del contenido craneal.

CLASIFICACION

TCE leves: GCS

TCE moderados: GCS TCE graves: GCS < 3-
14-15 es el más
9-13 la pérdida del 8 en este tipo de
frecuente, no
conocimiento es traumatismo, el
suele existir
mayor a 30 periodo de pérdida de
pérdida de
minutos el paciente conocimiento es
conocimiento su
que lo sufre tiene mayor a un día y/o el
duración suele
dificultades para paciente tiene
estar limitada a
aprender información dificultades para
los minutos
nueva es inferior a aprender información
posteriores a la
una semana. nueva es mayor de
contusión.
una semana.
10
 Clasificación de las lesiones craneales según el tipo
de daño

Daño primario Daño secundario

Laceraciones del cuero Hinchazón cerebral
cabelludo
Daño cerebral
Fracturas de cráneo isquémico

Contusiones y Daño cerebral

laceraciones del secundario a HIC
cerebro
Edema cerebral
Lesión axonal difusa
Hidrocefalia
Lesiones vasculares
Enfermedad neurológica
Daño primario de:
progresiva
Tronco cerebral

Nervios craneales

Cuerpo calloso

Hemorragia intracraneal

11
 Cuadro clínico

TCE leve: TCE moderado:

Cefalea Cefalea TCE grave:

Emesis Emesis Alexitimia

Náuseas Náuseas Parálisis

Mareos Convulsiones Pupilas dilatadas

Visión borrosa Dilatación de una o Aumento de la PIC.

ambas pupilas
Acúfenos
Afasia
Mal sabor en la
boca Disartria

Fatiga

Letargo Diagnostico
Tratamiento

TAC de cabeza sin contraste. Radiografía simple de

cráneo. Medicamentos: Diuréticos,
Medicamentos anticonvulsivos,
Concentración sérica de glucosa Sedantes.

Estudios de laboratorio: QS, BH, EGO, TP Cirugía: su propósito es extraer la

sangre coagulada (hematomas),
reparar las fracturas de cráneo,
detener un sangrado en el cerebro.

12
 VI. Desarrollo del proceso atención enfermería
6.1 VALORACIÓN
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

➢ Nombre: G.S.J
➢ Edad: 28 Años
➢ Nacionalidad: Mexicano
➢ Religión: Católica
➢ Escolaridad: Secundaria
➢ Ocupación: Acomodador de carros

2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa, construida de concreto y techo de lámina piso de
concreto, con una habitación, un baño, cuenta con luz, agua y gas,
habita con 4 parientes 3 adultos y 1 niño. Inmunizaciones completas,
con cartilla de vacunación al corriente. Alimentación seno materno
hasta los 12 meses, ablactación a los 6 meses. Higiene baño cada
tercer día, cambio de ropa interior y exterior diario, aseo dental 1 vez
al día.
3. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre de 55 años de edad, escolaridad primaria completa, ocupación

hogar. Toxicomonias negadas, tatuajes y perforaciones negadas. Estado civil
soltera, aparentemente sana.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

NO SE CUENTA CON DATOS

13
 5. PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 28 años de edad, ingresa al Hospital General de Balbuena, al

encontrase en vía pública al ser agredido por terceros con un martillo en cráneo,
con cefalea intensa así como nausea y emesis, presenta deterioro neurológico por
lo que le realizan manejo avanzado de la vía aérea, se realiza TAC de cráneo y ante
hallazgos es intervenido quirúrgicamente para esquirlectomìa y control de daños,
actualmente paciente bajo sedación, Intubado. TAC de cráneo con fractura
multifragmentada frontoparietotemporal derecha y malar ipsilateral conminuta, así
como contusión temporal ipsilateral de 8x4 cm con heterogeneicidad en la misma.

Tratamiento Farmacológico actual:

SOLUCIONES:

-Cloruro de sodio al 0.9% 1000 cc para 12 hrs

- Dexmedetomidina 400 mg en 100 cc NaCl 0.9% a dosis respuesta

MEDICAMENTOS:

-Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs

-Vancomicina 500 mg IV cada 8 hrs

-DFH 125 mg IV cada 8 hrs

-Paracetamol 1 gr PRN

14
VALORACION DEL PACIENTE
A la exploración física se encuentra con efectos de sedación, con un RAMSAY de
4,taquicardico, cráneo con herida quirúrgica en 15 cm de extensión, en lóbulo frontal
y parietal, con puntos de sutura bien fijos continuos, en proceso de granulación,
cabello negro bien implantado, pupilas mioticas, hélix de oreja derecha con herida
de 2 cm de largo en proceso de granulación, narinas con sonda nasogástrica
cerrada tipo levin calibre 14 fr, en fosa nasal derecha, mucosas orales
deshidratadas, presenta caries, sarro dental, con tubo endotraqueal catéter tubo
7.5, con producción de secreciones blanquecinas espesas y escasas secreciones
hemáticas a la aspiración, adecuadamente fijado con globo interno inflado con 6,
cuello cilíndrico sin adomegalias, catéter central subclavio bilumen permeable,
calibre 9#, sin datos de infección adecuadamente fijado, tórax simétrico con tiraje
intercostal, con ventilador mecánico con parámetros: Fio2 60%, Volumen tidal
460ml, Tiempo inspiratorio 1.00 seg, Frecuencia 16 x minuto , PEEP 4 cm H2O,
maneja presiones respiratorias de 15 cm H20, miembros torácicos íntegros,
abdomen normotenso con disminución de ruidos peristálticos, sin palpación de
masas, genitales con sonda vesical #18 bien fijada, orina concentrada ámbar,
miembros pélvicos con rigidez, llenado capilar de 2 segundos, con presencia de
onicomicosis en pies.

Temperatura: 39.7°. TA: 104/60 FC: 119 lpm FR: 16 lpm Peso:
70 kg Talla: 1.58 SpO2: 89%

15
 6.2 JERARQUIZACION DE DIAGNOSTICOS

NECESIDAD ALTERADA ETIQUETA DE DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA
01 Respirar normalmente Deterioro de la ventilación espontánea (00033)

07 Temperatura Hipertermia (00007)

08 Higiene/piel Deterioro de la integridad cutánea(00044)

04 Movilidad Deterioro de la movilidad en la cama (00091)

08 Higiene/piel
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
(0047)

16
 6.3 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Nombre: G.S.J
Fecha: 23/09/19
Unidad: Hospital General Balbuena

6.4 PLANEACION Y EJECUCIÔN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Diagnóstico de enfermería
ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
DIAGNÓSTICA O O
FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
Deterioro de la ventilación Fatiga de los músculos Disminución de la saturación
espontanea 00033. respiratorios de oxigeno (SaO2), aumento
de la frecuencia cardiaca,
uso creciente de los
músculos accesorios

OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

(NOC)*** DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA (NOC)***
(NIC)
MANEJO DE LA Mantener: 2
Estado VENTILACION Las alarmas definen los Aumentar: 4
respiratorio: MECANICA: cambios que puedan Evaluación 3
intercambio INVASIVA ofrecer los parámetros
gaseoso ❖ Asegurarse establecidos. La
que las programación (parámetros
Favorecer la alarmas del y alarmas) se realiza a
permeabilidad de la ventilador través de un panel de
vía aérea. estén órdenes y son guardadas
conectadas. por la memoria que utiliza
Mantener el estado ❖ Observar si se el microprocesador. Los
de salud del paciente produce un sensores del ventilador
con una adecuada descenso del informan sobre los
monitorización de la volumen parámetros físicos más

17
ventilación mecánica, espirado y un importantes: presión en la
disminuyendo el aumento de vía aérea, flujo, volumen
riesgo de infecciones la presión inspirado.
relacionadas con el inspiratoria. (Bazán, P. 2015)
ventilador. ❖ Realizar Es importante observar el
aspiración, en patrón respiratorio, la
función de la simetría del movimiento
presencia de torácico y realizar una
sonidos auscultación bilateral de
adventicios y los sonidos respiratorios,
INDICADORES /o aumento con la finalidad de detectar
Saturación de O2. de las si existe evidencia de
Frecuencia presiones de sonidos adventicios. Para
respiratoria. inspiración. asegurar la permeabilidad
❖ Controlar y de la vía aérea y la
documentar la adecuada ventilación,
cantidad, además de humidificar y
color y calentar el gas inspirado
consistencia para evitar la
de las deshidratación del epitelio
secreciones pulmonar y favorecer la
pulmonares. movilización de las
secreciones.
❖ Establecer el (M, C. 2011).
cuidado bucal
de forma La adecuada aspiración de
rutinaria secreciones, mantiene una
vía aérea permeable,
favoreciendo un
intercambio gaseoso
pulmonar correcto,
evitando la aparición de
infecciones por la
acumulación de
secreciones.

La neumonía asociada a la
ventilación mecánica
(NAV) es una de las
complicaciones más
frecuentes en el paciente
intubado. Son numerosos
los estudios que
demuestran que una
adecuada higiene de la
cavidad oral puede reducir
su incidencia y por tanto

18
todas las consecuencias de
dicha patología
El lavado bucal y enjuague
con clorhexidina al 0.12%
como primer paso para
evitar la colonización de
microrganismos de la
orofaringe. Dando especial
importancia a la limpieza
de toda la boca: dientes,
lengua y paladar.
La aspiración subglótica de
secreciones para evitar su
acúmulo en el espacio
subglótico, sobre el balón
del tubo endotraqueal y
con ésta, el paso de
bacterias hacia las vías
respiratorias inferiores.
Los cambios pupilares
alertan sobre la aparición
de complicaciones y
ayudan en la
diferenciación de otras
causas de disminución del
nivel de conciencia en el
paciente traumatizado.
(AC, G. 2012).

Los objetivos de la
ventilación mecánica (VM)
son corregir la
hipoventilación, mejorar la
oxigenación y el transporte
de oxígeno, y disminuir el
trabajo respiratorio.
La monitorización
respiratoria supone la
monitorización de los
parámetros ventilatorios,
el seguimiento del
intercambio gaseoso y el
análisis de la mecánica
pulmonar.
En la saturación de oxígeno
(SpO2), se puede
identificar cambios en el
paciente, y de ser

19
 necesario tomar acción de
inmediato sin tener que
esperar la toma de unos
gases arteriales.
(P, . B. 1995).

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS

La SpO2 del paciente era de 89 %, con la aspiración de secreciones aumento a 93%, las secreciones
eran blanquecinas, se hizo una limpieza orofaringe, con solución fisiológica y bicarbonato de sodio,
se limpió con gasas y Isopos para limpiar todas las secreciones, se dio cambio de posición, para un
mejor intercambio de gases, su frecuencia cardiaca disminuyo a 97 x minuto.

20
Diagnóstico de enfermería
ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
DIAGNÓSTICA O O
FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
Anestesia, Traumatismo Taquicardia, calor al tacto
Hipertermia 00007

OBJETIVO INTERVENCIÓ FUNDAMENTACIÓN EVALUACI

(NOC)*** N DE CIENTÍFICA ÓN
ENFERMERÍA (NOC)***
(NIC)
La hipertermia es un aumento de la Mantener:
TERMORREGULA REGULACIÓN DE temperatura corporal por encima de 2
CIÓN los niveles considerados como Aumentar:
LA
Favorecer la normales, aquí ocurre un trastorno en 4
regularización de TEMPERATURA los mecanismos de disipación de Evaluación
la temperatura. calor, tanto por la producción
❖ Comproba 3
exagerada de calor como por la
r la eliminación insuficiente del mismos
temperat generalmente estos dos factores se
ura por lo suman. Después de fallar la
menos regulación térmica, se origina una
INDICADORES cada 2 hipertermia pasiva con aumento de la
Temperatura horas. temperatura del cuerpo.
cutánea (K, A. F. 2006)
aumentada. Se
Hipertermia. ❖ Observar denomina antipirético, antitérmico, a
ntifebril a todo fármaco que hace
el color y
disminuir la fiebre. Suelen
la ser medicamentos que tratan
temperat la fiebre de una forma sintomática, sin
ura de la actuar sobre su causa. Los ejemplos
piel. más comunes son el ácido
acetilsalicílico, el ibuprofeno,
el paracetamol y el metamizol.
❖ Administr (C, S. 2015).
ar

21
 medicame
ntos
antipirétic
os si está
indicado.

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS La temperatura del paciente redujo a 37.5, se ministro
paracetamol d 1gr, y se aplicaron compresas mojadas en frete y atrás del cuello para reducir la
temperatura.

22
Diagnóstico de enfermería
ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
DIAGNÓSTICA O O
FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
Deterioro de la movilidad en Medicamentos sedantes Inmovilización
la cama 00091

OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

(NOC)*** DE CIENTÍFICA (NOC)***
ENFERMERÍA
(NIC)
CUIDADOS AL Las consecuencias de una Mantener: 3
Consecuencias de la PACIENTE inmovilización son en sí Aumentar: 4
inmovilidad: ENCAMADO mismas muy variadas y Evaluación 4
Fisiológicas ❖ Evitar utilizar profundas. Si a esto
Favorecer una ropa de cama sumamos a que ha
pronta con texturas habido una lesión, con su
recuperación, ásperas. correspondiente
examinando si en las ❖ Vigilar el inflamación
extremidades hay estado de la El aseo y los cuidados de
presencia de edema piel. la piel son necesarios
o ulceras, para evitar ❖ Mantener la para la comodidad,
posibles ropa de cama seguridad y salud de una
complicaciones. limpia, seca y persona. La higiene es un
libre de símbolo clave del
INDICADORES arrugas. bienestar mental y físico.
Cuidados de la piel. ❖ Mantener los (C,L. 2014)
barandales
en alto Las caídas que ocurren en
❖ Cambiar de el hospital son causadas
posición, por varios factores y
según lo razones, entre las que
indique el incluyen la enfermedad
estado de la del paciente o en su
piel. defecto la falta de
supervisión del personal
de enfermería.
(J,P. 2009)

23
EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS

Se realizaron las medidas de prevención de caídas con barandales en alto, se vigiló la piel del
paciente y se lubrico, se movilizo al paciente para una mejor postura, así como elevación de
miembros inferiores para una adecuada circulación.

Diagnóstico de enfermería
ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
DIAGNÓSTICA O O
FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
Procedimiento Alteración de la superficie de
Deterioro de la integridad quirúrgico la piel, herida en lóbulo
cutánea 00046 parietal y hélix de oreja.

24
OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN
(NOC)*** DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA (NOC)***
(NIC)
Curación de la Cuidado de la herida. Limpiar la herida ayuda a Mantener: 3
Herida: por ❖ Monitorizar las eliminar residuos, Aumentar: 4
primera características microorganismos y Evaluación:4
intensión de la herida, células muertas que se
Favorecer una incluyendo encuentren en el lecho
adecuada drenaje, color, de la herida y que pueden
cicatrización de la tamaño y ser caldo de cultivo para
herida, para forma. el crecimiento de
reducir infecciones, ❖ Presencia y bacterias. Siempre se
asociadas a la aspecto del deben limpiar las heridas
herida quirúrgica, exudado, antes de aplicar
vigilando signos de incluido antisépticos, tanto
infección, con una tenacidad, cuando se produce la
adecuada asepsia y color olor, herida como al inicio de
antisepsia. granulación o las curaciones, colocando
epitelización. un apósito. En la limpieza
INDICADORES ❖ Limpiar con de heridas el suero
solución salina fisiológico es uno de los
Integridad de la la herida. productos de elección
piel. ❖ Mantenimiento por su poder de arrastre
Tejido cicatricial. del tejido y por ser respetuoso con
circulante sin el tejido celular de nuevo
excesiva crecimiento, promueve la
humedad. granulación y formación
de tejido.
Realizar una limpieza
exhaustiva de la herida.
La piel está colonizada
por Staphylococcus
aureus o esporas de
Candida albicans.
(A,R.2006)
La vigilancia
epidemiológica de las
infecciones nosocomiales
se inscribe dentro de los
propósitos para
garantizar la calidad de la
atención médica, al
permitir la aplicación de

25
 normas y
procedimientos,
La higiene de manos es la
medida primaria para
reducir infecciones. La
infección sigue siendo un
problema delicado y
representa una carga
considerable para el
sistema sanitario. La
identificación precoz,
junto con una
intervención inmediata,
correcta y eficaz, tienen
más importancia que
nunca para reducir sus
consecuencias para la
salud.
(Guía para la prevención
de la infección
hospitalaria 2015)

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS

Se cumplieron los objetivos, realizando la curación de herida con las medidas de higiene
correspondientes, logrando mantener la herida limpia, sin datos de infección.

26
Diagnóstico de enfermería
ETIQUETA RELACIONADO CON MANIFESTADO POR
DIAGNÓSTICA O O
FACTOR CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO DEFINITORIAS
Factores mecánicos:
Riesgo de deterioro de la cizallamiento, humedad,
nutrición, deshidratación
integridad cutánea

OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

(NOC)*** DE ENFERMERÍA CIENTÍFICA (NOC)***
(NIC)
La piel es el mayor órgano Mantener: 2
Vigilancia de la piel del cuerpo que tiene Aumentar: 4
Integridad de la ❖ Observar su múltiples funciones Evaluación 3
piel color, calor, esenciales. Actúa como
Favorecer el pulso, textura y barrera protectora que nos
cuidado del si hay aísla del medio que nos
paciente durante inflamación, rodea protegiéndonos, al
su estancia edema y tiempo que actúa como un
hospitalaria, se ulceraciones en sistema de comunicación
vigila la posición las con el entorno.
adecuada, que extremidades. Mantener una piel hidratada
no presente ❖ Observar si hay de la piel disminuirá las
signos de enrojecimiento, posibilidades de que
infección, para calor extremo o aparezcan lesiones como
así como evitar drenaje en la grietas o callosidades.
ulceras por piel y Las úlceras por presión son
presión. membranas producidas por
INDICADORES mucosas. la prolongada presión
Hidratación. ❖ Observar si hay ejercida por un objeto
Integridad de la fuentes de externo sobre prominencias
piel. presión y óseas, provocando
Sensibilidad. fricción. ulceración y necrosis del
❖ Vigilar el color tejido involucrado. Se
de la piel. presentan con mayor
❖ Comprobar la frecuencia en la región
temperatura de sacra, los talones, las
la piel. tuberosidades isquiáticas y
❖ Cambiar de las caderas.
posición cada 1 (R,C. 2006 )
a 2 hrs para Entre los principales
evitar la factores de riesgo que

27
 presión favorecen su desarrollo se
prolongada. encuentran: edad, déficit
nutricional, inmovilidad,
Es necesario asegurar un
estado de nutrición e
hidratación adecuadas, ya
que la
desnutrición/deshidratación
son considerados por
diversos estudios como
factores de riesgo de
formación de úlcera por
presión.
(S,A. 2005-2006)

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS

Los objetivos que se plantearon llegaron a ser cumplidos satisfactoriamente, se identificaron los
riesgos y se llevaron a cabo las medidas de seguridad para no provocar una úlcera por presión.

28
 VII. Plan de alta
Nombre: G.S.J
Fecha: 26/09/19
NECESIDAD/ INTERVENCIÓN OBSERVACIONES
PROBLEMA

DIETA Educar al paciente sobre los Comenzar con una dieta

alimentos que debe comer blanda y abundantes
para evitar sobre peso y que líquidos, si los tolera ir
sea dieta hiposódica, baja en introduciendo su dieta
grasas para evitar infección habitual.
o alguna obstrucción. Con suficiente fibra, para
evitar el estreñimiento,
también se le orienta, a la
madre para que
mantenga una dieta
balanceada que contenga
fuentes de proteína, como
pescado, pollo y res:
cereales y leguminosas,
como avena, frijol, habas,
lentejas.
SIGNOS Y Brindar información a la Se debe de acudir al
SINTOMAS DE madre, donde pueda acudir hospital al servicio de
ALARMA en caso de que vea que su urgencias en caso de que
hijo presenta alguna presente:
complicación en la herida. • Pus o secreción.
• Mal olor
procedente de la
herida.
• Fiebre,
escalofríos.
• Está caliente al
tacto.
Enrojecimiento.
• Dolor o molestia al
tocarse.

CUIDADOS DE Se educa a la madre sobre Se tendrá que dar una

LA HERIDA la limpieza de herida con limpieza 1 vez como
agua y jabón y se mínimo por día y verificar
demostrara como se tiene cualquier signo de
que realizar el infección.
procedimiento.

29
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se debe tomar los medicamentos a la
hora indicada.

INDICACIONES MEDICAS Si comienza con cefaleas que no ceden

con analgesia habitual, acudir al
Hospital.

Si no hay incidencias en las 48 horas

siguientes, puede reanudar su vida
habitual.

Despertar al paciente varias veces en la

noche, observando la reacción de este,
si no es normal acudir al Hospital.

Reposo en casa durante al menos las

siguientes 48 horas al ser dado de alta.

Elaboró: EST. LIC. ENF. Ceballos Peralta Mariana Montserrat

30
VIII. CONCLUSIÓN
Los objetivos que se plantearon no llegaron a ser cumplidos de manera
satisfactoria para la recuperación del paciente, lamentablemente el
paciente falleció, por el cual no se pudo obtener un plan de alta o una
mejora de su salud. El trauma craneoencefálico requiere de un
tratamiento de urgencia agresivo, con el fin de impedir o reducir al mínimo
la lesión irreversible del sistema nervioso, el pronóstico de los pacientes
que han sufrido un TCE ha mejorado con las medidas iniciales de
estabilización hemodinámica y control de la vía aérea, pero no existe
todavía ningún tratamiento específico y eficaz para detener o limitar las
lesiones cerebrales causadas por el traumatismo.
Lo que aprendí en este proceso de atención de enfermería, fue que los
pacientes que ingresan con TCE, tienen muchas complicaciones desde
una hipertermia, hipertensión intracraneal, edema cerebral, hipotensión,
convulsiones, hasta llegar a la muerte, y los que sobreviven a cirugías y
a terapias tienes deficiencias cognitivas las cuales interfieren en el
adecuado desenvolvimiento de la persona en su vida cotidiana, creando
dificultades para recuperar una vida normal y productiva. Muchas
personas son trasladadas a los hospitales por golpes violentos en la
cabeza o accidentes, principalmente hombres por accidentes en
motocicleta, con un mal pronóstico de vida.

31
 IX BIBLIOGRAFÍA

Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, et
al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active
mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014; 18:
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Kress JP. mobilizaciòn. 2009;37(Suppl): S442-S447.
Soldevilla Agreda J.J. Torra i Bou J. Verdú Soriano J. Epidemiología, coste y
repercusiones legales de las úlceras por presión en España, años 2005-2006
Rodríguez Cancio, Mª Concepción; Lorente Fernández, Gemma; Gallardo
Bonet, Soledad. Úlceras por presión: recomendaciones para paciente sy
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Comisión de infección hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica. Hospital
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entender su manejo avanzado. Cir. , 20 (2006), pp. 92-99.
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NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación
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Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificación de Intervenciones de

Enfermería. NIC. 6ª ed. España; ELSEVIER. pág.436, 248, 547, 128, 533,
338, 359, 466, 401, 282, 237, 267, 236, 183.

Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificación de Resultados

de Enfermería. NOC. 5ª ed. España; ELSEVIER. pág. 67, 310, 117, 101, 379,
383, 342, 435, 89, 143, 160, 284, 117, 126, 143, 242, 386.

Schwartz, Shires, Spencer. Principles Of Surgery. McGraw Hill. Sixth Edition.

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(P, B. 1995). Valoración de enfermería del aparato respiratorio. En:
Principios y prácticas de la enfermería
(Dennis kasper, A. F. 2006). Principios de Medicina Interna. Harrison.

32
X. GLOSARIO

Alexitimia: Incapacidad para identificar las emociones propias.

Dexmedetomidina: Agonista selectivo de los receptores alfa-2 con un

amplio espectro de propiedades farmacológicas. Con efecto simpaticolítico a
través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las
terminaciones nerviosas simpáticas.

Esquirlectomìa: Es la extracción de pequeños fragmentos óseos del cráneo.

Lesión axonal difusa: Es el responsable de la mayoría de las alteraciones

de atención, memoria, velocidad de procesamiento y alteraciones ejecutivas.

33
 XI. ANEXOS

1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN

RESPIRACIÓN:

Vía Aérea: Permeable __. No Permeable __. Intubación: No._ Sí.__X_ Traqueotomía: No.__ Sí.___

Obstrucción: Parcial.__ Total.__ Nariz. __ Boca. _X__ Bronquial. __ Pulmonar. __ Causa:

Ventilación mecánica

Cánula Tipo: No. __ Sí__.: Naso traqueal. __ Oro traqueal. _X_ Traqueal. __.Tipo: _____________
Nº._7.5_

Mascarilla: No. x__ Sí. __ Gafa Nasal: No. _x_ Sí. __ % O2: __60____

Frecuencia: Respiraciones: _16__ por mto. SO2: __89_ %.

Tipo: Eupnea. _x_ Taquipnea. __ Bradipnea. __ Ortopnea. __ Cheyne-stokes. __ Apnea. __Aleteo

Nasal.

__ Tiraje: _X_ Supra esternal. __ Infra esternal. X__Amplitud: Normal __ Profunda. _x_ Superficial
__

Movimiento: Torácica. X__ Abdominal. __

Secreciones: Ausente. __Escasa. X__Abundante. __Boca. _X_ Nariz. __ Color; blanquecinas

espesas Olor:__________

Volumen: tidal 460ml__ Hiperventilación.___ Hipo ventilación.___ Ruidos: _ Crepitaciones.__

Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: _________________________________

Dificultad Respiratoria: No. __ Si. ___ Tos: __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera.__

Afonía. __Disfonía. ___Estornudo. ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. ___Estrés.___

Cianosis: No. _x_ Si__ Central: No.__ Sí.__ Periférica: No.__ Sí.__ Localización: ________________

Dolor: No. x__ Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen. __ Otros:__________________________

Deformaciones: No. x__ Sí__:. __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen. ___

Otros:____________

Fumador: No. x__ Si. __ Nº Cigarrillos día: _____ Alergias: No __x_ Si. __
Tipo:________________

Intoxicación: No. x__Si. __: Respiratoria. __ Metabólica. ___ Medicamentosa. __

Tóxico:_________

34
Otras manifestaciones de Independencia: ____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _______________________________________________

Datos a Considerar: ______________________________________________________________

Otros: ________________________________________________________________________

1.- RESPIRACIÓN - CIRCULACIÓN

CIRCULACIÓN:

F.C.: _119___ X´. Pulsos: Si ___x__ No___ Localización: carotideo, poplíteo, braquial

T/A.: Sistólica. 104 Diastólica. 60 P.V.C: ____________cm/H2O

ECG: No _x___ Si. ____ Alteraciones: ____ No ____ Si. Tipo: _______________________________

Dolor: No. __x___ Sí. ____ Torácico: ____ No. ____ Sí.
Localización:_________________________

Edemas.: No. _x___ Si. ____ Localización:.

Heridas: No ____ Si. _x__ Tipo:____________________ Localización: lóbulo frontal y parietal, y

hélix de oreja derecha ________________________

Hemorragia.: No. ___x__ Sí. ____ Localización: _________________________________________

Color piel y tegumentos: Normal. __ Cianosis ___ Equimosis __ Localización: palidez de

tegumentos

Cambios Temperatura: No ____ Si. _x___ Localización:

__axilar________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: ____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: temperatura de 39.7

____________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

2.- BEBER Y COMER, ALIMENTARSE

Vómitos: No._X_ Sí.__ Nº veces ________ Cantidad:_____ Contenido:

Estado de la boca: Normal. ___ Deficiente. _X___ Causas: mucosas orales deshidratadas, con
caries

Dentición Suficiente: Sí. _____ No. ____ Prótesis. ____ No. x____ Sí. Ajustada: _________ No.

35
Mucosa oral rosada: Si._x__ No. ___ Color: _________ Encías rosadas: _x_ Sí. __ No. Color:
_______

Lengua rosada: Sí. _x___ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No. __x___

Heridas: No._x__ Sí. ___ Tipo:________________ Localización: ____________________________

Masticación: . ____ Reflejo deglución: Sí. __ No. ___ Causa:________________

Apetito: Si. ____ No. ____ Saciedad: Sí.____ No.____ Causas:_____________________________

Horario Comidas: Mañana. _______ Tarde. ________ Noche. ______

Toma entre comidas: No. ____ Sí. ____ Tipo y Cantidad: __________________Hora:_______

Cantidad de sólidos día: Mucho, _______Normal, ________ Escaso. _____ grms./día. _________

Cantidad de liquidos día: Mucho, _______Normal, ________ Escaso. ____ cm3./día _________

Digestión: Ligera, ____ Lenta, ____ Pesada. ____ Alimentos indigestos: ____________________

Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _____________

Alimentos No Deseados:
Pescado________________________________________________________

Restricciones: ___________________________________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _______________________________________________

Datos a Considerar: Sonda nasogástrica tipo levin, en fosa nasal derecha.

_______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________________

3.- ELIMINACIÓN

ELIMNACIÓN URINARIA:

Cantidad: _____500ml______ cm3/día. ________ cm3/hora. Satisfactoria: Si: ____ No: ____

Frecuencia: _____ veces día. Cantidad por micción: ___200_____ cm3

Dolor: No. ___x__ Sí. _____ Coloración: Trigo ___ Ámbar. __x_ Transparente. ____

Olor: No.____ Si. _x____ Débil. __x____ Fuerte. ______ Semejanza a:

________________________

Contenido: No: _x___ Sí: ___ Tipo y características:______________________________________

PH: _____ Densidad: ___________ Urea: _____________ Creatinína: ______________

36
Vía Uretral: Permeable ____. No Permeable ____.

Obstrucción: Total.__ Parcial: __ Causa:_____________________________________________

Sonda Vesical: No. ___ Sí. _x__ Permanente : Sí. ___ No. _x__ Tipo: Foley Nº __18__

Características y/o dificultad del Sondáje: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _______________________________________________

Datos a Considerar: __________________________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

3.- ELIMINACIÓN

ELIMNACIÓN FECAL:

Frecuencia: __1___ veces día. Satisfactoria: Si. ____ No. ____

Estreñimiento: No._x__ Si.___ Diarrea: No. _x__ Sí. ___ Habitual: No.___ Sí.___

Coloración Marrón: Sí. x__ No. __ Otro color:_________________________________________

Cantidad: Normal. ___ Escasa._x__ Abundante. ___ Peso: _______ gms/deposición.

_____gms/día.

Olor: Débil. ____x__ Fuerte. ______ Semejanza: ________________________________________

Consistencia: Dura. ___ Blanda. _x___ Liquida. ____ Otros Contenidos:

______________________

Obstrucción: Total.__ Parcial: __ Causa:_____________________________________________

Toma Laxantes: No. _x__ Sí. ___ Tipo:

_________________________________________________

Sonda Rectal: No. _x__ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: _________________ Nº ______

Características y/o dificultad del Sondáje: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _______________________________________________

Datos a Considerar: ______________________________________________________________

Otros:___________________________________________________________________________

3.- ELIMINACIÓN

37
ELIMNACIÓN SUDOR:

Sí: _x_ No: ___Cantidad: Normal. ___ Escasa.__x_ Abundante. ___ Valoración.
_______cm3/día.

Olor: No._x__ Si. ___ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a: ___________________________

Otras Fuentes de Eliminación y Características: ________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: ___________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: ______________________________________________________________

Otros: ________________________________________________________________________

4.- MOVIMIENTO: MANTENER POSTURA ADECUADA

Dé ambulación: Sí.___ No._x___ Sillón. Sí.___ No.____ Cama. Sí.x___ No.____

Mantiene posición adecuada: Sí._x__ No.___ Dificultad: Para girarse, levantar, cambiar de
posición.

Lesión: No.___ Sí._x___ Cabeza: _x___ Cuello: ___ Tronco:____ Extremidades: ___

Tipo: ___________________________________________________________________________

Deformación: No. x__ Sí__ Tipo: _____________________________________________________

Dolor: No __ Sí __ Localización y Tipo: ______________________________________________

Realiza ejercicio: Activo: Sí.___ No._x__ Pasivo: Sí.___ No.___ Tipo: _________________________

Fuerza muscular: Normal. Sí.__ No._x_ Disminuida: No.__ Sí.__ dificultad:___rigidez

muscular____________________

Posibilidad de movimientos:

Levantarse: Sí.___ No._x___ Caminar Sí.___ No._x__ Inclinarse: Sí.___ No._x_ Sentarse: Sí.___
No._x__

Acostarse: Sí.__ No._x__ Correr: Sí.___ No._x__ Agacharse: Sí.___ No._x__ Arrodillarse: Sí.___
No._x__

Levantar Peso: Sí.___ No._x__ Estirarse: Sí.__ No._x__ Coger objetos: Sí.___ No._x__

Alcanzar objetos: Sí.___ No._x__ Dificultad: __Por el

dolor__________________________________________

Prótesis: Sí.___ No.__x__ Tipo:______________________________________________________

Utiliza medios mecánicos: Sí.___ No.__x__ Tipo:________________________________________

38
Otras manifestaciones de Independencia: ____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: Bajo efectos de sedación

__________________________________________________________

Otros: ___________________________________________________________________________

5.- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

SUEÑO:

Nocturno: Sí.___ No.___ Duración: _________h. Diurno: Sí.___ No.___ Duración: ___3_____h.

Normal: ___ Profundo: _x__ Ligero: ____ Satisfactorio: Sí.___ No.___

Características: sueño interrumpido, por toma de signos vitales.

_______________________________________________________________

Hábitos ligados al sueño: Baño: No.___ Sí._x__ ducha: No.___ Sí.___ Infusión: No.___ Sí.___

Leche: Sí.___ No._x__ Lectura: Sí.__ No.__x_ Medicación: No.__ Sí._x_ Tipo:
___________________

Otros hábitos de reposo/sueño: ___________________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: __________________________________________

Datos a Considerar: Sedación

______________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

6.- VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Capacidad: Sí.___ No.___ Dificultad: No.___ Sí. _x__ Tipo: ________________________________

Utiliza ropa y/o calzado adecuado al: Frío: Sí.__ No._x__Calor: Sí.___ No.___ Humedad: Sí._x__

No.__ Movimiento: Sí.___ No._x__ Actividad física: Sí.___ No._x__ Trabajo: Sí.___ No.x___ Evitar

peligros: Sí.__x_ No.___ Creencias y/o cultura: Sí._x__ No.___ Estética y/o gustos: Sí.__ No._x__

Limpieza: Sí.___ No.___ Objetos Significativos: Sí.___ No._x__ Gusto: Sí.___ No._x__

Otras manifestaciones de Independencia: ____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

____________________________________________________________

39
Otros: _________________________________________________________________________

7.- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LIMITES NORMALES

Temperatura: ____40.2_____ g/c. Axilar: Sí.x___ No.___ Oral: Sí.___ No.___ Rectal Sí.___
No.___

Homeotermia: Sí.___ No.___ Hipertermia: No.___ Sí._x__ Hipotermia: No.___ Sí.__ Duración:
______h.

Sensación de: Frió: No.___ Sí.___Calor: No.___ Sí._x__ Escalofríos: No.___ Sí.__ Sudor: Sí._x_
No.__

Piel Rosada: Sí.___ No._x__ Cianosis: No.__x_ Sí.___ Periférica: Sí.___ No.___ Central: Sí.___
No.___

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: Temperatura de 39.7 º

_____________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________________

8.- HIGIENE

Estado de la Piel: ______________________________________________________________-

Limpia. Sí. _x_ No. __ Hidratada: Sí. __ No. _x_ Integra: Sí. _x_ No. __ Color Rosada: Sí. __ No. _x_

Pigmentación: No.__ Sí. __Tipo: _____________________Turgencia: Sí. __ No. x__ Lisa: Sí. __
No.__

Suavidad: Si. __ No. x__ Flexibilidad: Sí. __ No. __ Transpiración: No. __ Sí. __ Olor: No. __ Sí. __

Frecuencia de lavado: _________________ Productos usados: _____________________________

Baño: Sí. _x__ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: __1 vez a la semana_____ Duración:
_________

Productos Usados: _______________________________________________________________

Lesión Tipo y localización: __________________________________________________________

Nariz: Limpia Sí. x__ No. __ Mucosa Integra: Sí. x__ No. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __

Ojos: Limpios: Sí. _x_ No. __ Íntegros: Sí. x__ No. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __ Prótesis No
__ Sí.__

Orejas: Limpia Sí. x__ No. __ Integra: Sí. x__ No. __ Configuración _____________________

Genitales: Limpios Sí. x__ No. __ Mucosa Integra: Sí. x__ No. __ Humedad mucosa Sí. __ No. x__

40
Ano: Limpio Sí. x__ No. __ Mucosa Integra: Sí. x__ No. __ Lesión No._x_ Sí__ Tipo:
_______________

Cabello: Limpio: Sí. _x_ No. __ Integro: Sí. _x_ No. __Longitud: corto Aspecto_____negro,
grueso______

Frecuencia de lavado: __1 vez al dia_______________ Productos usados: shampoo

Vellos: Escaso: Sí. _x_ No. __ Medio: Sí. __ No. __ Abundante: Sí. _x_ No. __

Uñas: Limpias Sí. __ No. _x_ Integras: Sí. x__ No. __ Configuración onicomicosis en miembros
inferiores

Boca: Limpia Sí. _x_ No. __ Mucosa Integra: Sí. x__ No. __ Humedad mucosa Sí. _x_ No. __

Dientes: Limpios Sí.__ No _x_ Prótesis: No.__ Sí.__ Faltas: Sí. __ No. _x_
Tipo:__________________

Frecuencia de lavado: _1 VECES AL DIA________________ Productos usados: pasta de dientes

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: Necesita ayuda para levantarse

_______________________________________________

Datos a Considerar: _______________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

9.- SEGURIDAD

Mantiene seguridad física: Sí. __ No. __ Riesgo:

Mantiene seguridad biológica: Sí. __ No. _x_ Riesgo: _____________________________________

Mantiene seguridad psicológica o emocional: Sí. __ No.x __ Riesgo:

_________________________

Mantiene entorno social: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________________________________

Mantiene estrés: No. x__ Sí. __

Tipo:___________________________________________________

Mantiene Entorno familiar seguro: Sí. x__ No. __ Riesgo: ________________________________

Mantiene medio ambiente seguro: Sí. _x_ No. __ Riesgo:

__________________________________

Mantiene inmunidad segura. Sí. __ No. x__ Riesgo:

_______________________________________

Vacunas: Sí.x __ No. __ Necesidad de:

_________________________________________________

41
Mantiene Trabajo seguro: Sí. __ No. _x_ Riesgo: ________________________________________

Mantiene medidas preventivas: Sí. __ No. __ Necesidad de: ______________________________

Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. __ No. x__ Riesgo: ___________________________

Conoce los peligros: Sí. __ No. __ Tipo: ______________________________________________

Mantiene medidas de protección: Sí. __ No. __ Tipo: ____________________________________

Mantiene Entorno sano: Temp. ambiental 18.3 a 25º c. Sí. __ No. __ Riesgo: _________________

Humedad 30 y 60 %: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________________________

Iluminación oscura o brillante: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________

Ruido 120 decibelios: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________________________

Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. _x_ Riesgo: ___________

Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________________

Conoce y sabe los mecanismos de protección: Sí. _ No. _ Riesgo: _________________________

Conoce normativas legales: Sí. __ No. x__ Riesgo: _______________________________________

Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. _x_ No. __ Tipo: _______________________________

Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________________

Riego de accidente: Sí. __ No. __ Riesgo: ______________________________________________

Riesgo de infección: Sí. x__ No. __ Riesgo:

______________________________________________

Riesgo de agresión: Sí. __ No. x__ Riesgo:

_______________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: ____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _______________________________________________

Datos a Considerar: _______________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

COMUNICACIÓN

Comunicación verbal: Sí. __ No. _x_ Fácil: Sí. __ No. __ Moderado: Sí. __ No. ___ Claro: Sí. __ No.
__

Preciso Sí.__ No. __ Asertivo Sí. __ No.__ Agresivo: No. __ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. __ No.
__

Limitaciones: No. __ Sí. __x Tipo: _____________________________________________________

42
Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. x__ No. _ Símbolos No. __ Sí. __ Otros:__________________

Expresa movimientos significativos: No. __ Sí. __ Tipo: _________________________________

Expresa Gestos significativos: No. __ Sí. __ Tipo: _______________________________________

Mirada significativa: No. __ Sí. __ Tipo: ______________________________________________

Manifiesta necesidades: Sí.__ No. _x_ Tipo: ____________________________________________

Manifiesta opiniones / ideas: Sí. __ No. _x_ Tipo: ________________________________________

Manifiesta Sentimientos / experiencias: Sí. __ No. _x_ Tipo: _______________________________

Solicita información: Sí. __ No. _x_ Tipo: _______________________________________________

Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica: No. __ Sí. __ Tipo: _______________

Mantiene Todos los sentidos: Sí. __ No. __

Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí.___ No.___

Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí.___ No.___

Busca atención de afecto de los demás: Sí. ___ No. ___

Manifiesta Reacciones Particulares : No.___ Sí.___ Tipo: _________________________________

Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. ___ No. ___ Tipo:___________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a
Considerar:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Otros:
___________________________________________________________________________

11.- CREENCIAS Y VALORES

Solicita ayuda religiosa: No._x__ Sí.___ Tipo: ___________________________________________

Mantiene limitaciones religiosas: No._x__ Sí.___ Tipo:

____________________________________

43
Mantiene limitaciones morales y/o culturales: No._x__ Sí.___ Tipo:
_________________________

Utiliza objetos religiosos y/o culturales: No._x__ Sí.___ Tipo:

_______________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: _______________________________________________________________

Otros: _______________________________________________________________________

12.- REALIZACIÓN: Ocuparse de Algo útil

13.- OCIO – RECREARSE

Solicita medios o actividad de realización o recreativa: No._x__ Sí.___ Tipo: __________________

Mantiene limitaciones para su actividad recreativa o de realización: No._x__ Sí.___ Tipo:

Movilidad

Utiliza objetos particulares de actividad recreativa o de realización : No._x__ Sí.___ Tipo: ______

Lectura: No.x__ Sí.__ Música: No._x__ Sí.__ Bricolaje: No.x__ Sí.__ Arte: No.x__ Sí.__Deporte:
No.x__ Sí._

Tipo:____________________________________________________________________________

Otras consideraciones: No puede realizar sus actividades habituales.

_______________________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: ______________________________________________

Datos a Considerar: _______________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

14.- APRENDER

Conoce su estado de salud: Sí. __ No. _x_ Conoce sus diagnósticos Sí. __ No. _x_ Tipo:
__________

44
Conoce los medios terapéuticos Sí. __ No. _x_ Tipo: ____________________________________

Conoce los fármacos, horarios y vías de administración: Sí. __ No. x__ Tipo: __________________

Manifiesta necesidad de aprender Sí. __ No. _x_ Tipo: ___________________________________

Manifiesta capacidad receptiva o memoria Sí. _ No. x__ Limitación :________________________

Existen factores que limitan su aprendizaje: No. _ Sí. __ Tipo: ___________________________

Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No. _ Sí. __ Tipo _________________________

Otras consideraciones: _____________________________________________________________

Otras manifestaciones de Independencia: _____________________________________________

Otras manifestaciones de Dependencia: _____________________________________________

Datos a Considerar: _______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________________

45
11. 2 ESCALAS

46
47
48
49