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Conceptos y generalidades de los trastor…

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Diferencias entre la ansiedad, el miedo y la

fobia

Todos tenemos ansiedad y, en principio, la ansiedad es

buena.

Para muchos, esta afirmación debe ser difícil de creer, sobre todo para aquellas
personas que han pasado algún trastorno de ansiedad. La primera parte de la
afirmación, “todos tenemos ansiedad…”, hace referencia a esa tendencia que mos-
tramos todos a describirnos como personas más o menos nerviosas, o más o me-
nos tranquilas, en cuanto a la forma que tenemos de reaccionar frente
a situaciones que alterarían a la mayoría (exámenes, entrevistas de trabajo, un
diagnóstico, una sorpresa…).

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La predisposición biológica a reaccionar de forma más o

menos nerviosa frente a situaciones de cambio, difíciles o
amenazantes, que pueden ser reales o imaginarias, es algo
que se hereda y se conoce con el nombre de ansiedad ge-
nética o ansiedad rasgo.

“Soy tan nervioso como mi padre” o “Soy tan tranquilo como mi madre” son comenta-
rios que realizamos cuando reflexionamos sobre esa forma de reaccionar, que re-
conocemos como heredada, frente a determinadas situaciones estresantes, que
no tienen por qué ser, exclusivamente, negativas.

Ejemplo
Por ejemplo, días antes de partir de vacaciones, muchas personas se muestran
especialmente charlatanas, movidas, incluso con dificultades para conciliar el
sueño. Si les preguntásemos qué les pasa, la mayoría nos contestarían que están
inquietas, nerviosas, ante la inminencia de las tan anheladas vacaciones. La ale-
gría que experimentan justificaría su nerviosismo. Lo mismo nos sucedería días
antes, o momentos, de una entrevista de trabajo. El miedo y la inseguridad ex-
plicarían, en este caso, nuestro nerviosismo.

Podríamos referirnos a la inquietud o al nerviosismo experimentado en cual-

quiera de las situaciones anteriores como una sensación cercana a la ansiedad, o
como una sensación de activación, de alerta, que no nos incapacita, sino todo lo

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contrario, que nos ayuda a dar respuesta a la nueva situación que tenemos que
afrontar. Por eso, nos atrevemos a afirmar que “… en principio, la ansiedad es
adaptativa”.

Gracias a la ansiedad somos capaces de pasar dos o tres noches sin dormir prepa-
rando un examen; somos capaces de estar en el hospital acompañando a un ser
querido durante un día o dos, casi sin dormir ni comer, pero con energías suficien-
tes para mantenernos a la expectativa.
Todos hemos tenido un día en el que nos hemos levantado pensando “Hoy, no
sirvo para nada. No puedo con mi cuerpo”, pero a media mañana sorprendernos
dando respuesta a un montón de cosas, con la sensación de estar activos y sentir-
nos capaces.
Este tipo de ansiedad, la que aparece en un momento o situación determinada,
recibe el nombre de ansiedad estado.

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La ansiedad nos permite adaptarnos a las diferentes situaciones estresantes a las que debemos
hacer frente a lo largo del día.

definición

Ansiedad estado
Es la ansiedad entendida como la sensación de aprensión, tensión, inquietud, y/o
preocupación, cuya intensidad varía en el tiempo, que el sujeto experimenta
frente a una determinada situación (real o imaginaria) o durante un periodo
limitado de la vida.

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La ansiedad genética, la que hemos heredado, es nuestro punto de partida. Como

hemos dicho, hay personas más nerviosas y otras menos; en cualquier caso, la an-
siedad nunca pasa desapercibida. Las palpitaciones, la dificultad para
respirar, la tensión muscular o el déficit de atención son algunas de las respues-
tas fisiológicas de la ansiedad:
• La preocupación difícil de controlar y los pensamientos distorsionados son
algunas de las manifestaciones cognitivas de la ansiedad.

• El llanto, los gritos y las conductas de evitación son algunas de las reacciones
motoras o conductuales de la ansiedad.

• El miedo, la inseguridad, la preocupación y el agobio son muchas de

las emociones asociadas a la ansiedad.

Ejemplo
Frente a un examen, mi cuerpo reacciona con temblores, alteraciones gastroin-
testinales, sudor; pienso que me van a preguntar lo que no he estudiado, que
voy a suspender, que tendría que haber estudiado más, y no puedo dejar de mo-
ver la pierna ni de morder el lápiz. Me siento nervioso y preocupado. Estas res-
puestas me permiten afrontar esa situación que vivo como amenazante.

Hay ocasiones, sin embargo, en que las respuestas de ansiedad no desempeñan

una función adaptativa, se disparan de forma totalmente descontrolada y son
causa de sufrimiento. Hablamos entonces de la ansiedad patológica.

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reflexión

¿Qué factores consideras que contribuyen a que en una persona la ansiedad

adaptativa se convierta en una ansiedad patológica?

La mayor o menor predisposición biológica a la ansiedad (ansiedad rasgo), el es-

tilo de afrontamiento que tiene la persona frente a los problemas (centrado en
las soluciones a los problemas o centrado en el malestar que le genera el pro-
blema) y la existencia de una o varias situaciones estresantes, presentes en la
vida del sujeto, durante varios meses seguidos, contribuyen a la aparición y/o el
mantenimiento de la ansiedad patológica.
Hay personas con una elevada predisposición biológica a la ansiedad, es decir,
que frente a cualquier situación estresante reaccionan con facilidad, a nivel fisio-
lógico, cognitivo, emocional y conductual, mediante síntomas propios de la
ansiedad.
Hay otras personas no poseen una ansiedad rasgo tan elevada; sin embargo, si
cualquiera de los dos tipos de personas tienen que hacer frente a una serie de
acontecimientos vitales estresantes mantenidos o continuados en el tiempo
(muerte de un familiar, desempleo, cambios de trabajo…) o situaciones que se
alargan durante meses, comenzarán a experimentar de forma desagradable sínto-
mas de ansiedad que los incapacitarán a la hora de dar respuesta a las exigencias
de su día a día.

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Ansiedad. Ejemplo práctico

Marta, de 16 años, lleva semanas con dificultades
para dormir, se levanta cansada y se siente invadida
por pensamientos de incapacidad e inutilidad. Su
madre dice que está muy irritable, que cualquier
cosa le afecta, que se enfada o llora con facilidad, y
que han tenido que ir al médico porque tiene mo-
mentos en los que siente una presión muy fuerte en
el pecho y le cuesta respirar.
El médico ha descartado causas orgánicas y atri-
buye todos los síntomas de Marta a un cuadro de
ansiedad.
Marta se describe como una joven
aparentemente tranquila, pero de las que llevan
los nervios por dentro. Refiere que en los últimos
meses tiene la sensación de no levantar cabeza. Sus padres se separaron,
tuvo que cambiar de domicilio y de instituto, y atribuye su malestar a
las dificultades que está teniendo para adaptarse a todos estos cambios.
Marta verbaliza que hay días en los que no saldría de casa, en los que no
tiene ganas de hablar con nadie, en los que se enfada por
nada. Sus notas han bajado y la relación con su madre es cada vez peor de-
bido, según ella, a la tensión y la irritabilidad que experimenta.

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Su elevado nivel de ansiedad está interfiriendo en su funcionamiento

cotidiano.

Para entender mejor las diferencias entre la ansiedad y el miedo presentaremos

dos casos:
• Caso de Mario: Mario, de 3 años, cada vez que ve un perro acercarse a él deja
de caminar, se esconde detrás de su madre, se abraza fuertemente a ella y
comienza a decir: “Mamá, dile que se vaya. No quiero. Tengo miedo”, mientras se le
escapan algunas lágrimas. Una vez el perro pasa de largo, Mario se tranquiliza,
le da la mano a su madre y continúan su paseo.

Cualquier persona que presencie la escena anterior no dudará en afirmar que

Mario tiene miedo a los perros, porque su expresión facial, su actitud y sus
verbalizaciones han cambiado en cuanto ha visto acercarse al animal. De la
misma manera, esa misma persona podrá observar cómo Mario se tranquiliza y
continúa con su paseo en cuanto se aleja el perro. Está claro que a Mario no le
gustan los perros.
• Caso de Patricia: Patricia, de 14 años, dice sentirse ansiosa. Cuando se le
pregunta por qué, contesta que no lo tiene claro, pero que lleva unos días muy
angustiada, inquieta, preocupada, y que le cuesta dormir.

reflexión

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Una vez expuestas las dos situaciones, ¿qué crees que diferencia la ansie-
dad del miedo?
respuesta

Cuando hablamos de miedo, acostumbramos a hablar de “miedo a…”. En los ejem-

plos anteriores no hay ninguna duda de que Mario tiene miedo a los perros, pero
¿a qué tiene miedo Patricia?
En el miedo, el niño/adolescente puede verbalizar qué le provoca miedo y
cualquier persona puede reconocer sin dificultad la cosa, la persona, el animal o la
situación que provocan en el menor todas las reacciones asociadas al miedo. Sin
embargo, en la ansiedad, el niño/adolescente que manifiesta estar inquieto o ner-
vioso no sabe, en muchas ocasiones, a qué atribuir ese malestar, por lo que con-
testa la mayoría de las veces con un “no sé” ante la pregunta “¿por qué estás ner-
vioso?”, o enumerando una serie de situaciones (exámenes, el mal humor de su pa-
dre, la llegada del verano…) que, en mayor o menor medida, podrían explicar su
malestar.
A diferencia de lo que ocurre con Mario, a cualquier persona que se cruce con
Patricia por la calle no le resultará tan fácil percibir que la joven se encuentra ner-
viosa y preocupada.
El observador tiene claro cuándo el niño empieza a tener miedo, cuánto miedo
tiene y cuándo desaparece la respuesta de miedo, porque es capaz de observar
cómo el niño se calma cuando desaparece el objeto atemorizador; sin embargo,
describir qué provoca ansiedad a una persona y la intensidad de la misma es algo
más complejo por tratarse de un tipo de respuesta mucho más subjetiva.

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En el miedo, la respuesta del niño y la intensidad de la

misma son fáciles de identificar tanto por el
niño/adolescente como por quienes le observan.

Diversos enfoques sobre la ansiedad y el miedo

En la ansiedad, la preocupación y el nerviosismo suceden de modo más
continuado. Resulta más difícil identificar cuándo empieza la respuesta de ansie-
dad y cuándo acaba, y también resulta más difícil describirla. Según Bragado
(1994), “la ansiedad se refiere a la reacción que tiene lugar ante situaciones menos es-
pecíficas que el miedo”. La describe como “una sensación aversiva de
disforia” (desasosiego, inquietud o malestar), “similar al miedo, que ocurre sin ame-
naza externa evidente; […] es más difusa, menos focalizada, tal vez mejor descrita como
aprehensión y que ocurre sin una causa aparente”.
Citando a Méndez, Olivares y Bermejo (2001), podemos decir que “en la ansie-
dad predominan las respuestas encubiertas dependientes de la estimulación interna
(pensamientos, imágenes, rumiaciones, etc.) y en el miedo las respuestas manifiestas
dependientes de la estimulación externa, de modo que tanto un observador (padres,
profesores, etc.) como el propio niño identifican más fácilmente la situación desencade-
nante en el miedo que en la ansiedad”.

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Grado de concreción estimular

Menor Mayor
Ansiedad Miedo
estado
Ansiedad patológica
genética
Diferencias entre laoansiedad
Ansiedadyrasgo
el miedo

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Grado de concreción estimular

Sistema de respuesta predominante

Cognitivo Motor
Ansiedad Miedo

Estos autores representan de la siguiente manera las diferencias entre la ansie-

dad y el miedo.

Diferencias entre el miedo y la fobia

Todos nosotros conocemos a personas que han experimentado
diferentes miedos a lo largo de su historia vital, que han ido superando con
el paso del tiempo. Tal vez nosotros mismos, en algún momento de nuestra infan-
cia y adolescencia, hemos sido etiquetados como niños miedosos por mostrarnos
especialmente temerosos frente a situaciones que percibíamos como difíciles y
estresantes, como el miedo a las tormentas, el miedo a la oscuridad o el miedo a
hacer el ridículo. Sin embargo, cada uno de estos miedos lo hemos ido superando
conforme avanzábamos de una etapa de nuestro desarrollo a otra y se ampliaban
y fortalecían nuestras habilidades emocionales, cognitivas y conductuales de
afrontamiento.

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La mayoría de los niños experimentan muchos y

variados temores a lo largo de su desarrollo. La mayoría de
estos temores son de poca intensidad, pasajeros y asocia-
dos a una edad determinada, y se superan espontánea-
mente en el curso del desarrollo (Echeburúa, 2000).

Los miedos evolutivos forman parte del desarrollo del niño y del adolescente,
aparecen en niños de edad similar y tienen como objetivo prevenir al menor de las
posibles amenazas o peligros con los que se encontrará en cada una de las etapas
de su desarrollo. La mayor o la menor intensidad del miedo que experimente el
niño/adolescente en cada una de las etapas evolutivas estará en consonancia con
las habilidades de las que disponga para hacer frente al estímulo temido.

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Evolución de los miedos más frecuentes con la edad (Adaptado de Méndez (1999)

Edad Miedo evolutivo

0-2 Miedo a la pérdida brusca de la base de sustentación, a los ruidos fuertes, a

años los extraños, a la novedad, a la separación de los padres, a los animales, a las
máscaras, a las personas disfrazadas, a las alturas, etc.

3-5 Miedo al retrete, a los animales (perros), a la oscuridad, a la escuela, etc.

años

6-8 Miedo a la escuela, a la oscuridad, a las catástrofes, a los seres imaginarios

años (brujas, fantasmas, etc.), al daño físico, al ridículo por la ausencia de
habilidades escolares o deportivas, etc.

9-12 Miedo a la posibilidad de catástrofes, a los incendios, a los accidentes;

años temor a contraer enfermedades graves; y miedos más significativos
emocionalmente, como el temor a conflictos graves entre los padres, al mal
rendimiento escolar, a las palizas o broncas, etc.

13-18 Temores más relacionados con la autoestima personal (capacidad

años intelectual, aspecto físico, temor al fracaso, etc.) y con las relaciones
interpersonales.

A pesar del malestar asociado a cualquier miedo, los miedos evolutivos brindan al
niño la oportunidad de aprender a enfrentarse a situaciones difíciles y
estresantes con las que, ineludiblemente, se topará a lo largo de su vida. Sin
embargo, algunos miedos de la infancia persisten durante años, incluso hasta
la edad adulta, y causan un malestar clínicamente significativo al
niño/adolescente y/o interfieren en su funcionamiento cotidiano en las áreas fa-
miliar, escolar o social.

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Conviene, por tanto, diferenciar los miedos “normales”

propios de la infancia, que remiten espontáneamente con
el paso de los años, de los miedos “patológicos” o
fobias, que requieren tratamiento.

Fobia. Ejemplo práctico

Pedro, de 15 años, tiene fobia a las
palomas. Su miedo a encontrarse con
este animal le lleva a evitar pasar por
las calles en las que sabe que hay mu-
chas palomas, a evitar sentarse a tomar
algo con sus amigos en una terraza al
aire libre si cerca ha visto palomas, o a
evitar abrir la ventana del balcón de su
casa ante el miedo de que pueda entrar
alguno de estos animales.
Pedro cuenta que es capaz de paralizarse, quedarse rígido y comenzar a
temblar si ve acercarse a una paloma. Reconoce que nunca le ha pasado nada
desagradable con estos animales, ni conoce a nadie al que le haya pasado
algo, pero no puede evitar pensar cosas que reconoce como absurdas, como
por ejemplo que le puedan atacar.
Pedro presenta una fobia, una forma especial de miedo que le genera un
grado de malestar tan elevado que le impide funcionar de forma adaptativa
en determinadas situaciones cotidianas, como caminar por la calle, pasear

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con los amigos, abrir las ventanas de su casa, tomar algo en una terraza al
aire libre, etc. Por mucho que lo intente, el miedo que experimenta es tan
elevado que no se siente capaz de afrontar ninguna de las situaciones
descritas.

Características de la fobia
A continuación, se describen las principales características que diferencian la fo-
bia del miedo (adaptado de Méndez, F.X, Olivares, J. y Bermejo, R. M., 2001).
• En la fobia la respuesta ante el estímulo temido es
desproporcionada: ¿Acostumbramos a reaccionar frente a las palomas, los
perros o la oscuridad como si tuviésemos un tigre, un león o un cocodrilo
famélico ante nosotros? La respuesta es no. Ninguno de los ejemplos citados
constituye una amenaza objetiva para nuestro bienestar. Sin embargo, la
persona que tiene fobia atribuye a estas situaciones características que no son
ciertas o están exageradas (“Las palomas me van a atacar”, “Los perros son fieros”,
“La oscuridad es peligrosa”…) y que las convierten en objetos temidos que
justifican su respuesta desproporcionada.

En la fobia, el miedo está provocado por estímulos que, aunque no sean comple-
tamente inofensivos, se hallan bajo control, porque están bajo medidas de seguri-
dad, como un perro cogido por su dueño y con bozal, o porque el
niño/adolescente dispone del repertorio conductual para afrontar con éxito la si-
tuación temida, como por ejemplo una adolescente que puede pedir ayuda al pro-
fesor cuando experimenta síntomas de miedo ante el examen.

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• En la fobia la respuesta ante el estímulo temido es desadaptativa: el

niño/adolescente con fobia sufre enormemente cuando se encuentra con la
situación temida. No puede presentarse a los exámenes, en la fobia a los
exámenes; no puede subir en ascensor, en la claustrofobia; no puede exponer
un trabajo en público, en la fobia social; o no puede ir a dormir a casa de sus
amigos, en la fobia a la oscuridad.

Estos son algunos de los ejemplos de cómo el miedo tan exagerado que experi-
mentan estos menores frente a cada una de las situaciones descritas produce, en
mayor o menor medida, un deterioro en su adaptación familiar, escolar y/o
social.
• En la fobia el miedo es totalmente irracional: normalmente, los adolescentes
y algunos niños a partir de los 8 años, aproximadamente, reconocen que es
absurdo tener miedo a la oscuridad, a los ratones o a cualquiera de las muchas
situaciones que pueden ser objeto de una fobia; sin embargo, de la misma
manera reconocen que nada de lo que les dicen, o ellos mismos se dicen (por
ejemplo, “sé que el perro va atado y no me va a hacer nada”), les ayuda a
sentirse capaces de afrontar el estímulo temido.

En la fobia, el miedo experimentado por el niño/adolescente no puede ser elimi-

nado racionalmente ya que no está sujeto al control voluntario.
• En la fobia el miedo no es específico de ninguna edad: las fobias pueden
aparecer en cualquier momento, no son específicas de ninguna edad o etapa
evolutiva.

definición

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Fobia
Miedo completamente desproporcionado respecto a la realidad de la
situación (esta no justifica el miedo o el grado en que este aparece), que la
persona reconoce como excesivo o irracional (en los niños puede faltar este
reconocimiento), que conduce a que las situaciones temidas sean evitadas o
soportadas con ansiedad o malestar intensos, y que interfiere acusadamente en
el funcionamiento normal de la persona (laboral, académico, social) o bien
provoca un malestar clínicamente significativo.

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Conceptos y generalidades de los trastor…

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Análisis topográfico de la ansiedad, el miedo

y la fobia
Esther, de 16 años, es incapaz de salir sola a la
calle. Tiene miedo de que le pase algo y no la pueda
ayudar nadie. En concreto, tiene miedo a sentir que
el corazón se le acelere, que le cueste respirar, que
comience a sudar y a temblar.
El médico ha descartado causas orgánicas que
justifiquen esta sintomatología, dice que
es ansiedad, pero mientras tanto Esther o no sale
de casa o tiene que salir acompañada. Su madre la
acompaña al instituto, si no, no va, y ha reducido las
salidas con sus amigas porque se siente insegura en
la calle.
Reconoce que su miedo es irracional, que no hay
nada que lo justifique, que si le pasara algo (si se
desmayara, si se quedara bloqueada…) seguro que alguien la ayudaría, pero
comenta no poder evitarlo. Su elevado nivel de ansiedad está interfiriendo
en su funcionamiento cotidiano.

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Esther experimenta síntomas a nivel cognitivo, a nivel físico y a nivel

conductual cuando se siente invadida por el miedo a salir de casa. Y es que
tanto la ansiedad como el miedo y la fobia se expresan a través de tres tipos
de respuestas: la respuesta cognitiva, la respuesta psicofisiológica y la res-
puesta conductual.

Respuesta cognitiva
Los pensamientos hacen referencia a la forma que tenemos de interpretar una
determinada situación. En ocasiones esa interpretación que hacemos de
la realidad puede ser una réplica exacta de la misma, que nos guste más o menos,
y en otras ocasiones, como en el caso de las situaciones frente a las que experi-
mentamos emociones como la ansiedad, el miedo o la fobia, la interpretación que
hacemos de la realidad puede estar totalmente distorsionada, alejada de la
realidad.

Ejemplo
Si ante una entrevista de trabajo pienso: “No vale la pena hacerla porque no me
van a dar el trabajo”, la inseguridad que experimento en ese momento me lleva a
minimizar las posibilidades de que me den el trabajo y, consecuentemente, a
sentirme más desmotivado a la hora de seguir buscándolo; sin olvidar que, en el
momento de la entrevista, mi actitud derrotista y centrada en el problema se
hará presente a través de mis gestos y/o mis palabras. Sin embargo, si
pienso: “Voy a intentarlo, es una oportunidad más, me puede salir bien, o no”, mi ac-

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titud respecto a la búsqueda de un empleo es mucho más optimista y centrada

en las soluciones, lo que se traducirá en una sensación de capacidad y compe-
tencia tanto durante la entrevista como después de la misma, independiente-
mente de si me dan el trabajo o no.

Cuando nos dejamos invadir por la ansiedad, el miedo y/o

la fobia predominan en nosotros pensamientos
distorsionados que nos llevan a centrarnos en el problema
y a dramatizarlo, exageramos las consecuencias
negativas del mismo y/o nos sentimos carentes de las habi-
lidades de afrontamiento necesarias para abordarlo con
éxito.

Todos distorsionamos en un momento u otro del día o con determinados temas,

pero la presencia de estos pensamientos no condiciona, de forma significativa,
nuestra forma de afrontar las dificultades a las que debemos dar respuesta a lo
largo de nuestra jornada. Puede ser que no nos guste ir al dentista, que pensemos
que nos puede hacer daño, pero, a pesar de ello, relativizamos las posibles conse-
cuencias negativas y afrontamos la visita sin mayores dificultades. Sin
embargo, cuando la persona experimenta ansiedad, miedo o fobia, pierde la ha-
bilidad para controlar sus pensamientos, se deja llevar por sus emociones y en
muchas ocasiones o afronta la situación que teme experimentando mucho males-
tar, o la demora, o la evita.

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anexo

A continuación, te presentamos varios ejemplos de pensamientos

distorsionados en la ansiedad, el miedo y la fobia, así como otras formas de
distorsionar la realidad (adaptado de Méndez, Olivares y Bermejo, 2001):

Respuesta psicofisiológica
“Me duele el estómago por nervios”; “Me duele la cabeza de tanto darle vueltas a este
tema. No puedo dejar de pensar en él”; “Tengo la espalda contracturada de la tensión
acumulada de estos días”; “Duermo mal porque estoy nervioso”; “No puedo concen-
trarme en la lectura de un libro. No paso de la primera página”. Estas
son expresiones que los adultos utilizamos para referirnos al malestar físico ex-
perimentado por una situación o durante una etapa difícil de nuestra vida.

La ansiedad, el miedo y la fobia se expresan en forma

de múltiples síntomas y quejas somáticas tanto en adultos
como en niños. La diferencia es que si bien el adulto, y mu-
chos adolescentes, saben a qué atribuir estas molestias

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físicas, los niños pequeños pueden no contar con las habili-

dades necesarias para expresar los síntomas físicos y/o
para atribuirlos a un estado de ansiedad, nervios o miedo.

Cuanto más pequeño es el niño, más limitada es su capacidad para reconocer y/o
expresar los síntomas físicos de ansiedad que experimenta en un momento de-
terminado, lo que le puede llevar a mostrarse más inquieto, quejoso, movido,
malhumorado y/u oposicionista.
• En estos casos, el adulto observa un cambio en el comportamiento de su hijo
pero no siempre tiene claro a qué atribuirlo.

• En otras ocasiones, los niños se quejan de que les duele la barriga o la cabeza y
los adultos lo atribuyen a una mala digestión, a un cambio de temperatura en el
ambiente o a la posibilidad de estar incubando una enfermedad vírica.

En cualquiera de las dos situaciones descritas, los cambios de comportamiento

en el niño y la expresión de quejas somáticas pueden ser indicadores de
un posible estado de ansiedad. Indagar sobre la presencia de acontecimientos
vitales estresantes en la vida del niño en los últimos meses, sobre la presencia
de cambios en la ingesta, el sueño y la actividad, y/o sobre su funcionamiento en
los diferentes entornos en los que el menor desarrolla su actividad diaria nos
puede ayudar a orientarnos hacia un posible trastorno de ansiedad.

Síntomas de expresión somática de la ansiedad

A continuación, te mostramos un listado de síntomas de expresión somática de la
ansiedad (adaptado de Rodríguez, 2000):

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• Aparato cardiovascular:

■ Taquicardia. Arritmias.

• Aparato respiratorio:

■ Disnea. Hiperventilación. Apnea. Suspiros.

• Aparato digestivo:

■ Vómitos. Disfagia. Sensación de bolo. Dolor de estómago. Diarreas.

Náuseas.

• Sistema nervioso central:

■ Mareos. Parestesia. Temblores. Sensación de vértigo. Hiperestesias.

Convulsiones. Cefaleas. Inestabilidad.

• Sistema osteoarticular:

■ Parálisis. Distonías. Hipertonías.

• Piel:

■ Palidez. Enrojecimiento. Sudoración.

• Otros:

■ Déficit de atención y concentración. Pesadillas. Terrores nocturnos. Tensión

muscular. Dolores musculares. Cansancio.

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Respuesta conductual
En la ansiedad, el miedo y la fobia, las respuestas conductuales que podemos ob-
servar con mayor frecuencia son:
• La tendencia del sujeto a evitar o demorar el enfrentarse al estímulo
ansiógeno o temido. Este sería el caso de Carmen si, al despertarse por la
mañana, experimentara dolores de barriga y diarrea, como consecuencia de la
preocupación y el miedo a quedarse en blanco durante el examen, y utilizara
tales síntomas físicos como excusa para no presentarse ese día al examen.

• La tendencia del sujeto a escapar una vez se afronta el estímulo ansiógeno o

temido. Esta hubiese sido la respuesta de Carmen si, tras echar un vistazo al
examen, se hubiese sentido invadida por una sensación de incapacidad,
frustración y miedo que la empujara a salir de la situación.

• La tendencia del sujeto a afrontar la situación temida a pesar del malestar

experimentado. Esta ha sido la respuesta conductual de Carmen. A pesar de
pasarlo físicamente mal y sentirse poco capaz de responder adecuadamente a
esa situación, lo ha intentado. Sin duda, con esta manera de reaccionar ha
creado las condiciones para superar, poco a poco, la preocupación asociada a
los exámenes de matemáticas.

Respuesta conductual. Ejemplo práctico

Carmen, de 11 años, se ha presentado al examen de matemáticas a pesar de
pasarlo muy mal. Minutos antes de entrar a clase, sudaba y
temblaba. Cuando le han puesto el examen sobre la mesa ha tenido la sensa-
ción de quedarse en blanco.

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Se ha dado un tiempo para tranqui-

lizarse, ha echado un vistazo al examen,
ha identificado las preguntas que domi-
naba y ha empezado a contestarlo. Car-
men ha sido capaz de afrontar una
situación que le preocupaba y le
generaba evidentes síntomas físicos y
cognitivos de malestar.
La tendencia a evitar, demorar o es-
capar de las situaciones
consideradas ansiógenas o atemorizantes constituye las respuestas conduc-
tuales más desadaptativas e incapacitantes en la ansiedad, el miedo y la
fobia.
A continuación, se describen las respuestas conductuales que para Mén-
dez, Olivares y Bermejo (2001) aparecen con mayor frecuencia en niños y
adolescentes frente a situaciones generadoras de un miedo intenso:
• Respuestas de evitación activa: el niño lleva a cabo una acción para impedir
que aparezca el estímulo que provoca la respuesta de ansiedad o miedo. Por
ejemplo, el niño que duerme con la luz encendida para evitar enfrentarse a
la oscuridad.

• Respuesta de evitación pasiva: el niño dejar de realizar una acción para

impedir que aparezca el estímulo que provoca la respuesta de ansiedad o
miedo. Por ejemplo, el niño que evita ir a dormir a casa de un amigo para no
tener que enfrentarse a la oscuridad.

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• Respuesta de escape: el niño que escapa de la situación cuando se

encuentra con el estímulo temido. Por ejemplo, el niño que ve que se le
acerca un perro y cambia de acera para evitar enfrentarse al mismo.

• Respuesta motora alterada: el niño que se enfrenta a la situación temida,

porque no puede o no quiere escapar, pero manifestando síntomas
evidentes de malestar (voz temblorosa, temblores, llanto…). Por ejemplo, el
niño al que su madre obliga a permanecer junto al perro hasta que finalice la
conversación con su dueño, pero no puede dejar de temblar, sudar y
gimotear.

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Conceptos y generalidades de los trastor…

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Clasificación, descripción y prevalencia de los

trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia
Como hemos ido comentando, la ansiedad es una respuesta, muchas veces útil,
en el proceso de adaptación a una situación nueva o a una situación que percibi-
mos como amenazante; sin embargo, la ansiedad puede convertirse
en patológica cuando la persona tiene que dar respuesta a una o varias situacio-
nes estresantes mantenidas en el tiempo y/o cuando tiene lugar, en una intensi-
dad desproporcionada, ante estímulos que no suponen realmente
una amenaza para el individuo (en estos casos hablaríamos de miedo o de fobia),
lo que provoca, en ambos casos, un malestar significativo o un deterioro social,
laboral, académico o de otras áreas importantes en la vida de la persona, que nos
llevaría a hablar de un trastorno de ansiedad.

Clasificación de los trastornos de ansiedad

Actualmente, en el DSM-5 los trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia no aparecen agrupados en una sola categoría, con criterios
específicos para la población infantojuvenil, sino que se encuentran agrupados en

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la categoría “Trastornos de ansiedad”, que extrapola los criterios diagnósticos

para la población adulta a la población que nos ocupa, incluyendo, para algunos
trastornos, pequeñas anotaciones respecto a aspectos que se deben tener en
cuenta a la hora de diagnosticar ese trastorno en la población infantil y
adolescente.
Clasificación de los trastornos de ansiedad en el DSM-5 (adaptado de Refe-
renciaAbreviada):
• Trastorno de ansiedad por separación.

• Mutismo selectivo.

• Fobia específica.

• Trastorno de ansiedad social (fobia social).

• Trastorno de pánico.

• Agorafobia.

• Trastorno de ansiedad generalizada.

• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos.

• Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica.

• Otro trastorno de ansiedad especificado.

• Trastorno de ansiedad no especificado.

A diferencia del DSM-IV-TR, la nueva revisión del Manual Diagnóstico y Estadís-

tico de los Trastornos Mentales (DSM-5) incluye el trastorno de ansiedad por
separación y el mutismo selectivo dentro de la categoría “Trastornos de

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ansiedad”, que se incluían, en la edición anterior, dentro de la categoría “Trastor-

nos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”, la cual recibe actualmente
el nombre de “Trastornos del desarrollo neurológico”.

Comparativa DSM-IV-TR y DSM-5

La siguiente tabla describe las principales diferencias en la clasificación de los
trastornos de ansiedad entre el DSM-IV-TR y el DSM-5 (adaptado de American
Psychiatric Association, 2002, 2014).

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DSM-IV-TR DSM-5

Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad

• Trastorno de angustia sin • Trastorno de ansiedad por separación.
agorafobia.
• Mutismo selectivo.
• Trastorno de angustia con
• Fobia específica.
agorafobia.
• Trastorno de ansiedad social (fobia social).
• Agorafobia sin historia de
trastorno de angustia. • Trastorno de pánico.
• Fobia específica. • Agorafobia.
• Fobia social. • Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno obsesivo- • Trastorno de ansiedad inducido por
compulsivo. sustancias/medicamentos.
• Trastorno por estrés • Trastorno de ansiedad debido a otra afección
postraumático. médica.
• Trastorno por estrés agudo. • Otro trastorno de ansiedad especificado.
• Trastorno de ansiedad • Trastorno de ansiedad no especificado.
generalizada.

• Trastorno de ansiedad
debido a enfermedad
médica.
• Trastorno de ansiedad
inducido por sustancias.
• Trastorno de ansiedad no
especificado.

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DSM-IV-TR DSM-5

Trastornos de inicio en la in- Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos

fancia, la niñez o la adolescen- relacionados
cia • Trastorno obsesivo-compulsivo.
Otros trastornos de la infan-
• Trastorno dismórfico corporal.
cia, la niñez o la adolescencia
• Trastorno de ansiedad por • Trastorno de acumulación.
separación.
• Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el
• Mutismo selectivo. cabello).
• Trastorno de excoriación (dañarse la piel).

• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno

relacionado inducidos por
sustancias/medicamentos.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado debidos a otra afectación médica.
• Otro trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado especificados.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado no especificados.

Trastornos relacionados con traumas y factores

de estrés
• Trastorno de apego reactivo.

• Trastorno de relación social desinhibida.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Trastorno de estrés agudo.

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DSM-IV-TR DSM-5

• Trastornos de adaptación.

• Otro trastorno relacionado con traumas y

factores de estrés especificado.
• Trastorno relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado.

Previamente a la aparición del DSM-IV, Echeburúa (2009) consideraba que la cla-

sificación de los trastornos de ansiedad en la infancia resultaba un
poco limitativa, en este tipo de clasificación diagnóstica, si se trataba de abarcar
las múltiples formas de la ansiedad en los niños.
En nuestra opinión, esta limitación se mantiene en las revisiones
posteriores, que siguen sin concretar la descripción, en población infantojuvenil,
de trastornos tan prevalentes como el trastorno de ansiedad por separación, las
fobias infantiles o la fobia escolar, de la cual no se realiza ninguna descripción en
la actual edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Menta-
les (DSM-5), como tampoco se realizaba en las anteriores.

Breve descripción de los trastornos de

ansiedad
Atendiendo a la diversidad de trastornos que presentan sintomatología ansiosa y
a las limitaciones respecto a la descripción de los mismos, en población infantoju-
venil, en la actual edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

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Mentales (DSM-5), en el presente módulo no abordaremos todos los trastornos

que contempla el DSM-5, sino que nos limitaremos a profundizar en la descrip-
ción clínica, la evaluación y el tratamiento de aquellos cuadros ansiosos que con
mayor frecuencia acuden a la consulta de un profesional especializado en psicolo-
gía infantojuvenil.
A continuación, te exponemos una breve descripción de los cuadros de ansie-
dad más prevalentes en población infantojuvenil (adaptado de American Psychia-
tric Association, 2014).
En los siguientes temas detallaremos la epidemiología, el diagnóstico, la eva-
luación y el tratamiento.

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Trastorno de Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo

Ansiedad por del niño/adolescente que presenta el menor de forma persistente
Separación (durante un mínimo de cuatro semanas) cuando anticipa o se
enfrenta a la separación de aquellas personas por las que siente
apego. En estas situaciones, el menor se preocupa de forma excesiva
ante la posibilidad de que les pueda pasar algo grave a las figuras de
apego, se resiste a separarse de ellas y puede presentar pesadillas o
quejas somáticas cuando anticipa o se produce la separación, lo cual
puede tener consecuencias en su funcionamiento en las áreas
importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Mutismo Trastorno de ansiedad en el cual el niño en la persona parece mudo/a

selectivo ante situaciones sociales o cuando se espera que hablen, pero son
perfectamente capaces de hablar y de comprender el lenguaje.

Fobia Miedo o ansiedad intensa que de forma persistente (durante un

Específica mínimo de seis meses) el niño/adolescente experimenta, de forma
(incluimos desproporcionada, frente a objetos o situaciones que no entrañan
fobia escolar) ningún peligro real. El menor tiende a resistirse activamente (llanto,
rabietas, etc.) a la presencia del estímulo temido, o a evitarlo, lo cual
puede tener consecuencias en su funcionamiento en las áreas
importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Trastorno de Miedo o ansiedad intensa que de forma persistente (durante un

Ansiedad mínimo de seis meses) el niño/ adolescente experimenta, de forma
Social (Fobia desproporcionada, frente a situaciones sociales en las que se siente
Social) observado y valorado negativamente por sus iguales o por adultos,
pero que no suponen ninguna amenaza real. El menor tiende a
resistirse activamente (llanto, rabietas, quedarse paralizado etc.) a
exponerse a las situaciones sociales, o a evitarlas, lo cual puede tener
consecuencias en su funcionamiento en las áreas importantes de su
vida (social, familiar, escolar, personal).

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Trastorno de Episodios imprevistos y recurrentes en los que el niño/adolescente

pánico experimenta, de forma súbita, una serie de síntomas físicos
(palpitaciones, temblores, sensación de ahogo, etc.) acompañados de
un miedo y malestar intensos, que durante un periodo de un mes,
como mínimo, provocan en el menor inquietud o preocupación ante
la posibilidad de tener otro ataque de pánico y/o le llevan a adoptar
comportamientos poco adaptativos, dirigidos a evitar la aparición de
un nuevo ataque de pánico.

Agorafobia Fobia a los espacios abiertos. En particular se trata de un trastorno de

ansiedad ante espacios sin límites claros o situaciones en las cuales la
amplitud del lugar impida al afectado poder escapar o incluso recibir
ayuda en caso de un ataque de pánico.

Trastorno de Ansiedad y preocupación de carácter excesivo (anticipación

ansiedad aprensiva), la mayoría de los días, durante un periodo mínimo de seis
generalizada meses, asociadas a inquietud o sensación de estar atrapado, fatiga,
dificultades de atención y concentración, irritabilidad, tensión
muscular y/o problemas de sueño, que pueden provocar un deterioro
significativo del funcionamiento del niño/adolescente en las áreas
más importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Trastorno Este trastorno presenta obsesiones, es decir, pensamientos, impulsos

obsesivo- o imágenes que el niño/adolescente vive como intrusivos o no
compulsivo deseados, que aparecen de forma recurrente y persistente, y que
debido al elevado nivel de ansiedad y malestar que generan el menor
intenta ignorar, suprimir o neutralizar. En algunos casos, las
obsesiones van acompañadas de compulsiones, comportamientos o
actos mentales repetitivos que tienen como finalidad prevenir,
disminuir o evitar el malestar asociado a la obsesión. Generalmente,
las compulsiones no guardan relación alguna con las obsesiones o
resultan claramente excesivas. En cualquier caso, el paciente invierte
demasiado tiempo en estos síntomas, lo que, normalmente, implica

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un deterioro significativo del funcionamiento del niño/adolescente en

las áreas más importantes de su vida (social, familiar, escolar,
personal).

Consideraciones para el diagnóstico

Antes de realizar el diagnóstico de cualquiera de los trastornos recogidos más
prevalentes en población infantojuvenil, o de cualquier otro trastorno de ansie-
dad, conviene descartar la presencia de sustancias, medicamentos o enfermeda-
des médicas que puedan causar y explicar la sintomatología ansiógena motivo de
consulta.
En ocasiones, durante el transcurso de una enfermedad médica o del consumo
de determinados fármacos, tóxicos o drogas, el niño/adolescente puede experi-
mentar síntomas de ansiedad como los que hemos descrito para cualquiera de los
trastornos anteriores, que son consecuencia directa de los efectos fisiológicos
asociados a la sustancia o la enfermedad médica que padece el menor (por ejem-
plo: hiper- o hipotiroidismo, arritmias, encefalitis, asma, etc.). En estos casos, con-
viene coordinarse con el pediatra o con el médico del niño/adolescente para lle-
var a cabo las exploraciones médicas oportunas que nos permitan confirmar que
los síntomas de ansiedad son secundarios a los efectos fisiológicos derivados del
consumo de una sustancia o de la existencia de una determinada enfermedad
médica.
A continuación, te listamos los diagnósticos en el DSM-5 para trastornos de
ansiedad secundarios a los efectos fisiológicos derivados del consumo de fár-
macos, tóxicos, drogas o una enfermedad médica (adaptado de American Psy-
chiatric Association APA , 2014).

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Trastorno de ansiedad A partir de la historia clínica, la exploración física o los

inducido por análisis de laboratorio se confirma que los ataques de
sustancias/medicamentos pánico o la ansiedad que predominan en el
niño/adolescente son efectos fisiológicos secundarios
a la intoxicación o a la abstinencia de una sustancia, o a
la exposición a un medicamento que puede producir
tales consecuencias.

Trastorno de ansiedad debido A partir de la historia clínica, la exploración física o los

a otra afección médica análisis de laboratorio se confirma que los ataques de
pánico o la ansiedad que predominan en el
niño/adolescente son la consecuencia fisiopatológica
directa de otra afección médica.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

La mayoría de los estudios sobre prevalencia de los trastornos de ansiedad en la
población infantojuvenil tienden a informar de unas tasas generales que
oscilan entre el 9 y el 21% (Ruiz y Lago, 2005), siendo frecuente la co-ocurrencia
de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros
procesos psiquiátrico.
Este margen tan amplio de variabilidad en cuanto a la prevalencia asignada a
estos trastornos en función del estudio realizado puede ser explicado por
la tendencia, sobre todo en población infantil, no tanto en población adolescente,
a ser trastornos poco diagnosticados, o bien porque los instrumentos y los crite-
rios diagnósticos utilizados por los distintos profesionales sean diferentes, o bien
porque el diagnóstico realizado por un profesional, que en muchas ocasiones no

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está especializado en psicología o psiquiatría, como los pediatras o los médicos de

familia, sea equivocado porque confunda los llantos, las rabietas o las conductas
de oposición que pueden aparecer en un cuadro de ansiedad en niños pequeños
con comportamientos propios de la edad, quejas somáticas u otros trastornos de
conducta.
Echeburúa y De Corral (2009), tras revisar diferentes estudios y autores que
se han dedicado a investigar y a reflexionar sobre la prevalencia de los trastornos
de ansiedad en la población infantil y adolescente, en su libro ‘Trastornos de an-
siedad en la infancia y la adolescencia’concluyen que, en general, los trastornos de
ansiedad tienen un peso “extraordinariamente importante en la psicopatología in-
fantil”. En concreto, señalan que aunque los miedos evolutivos son muy frecuen-
tes “(en torno al 40-45% de la población), las fobias propiamente dichas afectan a
un 5 o un 8% de la población infantil”, y concretan que la fobia escolar, en pobla-
ción clínica infantil, presenta una prevalencia en torno al 1%.
Tras los miedos evolutivos y las fobias, estos autores informan que los trastor-
nos con una prevalencia más alta son el trastorno de ansiedad por separación y el
trastorno de ansiedad generalizada, con unas tasas situadas en el 4 y el 2,9% de
la población infantil, respectivamente.
Echeburúa y De Corral (2009) concluyen que el resto de trastornos de ansie-
dad, en población infantil y adolescente, tienen una incidencia menor. Este es el
caso del trastorno obsesivo-compulsivo, del que informan una tasa de prevalen-
cia situada en torno al 1%.

Uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar en po-

blación infantil es el trastorno de angustia, del cual se sabe
muy poco sobre su prevalencia en esta etapa; sin embargo,

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19/8/23, 15:44 Universidad ISEP

estudios realizados sobre la prevalencia de este trastorno

en población adolescente la sitúan en torno al 1%.

Por último, respecto a las diferencias en cuanto a la presencia de estos trastornos

en función del sexo, la mayoría de estudios coinciden en señalar que durante la
etapa adolescente la proporción de trastornos de ansiedad es superior en el sexo
femenino que en el sexo masculino, y que no existen diferencias
significativas, en cuanto al sexo, durante la etapa infantil.
Prevalencia de los trastornos de ansiedad más frecuentes en población
infantojuvenil:
• Miedos evolutivos: 40-45%.

• Fobias: 5-8%.

• Trastorno de ansiedad por separación: 4%.

• Trastorno de ansiedad generalizada: 2,9%.

• Trastorno obsesivo-compulsivo: 1%.

• Trastorno de angustia: 1%.

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Conceptos y generalidades de los trastor…

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Clasificación, descripción y prevalencia de los

trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia
Como hemos ido comentando, la ansiedad es una respuesta, muchas veces útil,
en el proceso de adaptación a una situación nueva o a una situación que percibi-
mos como amenazante; sin embargo, la ansiedad puede convertirse
en patológica cuando la persona tiene que dar respuesta a una o varias situacio-
nes estresantes mantenidas en el tiempo y/o cuando tiene lugar, en una intensi-
dad desproporcionada, ante estímulos que no suponen realmente
una amenaza para el individuo (en estos casos hablaríamos de miedo o de fobia),
lo que provoca, en ambos casos, un malestar significativo o un deterioro social,
laboral, académico o de otras áreas importantes en la vida de la persona, que nos
llevaría a hablar de un trastorno de ansiedad.

Clasificación de los trastornos de ansiedad

Actualmente, en el DSM-5 los trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia no aparecen agrupados en una sola categoría, con criterios
específicos para la población infantojuvenil, sino que se encuentran agrupados en

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la categoría “Trastornos de ansiedad”, que extrapola los criterios diagnósticos

para la población adulta a la población que nos ocupa, incluyendo, para algunos
trastornos, pequeñas anotaciones respecto a aspectos que se deben tener en
cuenta a la hora de diagnosticar ese trastorno en la población infantil y
adolescente.
Clasificación de los trastornos de ansiedad en el DSM-5 (adaptado de Refe-
renciaAbreviada):
• Trastorno de ansiedad por separación.

• Mutismo selectivo.

• Fobia específica.

• Trastorno de ansiedad social (fobia social).

• Trastorno de pánico.

• Agorafobia.

• Trastorno de ansiedad generalizada.

• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos.

• Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica.

• Otro trastorno de ansiedad especificado.

• Trastorno de ansiedad no especificado.

A diferencia del DSM-IV-TR, la nueva revisión del Manual Diagnóstico y Estadís-

tico de los Trastornos Mentales (DSM-5) incluye el trastorno de ansiedad por
separación y el mutismo selectivo dentro de la categoría “Trastornos de

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ansiedad”, que se incluían, en la edición anterior, dentro de la categoría “Trastor-

nos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia”, la cual recibe actualmente
el nombre de “Trastornos del desarrollo neurológico”.

Comparativa DSM-IV-TR y DSM-5

La siguiente tabla describe las principales diferencias en la clasificación de los
trastornos de ansiedad entre el DSM-IV-TR y el DSM-5 (adaptado de American
Psychiatric Association, 2002, 2014).

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DSM-IV-TR DSM-5

Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad

• Trastorno de angustia sin • Trastorno de ansiedad por separación.
agorafobia.
• Mutismo selectivo.
• Trastorno de angustia con
• Fobia específica.
agorafobia.
• Trastorno de ansiedad social (fobia social).
• Agorafobia sin historia de
trastorno de angustia. • Trastorno de pánico.
• Fobia específica. • Agorafobia.
• Fobia social. • Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno obsesivo- • Trastorno de ansiedad inducido por
compulsivo. sustancias/medicamentos.
• Trastorno por estrés • Trastorno de ansiedad debido a otra afección
postraumático. médica.
• Trastorno por estrés agudo. • Otro trastorno de ansiedad especificado.
• Trastorno de ansiedad • Trastorno de ansiedad no especificado.
generalizada.

• Trastorno de ansiedad
debido a enfermedad
médica.
• Trastorno de ansiedad
inducido por sustancias.
• Trastorno de ansiedad no
especificado.

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DSM-IV-TR DSM-5

Trastornos de inicio en la in- Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos

fancia, la niñez o la adolescen- relacionados
cia • Trastorno obsesivo-compulsivo.
Otros trastornos de la infan-
• Trastorno dismórfico corporal.
cia, la niñez o la adolescencia
• Trastorno de ansiedad por • Trastorno de acumulación.
separación.
• Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el
• Mutismo selectivo. cabello).
• Trastorno de excoriación (dañarse la piel).

• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno

relacionado inducidos por
sustancias/medicamentos.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado debidos a otra afectación médica.
• Otro trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado especificados.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno
relacionado no especificados.

Trastornos relacionados con traumas y factores

de estrés
• Trastorno de apego reactivo.

• Trastorno de relación social desinhibida.

• Trastorno de estrés postraumático.

• Trastorno de estrés agudo.

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DSM-IV-TR DSM-5

• Trastornos de adaptación.

• Otro trastorno relacionado con traumas y

factores de estrés especificado.
• Trastorno relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado.

Previamente a la aparición del DSM-IV, Echeburúa (2009) consideraba que la cla-

sificación de los trastornos de ansiedad en la infancia resultaba un
poco limitativa, en este tipo de clasificación diagnóstica, si se trataba de abarcar
las múltiples formas de la ansiedad en los niños.
En nuestra opinión, esta limitación se mantiene en las revisiones
posteriores, que siguen sin concretar la descripción, en población infantojuvenil,
de trastornos tan prevalentes como el trastorno de ansiedad por separación, las
fobias infantiles o la fobia escolar, de la cual no se realiza ninguna descripción en
la actual edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Menta-
les (DSM-5), como tampoco se realizaba en las anteriores.

Breve descripción de los trastornos de

ansiedad
Atendiendo a la diversidad de trastornos que presentan sintomatología ansiosa y
a las limitaciones respecto a la descripción de los mismos, en población infantoju-
venil, en la actual edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

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Mentales (DSM-5), en el presente módulo no abordaremos todos los trastornos

que contempla el DSM-5, sino que nos limitaremos a profundizar en la descrip-
ción clínica, la evaluación y el tratamiento de aquellos cuadros ansiosos que con
mayor frecuencia acuden a la consulta de un profesional especializado en psicolo-
gía infantojuvenil.
A continuación, te exponemos una breve descripción de los cuadros de ansie-
dad más prevalentes en población infantojuvenil (adaptado de American Psychia-
tric Association, 2014).
En los siguientes temas detallaremos la epidemiología, el diagnóstico, la eva-
luación y el tratamiento.

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Trastorno de Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo

Ansiedad por del niño/adolescente que presenta el menor de forma persistente
Separación (durante un mínimo de cuatro semanas) cuando anticipa o se
enfrenta a la separación de aquellas personas por las que siente
apego. En estas situaciones, el menor se preocupa de forma excesiva
ante la posibilidad de que les pueda pasar algo grave a las figuras de
apego, se resiste a separarse de ellas y puede presentar pesadillas o
quejas somáticas cuando anticipa o se produce la separación, lo cual
puede tener consecuencias en su funcionamiento en las áreas
importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Mutismo Trastorno de ansiedad en el cual el niño en la persona parece mudo/a

selectivo ante situaciones sociales o cuando se espera que hablen, pero son
perfectamente capaces de hablar y de comprender el lenguaje.

Fobia Miedo o ansiedad intensa que de forma persistente (durante un

Específica mínimo de seis meses) el niño/adolescente experimenta, de forma
(incluimos desproporcionada, frente a objetos o situaciones que no entrañan
fobia escolar) ningún peligro real. El menor tiende a resistirse activamente (llanto,
rabietas, etc.) a la presencia del estímulo temido, o a evitarlo, lo cual
puede tener consecuencias en su funcionamiento en las áreas
importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Trastorno de Miedo o ansiedad intensa que de forma persistente (durante un

Ansiedad mínimo de seis meses) el niño/ adolescente experimenta, de forma
Social (Fobia desproporcionada, frente a situaciones sociales en las que se siente
Social) observado y valorado negativamente por sus iguales o por adultos,
pero que no suponen ninguna amenaza real. El menor tiende a
resistirse activamente (llanto, rabietas, quedarse paralizado etc.) a
exponerse a las situaciones sociales, o a evitarlas, lo cual puede tener
consecuencias en su funcionamiento en las áreas importantes de su
vida (social, familiar, escolar, personal).

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Trastorno de Episodios imprevistos y recurrentes en los que el niño/adolescente

pánico experimenta, de forma súbita, una serie de síntomas físicos
(palpitaciones, temblores, sensación de ahogo, etc.) acompañados de
un miedo y malestar intensos, que durante un periodo de un mes,
como mínimo, provocan en el menor inquietud o preocupación ante
la posibilidad de tener otro ataque de pánico y/o le llevan a adoptar
comportamientos poco adaptativos, dirigidos a evitar la aparición de
un nuevo ataque de pánico.

Agorafobia Fobia a los espacios abiertos. En particular se trata de un trastorno de

ansiedad ante espacios sin límites claros o situaciones en las cuales la
amplitud del lugar impida al afectado poder escapar o incluso recibir
ayuda en caso de un ataque de pánico.

Trastorno de Ansiedad y preocupación de carácter excesivo (anticipación

ansiedad aprensiva), la mayoría de los días, durante un periodo mínimo de seis
generalizada meses, asociadas a inquietud o sensación de estar atrapado, fatiga,
dificultades de atención y concentración, irritabilidad, tensión
muscular y/o problemas de sueño, que pueden provocar un deterioro
significativo del funcionamiento del niño/adolescente en las áreas
más importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Trastorno Este trastorno presenta obsesiones, es decir, pensamientos, impulsos

obsesivo- o imágenes que el niño/adolescente vive como intrusivos o no
compulsivo deseados, que aparecen de forma recurrente y persistente, y que
debido al elevado nivel de ansiedad y malestar que generan el menor
intenta ignorar, suprimir o neutralizar. En algunos casos, las
obsesiones van acompañadas de compulsiones, comportamientos o
actos mentales repetitivos que tienen como finalidad prevenir,
disminuir o evitar el malestar asociado a la obsesión. Generalmente,
las compulsiones no guardan relación alguna con las obsesiones o
resultan claramente excesivas. En cualquier caso, el paciente invierte
demasiado tiempo en estos síntomas, lo que, normalmente, implica

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un deterioro significativo del funcionamiento del niño/adolescente en

las áreas más importantes de su vida (social, familiar, escolar,
personal).

Consideraciones para el diagnóstico

Antes de realizar el diagnóstico de cualquiera de los trastornos recogidos más
prevalentes en población infantojuvenil, o de cualquier otro trastorno de ansie-
dad, conviene descartar la presencia de sustancias, medicamentos o enfermeda-
des médicas que puedan causar y explicar la sintomatología ansiógena motivo de
consulta.
En ocasiones, durante el transcurso de una enfermedad médica o del consumo
de determinados fármacos, tóxicos o drogas, el niño/adolescente puede experi-
mentar síntomas de ansiedad como los que hemos descrito para cualquiera de los
trastornos anteriores, que son consecuencia directa de los efectos fisiológicos
asociados a la sustancia o la enfermedad médica que padece el menor (por ejem-
plo: hiper- o hipotiroidismo, arritmias, encefalitis, asma, etc.). En estos casos, con-
viene coordinarse con el pediatra o con el médico del niño/adolescente para lle-
var a cabo las exploraciones médicas oportunas que nos permitan confirmar que
los síntomas de ansiedad son secundarios a los efectos fisiológicos derivados del
consumo de una sustancia o de la existencia de una determinada enfermedad
médica.
A continuación, te listamos los diagnósticos en el DSM-5 para trastornos de
ansiedad secundarios a los efectos fisiológicos derivados del consumo de fár-
macos, tóxicos, drogas o una enfermedad médica (adaptado de American Psy-
chiatric Association APA , 2014).

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Trastorno de ansiedad A partir de la historia clínica, la exploración física o los

inducido por análisis de laboratorio se confirma que los ataques de
sustancias/medicamentos pánico o la ansiedad que predominan en el
niño/adolescente son efectos fisiológicos secundarios
a la intoxicación o a la abstinencia de una sustancia, o a
la exposición a un medicamento que puede producir
tales consecuencias.

Trastorno de ansiedad debido A partir de la historia clínica, la exploración física o los

a otra afección médica análisis de laboratorio se confirma que los ataques de
pánico o la ansiedad que predominan en el
niño/adolescente son la consecuencia fisiopatológica
directa de otra afección médica.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

La mayoría de los estudios sobre prevalencia de los trastornos de ansiedad en la
población infantojuvenil tienden a informar de unas tasas generales que
oscilan entre el 9 y el 21% (Ruiz y Lago, 2005), siendo frecuente la co-ocurrencia
de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros
procesos psiquiátrico.
Este margen tan amplio de variabilidad en cuanto a la prevalencia asignada a
estos trastornos en función del estudio realizado puede ser explicado por
la tendencia, sobre todo en población infantil, no tanto en población adolescente,
a ser trastornos poco diagnosticados, o bien porque los instrumentos y los crite-
rios diagnósticos utilizados por los distintos profesionales sean diferentes, o bien
porque el diagnóstico realizado por un profesional, que en muchas ocasiones no

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está especializado en psicología o psiquiatría, como los pediatras o los médicos de

familia, sea equivocado porque confunda los llantos, las rabietas o las conductas
de oposición que pueden aparecer en un cuadro de ansiedad en niños pequeños
con comportamientos propios de la edad, quejas somáticas u otros trastornos de
conducta.
Echeburúa y De Corral (2009), tras revisar diferentes estudios y autores que
se han dedicado a investigar y a reflexionar sobre la prevalencia de los trastornos
de ansiedad en la población infantil y adolescente, en su libro ‘Trastornos de an-
siedad en la infancia y la adolescencia’concluyen que, en general, los trastornos de
ansiedad tienen un peso “extraordinariamente importante en la psicopatología in-
fantil”. En concreto, señalan que aunque los miedos evolutivos son muy frecuen-
tes “(en torno al 40-45% de la población), las fobias propiamente dichas afectan a
un 5 o un 8% de la población infantil”, y concretan que la fobia escolar, en pobla-
ción clínica infantil, presenta una prevalencia en torno al 1%.
Tras los miedos evolutivos y las fobias, estos autores informan que los trastor-
nos con una prevalencia más alta son el trastorno de ansiedad por separación y el
trastorno de ansiedad generalizada, con unas tasas situadas en el 4 y el 2,9% de
la población infantil, respectivamente.
Echeburúa y De Corral (2009) concluyen que el resto de trastornos de ansie-
dad, en población infantil y adolescente, tienen una incidencia menor. Este es el
caso del trastorno obsesivo-compulsivo, del que informan una tasa de prevalen-
cia situada en torno al 1%.

Uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar en po-

blación infantil es el trastorno de angustia, del cual se sabe
muy poco sobre su prevalencia en esta etapa; sin embargo,

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estudios realizados sobre la prevalencia de este trastorno

en población adolescente la sitúan en torno al 1%.

Por último, respecto a las diferencias en cuanto a la presencia de estos trastornos

en función del sexo, la mayoría de estudios coinciden en señalar que durante la
etapa adolescente la proporción de trastornos de ansiedad es superior en el sexo
femenino que en el sexo masculino, y que no existen diferencias
significativas, en cuanto al sexo, durante la etapa infantil.
Prevalencia de los trastornos de ansiedad más frecuentes en población
infantojuvenil:
• Miedos evolutivos: 40-45%.

• Fobias: 5-8%.

• Trastorno de ansiedad por separación: 4%.

• Trastorno de ansiedad generalizada: 2,9%.

• Trastorno obsesivo-compulsivo: 1%.

• Trastorno de angustia: 1%.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Manifestación clínica
Pedro, de 10 años, casi no sale de
casa. Se niega a salir con sus amigos
por la tarde a dar un paseo o a pasar un
fin de semana en casa de un familiar si
sus padres no están presentes. Es inca-
paz de dormir solo dos noches
seguidas y frecuentemente se des-
pierta asustado porque ha tenido una
pesadilla en la que a uno de sus padres
le pasaba algo. Sus padres están hartos
de tener que responder a sus mil llamadas si salen sin él de casa. Él no reco-
noce que esto sea así; sin embargo, cuando se separa de ellos no es raro que
experimente mareos y sensaciones de desmayo.
Este tipo de ansiedad puede aparecer cuando el niño se aleja de sus
padres, por ejemplo para ir al colegio o a una fiesta de cumpleaños, o cuando
los padres se separan del niño para ir a cenar fuera de casa o salir a realizar
las compras semanales. También se hace evidente a la hora de ir a
dormir, momento en el que el niño manifiesta tener miedo de estar solo y
necesita de la presencia de un adulto para poder dormirse y/o exige que le
dejen la luz encendida mientras duerme. Durante la noche, es frecuente que

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si se despierta se traslade a la habitación de los padres o a la cama de otra

persona significativa para él. Los despertares nocturnos a causa de pesadillas
relacionadas con la destrucción de la familia por una enfermedad, un acci-
dente o el secuestro de uno de sus miembros acostumbran a aparecer con
frecuencia.

La mayoría de niños/as experimentan miedo o ansiedad por separación en algún

grado entre las edades de 18 meses y 3 años, pero se considera evolutivo.
Cuando hablamos de trastorno de ansiedad por separación, la sintomatología es
más intensa y grave.
El Trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por la preocupación y
temor excesivos de estar separado de los miembros de la familia o
individuos con los que el niño/a tiene más vínculo. En ese sentido, los niños/as
que sufren el trastorno de ansiedad por separación tienen miedo a dos situacio-
nes concretas:
• Temen perderse de su familia.

• Temen que algo malo le suceda a un miembro de su familia si se separan de

ellos.

Los síntomas característicos son un malestar físico y psicológico recurrente

cuando hay una separación real o anticipada respecto de las figuras
significativas. Las figuras significativas para la persona son aquellas con las que
ha establecido un fuerte vínculo emocional y, normalmente, serían los cuidado-
res habituales. También existe una preocupación excesiva y continúa por la posi-
bilidad de que las personas queridas les sucedan algo grave o porque se produzca

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la separación. Suele haber resistencia o negativas repetidas a implicarse en situa-

ciones que impliquen la separación y pesadillas relacionadas con el tema de la
separación.
Los miedos son necesarios para el desarrollo evolutivo de una persona, nos
protegen contra posibles peligros o situaciones amenazantes en cada uno de los
momentos de nuestro desarrollo. En consecuencia, la mayoría de miedos se dan
en la infancia y la adolescencia y se corresponden con la capacidad cognitiva del
sujeto en esa misma etapa evolutiva. Se consideran miedos evolutivos y dentro de
la normalidad si no provocan graves interferencias en la vida académica, social,
emocional o laboral de la persona, y sirven para que la persona desarrolle habili-
dades de afrontamiento. Es decir, si el miedo en lugar de paralizar al niño/a, pro-
voca que reproduzca un patrón de afrontamiento ante situaciones futuras.
Es importante recordar que el miedo o ansiedad por separación es el más
adaptativo y evolutivo de los miedos. Es decir, tener a los protectores o cuidado-
res cerca aumenta la probabilidad de sobrevivir. A medida que vamos creciendo,
desarrollamos habilidades y ganamos confianza para lograr la autonomía y la in-
dependencia de nuestros cuidadores y poder protegernos nosotros mismos de
los estímulos que nos atemorizan. Tal y como decíamos, si el miedo o la ansiedad
por separación se mantiene y es desproporcionado en relación al nivel de desa-
rrollo del sujeto, deja de ser útil y se convierte en un Trastorno de ansiedad por
separación.
Es importante diferenciar el trastorno de ansiedad por separación del miedo o
ansiedad por extraños. Esta última es evolutiva y por lo general, la experimentan
los niños/as entre los 7 y los 11 meses de edad.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Epidemiología y curso
El Trastorno de ansiedad por separación (TAS) afecta aproximadamente a un 4%
de la población infantil, aunque se reduce la prevalencia a medida que aumenta la
edad del sujeto. Ford, Goodman y Meltzer (2003) obtienen una prevalencia de
1,5% en los niños de 5 a 7 años y de 1% en adolescentes de 13 a 15 años.
Según Echeburúa (2000), los niños con trastorno de ansiedad por separación
cuentan con una edad de 9 años como media, y hay un cierto predominio de las
niñas (2/1) y de los niveles socioeconómicos bajos. Aun así, el inicio puede ocu-
rrir tempranamente, en edad preescolar, y en cualquier momento antes de los 18
años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia.

La prevalencia de este cuadro clínico se estima en torno al

4% en niños y adolescentes jóvenes y va decreciendo con la
edad a lo largo de la infancia y la adolescencia.

Normalmente, en este trastorno hay periodos de exacerbación y de remisión. En

algunos casos, tanto la ansiedad por una posible separación como la evitación de
situaciones que impliquen separación (por ejemplo, ir a la escuela) pueden persis-
tir durante varios años. Sin embargo, la mayoría de los niños con trastorno de an-
siedad por separación no presentan trastornos de ansiedad incapacitantes en los

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estudios de seguimiento, aunque es cierto que con este trastorno aumenta la pro-
babilidad de experimentar un trastorno de ansiedad generalizada, bien simultá-
neamente, bien unos años más tarde (alrededor de los 13 años), agorafobia, tras-
torno de pánico e incluso depresión en la vida adulta (Echeburúa, 2000).
También es frecuente encontrar problemas académicos por el elevado absen-
tismo escolar que puede haber en los niños que padecen este trastorno, e
incluso dificultades en la relación interpersonal con los compañeros. Es impor-
tante destacar que este trastorno puede darse conjuntamente con la fobia
escolar.
La edad de inicio es en torno a los 9 años (es cuando el sujeto ya debería haber
desarrollado cierta autonomía e independencia respecto a los cuidadores), pero
se manifiestan cambios en la intensidad de la afectación a lo largo del tiempo. Se
considera que el Trastorno de ansiedad por separación aumenta la probabilidad
de padecer otros trastornos de ansiedad en la juventud y adultez, pero lo normal
es que no se mantenga más allá de la adolescencia.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Nivel cognitivo, físico y conductual

En cuanto a las características clínicas y, de acuerdo con la teoría del triple sis-
tema de respuesta, el TAS incluye tres tipos de respuesta:
• A nivel cognitivo, los niños/adolescentes con trastorno de ansiedad por
separación presentan una preocupación excesiva y persistente ante la
posibilidad de perder a las figuras de apego o de que estas sufran algún daño.
Los padres de niños con trastorno de ansiedad por separación acostumbran a
verbalizar que el niño se convierte en su sombra, que les sigue por toda la casa
y se muestra incapaz de permanecer solo en una habitación.

reflexión

¿Hasta qué edad es normal que los niños presenten ansiedad de

separación frente a la ausencia de las figuras de referencia?
La ansiedad de separación es un sentimiento normal en el desarrollo
que se presenta entre los ocho meses y los dos años y medio,
aproximadamente.

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• A nivel físico, estos niños acostumbran a manifestar, de forma recurrente,

malestar y quejas físicas, vividas de forma intensa y desagradable (dolores de
cabeza, dolores de barriga, vómitos, etc.), cuando tiene lugar o anticipan la
separación de las figuras de referencia. En adolescentes pueden aparecer
síntomas cardiovasculares tales como palpitaciones, vértigos y sensación de
desmayo. Una vez separado de sus padres o de las principales figuras de apego,
necesitan saber de su paradero y estar en contacto con ellas, por ejemplo a
través del teléfono. En ese momento se sienten especialmente nostálgicos y
desgraciados, y llegan a quejarse de que nadie los quiere o de que nadie los
cuida, y de que otros desearían que estuvieran muertos.

• A nivel conductual, los niños/adolescentes afectados de este trastorno, de

forma recurrente, se resisten o se niegan a ir a la escuela o a cualquier otro
sitio por miedo a separarse de los padres, y experimentan un elevado malestar
y conductas de oposición ante la posibilidad de quedarse solos en casa, o en
otros lugares, por ejemplo en la casa de otros familiares o de un amigo, sin las
principales figuras de apego, lo que les impide dormir fuera de casa y necesitar
estar cerca de una figura de apego para poder conciliar el sueño.

En la siguiente tabla te mostramos las reacciones propias del trastorno de ansie-

dad por separación, (Méndez, 2005).

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Sistema cognitivo Sistema psicofisiológico Sistema motor

Preocupación Malestar excesivo Oposición excesiva

excesiva Dolores de cabeza y de A permanecer fuera
Por la posibilidad estómago, náuseas, vómitos. del hogar (escuela, casa
de perder a sus padres En los niños mayores, de un amigo, campamen-
(muerte, divorcio). además, palpitaciones, vérti- tos, excursiones, etc.).
Porque sus padres gos, sensaciones de A quedarse solo en
sufran algún daño (ac- desmayo. casa (se convierte en la
cidentes, Pesadillas (destrucción de sombra de su madre) o a
enfermedades). la familia por incendio, asesi- ir solo fuera de casa
Por la separación nato, etc.). (recados).
brusca (secuestro, ex- Nostalgia y desasosiego A dormir solo en su ha-
traviarse) o definitiva (se sienten desgraciados bitación (se traslada al
de sus padres. fuera de casa). dormitorio de sus padres,
Por el regreso al a la cama de su hermano).
hogar y el reencuentro A no tener contacto
con sus padres. con los padres (les
telefonea).

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Trastorno de ansiedad por separación

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¿Cuáles son las causas asociadas al origen y el

mantenimiento del trastorno de ansiedad por
separación?
En cuanto a los acontecimientos que pueden desencadenar el trastorno son la
muerte temprana de un progenitor (afecta más cuanto más comprenda el niño o
adolescente lo irreversible de la muerte), divorcio de los padres que conlleve cam-
bios importantes en el quehacer cotidiano del niño y haga las relaciones familia-
res más hostiles, hospitalizaciones en edades tempranas, o cambios de residencia.
Las experiencias de separación desde un punto de vista cuantitativo (separacio-
nes escasas) y cualitativo (separaciones negativas forzadas) son claves para en-
tender la aparición y el curso del TAS.
La mayoría de los modelos explicativos del origen, el desarrollo y el manteni-
miento del trastorno de ansiedad por separación hacen referencia a
la interacción entre una serie de factores de vulnerabilidad asociados al menor
con la existencia de un estilo educativo sobreprotector por parte de los padres
y/o a la exposición del niño/adolescente a acontecimientos vitales estresantes,
como el divorcio de los padres, si conlleva cambios importantes en la rutina coti-
diana del menor, las hospitalizaciones en edades tempranas, la muerte de un

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miembro significativo de la familia o los cambios de residencia que le lleven a sen-

tirse inseguro y a necesitar la presencia de los padres, o adultos de referencia,
para sentirse tranquilo y seguro.
Respecto a los factores de vulnerabilidad, los estudios realizados indican que
los niños/adolescentes con mayor predisposición a presentar un trastorno de an-
siedad por separación acostumbran a ser niños con una marcada tendencia a la
inhibición conductual y a una interpretación distorsionada de la realidad, en la
mayoría de los casos aprendida de sus familias.
Las preocupaciones excesivas y no realistas vistas como incontrolables,
la interpretación del mundo como negativo y amenazante, y la atención excesiva
a las propias reacciones y pensamientos negativos protagonizan el estilo cogni-
tivo de las familias de los niños con trastorno de ansiedad por separación.
Además, acostumbran a ser familias centradas en sí mismas, es decir, con un
escaso círculo de relaciones sociales que permitan al menor separarse de las figu-
ras significativas y con un estilo educativo sobreprotector que resta oportunida-
des al menor para desarrollar su propia autonomía.

El comportamiento de los padres ante las conductas de

autonomía del niño es fundamental para la evolución del
miedo a la separación.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Comorbilidad
La comorbilidad es muy elevada en los trastornos de ansiedad en la infancia (Ken-
dall, Brady y Verduin, 2001). En el caso del TAS, los trastornos comórbidos más
habituales son:
• Ansiedad y depresión: casi la mitad de los niños con TAS son diagnosticados
con otro trastorno de ansiedad, sobretodo de Trastorno de Ansiedad
Generalizada (en un 33%) y de fobia específica (13%). También pueden
concurrir el Trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico y la fobia
social. Aproximadamente un 25% de los casos presenta distimia o depresión.
• Otros Trastornos del Neurodesarrollo: la comorbilidad con trastornos
exteriorizados como el TDAH o el Trastorno Negativista Desafiante es menor
y se estima en el 17%. A su vez, puede coexistir con Eneuresis en
aproximadamente el 8% de los casos.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Diagnóstico diferencial
Como ya sabes, el diagnóstico diferencial consiste en hacer una
correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las
que pudiera confundirse o ser comórbido.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial con:
• Fobia escolar: podría estar relacionado con el miedo a repetir curso, a ser
enviado al director, a sacar malas notas, a suspender un examen...

• Trastornos generalizados del desarrollo: nos referimos a un posible caso de

Trastorno del espectro autista o TDAH. En ambos casos, debería presentar
más dificultades en otros ámbitos.

• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos: suelen iniciarse a una edad más

tardía y tienen una serie de síntomas característicos (alucinaciones, delirios,
aplanamiento afectivo) que son la causa principal del malestar.

• Trastorno de ansiedad generalizada: tal y como veremos en los siguientes

temas, la ansiedad no se limita a las situaciones que implican separación de las
figuras importantes, si no que el sujeto experimenta ansiedad ante otras
situaciones, no sólo ante la separación.

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• Trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno

de angustia: se inician a una edad más tardía y lo que se teme son las
situaciones en que se puede padecer un ataque de pánico inesperado.
• Problema exteriorizado (Hacer novillos): el absentismo escolar no se debe a la
separación de las figuras significativas, más bien es causado por el propósito de
romper las normas. Además el niño/a suele permanecer, durante este período,
fuera de casa sin los progenitores (lo cual ya supone una separación de ellos).

En la siguiente tabla se describen algunos de los trastornos que comparten sinto-

matología con el trastorno de ansiedad por separación y que podrían inducir a un
diagnóstico equivocado (adaptado de First, Frances y Pincus, 2002).

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Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad por separación

Conviene En contraposición al trastorno de ansiedad por separación, el

diferenciar el otro trastorno…
trastorno de
ansiedad por
separación de…

Trastornos del Presenta una alteración en las relaciones sociales en general, no

espectro autista exclusivamente en las relaciones familiares.

Trastornos Presentan una edad de inicio más tardía y el malestar está

psicóticos relacionado con miedos delirantes o síntomas negativos.

Trastorno de Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico recurrentes

pánico e inesperados y no se limita a situaciones relacionadas con la
separación de las figuras de referencia.

Agorafobia Presenta una edad de inicio más tardía y el objeto del miedo, la
ansiedad y la evitación están centrados en aquellos lugares o
situaciones en los que escapar puede resultar difícil (o
embarazoso) o los que en el caso de aparecer una crisis de
angustia inesperada más o menos relacionada con una situación,
o síntomas similares a la angustia, la persona valore que no
puede disponer de ayuda.

Holgazanería en el El rechazo a separarse de las personas de referencia aparece

trastorno disocial junto a otros síntomas comportamentales de desobediencia y
oposición.

Rechazo escolar en El rechazo a separarse de las personas de referencia o a ir a la

los trastornos del escuela aparecen junto a otros síntomas depresivos como la
estado de ánimo pérdida de interés o de disfrute que antes resultaban agradables,
la presencia de fatiga o la preocupación por llorar en público.

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Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad por separación

Conviene En contraposición al trastorno de ansiedad por separación, el

diferenciar el otro trastorno…
trastorno de
ansiedad por
separación de…

Niveles de No existe malestar o deterioro clínicamente significativos.

ansiedad normales
para la etapa
evolutiva en la que
se encuentra el
menor

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Trastorno de ansiedad por separación

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Ansiedad por separación y fobia escolar

reflexión

¿Qué diferencia el trastorno de ansiedad por separación de la fobia

escolar?
La fobia escolar es un miedo desmesurado al entorno escolar o a alguno
de sus miembros, y no a la separación respecto de las figuras
significativas.

Sin duda, uno de los motivos del niño/adolescente para temer ir al colegio puede
ser la separación de sus padres o figuras de referencia; sin embargo, los
niños/adolescentes con fobia escolar tienen más miedo al fracaso, a suspender o
a repetir curso, que a estar separados de las personas importantes para ellos.
El diagnóstico diferencial no es complejo. Si el niño/adolescente
manifiesta conductas de ansiedad solo cuando se separa de la madre o las figuras
de apego para ir al colegio, se trataría de una fobia escolar. Si esas conductas de
ansiedad surgen ante cualquier tipo de separación (ir a la escuela, ir de excursión,
un viaje de los padres, etc.), se trataría de una ansiedad por separación (Méndez,
2005).

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La fobia escolar se refiere al rechazo prolongado que un

niño/adolescente experimenta al acudir a la escuela por al-
gún tipo de miedo relacionado con la situación
escolar (bajo rendimiento escolar, miedo a algún profesor,
problemas con los compañeros…).

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Trastorno de ansiedad por separación

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Criterios diagnósticos DSM-5 y CIE-10

Según el DSM-5, para poder diagnosticar un Trastorno de Ansiedad por
Separación es necesario (adaptado de American Psychiatric Association, 2014).

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1. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del

individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente
apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:
s • Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación
del hogar o de las figuras de mayor apego.

• Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de

mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una
enfermedad, daño, calamidades o muerte.
• Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente,
enfermar...) cause la separación de una figura de gran apego.

• Resistencia o rechazo persistente a salir lejos de casa, a la escuela, al trabajo

o a otro lugar por miedo a la separación.

• Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de

mayor apego en casa o en otros lugares.

• Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin

estar cerca de una figura de gran apego.

• Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

• Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de

estómago, náuseas, vómitos...) cuando se produce o se prevé la separación
de las figuras de mayor apego.

2. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro

semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

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3. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

4. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a

irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del
autismo; ([Link]
q=trastorno+autismo) delirios o alucinaciones concernientes a la separación
en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la
agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda
suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad
generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de
ansiedad por enfermedad.

Criterios CIE-10 para el trastorno de ansiedad por separación en la infancia

(Fuente: Organización Mundial de la Salud)
Como a mínimo han de aparecer tres de los siguientes síntomas:
1. Preocupación sin justificación por posibles daños que puedan ocurrir a
personas significativas o temor a que alguna de éstas muera o les deje.

2. Preocupación injustificada por un acontecimiento que les separe de personas

significativas (p. ej. perderse, secuestro, asesinato).

3. Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la

separación.

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4. Dificultad para separarse por la noche manifestado por:

[Link] o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa
cerca.

[Link] despertares durante la noche para comprobar o para dormir

cerca de personas significativas.

[Link] o rechazo repetido a dormir fuera del hogar.

5. Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa

durante el día.

6. Repetidas pesadillas sobre el tema de la separación.

7. Síntomas somáticos reiterados (náuseas, dolores gástricos, cefaleas o vómitos)

en situaciones que implican separación de personas significativas.

8. Al anticipar, durante o inmediatamente después de la separación de una

persona significativa, experimenta malestar excesivo y recurrente (ansiedad,
llanto, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social).

Para CIE-10 el trastorno debe aparecer antes de los 6 años y durar al menos 1
mes. Además no debe existir un trastorno por ansiedad generalizada en la infan-
cia (la ansiedad no se limita a las situaciones de separación), ni alteraciones gene-
ralizadas del desarrollo de la personalidad o del comportamiento, trastornos psi-
cóticos o trastornos por el uso de sustancias psicoactivas.
Tanto en el DSM-V como en la CIE-10 este trastorno se incluye en el apartado
de trastornos de inicio en la infancia o adolescencia. Si se inicia después de los 6
años (según la CIE-10) y después de los 18 (según la DSM-V) se trataría, en princi-
pio, de otro trastorno.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Preguntas clave en la entrevista diagnóstica

con el niño/adolescente y los adultos de
referencia
A continuación, se describen algunos instrumentos para la evaluación del TAS.

Entrevistas
El rasgo principal del trastorno de ansiedad por separación es el miedo excesivo e
inapropiado para el nivel de desarrollo del niño/adolescente ante la separación
de las personas a las que el menor está vinculado. Atendiendo a esta definición, y
a la entrevista diagnóstica según criterios del DSM-V propuesta para este tras-
torno por la psicóloga Lourdes Ezpeleta (2001) en su libro ‘La entrevista diagnós-
tica con niños y adolescentes’, enumeramos algunas de las preguntas que deben
aparecer durante la entrevista diagnóstica con el niño/adolescente y su familia,
dirigidas a valorar dos aspectos clave para delimitar el diagnóstico de trastorno
de ansiedad por separación: que las preocupaciones sean excesivas para la edad
del menor y que la preocupación por la posible ocurrencia de desgracias a los pa-
dres o figuras de referencia no sea realista.

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• Preguntas dirigidas a valorar la presencia de preocupaciones excesivas en el

menor frente a las separaciones de las figuras de referencia
■ ¿Te preocupas mucho cuando tus padres salen de casa sin ti o tienes que
separarte de ellos para ir al colegio o a cualquier otro lugar?

■ ¿Te preocupas mucho por lo que les pueda pasar a tus padres cuando te
tienes que quedar al cuidado de otras personas?

■ ¿Te sientes muy solo cuando no estás con tus padres? ¿Piensas que les
pasará algo y no los volverás a ver?

■ ¿Te preocupa mucho que pueda pasarte algo malo a ti?: por ejemplo, que te
puedas morir o ponerte enfermo cuando no estás con tus padres y que no
vuelvas a verlos nunca.

■ ¿Hay días que no quieres ir al colegio porque quieres quedarte en casa con
tus padres?
■ ¿Puedes ir tú solo a hacer un recado, quedarte en casa solo o quedarte en
casa de un amigo, o necesitas que estén tus padres contigo?

■ ¿Puedes dormir toda la noche solo o necesitas que alguien te acompañe?

■ ¿Sueñas que pierdes a tus padres o que les pasa algo muy malo?

■ ¿Te duele la cabeza, el estómago o tienes ganas de vomitar cuando estás

separado de tus padres?

Respecto al primero de los aspectos apuntados, muchos niños pueden

presentar pensamientos o imágenes que hagan referencia a
posibles desgracias que le puedan ocurrir a él o a sus padres, sobre todo entre los

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5 y los 8 años. Realizar preguntas sobre la frecuencia, la duración y

la intensidad con las que aparecen y sobre los síntomas físicos y
conductuales asociados a las mismas nos ayudará a aclarar si son síntomas pasa-
jeros o pueden formar parte de un trastorno de ansiedad por separación.
Respecto al segundo de los aspectos apuntados, para conocer si el miedo que
experimenta el menor es irreal, o no, es necesario realizar preguntas que nos per-
mitan saber si existe algún motivo real por el cual el niño/adolescente no se
quiera separar de sus padres; por ejemplo, la resistencia a separarse de su madre
ante la posible existencia de malos tratos por parte del padre, o la existencia de
una enfermedad en uno de los progenitores que requiera de los cuidados conti-
nuos por parte de otros miembros de la familia para evitar situaciones que pue-
dan poner en riesgo la vida del enfermo (por ejemplo, la presencia de ataques epi-
lépticos frecuentes o la falta de oxígeno durante el transcurso de determinadas
enfermedades).
En la entrevista diagnóstica también es importante recoger información so-
bre la presencia de otros acontecimientos vitales estresantes en la vida del me-
nor durante los últimos meses (separaciones, cambios de colegio y/o de domicilio,
hospitalizaciones…), sobre el estilo educativo de los padres (hay que recordar
que la sobreprotección es un factor predisponente de la ansiedad por separa-
ción), sobre la existencia de relaciones extrafamiliares, y sobre la tendencia del
niño/adolescente hacia la inhibición conductual y hacia una interpretación te-
merosa y distorsionada de la realidad.
Méndez (2008) también esquematiza que el proceso de evaluación suele em-
pezar con la primera entrevista a los padres. Como en la mayoría de trastornos, es
necesario incluir preguntas sobre los siguientes ámbitos:
1. Comportamiento del niño. ¿Qué hace o dice su hijo cuando anticipa la
separación, protesta, grita, llora, tiene una rabieta, se abraza a usted?

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2. Situaciones de separación. ¿Qué situaciones de separación provocan ansiedad

a su hijo?

3. Reacciones de los padres. ¿Qué hace usted, desiste de separarse y dejarlo solo,
por ejemplo decidiendo hacer el recado en otro momento, quedándose en casa
viendo la televisión en vez de ir al cine?

4. Vulnerabilidad del niño. ¿Existen antecedentes del trastorno en la familia de la

madre o del padre?

5. Historia del problema. ¿Desde cuándo experimenta ansiedad de separación?

6. Repercusiones negativas. ¿Cómo afecta el problema al niño?

Cuestionarios o inventarios
• Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Children's Anxiety Scale, SCAS;
Spence, 1997). Incluye seis ítems sobre ansiedad por separación. Se utiliza con
niños de 8 a 12 años.

• Escala Multidimensional de Ansiedad para niños (Multidimensional Anxiety

Scale for Children, MASC; March, Parker, Sullivan, Stallings y Conners, 1997).
Comprende nueve ítems sobre ansiedad por separación. Se administra a niños
y adolescentes de 8 a 19 años.
• Escala de Trastornos Emocionales Relacionados con la Ansiedad Infantil
(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, SCARED; Birmaher et
al., 1997). Es la única que cuenta con una versión para padres. También incluye
una subescala para fobia escolar. Hay ocho ítems sobre ansiedad por
separación. Se emplea entre los 8 y los 18 años.

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• Cuestionario de Ansiedad por separación de inicio temprano (CASIT), de

González, Méndez e Hidalgo. Es un instrumento para que los padres evalúen la
ansiedad por separación de sus hijos entre 3 y 5 años. Consta de 24 preguntas
agrupadas en tres subescalas referidas a las situaciones más temidas por los
niños.

• Cuestionario de Ansiedad por separación e la infancia (CASI), de Espada,

Méndez, Orgilés e Hidalgo. Es un instrumento que incluye 26 preguntas sobre
la ansiedad por separación y una escala de frecuencia de cinco puntos. Dispone
de dos versiones: una para niños de 6 a 11 años (CASI-N) y otra para padres
(CASI-P).

• Escala para evaluar la Ansiedad por Separación (Separation Anxiety

Assessment Scale, SAAS) de Eisen, Hahn, Hajinlian, Winder y Pincus. Consta
de 34 cuestiones sobre ansiedad por separación valoradas mediante una
escala de frecuencia de cuatro puntos. Existen dos versiones: una para niños y
adolescentes (SAAS-C) y otra para padres (SAAS-P).

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Trastorno de ansiedad por separación

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Tratamiento
Si el niño/a no se expone a las situaciones de separación, el trastorno se puede
mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la persisten-
cia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la conducta del
niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.
El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la mayo-
ría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas para
los adultos y a otros trastornos de ansiedad en la infancia, pero con ciertas adap-
taciones. A continuación, se describirán los objetivos y las técnicas protagonistas
en un programa básico de intervención para el trastorno de ansiedad por
separación.
1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la
metodología de intervención más adecuados al caso.

2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la

conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor y su familia durante las sesiones.

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3. Disminuir la dependencia excesiva del niño hacia los adultos con los que está
vinculado.

4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención

de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

El plan terapéutico para el TAS, incluyendo un posible rechazo escolar asociado,

es un tratamiento a tres bandas (Méndez, 2008):
• Tres sistemas de respuesta: se trata de la activación vegetativa excesiva
(sistema psicofisiológico), la preocupación excesiva (sistema cognitivo) y el
escape o evitación (sistema conductual).

• Tres tipos de técnicas: se utilizan procedimientos del enfoque neoconductista

mediacional (relajación), operantes (manejo de contingencias) y cognitivos
(reestructuración cognitiva).

• Tres clases de personas: intervienen el terapeuta, los padres y los profesores.

• Tres contextos: se lleva a cabo en la clínica, en el hogar y en la escuela.

El niño y el terapeuta realizan conjuntamente la jerarquía basándose en los datos

de la evaluación. Los criterios más utilizados son tiempo de separación y distan-
cia de la madre o del padre porque al ser cuantitativos permiten una fácil gradua-
ción y porque existe una relación directa entre los valores de las variables
físicas y los de la variable psicológica. De forma que a más minutos o lejanía de
los padres, más ansiedad del niño.

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Relajación / Respiración
La relajación es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar
relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es emplear
la relajación progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de
tensión/distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para
niños menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para
mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, tam-
bién modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como
materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.
En este punto, es especialmente importante insistir en el papel que
la respiración tiene en la aparición y el mantenimiento de los síntomas físicos de
activación de la ansiedad por separación. Conviene explicar que la respiración
que provoca en la persona una sensación de falta de aire, e incluso en los casos
más extremos de ahogo, es una respiración rápida y profunda que provoca una
reacción conocida como hiperventilación.
Cuando una persona respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono.
Ahora bien, cuando una persona respira de forma rápida e intensa, sea por estrés,
sea por miedo o sea por cualquier otra emoción, esta forma excesiva de
respirar lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la
sangre, lo cual causa muchos de los síntomas propios de un ataque de pánico (por
ejemplo: falta de aire, sequedad en la boca, taquicardia, aceleración del corazón,
opresión en el pecho, sensación de mareo, etc.). Cuando la persona experimenta
estos síntomas se dice que está hiperventilando.
A menudo, el pánico y la hiperventilación crean un círculo vicioso: el miedo a
experimentar los síntomas físicos de activación provoca en la persona un estado
expectante que le obliga a respirar de forma rápida y, a la vez, esa respiración rá-

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pida provoca una disminución en los niveles de dióxido de carbono que provoca la
aparición de los síntomas físicos que tanto le preocupan. Parte de la solución,
pues, consiste en elevar los niveles de dióxido de carbono recuperando una respi-
ración más lenta.
El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia durante
un ataque de pánico puede ayudar a que el niño o adolescente regule su respira-
ción. Es muy importante que la persona encargada de tranquilizar al menor sea
capaz de transmitir calma y seguridad a través de su comportamiento y frases de
aliento como “lo estás haciendo muy bien”, “no tienes un ataque al corazón”, “respira
poco a poco”, o “en unos minutos estarás bien”.
También podemos explicar al menor y a su familia que una técnica “de
emergencia” durante un la activación psicofisiológica, que permite incrementar el
nivel de dióxido de carbono y disminuir los niveles de oxígeno, consiste
en respirar a través de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama
de una vela) o respirar dentro de una bolsa de papel, con la nariz y la boca cubier-
tas, cogiendo aire por la nariz y dejándolo ir, poco a poco, por la boca.

Reestructuración cognitiva
Intervención
Las preocupaciones con
sobre la el niño
separación provocan la reactivación psicofisiológica,
por lo tanto es muy importante trabajar la Reestructuración cognitiva. Se traba-
jan aquellos pensamientos o imágenes que podrían estar implicados en el tras-
torno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones posi-
tivas. Se trata fundamentalmente de invitar al niño a que cambie la forma de ha-
blarse a sí mismo, pasando del “no
puedo hacerlo”, “algo malo va a pasar” al “lo voy a intentar”, “puede ser que algo
ocurra”. Esta técnica, sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelec-
tuales, que la hacen inadecuada para niños de reducida edad que aún carecen de

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éstas.
Antes de exponerse al evento temido, y, nuevamente, acompañado de un ele-
vado nivel de ansiedad, la persona va a activar pensamientos que van informarle
de cuáles son los peligros del evento. Dicha valoración cognitiva se puede dividir
en dos focos de atención principal. Por un lado, los pensamientos
atemorizadores acerca de las personas que estarán en la situación y por otra
parte los pensamientos devaluadores referidos a su propia ejecución, habilida-
des, capacidades, etc.

Práctica reforzada o moldeamiento

Se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una se-
rie de objetivos intermedios que vayan de la situación actual en que se encuentra
el niño al objetivo último. Luego se va premiando la consecución de cada uno de
los objetivos parciales, para así llegar al objetivo final. Esta técnica también usa la
guía física. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitación e ir in-
formando al niño del desarrollo de la técnica.

Exposición o Separación
Existen tres modalidades para la exposición En este caso también podemos lla-
marle separación.
• Separación en imaginación: se implementa como paso previo a la separación
en vivo en casos de baja motivación para el tratamiento, de elevada intensidad
y de ausencia de problemas de asistencia escolar serios. Este tipo de
exposición puede ir precedida por el modelado del terapeuta, que puede
describir la situación de separación, las sensaciones y los pensamientos de
ansiedad que puede experimentar el niño.

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• Separación en realidad virtual: esta indicada en los mismos casos que la

variante anterior, siendo una muy buena alternativa para los niños con
dificultad para imaginar. En comparación con la separación en vivo, la realidad
virtual posee varias ventajas (Botella, Baños y Fabregat, 2006):
■ Seguridad: se puede personalizar y manejar la situación de separación sin
riesgo.

■ Privacidad: obvia la vergüenza de que otras personas conozcan el problema

o de hacer el ridículo.

■ Simplicidad: no requiere la presencia de los padres.

• Separación en vivo: la implementación requiere haber elaborado con el niño y

los padres las jerarquías de separación, haber enseñado al niño habilidades de
afrontamiento y autocontrol y haber preparado a los padres para responder
apropiadamente (psicoeducación).

Intervención con padres y profesores

Fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a
dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente,
no hacen sino prolongarla innecesariamente. Es necesario hacer sesiones de psi-
coeducación en el entorno del niño/a que incluyan las siguientes áreas:

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• Manejo de contingencias: consiste en estimular y reforzar las conductas de

separación y extinguir las de ansiedad. Es decir, si exhibe una respuesta
cooperadora, prestar atención. Si presenta conductas problemáticas, sugiérele
que practique las habilidades de afrontamiento aprendidas, mantenga la calma
e ignore las quejas.

• Comunicación y resolución de conflictos: los progenitores tienen que

coincidir plenamente en las pautas y métodos educativos y modificar, si es
necesario, el estilo sobreprotector.

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Trastorno de ansiedad por separación

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Ejemplo de tratamiento

Primer paso
Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las ca-
racterísticas de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las carac-
terísticas propias del trastorno que presenta, en los factores que lo precipitan,
lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la metodología de inter-
vención más adecuados al caso.
• En concreto, conviene explicarles la diferencia entre ansiedad, miedo y fobia,
describir el concepto ansiedad de separación evolutiva y enfatizar el carácter
desproporcionado y desadaptativo del trastorno de ansiedad por separación
en contraposición con la ansiedad de separación normal que puede
experimentar el niño durante una determinada etapa del desarrollo.

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• Respecto a las causas, factores precipitantes y mantenedores, conviene

dedicar especial atención al papel de los adultos de referencia para el
niño/adolescente como transmisores y/o mantenedores del miedo a las
separaciones a través de sus comentarios y/o respuestas ante las situaciones
que perciben como amenazantes y/o a través de las reacciones que
acostumbran a mostrar ante las conductas que el niño/adolescente presenta
cuando se enfrenta a la separación de las figuras de referencia.

Segundo paso
Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la
conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento far-
macológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profesio-
nal realice con el menor y su familia durante las sesiones.
• En este punto conviene revisar y minimizar la presencia de formas de
funcionar a nivel personal, familiar y/o escolar, susceptibles de ser
modificadas con inmediatez, que potencien la sensación de inquietud,
nerviosismo y malestar en el niño, y que no ayuden a afrontar de forma
relajada y serena las separaciones de los padres o de los adultos significativos
para el menor.

• Instaurar y/o potenciar unas adecuadas rutinas de sueño y de ingesta y un

horario de actividades y obligaciones adaptado a la capacidad del
menor permitirán al niño afrontar las exigencias cotidianas desde un estado de
tranquilidad.

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• En este punto es especialmente importante formar a los padres en la

instauración de hábitos básicos de autonomía acordes a la edad o la
capacidad del menor, es decir, permitir al niño que puede vestirse solo que lo
haga, o permitir al niño que puede hacer una pequeña compra en el
establecimiento que hay junto al domicilio que la haga. Actuando de esta
manera, los padres potenciarán la curiosidad, la responsabilidad y la sensación
de logro y de capacidad en el menor, lo que creará las condiciones para que se
sienta mucho más fuerte y capaz a la hora de enfrentarse a sus temores.

• Es importante, pues, que los padres tengan clara la influencia del estilo
educativo sobreprotector en el comportamiento del niño y las técnicas de
modificación de conducta dirigidas a disminuir las conductas
sobreprotectoras que muestran hacia el menor y/o aquellas reacciones que
pueden promover la inseguridad, el miedo y la falta de autonomía en el niño.
• Respecto a las reacciones que el niño muestre frente a las separaciones
progresivas de sus padres, se les enseñará a premiar los pequeños avances del
menor y a dejar de reforzar aquellas conductas dirigidas a aliviar la angustia
del niño, como por ejemplo permanecer con él durante la noche o permitirle no
ir al colegio.

Programa de intervención

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Programa de intervención
• En aquellos casos en los que el miedo a las separaciones interfiera de forma
muy significativa en la vida del menor, impidiendo que avance en algunas de las
áreas importantes para su desarrollo, como en los aprendizajes académicos o
las relaciones interpersonales, o en aquellos casos en los que el miedo vaya
acompañado de otros síntomas o trastornos asociados (otros trastornos de
ansiedad, depresión…), que condicionan de forma negativa su evolución, es
necesario valorar la conveniencia de iniciar un tratamiento
farmacológico dirigido a minimizar la severidad de los síntomas más
incapacitantes y a potenciar la sensación de capacidad en el menor.

Tercer paso
Disminuir la dependencia excesiva del niño hacia los adultos con los que está
vinculado.
• En esta fase del programa de intervención, los objetivos van dirigidos a dotar
al menor de los recursos necesarios para minimizar el estado de activación
psicofisiológico que experimenta ante la presencia del estímulo temido y a
promover una sensación de capacidad que le motive a enfrentarse a la
situación que vive como atemorizante.
• La exposición gradual en vivo a las situaciones de separación es la técnica de
intervención protagonista en este momento del tratamiento; por tanto, es en
esta fase de la intervención cuando el profesional tendrá que decidir qué
recursos utilizará para potenciar la colaboración del niño/adolescente durante
la exposición al estímulo temido.

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• En cualquier caso, el profesional elaborará una lista de situaciones de

separación, ordenadas de menos a más temidas, y promoverá distancias de
separación de la persona querida cada vez mayores, tiempos de separación
cada vez mayores, y/o el uso de señales de comprobación por parte del menor
(como llamar a los padres por teléfono o comprobar su presencia durante la
exposición) cada vez menores.

• Durante las primeras sesiones de exposición es recomendable que el menor se

enfrente a la separación de la persona querida en compañía de un agente
antimiedo, es decir, algún recurso que promueva la aparición de emociones
agradables mientras se expone al estímulo temido, como la ingesta de un
delicioso helado, escuchar las canciones de su grupo de música preferido o
estar acompañado por su muñeco preferido o por una persona que le
transmita tranquilidad. Gradualmente se irán retirando todos estos soportes
para ayudar al paciente a incrementar su confianza y su sensación de
capacidad.

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• A continuación, te exponemos los pasos básicos que integran un programa de

exposición en vivo al estímulo temido, sin olvidar que con los más pequeños
conviene utilizar juegos, y/o escenificaciones emotivas que, desde un
contexto lúdico, promuevan la aparición de emociones positivas que faciliten
la realización de la conducta de aproximación a la situación temida:
■ Promover un estado de relajación y/o motivación en el niño/adolescente.

■ Elaborar una jerarquía de miedos/ansiedad.

■ Modelar la conducta de aproximación.

■ Exponer al menor a la situación temida mientras se refuerza la conducta

valiente y se ignora la conducta temerosa.

Cuarto paso
Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención de
situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.
• El último objetivo de la terapia debe estar dirigido a revisar, junto al
niño/adolescente y los adultos implicados, los avances logrados, las
dificultades con las que se han enfrentado durante el proceso de
intervención y las técnicas y procedimientos que les han permitido
afrontarlas con éxito.

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• La finalidad de estas últimas sesiones es reforzar los conocimientos

adquiridos durante la terapia con el objetivo de prevenir la aparición de
futuras recaídas, o minimizar la severidad de las mismas, mediante la
detección y anticipación de signos y situaciones de riesgo y la puesta en
marcha de las soluciones más adecuadas aprendidas a lo largo del programa de
intervención.

• Es especialmente importante recordar a los padres y adultos significativos

para el menor el papel que ellos tienen como factores precipitantes y
mantenedores del miedo a las separaciones a través de su forma de pensar y
de sobreproteger al niño.

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Mutismo selectivo

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Epidemiología y curso
La edad de inicio del MS está bien documentada. El incio más frecuente se sitúa
dentro del rango 2, 7 - 4, 1 años (Viana et al., 2009) y en todo caso casi siempre
antes de los cinco años (APA, 2013), pero pese a ello generalmente es diagnosti-
cado cuando los niños inician su escolaridad y no hablan con sus profesores y
compañeros.
Al contrario de lo que ocurre con la edad de inicio, los datos obtenidos por
los estudios de prevalencia muestran su elevada variabilidad. La prevalencia del
MS es generalmente baja, según la APA (2013) se sitúa entorno al 0,03-1% de la
población, dependiendo de la configuración de la muestra y de las edad de quie-
nes la integren.
Si agrupamos las respuestas inadecuadas de los niños con este trastorno, las
manifestaciones clínicas se clasificarían en:

01
Sistema psicofisiológico.
Una vez que el niño percibe y/o supone una situación como real o potencial-
mente peligrosa, se desencadena automáticamente un conjunto de reaccio-
nes corporales que denominamos psicofisiológicas. Por ejemplo, la sudora-

[Link] HTML5/M13/U03/[Link] 2/3

20/8/23, 16:49 Universidad ISEP

ción desproporcionada, la ruborización, el sonrojo, el incremento del ritmo

cardíaco, náuseas, cefaleas, temblores musculares periféricos (principal-
mente en manos y brazos), sequedad de boca.

02
Sistema cognitivo.
Integra los pensamientos que se presentan antes, durante y después de las
situaciones temidas. En general, estos pensamientos están directamente re-
lacionados con las respuestas psicofisiológicas y las expectativas que se han
generado. Los niños con MS se mantienen en la creencia de que no pueden
hablar en determinadas situaciones; creencia que es una y otra vez confir-
mada por lo mal que lo pasan.

03
Sistema motor / conductual.
Se incluyen todas las acciones de escape y las de evitación (no hablar). Am-
bas están asociadas a la reducción/eliminación del malestar que experimen-
tan los niños al tener que hablar. También forman parte del sistema de res-
puestas sus reacciones ritualizadas o cadenas de respuestas compulsivas
(repeticiones reiteradas) y el comportamiento negativista y opositor.

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Mutismo selectivo

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Comorbilidad
Las investigaciones del MS han puesto de manifiesto la constatación reiterada
de la existencia de un patrón de respuestas de ansiedad de elevada intensidad
y altas tasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y especialmente
con la fobia social (Beidel y Turner, 2005; Olivares et al., 2007b).
En el análisis de los estudios de comorbilidad del MS realizados en los últi-
mos quince años la mayoría concluyen que existe una elevada comorbilidad con
(de mayor a menor):
1. Fobia Social. La mayoría de estudios confirman la coexistencia de ambos
trastornos en más del 60% de los casos.

2. Trastorno de Ansiedad por separación.

3. Fobia Específica.

4. Trastorno Negativista Desafiante.

5. Trastorno de Comunicación.

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Mutismo selectivo

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Diagnóstico Diferencial
La tarea de realizar un diagnóstico diferencial entre el MS y otros trastornos
resulta compleja. Bernstein (2015) propone que hay que realizar el diagnóstico
diferencial entre el MS y los trastornos de apego, la catatonia, el abuso sexual
infantil, el trastorno de identidad disociada, la discapacidad auditiva, la epilepsia
mioclónica juvenial, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de persona-
lidad por evitación, el trastorno del neurodesarrollo, el maltrato físico infantil y
el trastorno somatomorfo. Además, entiende que es preciso tener en cuenta
otros potenciales diagnósticos que tengan que ver con el desarrollo del
lenguaje.

¿En qué se diferencian el mutismo selectivo y la fobia

social?
La discordancia se da entre la edad de inicio del MS y el requisito fundamental
para poder realizar un diagnóstico de FS. Generalmente la edad de inicio del MS
se sitúa en el rango de 2, 7 - 4, 1 años. A estas edades es dificil sostener que los
niños con MS sean cognitivamente capaces de darse cuenta (metacognición) de
que pueden ser evaluados negativamente por los demás como consecuencia de
alteraciones psicofisiológicas o respuestas inadecuadas que lleven a los demás a
evaluarlos como enfermos.

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Mutismo selectivo

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Criterios Diagnósticos DSM-5 y CIE - 10

Según el DSM-5, para poder diagnosticar un Mutismo Selectivo es necesario
(adaptado de American Psychiatric Association, 2014):
a) Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que
existe expectativa por hablar (por ejemplo en la escuela) a pesar de hacerlo en
otras situaciones.

b) La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la

comunicación social.

c) La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer

mes de escuela).

d) El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la

comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social.

e) La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación

(trastorno de fluidez de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente
durante el curso de un trastorno del espectro autista, esquizofrenia y otro
trastorno psicótico.

Independientemente de la clasificación del DSM-V, Mulligan (2012) concluyó

cinco subtipos potenciales de mutismo:

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1. Mutismo Global.

2. Ansiedad / Mutismo del lenguaje.

3. Mutismo de bajo funcionamiento.

4. Sensorial / Patología.

5. Emocional / Conductual.

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Mutismo selectivo

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Evaluación
A continuación, se describen algunos instrumentos para la evaluación del MS:

Entrevistas
El proceso de evaluación suele empezar con la primera entrevista a los padres.
Como en la mayoría de trastornos, es necesario incluir preguntas específicas
que nos aporten información sobre el MS:
• ¿Evita su hijo hablar en la escuela o en otras situaciones sociales? ¿Rehusa
contestar a preguntas en la escuela o a responder a preguntas formuladas por
personas ajenas al medio familiar?

• ¿Evita su hijo contestar cuando sus amigos u otras personas le hacen

preguntas?

• ¿Se siente mal por que no habla con otras personas?

Cuestionarios o inventarios
• Cuestionario exploratorio del miedo desproporcionado a hablar (CEMDH;
Olivares, 1994a).

• The Selective Mutism Questionnaire (SMQ; Bergman et al., 2008).

• Evaluación de la frecuencia del habla en la escuela (SSQ; Bergman et al., 2008).

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Mutismo selectivo

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Tratamiento
Si el niño/a no se expone a las situaciones en las que teme hablar, el trastorno se
puede mantener e incluso empeorar. Otros factores de mantenimiento son la
persistencia de alguno de los factores anteriores o el reforzamiento de la con-
ducta del niño/a y la obtención de beneficios primarios o secundarios por ello.
El tratamiento psicológico cognitivo-conductual suele ser efectivo en la ma-
yoría de los casos con este trastorno. Se usan técnicas parecidas a las utilizadas
para los adultos y a otros trastornos de ansiedad en la infancia, pero con ciertas
adaptaciones.

Psicoeducación
Es una fase del tratamiento psicológico que tiene como objetivo modificar la
concepción del trastorno para el niño y para las personas de su entorno
(coterapeutas).

Preparación
Consiste en informar al niño de lo que va a ocurrir o mostrárselo para que no
anticipe inadecuada y desproporcionadamente lo que cree que ocurrirá. El obje-
tivo es reducir/eliminar la ansiedad anticipatoria.

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Respiración y relajación
Son procedimientos para enseñar a la persona a controlar la intensidad de su
activación somática a través de la modificación directa de las condiciones fisio-
lógicas, sin precisar la ayuda de recursos externos. Se aprende a diferenciar la
intensidad de la tensión muscular oponiéndola a la distensión, para producir a
voluntad la segunda cuando se detecta un incremento inadecuado de la
primera.
Relajación / Respiración
La relajación es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar
relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo más habitual es em-
plear la Relajación Progresiva de Jacobson que se basa en ejercicios de tensión-
distensión que muestran las diferencias entre relajación y tensión. Para niños
menores de 8 años las sesiones son más cortas, de unos 10-15 minutos para
mantener su atención y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, tam-
bién modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajación, así como
materiales que facilitan el aprendizaje como muñecos o silbatos.
En este punto, es especialmente importante insistir en el papel que la respi-
ración tiene en la aparición y el mantenimiento de los síntomas físicos de acti-
vación del MS. Conviene explicar que la respiración que provoca en la persona
una sensación de falta de aire, e incluso en los casos más extremos de ahogo, es
una respiración rápida y profunda que provoca una reacción conocida como hi-
perventilación.
Cuando una persona respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono.
Ahora bien, cuando una persona respira de forma rápida e intensa, sea por es-
trés, sea por miedo o sea por cualquier otra emoción, esta forma excesiva de
respirar lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la san-

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gre, lo cual causa muchos de los síntomas propios de un ataque de pánico (por
ejemplo: falta de aire, sequedad en la boca, taquicardia, aceleración del corazón,
opresión en el pecho, sensación de mareo, etc.). Cuando la persona experimenta
estos síntomas se dice que está hiperventilando.
A menudo, el pánico y la hiperventilación crean un círculo vicioso: el miedo
a experimentar los síntomas físicos de activación provoca en la persona un es-
tado expectante que le obliga a respirar de forma rápida y, a la vez, esa respira-
ción rápida provoca una disminución en los niveles de dióxido de carbono que
provoca la aparición de los síntomas físicos que tanto le preocupan. Parte de la
solución, pues, consiste en elevar los niveles de dióxido de carbono recuperando
una respiración más lenta.
El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia du-
rante un ataque de pánico puede ayudar a que el niño o adolescente regule su
respiración. Es muy importante que la persona encargada de tranquilizar al me-
nor sea capaz de transmitir calma y seguridad a través de su comportamiento y
frases de aliento como “lo estás haciendo muy bien”, “no tienes un ataque al cora-
zón”, “respira poco a poco”, o “en unos minutos estarás bien”.
También podemos explicar al menor y a su familia que una técnica “de emer-
gencia” durante un la activación psicofisiológica, que permite incrementar el ni-
vel de dióxido de carbono y disminuir los niveles de oxígeno, consiste en respi-
rar a través de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama de una
vela) o respirar dentro de una bolsa de papel, con la nariz y la boca cubiertas,
cogiendo aire por la nariz y dejándolo ir, poco a poco, por la boca.

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Establecer metas
Es un proceso mediante el cual de identifica, se concreta y se operacionaliza
una meta u objetivo de manera realista que, además, puede ser progresivo. Por
ejemplo, colaborar con el nino para que establezca un objetivo realista en rela-
ción con el habla (decirle algo a un compañero) y ayudarle a identificar y concre-
tar en términos de acciones y cantidades lo que tendrá que hacer para
conseguirlo.

Práctica simulada y role-playing

Es una estrategia que nos permite simular que nos hallamos en una situación
real para que el niño practique lo que ha de decir durante la interacción real
acordada.

Reestructuración cognitiva
Enseñar al niño a identificar y desafiar pensamientos y razonamientos
inadecuados.

Exposición jerarquizada
Se trata de planificar de manera gradual y sistemática la exposición. Se inicia en
una situación que no desencadena respuestas de ansiedad o estas tienen un va-
lor muy próximo a 0 para progresar gradualmente en la exposición hasta supe-
rar la situación inicialmente más temida.

Entrenamiento progresivo
Consiste en practicar con el terapeuta en el ambiente clínico y en el ambiente
natural del niño. Un ejemplo sobre el proceso de aplicación sería el siguiente:

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• Hablar al terapeuta en una habitación aislada estando presente el padre.

• Hablar al terapeuta en una habitación aislada sin el padre.

• Hablar a un profesor en una habitación aislada con el terapeuta presente.

• Hablar con otros profesores y niños en una habitación aislada con el terapeuta
presente.

• Hablar a profesores y niños en algunos entornos sin estar el terapeuta

presente.

• Hablar con profesores y niños en todos los entornos sin estar el tereapeuta
presente.

Intervención con padres y profesores

Fundamentalmente se les enseña a premiar los pequeños avances del niño/a y a
dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del pa-
ciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente. Es necesario hacer sesio-
nes de psicoeducación en el entorno del niño/a que incluyan las siguientes
áreas:

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01
Manejo de contingencias:
Consiste en estimular y reforzar las conductas de separación y extinguir las
de ansiedad. Es decir, si exhibe una respuesta cooperadora, prestar atención.
Si presenta conductas problemáticas, sugiérele que practique las habilidades
de afrontamiento aprendidas, mantenga la calma e ignore las quejas.

02
Comunicación y resolución de conflictos:
Los progenitores tienen que coincidir plenamente en las pautas y métodos
educativos y modificar, si es necesario, el estilo sobreprotector.

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Fobia Específica

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Manifestación clínica
Manuel, de 10 años de edad, desde pequeño
duerme solo en su cuarto. Sin embargo, desde el ve-
rano pasado, necesita la compañía de sus padres
para quedarse dormido. Según los padres, en oca-
siones le cuesta tanto conciliar el sueño que acaba
durmiendo en la cama de sus padres o se despierta
a mitad de la noche gritando, temblando y llo-
rando. No existe motivo alguno para que Manuel
reaccione de esta manera, pero en esos momentos,
si no se quedan con él o se lo llevan a dormir a su
cama, es incapaz de tranquilizarse.
Durante la entrevista, Manuel verbaliza que
tiene miedo a la oscuridad y al silencio de la noche.
Dice que le vienen a la cabeza pensamientos malos,
como que entra un ladrón en casa, y que entonces ya no puede dormir. Este
año no ha asistido a las colonias de su escuela para evitar pasar una noche
fuera de casa y tener que enfrentarse a la oscuridad. Tampoco se siente ca-
paz de quedarse una noche a dormir en casa de un amigo.

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Manuel coincide con sus padres cuando estos le dicen que no existe mo-
tivo alguno para tener miedo a la oscuridad, que nunca ha entrado nadie en
casa y que puede dormir tranquilo toda la noche; sin embargo, este tipo de
argumentos no son suficiente para tranquilizarle.

Cuando el niño/adolescente presenta una fobia tiende a

evitar las situaciones temidas y/o a soportarlas con ansie-
dad o malestar intensos, lo que interfiere de forma acusada
en su funcionamiento.

Manuel no puede evitar llorar y llamar a sus padres cuando se despierta en me-
dio de la noche. La madre explica que, en ocasiones, el niño se coge a ella muy
fuerte y le impide que salga de la habitación, y comienza a repetir que no
quiere dormir solo, que tiene miedo. Manuel se siente incapaz de dormir fuera
de casa.
En otro tipo de fobias, como por ejemplo la fobia a los perros, el niño, de ca-
mino a su casa, puede dar largos rodeos para evitar pasar por delante de casas
en las que sabe que hay perros, o en la fobia a los médicos, dentistas o practi-
cantes, el miedo dificulta o impide la realización de controles preventivos o la
administración de tratamientos o vacunaciones (inyecciones, empastes, etc.).

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Para considerar un miedo infantil como fóbico se requie-

ren dos condiciones: que sea desproporcionado a las de-
mandas de la situación y que sea desadaptativo.

Causa de aparición de una fobia

Como ya sabemos, el origen y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad
está asociado a dos tipos de factores: los factores internos, relacionados con el
menor, y los factores externos, relacionados con las situaciones y circunstancias
que le rodean.
En el caso de las fobias específicas se ha podido constatar que para algunos
tipos de fobias, como las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño, caracterizada
por una elevada respuesta vasovagal, se ha encontrado una elevada incidencia
familiar (American Psychiatric Association, 2002), lo cual apunta a un mayor
peso de los factores genéticos (por ejemplo, en forma de predisposición here-
dada al desmayo) en esta clase de fobia que en el resto de fobias específicas.
A nivel de factores internos, también se ha podido observar que cuanto me-
nores son los recursos con los que cuenta el menor para afrontar las situaciones
estresantes y atemorizadoras, en general, más probabilidades presenta de
reaccionar con miedo y menos de responder de forma relajada y tranquila ante
estímulos percibidos como amenazantes.
En cuanto a los factores externos al menor, aunque no se descarta las exis-
tencia de experiencias negativas como causa de la aparición de una determi-
nada fobia (por ejemplo, el mordisco de un perro como causa de aparición de la

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fobia a los perros), actualmente se da mucha más importancia al aprendizaje

por observación y a la transmisión de la información de los adultos significati-
vos para el niño/adolescente en la aparición y el mantenimiento de las fobias.
Muchos miedos y fobias infantiles son transmitidos por los adultos de referen-
cia para el niño/adolescente a través de reacciones y comentarios que refuerzan
las conductas de temor y/o que extinguen o castigan el comportamiento
apropiado.

Ejemplo
Este es el caso del padre que cuando ve que su pequeño va a acariciar un perro
le dice: “¡No lo toques, no te vaya a morder!”, o de la madre que cada vez que
tiene que ir a hacerse un análisis de sangre dos días antes comienza a mostrarse
intranquila y a verbalizar todos los pensamientos catastróficos que se le pasan
por la cabeza relacionados con el hecho de extraerse sangre (“¡y si me des-
mayo!”, “¡y si no me encuentran la vena y me tienen que pinchar varias veces!”,
“¡no lo soportaré!”…).

Es posible que los adultos moldeen inadvertidamente o in-

tencionadamente ciertos miedos ante la presencia del
niño/adolescente, lo que puede contribuir a la aparición y
el mantenimiento de una fobia.

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Fobia Específica

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Epidemiología de la fobia específica

Méndez (2005) reflexiona respecto a las causas de que los miedos y fobias sean
mucho más comunes en las niñas que en los niños y construye un argumento en
torno a dos posibles explicaciones, no excluyentes entre sí: la teoría basada en
la hipótesis biológica y la teoría basada en la hipótesis sociocultural.
Según la hipótesis biológica, la testosterona u hormona sexual masculina se
relaciona con el comportamiento agresivo, motivo por el cual los hombres están
más preparados para las conductas valerosas de lucha que para las conductas
miedosas de huida.
Por su lado, la teoría de la hipótesis sociocultural defiende que la educación
y los estereotipos sociales influyen en el desarrollo del miedo y facilitan mucho
más la libre expresión de los temores en el sexo femenino que en el masculino.
Para este autor, ambas hipótesis explican la mayor prevalencia del miedo en la
población femenina.
Respecto a la edad de inicio, los primeros síntomas de una fobia específica
aparecen habitualmente en la niñez y en la primera etapa de la adolescencia
(entre los 9 y los 11 años), que son antecedentes de miedo no lo suficiente-
mente molestos e incapacitantes como para ser considerados una fobia (Ameri-
can Psychiatric Association, 2002).

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En cuanto a la evolución de las fobias a lo largo del tiempo, según Méndez

(2005) con el paso de los años la naturaleza de los temores infantiles evoluciona
de miedos físicos (miedos a los animales, a los ruidos fuertes, a la oscuridad y a
los seres imaginarios), durante la infancia, a miedos sociales (miedo a equivo-
carse o no tener razón, al fracaso escolar, a parecer ridículo o a ser observado
por los demás), durante la adolescencia. En cualquier caso, la maduración del
niño y las experiencias de aprendizaje a través de la exposición directa a las si-
tuaciones temidas, o por observación, provocan la atenuación gradual de los
miedos, y se puede observar que las fobias específicas tienden a remitir espon-
táneamente con el paso del tiempo en periodos que oscilan entre uno y cuatro
años (Echeburúa, 2000).

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Fobia Específica

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Comorbilidad
Las fobias específicas, dependiendo del subtipo, pueden dar lugar a un estilo de
vida limitado e interferir en el adecuado desempeño de actividades y objeti-
vos que forman parte de la vida cotidiana del niño/adolescente. Así, la fobia
escolar afecta al rendimiento académico del niño y a su relación con otros ni-
ños. Del mismo modo, la fobia a la oscuridad y/o a dormir solo disminuyen las
posibilidades del menor de dormir fuera de casa y de relacionarse con niños y
niñas en otros entornos.
Las fobias específicas suelen coexistir con otros trastornos de ansiedad,
trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Por
ejemplo, en la población general las tasas de comorbilidad con otros trastornos
oscilan entre el 50 y el 80%, y pueden ser más elevadas en individuos que pre-
sentan fobias específicas de inicio temprano (American Psychiatric Association,
2002).
Las respuestas vasovagales en forma de desmayo son características de las
fobias específicas a la sangre-inyecciones-daño, y se sitúa en el 75%, aproxima-
damente, el porcentaje de individuos que confiesan una historia de múltiples
desmayos cuando se exponen a dichas situaciones (American Psychiatric Asso-
ciation, 2002).

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Los cambios en la frecuencia cardiaca, en la presión san-

guínea y en la tensión arterial son síntomas fisiológicos
asociados a la aparición del estímulo temido.

Algunas enfermedades médicas se exacerban como resultado de los comporta-

mientos de evitación fóbica.

Ejemplo
Por ejemplo, la fobia específica a la sangre-inyecciones-daño puede tener efec-
tos perjudiciales sobre la salud dental o física, ya que el individuo puede evitar
someterse al tratamiento médico u odontológico necesario. De forma similar, el
miedo a atragantarse puede tener un efecto perjudicial sobre la salud cuando el
individuo ingiere solo alimentos fáciles de tragar o cuando evita tomar fármacos
por vía oral.

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Fobia Específica

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Diagnóstico diferencial
En la siguiente tabla se describen algunos de los trastornos que comparten sin-
tomatología con la fobia específica y que podrían inducir a un diagnóstico
equivocado (Adaptado de First, Frances y Pincus, 2002).

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Diagnóstico diferencial de la fobia específica

Conviene diferenciar En contraposición a la fobia específica, el otro trastorno…

la fobia específica de…

Trastorno de pánico Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico

recurrentes e inesperados.

Fobia social Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos de

activación y pensamientos irracionales, vividos de forma
intensa y desagradable, ante situaciones sociales percibidas
como amenazantes, que pueden ir acompañados de
conductas de evitación.

Evitación en el Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos,

trastorno por estrés cognitivos y emocionales que el individuo experimenta de
postraumático forma intensa y desagradable ante situaciones que le
recuerdan un suceso traumático previo.

Evitación en el Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos,

trastorno obsesivo- emocionales y conductuales que el individuo experimenta
compulsivo de forma intensa y desagradable, asociados al contenido de
las obsesiones (por ejemplo, suciedad o contaminación).

Evitación en el Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos de

trastorno de ansiedad activación, pensamientos irracionales y comportamientos
por separación desadaptativos, vividos de forma intensa y desagradable,
ante situaciones que implican la separación de las figuras de
referencia o la anticipación de dicha separación.

Evitación en los Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos de

trastornos psicóticos activación y conductuales en respuesta a una idea delirante
(sin reconocer que el miedo es excesivo e irracional).

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Diagnóstico diferencial de la fobia específica

Evitación no No existe malestar o deterioro clínicamente significativos.

patológica de objetos
o situaciones
determinadas

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Fobia Específica

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Criterios diagnósticos para la fobia específica

definición

Fobia
Una fobia es un miedo persistente ante objetos o situaciones bien definidos,
completamente desproporcionado con la realidad de la situación y que la
persona reconoce como excesivo o irracional (en los niños puede faltar este
reconocimiento hasta la adolescencia).

El manual de criterios diagnósticos del DSM-5 presenta una precisa definición

sobre la fobia específica (adaptado de American Psychiatric Association (2014).

definición

Fobia específica (DSM-5)

Miedo o ansiedad intensa que de forma persistente (durante un mínimo de seis
meses) el niño/adolescente experimenta, de forma desproporcionada, frente a
objetos o situaciones que no entrañan ningún peligro real.

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El menor tiende a resistirse activamente (llanto, rabietas, etc.) a la presencia del

estímulo temido o a evitarlo, lo cual puede tener consecuencias en su funcio-
namiento en las áreas importantes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

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Fobia Específica

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Entrevista diagnóstica para la fobia

específica
A continuación, recogemos algunas de las preguntas que podemos utilizar du-
rante la entrevista diagnóstica con el niño/adolescente y su familia para valorar
la presencia de una posible fobia (adaptado de Ezpeleta, 2001):

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• Situaciones temidas y reacciones del niño/adolescente frente a las mismas:

■ El niño/adolescente tiene miedo a la oscuridad (nombre situación temida).

¿Tiene miedo a (otras posibles situaciones temidas)?
■ ¿Qué hace o dice el niño/adolescente cuándo se enfrenta al estímulo
temido? ¿No puede moverse? ¿Grita, llora, intenta escaparse? ¿Se coge
fuertemente a alguien?

■ A nivel físico, ¿qué experimenta el niño/adolescente ante la presencia del

estímulo temido?, ¿tiembla?, ¿palidece?, ¿suda?, ¿nota que se le acelera el
corazón?…

■ El niño/adolescente, ¿qué piensa o se imagina en esas situaciones?, ¿qué le

secuestrarán?, ¿qué le dolerá?…

■ El niño/adolescente, ¿evita enfrentarse a la situación temida?, ¿se queja de

molestias para evitar ir al colegio?, ¿da rodeos para evitar pasar por delante
de un perro?…

■ El niño/adolescente, ¿presenta algunos de los síntomas y/o reacciones

citados anteriormente solo con imaginarse o anticipar la situación temida?

■ El niño/adolescente, ¿reconoce que es absurdo tener miedo a…?

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• Frecuencia, intensidad y duración:

■ El niño/adolescente, ¿reacciona de esta manera siempre que aparece el

estímulo temido?

■ El miedo del niño/adolescente, ¿varía si está solo o acompañado?, ¿varía si

está en casa o en otros lugares?, ¿varía durante las vacaciones?…

■ ¿Desde cuándo está presente este miedo? ¿Ha habido épocas de mejora? ¿A
qué las atribuyen?

• Consecuencias negativas del miedo:

■ ¿Cómo le afecta al niño/adolescente este miedo? ¿Le impide quedarse a

dormir en casa de un amigo? ¿Ir al colegio? ¿Realizar trayectos en tren?…

■ ¿Cómo afecta este miedo a la familia? ¿Contagia el miedo a los hermanos

pequeños? ¿Duermen poco y mal durante la noche? ¿Les condiciona a la
hora de viajar en tren?…

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• Estrategias de afrontamiento:

■ ¿Quiere el niño/adolescente superar su miedo? ¿Cómo lo intenta?

■ ¿Intenta relajarse? ¿Se dice palabras de ánimo? ¿Afronta el miedo en

compañía de un muñeco que le da tranquilidad? ¿Pide que le acompañen a la
hora de afrontar la situación temida?…

■ ¿Cómo responden los padres/adultos frente al miedo del niño/adolescente?

¿Ayudándole a afrontar? ¿Ayudándole a evitar/escapar? ¿Riñéndole porque
ya es mayor?…
■ ¿Consigue el niño/adolescente alguna ventaja por presentar este miedo?:
¿acostarse más tarde?, ¿premios si lo afronta?, ¿ayuda con los deberes?…

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Fobia Específica

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Tratamiento para la fobia específica

El tratamiento conductual de las fobias específicas en población infantil y ado-
lescente tiene como objetivo principal exponer al menor al estímulo temido
hasta eliminar las respuestas fóbicas adquiridas . La exposición, en cualquiera
de sus modalidades, se convierte en el tratamiento de elección para las fobias
infantiles, lo que obliga al profesional a diseñar un programa de intervención
dirigido a potenciar la colaboración del niño/adolescente durante la terapia
atendiendo al carácter aversivo de esta técnica y a las escasas habilidades de
autocontrol emocional que presentan los niños y adolescentes, sobre todo los
más pequeños, cuando se enfrentan a aquellas situaciones que les asustan.

Partiendo de la propuesta de intervención para los miedos en la población in-

fantil y adolescente de Méndez (2005), y con la finalidad de lograr que el
niño/adolescente interactúe con la situación temida, vamos a llevar a cabo una
propuesta de programa de intervención en el que se contemplen los siguientes
aspectos:

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• Recursos dirigidos a minimizar el grado de temor asociado a la situación

fóbica:
■ Pasito a pasito mejor que de golpe y porrazo: para evitar o minimizar el
malestar asociado a las técnicas de exposición se recomienda iniciar la
exposición al estímulo temido de forma progresiva (desensibilización
sistemática) y reservar la presentación brusca y prolongada (inundación)
para aquellos niños/adolescentes muy motivados que manifiesten
explícitamente su acuerdo y para los casos en los que urja la eliminación de
las conductas fóbicas, como por ejemplo en el retraso académico asociado a
una fobia escolar.

■ Presentación en vivo mejor que en imaginación: atendiendo a la dificultad

de muchos niños y adolescentes para autoinducirse, a través de la
imaginación, las sensaciones asociadas a determinadas situaciones, ya sean
positivas o negativas, se recomienda priorizar el uso de la exposición en
vivo a la exposición en imaginación, y limitar esta última para aquellos casos
en los que el menor no se atreva a afrontar el estímulo temido o la
exposición resulte inviable, costosa o difícil de controlar, como por ejemplo
en la fobia a la sangre o a los aviones.

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• Recursos dirigidos a proporcionar ayudas externas e internas al

niño/adolescente para que se aproxime al objeto fóbico
■ Palabras y modelos de superación: las palabras de aliento (“¡Ánimo, que tú
puedes!”); los gestos, como mover la cabeza enérgicamente mientras
sonreímos para animar al niño a afrontar el estímulo temido; la utilización
de estímulos atractivos para el niño, como colocar un atractivo regalito
sorpresa encima de la cama para animarle a entrar a oscuras a su
habitación; o el observar al terapeuta, a otros niños o a sus padres
realizando la conducta valiente (modelado) son ejemplos de recursos
dirigidos a focalizar la atención del niño en la conducta de aproximación al
estímulo temido.

■ Refuerzo positivo y extinción: conviene potenciar la repetición de la

conducta de aproximación a la situación fóbica dedicando atención, en
forma de palabras, gestos de aprobación o puntos de valor a cualquier
acción dirigida a afrontar el miedo, a la vez que se ignoran las respuestas
defensivas, las quejas y las muestras de miedo en general.

■ Estrategias de autocontrol: antes de llevar a cabo la exposición del

niño/adolescente a la situación fóbica conviene formarle en técnicas
dirigidas a minimizar los síntomas físicos que experimentará ante la
presencia del estímulo temido y a controlar la aparición de pensamientos
irracionales.

El entrenamiento en respiración diafragmática, las autoins-

trucciones y las técnicas dirigidas a centrar los pensamien-
tos en las soluciones en lugar de en el problema pueden

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ayudar al menor a alcanzar los objetivos citados.

reflexión

¿Qué significa el concepto parsimonia terapéutica?

respuesta

El diseño del programa de intervención debe ajustarse, en todo momento, a las

necesidades del menor, lo cual implica que durante la puesta en marcha del
mismo el terapeuta se mostrará atento a la respuesta del niño/adolescente y le
ofrecerá los recursos necesarios para alcanzar la conducta objetivo.

Ejemplo
Así, por ejemplo, en la fobia escolar conviene priorizar la vuelta al colegio del
niño/adolescente en el menor tiempo posible para evitar acumular un mayor re-
traso en los aprendizajes. Atendiendo a esta necesidad, se pedirá al
niño/adolescente que comience la exposición asistiendo a todas las clases (inun-
dación) o al máximo de clases que se estime que puede tolerar. Solo si el menor
se altera de forma excesiva se planteará una técnica más gradual (desensibiliza-

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ción sistemática) o una variante menos aversiva, como el empleo de la imagina-

ción. En otro ejemplo, y siguiendo el criterio de parsimonia terapéutica, el tera-
peuta, antes de utilizar el modelado, debe comprobar que el niño no se acerca al
perro al indicárselo y animarle a hacerlo con palabras de aliento; y antes de po-
ner en marcha una economía de fichas debe comprobar que el niño no tiene su-
ficiente con ser elogiado para repetir el comportamiento de aproximación.

A continuación, se describirán los objetivos y las técnicas protagonistas en un

programa básico de intervención para las fobias infantiles.
1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias y en los objetivos y la
metodología de intervención más adecuados al caso.

2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la

conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

3. Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor

al estímulo temido.

4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención

de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

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Dentro de los tratamientos cognitivo - conductuales, La Terapia de Exposición

mediante Realidad Virtual e Internetconstituyen dos nuevos formatos de apli-
cación y constituyen una alternativa a la exposición en vivo estándar (García-
García et al., 2011).
Por tanto, la posibilidad de trabajar con la exposición de forma controlada
así como la necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficacia, ha
llevado a clínicos e investigadores a considerar como herramienta prometedora
el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone ac-
tualmente. Es así como la Realidad Virtual (RV, en adelante) e Internet ofrecen un
nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son solo observado-
res de imágenes sino que son participantes activos de un mundo virtual tridi-
mensional. La RV permite simular la realidad de forma que el usuario se en-
cuentra en un espacio tridimensional en el que puede interactuar con los ele-
mentos virtuales de una forma similar a cómo interactúa con los elementos
reales. La RV ofrece, además, una serie de ventajas importantes cuando se la
compara con la exposición “in vivo” (Botella et al., 2006). En primer lugar, el
mundo virtual puede controlarse totalmente, ya que está generado por un orde-
nador que el terapeuta puede controlar. El hecho de que las situaciones no sean
“reales” favorece que los pacientes acepten mejor la exposición (García-Pala-
cios, Hoffman, See, Tsay, y Botella, 2001). Permite repetir la misma tarea de ex-
posición una y otra vez sin cambiar sus parámetros. Otra ventaja es que no es
necesario salir de la consulta para realizar tareas de exposición. Además, pode-
mos graduar las situaciones según las necesidades del paciente y sin esperar a
que éstas sucedan en la vida real.
Una de las plataformas que nos ofrecen entornos virtuales más flexibles y
adaptables a las fobias específicas del niño/adolescente es PSIOUS. A continua-
ción os adjuntamos los entornos virtuales de los que disponen actualmente:

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Escotofobia (miedo a la oscuridad)

diseñado especialmente para niños, y permite la evaluación e intervención
de pacientes que presentan miedo a la oscuridad y/o tormentas. En él pue-
den hacerse recorridos por una casa, modulando diversas variables.

Zoofobia (miedo a los animales)

son vídeos de 360º, entornos virtuales y realidad aumentada para el trata-
miento de las fobias más comunes a los animales: palomas, perros, insectos
y gatos. Especialmente útil por su elevado control sobre los parámetros de
la exposición.

Claustrofobia (miedo a los espacios cerrados)

se trabaja el miedo o pánico a estar en espacios cerrados o limitados, situa-
ciones en las que se teme quedar encerrado o de difícil huída.

Belonefobia (miedo a las agujas)

para el tratamiento de fobia a las agujas y a la sangre, así como el miedo a
acudir a un ambiente de hospital. Escenas virtuales en una sala de espera o
mientras una enfermera hace una extracción de sangre.

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Aerofobia (miedo a volar)

experiencia inmersiva de volar desde el momento en el que sales de casa,
vas camino al aeropuerto, esperas en la puerta de embarque y el vuelo. En el
avión incluye variaciones como: vuelo con turbulencias, clima soleado o de
tormenta, entre otros.

Acrofobia (miedo a las alturas)

edificios, ascensores, acantilados y otras escenas reales que permiten reali-
zar terapias con realidad virtual para superar el miedo a las alturas y la an-
siedad que genera la conducta de evitación de la situación temida.

Programa de intervención. Primer paso

recuerda

Programa de intervención. Primer paso

Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las ca-
racterísticas de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las caracte-
rísticas propias del trastorno que presenta, en los factores que lo precipitan, lo
mantienen y sus consecuencias y en los objetivos y la metodología de interven-
ción más adecuados al caso.

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En concreto, conviene explicarles la diferencia entre ansiedad, miedo y fobia,

describir el concepto miedos evolutivos y enfatizar el carácter desproporcio-
nado y desadaptativo de las fobias en contraposición con los miedos
evolutivos.
Respecto a las causas, factores precipitantes y mantenedores conviene de-
dicar especial atención al papel de los adultos de referencia para el
niño/adolescente como transmisores y/o mantenedores del miedo a través de
sus comentarios y respuestas ante las situaciones que perciben como amena-
zantes y/o a través de las reacciones que acostumbran a mostrar ante las con-
ductas que el niño/adolescente presenta cuando se enfrenta al objeto fóbico.

Programa de intervención. Segundo paso

recuerda

Programa de intervención. Segundo paso

Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la con-
venienciaDiseño,
Fomentar objetivos
de combinar la y técnicas
colaboración
el tratamiento deldel
psicológico programa
menor
con durante
un tratamientodefarmacoló-
gico, conintervención
ella tratamiento
finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profesional realice
con el menor, y su familia, durante las sesiones.

En este punto conviene revisar y minimizar la presencia de formas de funcio-

nar a nivel personal, familiar y/o escolar, susceptibles de ser modificadas con
inmediatez, que potencien la sensación de inquietud, nerviosismo y malestar en
el niño/adolescente, y que no ayudan a afrontar de forma relajada y serena la
presencia del estímulo temido.

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Instaurar y/o potenciar unas adecuadas rutinas de sueño y de ingesta y un

horario de actividades y obligaciones adaptado a la capacidad del menor per-
mitirá al niño/adolescente afrontar las exigencias cotidianas desde un estado de
tranquilidad, y por tanto ayudará a potenciar su sensación de control y capaci-
dad en presencia de la situación fóbica.
En este punto es especialmente importante formar a los padres y a los adul-
tos significativos para el niño/adolescente en aquellas técnicas de modificación
de conducta dirigidas a promover la aparición y el mantenimiento de la con-
ducta de aproximación al estímulo temido y a eliminar o minimizar las conduc-
tas de evitación, de escape, de quejas y de miedo en general.
En aquellos casos en los que la fobia interfiera de forma muy significativa en
la vida del menor, impidiendo que avance en algunas de las áreas importantes
para su desarrollo, como sucede en la fobia escolar, o en aquellos casos en los
que la fobia va acompañada de otros síntomas o trastornos asociados (otros
trastornos de ansiedad, depresión…), que condicionan de forma negativa su evo-
lución, conviene valorar la conveniencia de iniciar un tratamiento farmacoló-
gico dirigido a minimizar la severidad de los síntomas más incapacitantes y a po-
tenciar la sensación de capacidad en el menor.

Programa de intervención. Tercer paso

recuerda

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Programa de intervención. Tercer paso

Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor al
estímulo temido.

En esta fase del programa de intervención, los objetivos van dirigidos a dotar al
menor de los recursos necesarios para minimizar el estado de activación psi-
cofisiológico que experimenta ante la presencia del estímulo temido y a pro-
mover una sensación de capacidad que le motive a enfrentarse a la situación
que vive como atemorizante.
La exposición, en cualquiera de sus modalidades (en vivo, en imaginación, es-
cenificaciones emotivas, juegos), es la técnica de intervención protagonista en
este momento del tratamiento; por tanto, es en esta fase de la intervención
cuando el profesional tendrá que decidir qué recursos utilizará para potenciar la
colaboración del niño/adolescente durante la exposición al estímulo temido.
Pasos de un programa de exposición en vivo al estímulo temido:
• Promover un estado de relajación y/o motivación en el niño/adolescente.

• Elaborar una jerarquía de miedos/ansiedad.

• Modelar la conducta de aproximación.

• Exponer al menor a la situación temida mientras se refuerza la conducta

valiente y se ignora la conducta temerosa.

Pasos de un programa de exposición en imaginación al estímulo temido:

• Enseñar al niño/adolescente la diferencia entre imaginar y pensar.

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• Entrenar al niño/adolescente en la creación de imágenes mentales vívidas y

emotivas.

• Elaborar una jerarquía de miedos/ansiedad.

• Construir una historia que permita al niño/adolescente afrontar de forma

progresiva el estímulo o la situación temida.

• Exponer al menor a la situación temida mientras se refuerza la conducta

valiente y se ignora la conducta temerosa.

Programa de intervención. Cuarto paso

recuerda

Programa de intervención. Cuarto paso

Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención de
situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

El último objetivo de la terapia debe estar dirigido a revisar, junto al

niño/adolescente y los adultos implicados, los avances logrados, las dificultades
con las que se han enfrentado durante el proceso de intervención y las técnicas
y procedimientos que les han permitido afrontarlo con éxito.
La finalidad de estas últimas sesiones es reforzar los conocimientos adquiri-
dos durante la terapia con el objetivo de prevenir la aparición de futuras recaí-
das o minimizar la severidad de las mismas, mediante la detección y anticipa-

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20/8/23, 17:23 Universidad ISEP

ción de signos y situaciones de riesgo y la puesta en marcha de las soluciones

más adecuadas aprendidas a lo largo del programa de intervención.
Es especialmente importante recordar a los padres y adultos significativos
para el menor el papel que ellos tienen como factores precipitantes y mantene-
dores del miedo, ya que una actitud temerosa, mantenida en el tiempo, ante el
estímulo temido o cualquier otra situación que perciban como estresante o
amenazante puede ayudar a precipitar una recaída en el menor.

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Fobia Específica

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Ejemplo de fobia específica: la fobia escolar

A continuación, te enumeramos los principales síntomas que presenta un
niño/adolescente con fobia escolar (adaptado de Méndez, 2005):
• El niño/adolescente se niega a ir a la escuela, se queja de dolores de cabeza y
de barriga, se opone a los argumentos de sus padres para convencerle, no se
viste o lo hace muy lentamente entreteniéndose constantemente, no
desayuna, no encuentra los materiales de la clase, y manifiesta toda una serie
de conductas que ponen en evidencia su rechazo a asistir al colegio.

• El niño/adolescente acostumbra a anticipar una serie de consecuencias

negativas o desfavorables relacionadas con las situaciones escolares, y
tiende a evaluar negativamente las propias capacidades. Por ejemplo, puede
anticipar que le van a preguntar y que le pondrán mala nota, que el examen
será muy difícil, que hará el ridículo, que se va a quedar en blanco, etc. Aunque
puede que haya algo de verdad en esto, ya que la presencia de tanta ansiedad
interfiere con los procesos atencionales y de recuperación del material
almacenado en la memoria, lo cual condiciona la calidad de sus respuestas
frente a las exigencias académicas y escolares.

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20/8/23, 17:23 Universidad ISEP

• El niño/adolescente acostumbra a presentar un miedo muy intenso ante

determinadas situaciones escolares, como salir a la pizarra o saltar los
aparatos de gimnasia, frente a las cuales experimenta intensos síntomas
psicofisiológicos como sudor, tensión muscular, taquicardia, sensaciones de
mareo, náuseas, diarrea, etc. Es habitual encontrar problemas relacionados
con la alimentación y el sueño.

• Si los padres le obligan a ir al colegio, durante el trayecto el niño/adolescente

llora, grita, tartamudea, se agarra a ellos y les pide volver a casa. En algunos
casos, una vez en la escuela, no asiste a clase, se esconde en los vestuarios o en
los aseos, deambula por el recinto escolar y/o se escapa de la escuela. Si por
presión social permanece en la escuela, su comportamiento acostumbra a ser
muy disruptivo (rabietas, desobediencia…) o muy pasivo (no habla, no juega,
no trabaja).
• El niño/adolescente con fobia escolar, antes de aparecer el trastorno,
acostumbra a comportarse correctamente en la escuela y su pauta de trabajo
escolar suele ser satisfactoria. Es un niño/adolescente que atiende en clase,
que termina los deberes, que obedece a sus profesores y que mantiene una
buena relación con sus compañeros.

Vuelta al entorno escolar

La fobia escolar implica para el niño/adolescente que cuanto más tiempo esté
sin ir a clase, mayor retraso escolar acumula; es por este motivo que el objetivo
principal de la intervención para este trastorno debe ser conseguir que el
niño/adolescente vuelva a la escuela lo antes posible, por lo que se propondrá
al menor volver a clase partiendo del máximo de horas que estime que puede

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20/8/23, 17:23 Universidad ISEP

tolerar, y se adaptará, a posteriori si es necesario, el grado de exigencia en

cuanto a horas de asistencia a clase a la capacidad del niño/adolescente para
afrontarlas de forma adaptativa.

La norma para el tratamiento de la fobia escolar es conse-

guir que el niño/adolescente vuelva a la escuela lo antes
posible y de forma tan gradual como sea necesario.

A continuación, se describen algunos de los aspectos que se deben tener en

cuenta, sobre todo por las personas que compartirán los primeros días de cole-
gio con el niño/adolescente (familia y maestros/profesores), con la finalidad de
facilitarle su adaptación (adaptado de Méndez, 2005):

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20/8/23, 17:23 Universidad ISEP

• Durante el trayecto hacia la escuela: el primer día de vuelta al colegio el

niño/adolescente irá acompañado de la persona que normalmente le
acompaña o de alguien muy significativo para él. Durante el trayecto, el
acompañante dedicará especial atención a cómo reacciona frente a los
comportamientos del menor. Si el niño/adolescente exhibe una conducta
cooperadora (sonríe, verbaliza algún comentario positivo relacionado con el
colegio, etc.) le dedicará atención, sonriéndole, abrazándole, etc. Si el
niño/adolescente se muestra poco colaborador o realiza conductas
problemáticas, como llorar, quejarse y/o amenazar, el acompañante se limitará
a ignorarle.
Durante el recorrido conviene no realizar conductas que impliquen dedicar
atención al miedo, como preguntar al niño/adolescente cómo se encuentra,
mantener discursos moralizantes (“Yo de pequeño iba contento al colegio,
como estos niños. Es importante ir a la escuela cada día, aprendes y…”),
ridiculizarle o reñirle por mostrar conductas de miedo (pararse, temblar,
quejarse…).

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• En la escuela: el recibimiento en el colegio es fundamental. El objetivo del

primer día de clase es que el alumno se sienta lo más a gusto posible. En los
días sucesivos, se promoverá y fortalecerá todo avance del niño/adolescente,
por pequeño que sea. Para ello, el profesor actuará siguiendo las mismas
pautas que hemos comentado para los padres: no le interrogará acerca de las
razones de su ausencia, dedicará atención a cualquier comportamiento
positivo del niño/adolescente (atender a las explicaciones, conversar con los
compañeros, jugar en el recreo, etc.), ignorará cualquier conducta
perturbadora o de oposición (quejarse, llegar tarde, no traer los deberes), y
facilitará la realización de actividades escolares placenteras y amenas para el
niño/adolescente por las que será reforzado (escribir la fecha en la pizarra,
ponerse el primero en la fila, repartir los folios, etc.).

• En casa: por último, a lo largo del programa de tratamiento, sobre todo si este
se realiza de forma gradual, hay que dedicar especial atención al tipo de
actividades que realiza el niño/adolescente durante el tiempo que permanece
en casa. Desde el punto de vista del menor, la fobia escolar rinde cuantiosos
beneficios (los mimos de papá y mamá, ver la tele, jugar, dormir, etc.) que se
pierden si supera el miedo.

Quedarse en casa debe invertir el signo del saldo, de positivo a negativo. Es de-
cir, el nivel de exigencia ha de ser superior al del colegio: madrugar más, estu-
diar más, jugar menos.
En los casos en los que se estime necesario, se debe educar a los padres en
la influencia de los diferentes estilos educativos (sobreprotector, liberal, exi-
gente) en el comportamiento del niño/adolescente y en los principios de las

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20/8/23, 17:23 Universidad ISEP

técnicas operantes para disminuir las conductas sobreprotectoras de estos ha-

cia el niño y/o aquellas reacciones que puedan promover la inseguridad, el
miedo y la falta de autonomía en el mismo.

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20/8/23, 17:24 Universidad ISEP

Trastorno de ansiedad social

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20/8/23, 17:24 Universidad ISEP

Introducción
Marta, de 12 años, baja la mirada cuando
la profesora de física pregunta en clase, aunque co-
nozca con seguridad la respuesta correcta. Si tiene
que responder se sonroja, tartamudea y alguna
vez se ha quedado en blanco. Teme tanto hacer el
ridículo y que se rían de ella que algunos días no va
a clase si cree que existe la posibilidad de que le
pregunten. En clase de gimnasia le pasa lo mismo,
se siente tan observada que muchas veces ha
experimentado síntomas de ansiedad que la han lle-
vado a desmayarse. Ella es consciente de que
este miedo es excesivo pero no puede controlarlo.
Tal miedo afecta tanto a lo que piensa el
niño/adolescente como a la forma en que reacciona
su organismo y a su comportamiento, lo que hace o deja de hacer. A nivel
cognitivo, los pensamientos son básicamente diálogos internos relativos a la
posibilidad de hacer o decir algo que le haga parecer torpe o ridículo ante
los demás, por ejemplo: “me va a decir que lo he hecho mal”, “se va a reír de mí
porque me he puesto rojo”, “va a notar que no lo sé”, etc.,lo que le lleva a estar en
un constante estado de alerta.

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20/8/23, 17:24 Universidad ISEP

El niño/adolescente con fobia social se muestra excesivamente preocu-

pado ante la posibilidad de que los demás lo observen, perciban sus síntomas
de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos…) y lo juzguen como una
persona incompetente, poco interesante o atractiva, lo que le llevará a
experimentar vergüenza y a sentirse rechazado por los otros.
Los niños/adolescentes con fobia social acostumbran a experimentar, con
relativa facilidad, síntomas físicos de activación frente a aquellas situacio-
nes que perciben como amenazantes, incluso antes de que se enfrenten a
las mismas. Así, es frecuente que días antes de una exposición oral en clase el
niño/adolescente con fobia social tenga alteraciones gástricas, náuseas y/o
mareos, a los que se sumarán temblores, sofocos, una sensación de falta de
aire y/o de atragantamiento, entre otros síntomas, que pueden culminar en
un ataque de pánico.

El rubor es mucho más frecuente en la fobia social que en

otras fobias.

El miedo y la vergüenza ante la posibilidad de experimentar esos síntomas físicos

de activación hacen que el niño/adolescente con fobia social viva en un constante
estado de alerta que le lleva a evitar aquellas situaciones sociales en las que
puede ser el centro de atención o manifestar los síntomas temidos. En caso de
que no pueda evitar exponerse a esas situaciones, el
niño/adolescente intentará escapar de las mismas lo antes posible o
adoptará conductas defensivas que le permitan pasar desapercibido.

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20/8/23, 17:24 Universidad ISEP

Ejemplo
Por ejemplo pedir a un compañero que hable más durante la exposición oral que
él, eludir la mirada de su interlocutor cuando este le habla, situarse en un rincón
de la sala durante una fiesta de cumpleaños, etc.

En los niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibición o retrai-

miento en situaciones sociales en que los asistentes no pertenecen al marco
familiar.
En consecuencia, las situaciones sociales más temidas por el fóbico social son
las siguientes:
• Ser preguntado en clase.

• Hablar en público.

• La clase de gimnasia.

• Llamar a un compañero de clase para temas del colegio.

• Comer en público.

• Llamar o invitar a un amigo a hacer algo.

• Iniciar o incorporarse en conversaciones con los iguales.

• Asistir a actividades, como fiestas, bailes, eventos deportivos, etc.

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20/8/23, 17:24 Universidad ISEP

La persona con fobia social no evita estar en determinadas

situaciones, sino participar en las mismas, ser el centro de
atención o manifestar los síntomas temidos.

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20/8/23, 17:25 Universidad ISEP

Trastorno de ansiedad social

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20/8/23, 17:25 Universidad ISEP

Epidemiología y curso
La mayoría de los estudios epidemiológicos sitúan la edad de inicio de la fobia so-
cial en la adolescencia, sobre todo entre los 14 y los 16 años, y estiman
una prevalencia del 1%. Como para la mayoría de los trastornos de ansiedad, la
prevalencia de la fobia social es más alta en las mujeres que en los hombres.
En cuanto al inicio del trastorno de ansiedad social, muchos estudios señalan
que este acostumbra a ser progresivo, con antecedentes bien de timidez en la in-
fancia o bien de aislamiento en la adolescencia; sin embargo, en algunos casos
puede tener lugar repentinamente tras una experiencia estresante.
Respecto a la etiología, Olivares, Rosa y García-López (2004) presentan un
modelo explicativo de las causas y factores implicados en el origen y el manteni-
miento del trastorno de ansiedad social, desarrollado por Olivares y Caballo
(2003), quienes tras revisar varios estudios sobre las causas de la fobia social in-
tegran algunas de las principales conclusiones, junto con otras aportadas por
ellos, en una nueva propuesta explicativa. En la siguiente tabla se describen los
factores que estos autores consideran predisponentes o de vulnerabilidad para
este trastorno.

anexo

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A continuación, te presentamos los factores predisponentes o de vulnerabili-

dad para la fobia social, según Olivares y Caballo (2003).

Desde el modelo propuesto por Olivares y Caballo (2003), la aparición de la fobia

social es el resultado de la interacción de una o más modalidades de
aprendizaje con una serie de variables organísmicas o innatas al adolescente que
le convierten en una persona vulnerable al trastorno.
Para Olivares y Caballo (2003), el inicio del trastorno coincide con la exposi-
ción del menor a una situación social temida, bien porque no puede escapar de
ella, por ejemplo tener que contestar a una pregunta del profesor durante la
clase, o bien porque de forma consciente decide exponerse a la misma para “pro-
barse”, cuando todavía la motivación para exponerse es más intensa que la ame-
naza percibida, por ejemplo durante una exposición oral en clase junto a algunos
compañeros más. En cualquiera de estas exposiciones, señalan los autores, llegará
un momento en el que el adolescente comenzará a sobreactivarse neurovegetati-
vamente (temblor, sudor, rubor, etc.), lo que le llevará a percibir la situación social
como desagradable e incluso como peligrosa.

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Según Barlow (1988), en situaciones de estrés la persona

puede experimentar un ataque de pánico inesperado en
una situación social e ir desarrollando ansiedad por tener
crisis de angustia ante otras situaciones sociales similares.

En este contexto, las respuesta defensivas o de escape parcial (por ejemplo, ha-
blar poco para no ser el centro de atención, hablar siempre con la misma persona,
tener algún objeto en las manos para que no le tiemblen, etc.) aparecen como in-
tentos de eliminar o reducir el malestar experimentado. Este tipo de experiencias
repetidas provocarán que el menor, durante las interacciones sociales, comience
a desviar cada vez más su atención hacia los indicios o señales de peligro y me-
nos hacia los propios logros o la retroalimentación positiva que pueda provenir de
los demás.
Comienza a aparecer en el adolescente un estado de alerta que le lleva a mos-
trarse pendiente de las respuestas somáticas o neurovegetativas alteradas que
pueden ser observadas por los demás y delatar el estado en el que se encuentra;
de los sentimientos de inquietud y temor experimentados; de los pensamientos
negativos que le invaden (“Me voy a quedar sin saber qué hacer”; “Voy a decir tonte-
rías”; “Me temblará la voz”; Voy a perder el control”); y de los errores cometidos du-
rante la actuación o la relación.
A partir de este momento se incrementa el riesgo de que, frente a futuras si-
tuaciones sociales, el adolescente ya no tenga suficiente con realizar respuestas
defensivas o de escape parcial para controlar el malestar que experimenta, sino
que necesite escapar totalmente de la situación que le desborda, ya que, de no
ser así, puede llegar a experimentar un ataque de pánico o síntomas similares. El

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chico o chica empieza a no ver ya las situaciones sociales temidas como estímulos
a los que enfrentarse para superarse, sino como la confirmación de que no puede
superarlas, de que no es como los demás.
En este momento del proceso, una vez desarrollada la fobia social, el menor in-
tensificará la focalización de la atención en las señales internas o externas que
percibe como amenazantes, lo que refuerza, como consecuencia, la imagen nega-
tiva que tiene de sí mismo y el carácter amenazante atribuido a la situación. Esto
le llevará a activar y elaborar un número mayor de expectativas negativas sobre
la propia actuación y las consecuencias negativas que le seguirán.
Otra variable cognitiva que en esta fase puede alcanzar una gran importancia
en el mantenimiento del problema, según estos autores, es la relativa a la “impre-
sión” que tiene el adolescente con fobia social sobre cómo le perciben los demás.
Esta “impresión” está condicionada por las reglas y los pensamientos distorsiona-
dos que han afectado y afectan al adolescente y que llevan a que este se vaya dis-
tanciando de la vida social. Las negativas reiteradas a las invitaciones para
salir conducen a que cada vez los demás cuenten menos con él y a que, conse-
cuentemente, resulte menos probable que pueda exponerse a las situaciones te-
midas y que compruebe que no ocurre nada de lo que teme.
Aparece el aislamiento, una variable relevante, también, para comprender el
mantenimiento del trastorno, y que se presenta como una respuesta de evitación
pasiva (“si no estoy no me pasa”; “si no actúo, si no me relaciono, no me encuentro
mal”). Llegados a este punto el círculo se habrá cerrado. El proceso responsable
del mantenimiento de la fobia social ha completado su ciclo y pasa a retroalimen-
tarse a sí mismo, a consolidarse y a generalizarse cada vez más. Es por estos moti-
vos que el curso de la fobia social acostumbra a ser crónico o continuo. La inten-

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sidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo de-
penderán principalmente de los acontecimientos vitales estresantes que le afec-
ten y de las exigencias sociales del lugar o de la profesión.

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Trastorno de ansiedad social

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Comorbilidad
Uno de los graves problemas de la fobia social es el alto índice de comorbilidad
que presenta con otros trastornos, sobre todo con trastornos de ansiedad, tras-
tornos del estado de ánimo y abuso de sustancias. Esta situación es importante,
sobre todo si tenemos en cuenta que la presencia de comorbilidad aumenta la
gravedad de la sintomatología y causa un mayor deterioro e interferencia, lo que
incrementa la tasa de suicidios.

Existen otros problemas que pueden presentarse asociados

a la fobia social, como son los déficits en habilidades socia-
les, la baja autoestima, la dificultad para ser asertivos y los
sentimientos de inferioridad.

Los trastornos de ansiedad que suelen aparecer con más frecuencia asociados a
la fobia social son la agorafobia y la fobia específica. Por el contrario, el trastorno
de ansiedad que suele aparecer con menos frecuencia asociado a la fobia social es
el trastorno obsesivo-compulsivo.

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Como hemos visto, la fobia social conlleva un alto grado de interferencia en

distintas áreas del funcionamiento de la persona, especialmente en las relaciones
interpersonales, y la aparición de sentimientos de inferioridad y baja autoestima,
junto con una tendencia al aislamiento, lo que puede explicar que una gran pro-
porción de personas con fobia social cumplan criterios para trastornos del estado
de ánimo como depresión mayor o distimia.
Muchos estudios han señalado la relación existente entre el consumo de sus-
tancias y la fobia social. De hecho, en la práctica clínica es frecuente oír comentar
a algunos adolescentes aquejados de este trastorno que, para “ayudar” a superar
su timidez o sus dificultades, cuando tienen que estar con otras personas se to-
man “algunas copas”, algún ansiolítico o alguna otra sustancia tóxica (marihuana,
cocaína, etc.) que les ayudan a desinhibirse y mostrarse más sociables.
Respecto a la capacidad de las personas con fobia social para mostrar un com-
portamiento asertivo, podría pensarse que estos individuos no poseen unas ade-
cuadas habilidades sociales; sin embargo, los resultados en este ámbito son con-
fusos. Podría suceder que el adolescente afectado por una fobia social contase
con unas adecuadas habilidades sociales que quedasen totalmente inhibidas una
vez se sintiese invadido por la ansiedad. También podría ser que el adolescente
dudase de su capacidad para ponerlas en marcha debido al sentimiento de infe-
rioridad que presenta respecto a los demás, o bien que no las hubiese aprendido
nunca debido a la propia historia de evitación y retraimiento.

reflexión

¿El adolescente afectado por fobia social presenta siempre una baja
autoestima?

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Un problema que frecuentemente se asocia a la fobia social es la baja auto-

estima, pero al igual que ocurre con las habilidades sociales no está claro
que todos los adolescentes con fobia social presenten una baja autoestima.
Si bien es cierto que las personas con fobia social experimentan con fre-
cuencia sentimientos de inferioridad, muchas veces estos están centrados
exclusivamente en el área de la competencia social (cómo me relaciono con
los demás) y no afectan a otros dominios, como el rendimiento académico,
el funcionamiento como miembro de una familia, el rendimiento en tareas
cotidianas o el sentimiento de valía personal, lo cual las protege de presen-
tar una baja autoestima.

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Trastorno de ansiedad social

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Diagnóstico diferencial
A continuación, se describen algunos de los trastornos que comparten sintoma-
tología con la fobia social y que podrían inducir a un diagnóstico equivocado
(adaptado de First, Frances y Pincus, 2002).

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Diagnóstico diferencial de la fobia social

Conviene diferenciar la fobia En contraposición a la fobia social, el otro

social de… trastorno…

Trastorno de pánico Se caracteriza por la presencia de ataques de

pánico recurrentes e inesperados y no se limita a
situaciones sociales.

Agorafobia sin historia de Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos

trastorno de angustia, trastorno de activación, pensamientos irracionales vividos
de ansiedad generalizada y fobia de forma intensa y desagradable y/o conductas de
específica evitación ante una variedad de situaciones.

Trastorno de ansiedad por Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos,

separación cognitivos y conductuales que el menor
experimenta de forma intensa y desagradable ante
situaciones relacionadas con la separación de las
figuras de referencia.

Trastornos del espectro autista Se caracteriza por la evitación de situaciones

y trastorno esquizoide de la sociales debido a la ausencia de interés hacia los
personalidad demás.

Temor a la evaluación no No existe malestar o deterioro clínicamente

patológico, miedo a la escena o significativos.
timidez

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¿Qué diferencia la fobia social de la ansiedad

social y la timidez?
Luis, de 10 años, y sus padres, cada año
veranean en un camping. Sus padres
tienen mucha facilidad para entablar
relaciones con las personas que ocupan
las casitas situadas junto a la suya, pero
a él le cuesta un poco más, se sonroja,
nota calor, pero al momento acaba sa-
ludando y compartiendo ratos de juego
con los niños de su edad.
Su hermano Éric, de 8 años, es mu-
cho más tímido. Se nota porque verbaliza que no quiere saludar a nadie, que
le da vergüenza, y cuando se encuentra en la situación se pone tan rojo y tan
rígido que le cuesta hablar. Después, una vez ya ha comenzado a saludar se
le pasa y, al final, se acaba sumando a los juegos que su hermano Luis ha ini-
ciado con el resto de los niños.
Frente a personas desconocidas es normal experimentar cierto grado de
inquietud o nerviosismo que nos impulsa a actuar de una manera retraída
y/o prudente; es lo que conocemos como ansiedad social adaptativa, un tipo
de ansiedad que nos permite adaptar nuestro comportamiento a las situacio-
nes sociales nuevas o importantes.
Un niño/adolescente tímido como Éric puede retraerse durante la inter-
acción con personas desconocidas, pero se sobrepone y lo hace; sin
embargo, un niño/adolescente con fobia social experimentaría síntomas físi-

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cos y cognitivos mucho más intensos que le llevarían a evitar la situación o

a querer escapar de la misma. Así, en la misma situación, el fóbico social co-
menzaría a decir que no quiere saludar a nadie, que se va a notar que está
muy nervioso, que si le insisten no saldrá de la habitación y comenzará a llo-
rar y a temblar ante la insistencia de los padres para que salga a saludar a las
personas que han conocido.

La timidez no representa una incapacidad para el niño/adolescente en ninguno de

los ámbitos de actuación, aunque se sienta incómodo y poco hábil en las situacio-
nes sociales, mientras que la fobia social sí que incapacita al sujeto en el mo-
mento de afrontar esas situaciones (Ezpeleta, 2001).

reflexión

¿El déficit en habilidades sociales apropiadas para la edad es un síntoma

clave en la fobia social?
El niño/adolescente con fobia social puede mantener relaciones
sociales adecuadas para su edad con personas conocidas y, aun así,
presentar dificultades en el momento de relacionarse y afrontar situacio-
nes sociales con personas desconocidas. Por lo tanto, la fobia social no
siempre va acompañada de un déficit en habilidades sociales.

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Trastorno de ansiedad social

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Criterios diagnósticos

definición

Fobia social
El niño o adolescente con fobia social presenta un miedo exagerado a ser juzgado
o evaluado en situaciones sociales con personas no familiares. Esto le lleva a
temer y a evitar la relación con iguales y personas desconocidas, mientras que
con las personas familiares hay deseo de contacto e implicación.

El manual de criterios diagnósticos del DSM-5 presenta una precisa definición

sobre la fobia social (adaptado de American Psychiatric Association).

definición

Fobia social (DSM-5)

Miedo o ansiedad intensa que, de forma persistente (durante un mínimo de seis
meses), el niño/adolescente experimenta, de forma desproporcionada, frente a
situaciones sociales en las que se siente observado y valorado negativamente por

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sus iguales o por adultos, pero que no suponen ninguna amenaza real.
El menor tiende a resistirse activamente (llanto, rabietas, quedarse paralizado
etc.), a exponerse a las situaciones sociales o a evitarlas, lo cual puede tener
consecuencias en su funcionamiento en las áreas importantes de su vida (social,
familiar, escolar, personal).

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Trastorno de ansiedad social

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Evaluación para el Trastorno de Ansiedad

social

Entrevista
A continuación, recogemos algunas de las preguntas que podemos utilizar du-
rante la entrevista diagnóstica con el niño/adolescente y su familia para valorar
la presencia de una posible fobia social.

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• Situaciones temidas y reacciones del niño/adolescente frente a las mismas:

■ ¿Te cuesta iniciar conversaciones con tus amigos? ¿Tienes dificultades para
hablar en público? ¿Lo pasas mal cuando tienes que saludar a alguien que no
conoces? ¿Lo pasas mal cuando tienes que quedar con un compañero de
clase para hacer un trabajo?…

■ ¿Qué piensas sobre ti en esas situaciones?: ¿que lo harás mal?, ¿que

cualquiera lo haría mejor que tú?, ¿que no vas a poder?…

■ ¿Piensas en lo que los demás deben pensar sobre ti? ¿Te sientes observado y
juzgado en esas situaciones?

■ A nivel físico, ¿qué síntomas físicos experimentas?: ¿te sonrojas?, ¿te sientes
tan tenso que te cuesta hablar?, ¿tiemblas, sudas…? ¿En alguna ocasión has
sentido que te faltaba el aire, que te costaba respirar, y te has asustado
mucho?

■ ¿Experimentas esos síntomas cuando te imaginas que tienes que

enfrentarte a alguna de esas situaciones?

■ ¿Te sucede esto con tus familiares? ¿Y con tus amigos?

■ Si en una de estas situaciones que explicas estuvieras con tu familia, ¿te

pasaría lo mismo?

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• Estrategias de afrontamiento y consecuencias:

■ ¿Qué acostumbras a hacer cuando experimentas estos síntomas? ¿Evitas la

situación? ¿Intentas pasar desapercibido? ¿Pides ayuda? ¿Lloras? ¿Te
enfadas? ¿Consumes?

■ ¿Consideras esta dificultad como excesiva?

■ ¿Cómo interfiere este problema en tu vida social? ¿Y en la escuela? ¿Y con tu

familia?

■ ¿Cómo te sientes cuando te pasa esto?

La entrevista diagnóstica con el niño/adolescente afectado de una fobia social
constituye en sí misma una situación ansiógena para el menor, ya que tiene que
interactuar con un desconocido, motivo por el cual, durante la misma, el profesio-
nal tendrá la oportunidad de observar algunos de los principales síntomas de este
trastorno, como la incapacidad del niño para mantener la mirada durante la con-
versación, la aparición del rubor, la presencia de sudoración en las palmas de las
manos, la existencia de una voz débil, baja o quebrada y/o la presencia de con-
ductas de seguridad, como sentarse bien y respirar, preguntar cuánto falta para
que acabe la entrevista o pedir que permanezca junto a él un adulto de confianza
para intentar controlar su malestar.

reflexión

¿Qué diferencia hay entre la timidez y la fobia social?

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La persona tímida tiende a retraerse ante las personas desconocidas y a

experimentar síntomas físicos y cognitivos similares a los de la fobia social;
sin embargo, conforme se expone y afronta la situación su malestar va
disminuyendo y le permite relacionarse y afrontar la situación de forma
adaptativa, algo que no sucede en la fobia social.

Cuestionarios
• Escala revisada de ansiedad social para niños (Social Anxiety Scale for
children-revised, SASC-R; La Greca y Stone, 1993).

• Inventario de ansiedad y fobia social para niños (Social Phobia and Anxiety
Inventory for children, SPAI-C; Beidel, Turner y Morris, 1995).

• Escala de Ansiedad social para niños y adolescentes, de Liebowitz (Liebowitz

Social Anxiety Scale for Children and Adolescents, LSAS-CA; Masia-Warner,
Klein y Liebowitz, 2002).

• Escala de ansiedad social para adolescentes (Social Anxiety Scale for

Adolescents, SAS-A; La Greca y Lopez, 1998).

• Escala para la detección de la ansiedad social” (EDAS; Olivares y García-

López, 1998; Olivares, Piqueras y SánchezGarcía, 2004; Piqueras, Olivares e
Hidalgo, 2012).

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• Escala del trastorno de ansiedad social generalizada para adolescentes, de

Kutcher (Kutcher Generalized Social Anxiety Disorder Scale for Adolescents,
K-GSADS-A; Brooks y Kutcher, 2004).
• Escala de ansiedad social para adolescentes (Social Anxiety Scale for
Adolescents, SASA; Puklek y Videc, 2008)

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Trastorno de ansiedad social

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Tratamiento
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento es-
pecífico de la fobia social son los basados en procedimientos cognitivo-
conductuales. Esto quiere decir que se trabaja en dos niveles básicos: en primer
lugar, el de los pensamientos (aspecto cognitivo) que las personas tienen acerca
de las situaciones que les producen miedo o ansiedad y el de los pensamientos
acerca de sí mismas cuando quieren o tienen que enfrentarse a esas situaciones; y
en segundo lugar, el del comportamiento que llevan a cabo, lo que hacen y lo que
no, en esas situaciones.

reflexión

¿Conviene iniciar la intervención en la fobia social por los pensamientos o

por el comportamiento?
Como en cualquier fobia, en la fobia social los pensamientos que invaden al
adolescente son totalmente irracionales y no están sujetos al control volun-
tario. Por tanto, por mucho que le ayudemos a encontrar modos alternati-
vos de pensar, si no comprueba por sí mismo que es capaz de afrontar
aquello que teme no se sentirá capaz de cuestionar la credibilidad de sus
pensamientos distorsionados una vez se encuentre frente a la situación so-

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cial temida. Es por este motivo que conviene iniciar la intervención de la fo-
bia social por la conducta de aproximación al estímulo temido y no por las
cogniciones que la acompañan.

A continuación, vamos a describir los objetivos generales y específicos que inte-

gran un programa de intervención para la fobia escolar en la población
adolescente, así como las técnicas que se han mostrado más eficaces.
1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la
metodología de intervención más adecuados al caso.

2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la

conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

3. Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor a

las situaciones sociales temidas.

4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención

de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

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recuerda

Programa de intervención. Primer paso

Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las ca-
racterísticas propias del trastorno que presenta, en los factores que lo precipi-
tan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la metodología de in-
tervención más adecuados al caso.

En concreto, conviene explicarles la diferencia entre ansiedad, miedo y fobia y

describir los conceptos ansiedad social adaptativa y timidez en contraposición a
la fobia social, enfatizando el carácter desproporcionado y desadaptativo de
esta última.
Respecto a las causas, factores precipitantes y mantenedores, conviene dedi-
car especial atención a las características innatas del adolescente que le hacen
vulnerable a la fobia social, adaptar el modelo explicativo de la fobia social a las
características del caso en particular e insistir en el papel de los adultos de refe-
rencia para el adolescente, y/o de las personas con las que interacciona,
como transmisores y/o mantenedores del miedo a través de sus comentarios y
sus reacciones ante el comportamiento que el joven muestra frente a las situa-
ciones sociales que percibe como amenazantes.

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recuerda

Programa de intervención. Segundo paso

Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la
conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento farma-
cológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profesional
realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

En este punto conviene revisar y minimizar la presencia de formas de funcionar

a nivel personal, familiar y/o escolar, susceptibles de ser modificadas con inme-
diatez, que potencien la sensación de inquietud, nerviosismo y malestar en el ado-
lescente, y que no ayuden a afrontar de forma relajada y serena las situaciones
sociales temidas.
Instaurar y/o potenciar unas adecuadas rutinas de sueño y de ingesta y un
horario de actividades y obligaciones adaptado a la capacidad del menor permi-
tirán al adolescente afrontar las exigencias cotidianas desde un estado de tran-
quilidad, y por tanto ayudarán a potenciar su sensación de control y capacidad en
presencia de la situación fóbica.
En este punto es especialmente importante formar a los padres, y a los adultos
significativos para el adolescente, en aquellas técnicas de modificación de con-
ducta dirigidas a promover la aparición y el mantenimiento de la conducta de
aproximación al estímulo temido y a eliminar o minimizar las conductas de evita-
ción, de escape, de quejas y de miedo en general.
En aquellos casos en los que la fobia interfiera de forma muy significativa en la
vida del menor, impidiendo que avance en algunas de las áreas importantes para
su desarrollo, por ejemplo a nivel académico o social, y/o en aquellos casos en los
que la fobia va acompañada de otros síntomas o trastornos asociados (otros tras-

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tornos de ansiedad, depresión…), que condicionan de forma negativa su evolu-

ción, es necesario valorar la conveniencia de iniciar un tratamiento
farmacológico dirigido a minimizar la severidad de los síntomas más incapacitan-
tes y a potenciar la sensación de capacidad en el menor.

recuerda

Programa de intervención. Tercer paso

Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del me-
nor a las situaciones sociales temidas.

En esta fase del programa de intervención, los objetivos que hay que trabajar son
(adaptado de Olivares, Rosa y García-López, 2004):

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• Minimizar la respuesta psicocofisiológica de activación que acostumbra a

aparecer ante las situaciones sociales temidas. Para trabajar este objetivo el
profesional enfatizará la importancia de mantener unas rutinas de sueño e
ingesta que predispongan el cuerpo del adolescente a afrontar el estrés de
forma más adaptativa, y una rutina de actividades que le permita anticipar lo
que se espera de él y dar respuesta a las exigencias cotidianas de forma más
serena. Actuar de esta manera es condición imprescindible para minimizar la
aparición de los síntomas físicos de activación y/o disminuir la intensidad de
los mismos cuando aparecen.
A continuación, el profesional enseñará al adolescente a controlar los sínto-
mas físicos de activación que experimenta frente a las situaciones sociales
temidas a través del entrenamiento en respiración diafragmática. Mediante
esta técnica el paciente no solo aprenderá a respirar de una forma regular, sino
que, una vez llegue a la fase de hiperventilación, tendrá la posibilidad de expo-
nerse a aquellos síntomas físicos que más teme que sean percibidos por quie-
nes le observan.
La exposición de forma repetida a las sensaciones físicas que más teme (ex-
posición interoceptiva) permite al paciente comprobar que puede controlar
esos síntomas a través de la respiración diafragmática, y por tanto que parte
de la responsabilidad de que aparezcan la tiene él por respirar demasiado rá-
pido y que, como consecuencia, puede hacer algo para controlarlos y evitar
que pasen. De esta manera, el adolescente, de forma progresiva, va perdiendo
el temor a las sensaciones físicas, y por tanto minimizando la frecuencia de
aparición de estos síntomas y/o de la intensidad de los mismos.
Segundo
Programa de intervención. Tercer paso
Primerpaso
paso

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• Afrontar, de forma adaptativa, las situaciones sociales asociadas a la

aparición de los síntomas físicos de activación. La exposición en vivo o en
imaginación y todas las técnicas que las integran (modelado, role-
play, autoinstrucciones…) son el tratamiento de elección en este momento de
la intervención.
La exposición se puede llevar a cabo simulando las situaciones temidas
mediante técnicas de juegos de rol o role-play en las que el adolescente ensaya
en la sesión, junto al profesional, algunas de las situaciones sociales que le pro-
ducen miedo o ansiedad y/o que tiende a evitar. A continuación, y de forma
progresiva, se puede solicitar la colaboración de otros profesionales del centro
(psicólogos, administrativos…) para reproducir una de las situaciones sociales
temidas por el adolescente, por ejemplo la dificultad para iniciar y/o mantener
una conversación, y así crear un escenario lo más cercano posible a la realidad
desde el cual el paciente tenga la posibilidad de controlar todos los síntomas fí-
sicos de malestar que experimenta y comprobar que puede llevar a cabo la
conducta deseada. Posteriormente, se puede pedir al adolescente que salga a
la calle y pida la hora a un desconocido, o situaciones similares, que de forma
progresiva le permitan acercarse a su conducta objetivo, por ejemplo mante-
ner una conversación con sus compañeros de clase durante una cena.
En este momento de la intervención se pueden utilizar las grabaciones en
vídeo de la actuación del adolescente durante la interacción para ayudarle a
corregir la imagen distorsionada que tiene de sí mismo y de su
actuación. También en esta fase del proceso de intervención, el profesional
debe valorar la conveniencia, o no, de formar al adolescente en las habilidades
sociales necesarias para mejorar sus relaciones interpersonales.

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Como ya se ha comentado, la utilización del entrenamiento en habilidades

sociales, en el caso de la fobia social, se basa en la idea de que las personas que
sufren este trastorno tienen un déficit en estas habilidades, por lo que su en-
trenamiento permitiría mejorar su ejecución social y, por tanto, su trastorno.
Sin embargo, parece que no todos los fóbicos sociales adolecen de este déficit;
por tanto, este componente se aplica de forma adicional y se ofrece a los ado-
lescentes que tengan dificultades en sus habilidades sociales tanto a niveles
básicos de comunicación (sonrisa, contacto ocular, tiempo o velocidad de ha-
bla, volumen de la voz, etc.) como a niveles más complejos de despliegue de de-
terminadas conductas (iniciar conversaciones, presentarse, saludar, introdu-
cirse en un grupo, etc.) y de asertividad.
Recordemos que las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales
incluyen instrucciones respecto a lo que se ha de hacer, modelado por parte
del terapeuta, ensayo de conducta por parte del adolescente, refuerzo
positivo de aquello que se ha realizado bien
y corrección o retroalimentación de aquello que se puede mejorar, y se vuelve
a iniciar de nuevo la secuencia tantas veces como sea preciso hasta lograr una
buena actuación.

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• Promover el control sobre los pensamientos distorsionados asociados a las

situaciones sociales temidas. Normalmente, conforme el adolescente va
afrontando las situaciones sociales temidas, el nivel de credibilidad de los
pensamientos distorsionados va disminuyendo; sin embargo, a pesar de que
la exposición es muy eficaz para el tratamiento de la fobia social, no garantiza
por sí sola el mantenimiento de los logros terapéuticos, motivo por el cual, en
la mayoría de los casos de fobia social, es conveniente ayudar al adolescente, a
través de técnicas cognitivas, a identificar y modificar aquellos pensamientos
que juegan un papel importante en el mantenimiento de su miedo a las
situaciones sociales.
Centrarse en los logros y/o enseñar al adolescente a dedicar más atención a
aquellos aspectos que facilitan la interacción (como la escucha atenta por
parte de los demás, la sonrisa de los otros, la satisfacción por haber preparado
bien la exposición de un tema en clase, etc.), en lugar de en aquellos otros as-
pectos que lo único que van a conseguir es ponerle nervioso y dificultarle que
avance de forma adaptativa en su propósito, es otra estrategia cognitiva que
puede ayudar al paciente a focalizar su atención en las soluciones y en su sen-
sación de competencia, en lugar de en el problema.

Programa de intervención. Cuarto paso

recuerda

Programa de intervención. Cuarto paso

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Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y preven-

ción de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

El último objetivo de la terapia debe estar dirigido a revisar, junto

al adolescente y los adultos implicados, los avances
logrados, las dificultades con las que se han enfrentado durante el proceso de in-
tervención y las técnicas y procedimientos que les han permitido afrontarlas con
éxito.
La finalidad de estas últimas sesiones es reforzar los conocimientos adquiri-
dos durante la terapia con el objetivo de prevenir la aparición de futuras recaí-
das o minimizar la severidad de las mismas, mediante la detección y anticipación
de signos y situaciones de riesgo y la puesta en marcha de las soluciones más ade-
cuadas aprendidas a lo largo del programa de intervención.

La exposición y la terapia cognitiva son las estrategias de

intervención que cuentan con una mayor evidencia
empírica sobre su eficacia en el caso de la fobia social.

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Trastorno de pánico

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Introducción
En esta unidad didáctica vamos a describir pormenorizadamente las principales
manifestaciones clínicas de los ataques de pánico, así como las directrices más
importantes que deben llevarse a cabo en el tratamiento de dicho trastorno
mediante el programa de intervención.
A continuación, te enumeramos aquellas competencias desarrolladas en la
unidad didáctica y los objetivos específicos que definen su capacitación.
• Competencia/s

■ Analizar las principales características clínicas del trastorno de pánico.

■ Definir los objetivos del programa de intervención.

• Objetivos específicos

■ Definir el concepto de ataque de pánico.

■ Enumerar los criterios marcados por DSM-5 en relación al trastorno de

pánico.
■ Describir los síntomas físicos derivados del trastorno del pánico.

■ Analizar los objetivos generales y específicos que integran un programa de

intervención en el trastorno de pánico.

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El ataque de pánico (también conocido como crisis de angustia) se caracteriza

por la aparición súbita de síntomas físicos de activación que, en cuestión de po-
cos minutos, van incrementando de intensidad, de forma progresiva (acelera-
ción del corazón, opresión en el pecho, temblores, sudores, falta de aire…), y
provocan en la persona que los padece la sensación de falta de control, de que
algo muy grave le está ocurriendo y de muerte inminente.
Este malestar puede durar alrededor de unos diez minutos, y después la per-
sona se queda con una sensación física parecida al cansancio, con una ansiedad
residual de severidad moderada y, sobre todo, con el miedo a que le vuelva a
suceder, lo que le puede llevar a adoptar comportamientos dirigidos a evitar la
aparición del ataque de pánico, como caminar poco a poco, para no hiperventi-
lar, salir a la calle acompañado o evitar actividades, personas y lugares que le
estresen o sitios en los que haya tenido un ataque de pánico.

La aparición súbita de los síntomas físicos de activación se

puede dar desde un estado de calma y tranquilidad o
desde un estado de miedo, inquietud o preocupación
(American Psychiatric Association, 2014).

Ejemplo práctico −
Pablo, de 14 años, tuvo una época de estrés en la que las exigencias deporti-
vas se sumaron a los problemas familiares, y como consecuencia se produjo
un empeoramiento de los resultados académicos y deportivos. Un día tuvo
un ataque de pánico durante uno de los entrenamientos.

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Observó que le latía muy rápido el corazón y

sentía que le faltaba el aire, por lo que empezó a
asustarse pensando que le iba a dar un ataque al co-
razón y se mareó. La sensación de malestar duró po-
cos minutos, pero el miedo a que se volviera a repe-
tir le llevó a no aparecer por los entrenamientos du-
rante varias semanas.
Pocos días después, este mismo episodio le pasó
en clase, lo que le llevó a faltar a clase durante algu-
nos días, y también en casa. Llegó un momento en el
que tenía la sensación de que en cualquier momento
y en cualquier lugar podía volver a experimentar esa
desagradable sensación de pérdida de control a ni-
vel físico (temblores, aceleración del corazón, falta
de aire, inestabilidad…).
Tenía mucho miedo a que le volviera a ocurrir. “Es como si pensaras que
algo muy malo te está pasando y que te vas a morir”, verbalizó durante la entre-
vista con el psicólogo.

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Trastorno de pánico

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Epidemiología y curso
La prevalencia de los ataques de pánico y del trastorno de pánico antes de la
pubertad es desconocida (<Rodríguez y Martínez, 2001), motivo por el cual to-
davía hoy algunos autores, los más rigurosos con la interpretación de los crite-
rios diagnósticos, que dudan de la presencia de los ataques de pánico en los ni-
ños, en comparación con los adolescentes. Estos autores argumentan que los ni-
ños o no tienen o no informan de los síntomas físicos de activación propios de
un ataque de pánico, y que no cuentan con las habilidades cognitivas para reali-
zar atribuciones de muerte, de pérdida de control o de volverse locos, o no in-
forman de ello.
Por el contrario, según Rodríguez y Martínez (2001) varios estudios sobre la
prevalencia del trastorno de pánico en la población adolescente indican que el
trastorno tiene una prevalencia general del 1%, siendo las crisis de angustia
que no cumplen con todos los criterios diagnósticos para el trastorno de pánico
las más comunes entre los adolescentes.

La mayoría de los autores coinciden en indicar que, si bien

en los niños menores de 8 años es difícil recoger informa-
ción concreta respecto a la existencia de un ataque de
pánico, existen indicadores como los episodios de pérdida

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de control en forma de rabietas, llanto descontrolado y/o

agitación motora que junto a otros síntomas de
ansiedad (quejas somáticas, irritabilidad, pesadillas…) po-
drían informar de la posible presencia de ataques de pá-
nico en el niño o síntomas similares al ataque de pánico.

Los síntomas más frecuentes durante los ataque de pánico en la población

adolescente son las palpitaciones, los mareos, la dificultad para respirar, el su-
dor y los temblores o sacudidas. Entre los menos frecuentes se encuentran la
sensación de entumecimiento u hormigueo y el miedo a morir, a volverse loco o
a perder el control, mucho más frecuente en los adultos (Rodríguez y Martínez,
2001).

Síntomas físicos

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En cuanto a la presencia o ausencia de estímulos asociados a la aparición de las

crisis de angustia o ataques de pánico, el Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (American Psychiatric Association, 2002) distingue
entre:
• Crisis inesperadas: aquellas en las que el ataque de pánico aparece de forma
espontánea, sin causa aparente para el niño/adolescente que justifique su
aparición.

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• Crisis situacionales: aquellas en las que el ataque de pánico aparece, de forma

inmediata, tras la anticipación o la exposición del niño/adolescente a una
situación determinada (por ejemplo, el adolescente que manifiesta un ataque
de pánico siempre que tiene que realizar una exposición oral en clase).

• Crisis más o menos situacionales: a diferencia de las anteriores, en esta

ocasión el niño/adolescente frecuentemente presenta un ataque de pánico
ante la anticipación o la exposición a una situación concreta, pero en ocasiones
no es así (por ejemplo, el joven que en ocasiones presenta ataques de pánico
en el tren nada más subirse al mismo, otras en las que tiene el ataque de pánico
a la media hora de iniciado el trayecto y otras en las que no lo presenta).

Según el DSM-V (2014), para poder diagnosticar un trastorno de pánico es ne-

cesario que el niño/adolescente haya presentado crisis de angustia repetitivas
e inesperadas que no puedan ser explicadas por ningún otro motivo (consumo
de sustancias, enfermedades u otro trastorno mental) y que vayan seguidas, du-
rante un periodo de un mes, como mínimo, de miedo, inquietud o preocupación
ante la posibilidad de volver a padecer más ataques de pánico y sus posibles
consecuencias (hacer el ridículo, volverse loco, tener un ataque al corazón, etc.)
y/o de cambios significativos en el comportamiento del menor dirigidos a evi-
tar la aparición de un nuevo ataque de pánico o a adoptar conductas defensi-
vas, tales como ir acompañado de una persona de confianza, llevar un teléfono
móvil, emplear la distracción mental, etc.
Según Rodríguez y Martínez (2001), la edad de inicio a la que con
mayor frecuencia se diagnostica el trastorno de pánico en población infantoju-
venil es en la adolescencia media, especialmente después de los 14 años, y se
muestra mucho más prevalente entre las chicas que entre los chicos.

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Trastorno de pánico

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Comorbilidad
Muchos preadolescentes y adolescentes con trastorno de pánico informan de la
presencia de un estado de nerviosismo constante y generalizado, es decir, no
asociado a ninguna situación concreta, que los acompaña, en mayor o menor in-
tensidad, a lo largo del día. Por otro lado, la creencia, tras el ataque de pánico,
de que puedan estar sufriendo una enfermedad grave puede llevar a los
niños/adolescentes afectados a pedir a sus padres que los lleven al médico con
una frecuencia superior a lo normal y a faltar a la escuela, a los entrenamientos
y/o a las reuniones con los amigos por miedo a presentar una crisis de angustia,
y a sentirse desmotivados, avergonzados e infelices por las dificultades que ex-
perimentan, lo que acaba repercutiendo, de forma negativa, en sus relaciones
interpersonales y en su rendimiento escolar.
Es frecuente también que los niños/adolescentes afectados de un trastorno
de pánico cumplan criterios diagnósticos para dos o más diagnósticos de tras-
tornos de ansiedad, siendo uno de los más frecuentes la agorafobia (adaptado
de American Psychiatric Association ,2014).

definición

Agorafobia

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Aparición de ansiedad en lugares o situaciones en los que escapar puede

resultar difícil (o embarazoso) o en los que, en el caso de aparecer una crisis de
angustia inesperada, más o menos relacionada con una situación, o síntomas
similares a la angustia, la persona valora que no puede disponer de ayuda. Los
temores agorafóbicos en la población infantil y adolescente suelen estar
relacionados con situaciones como los transportes públicos, los cines y teatros,
los grandes almacenes, los lugares cerrados o altos, los ambientes cargados, las
multitudes, etc.

Los menores afectados de un trastorno de pánico también acostumbran a pre-

sentar una elevada comorbilidad con el trastorno depresivo mayor y el tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad, por lo que durante la evalua-
ción conviene valorar la presencia de sintomatología depresiva y/o descartar la
presencia de un trastorno depresivo y de un trastorno conductual.

La aparición de un trastorno de angustia antes de los 17

años anuncia un mayor riesgo de abuso de sustancias y de
ideas e intentos de suicidio que el trastorno de angustia
de inicio en la edad adulta.

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Trastorno de pánico

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Diagnóstico Diferencial
Otros trastornos que comparten sintomatología con el trastorno de pánico y
respecto a los cuales conviene realizar el diagnóstico diferencial son:

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Diagnóstico diferencial del trastorno de pánico

Conviene diferenciar el trastorno de En contraposición al trastorno de pánico,

pánico de… el otro trastorno…

Trastorno de ansiedad debido a una Requiere la presencia de una enfermedad

enfermedad médica médica causal. No se diagnostica trastorno
de angustia si todas las crisis de angustia se
deben a los efectos fisiológicos de una
enfermedad médica.

Trastorno de ansiedad inducido por Se debe a los efectos fisiológicos directos

sustancias de una sustancia. No se diagnostica
trastorno de angustia si todas las crisis de
angustia se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (incluyendo
medicamentos).

Crisis de angustia que forman parte de Se caracteriza por crisis de angustia que se
otro trastorno de ansiedad (por encuentran en predisposición o
ejemplo: fobia social, fobia específica, relacionadas con una situación
trastorno obsesivo-compulsivo o determinada (al contrario que las crisis de
trastorno por estrés postraumático) angustia inesperadas, presentes en el
trastorno de angustia).

Trastorno de ansiedad por separación Ha de iniciarse en la infancia y se

caracteriza por ansiedad y evitación
centradas en problemas relacionados con la
separación del hogar o de las figuras de
referencia.

Evitación en el trastorno delirante Como consecuencia de preocupaciones

delirantes (por ejemplo, ser seguido por

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Diagnóstico diferencial del trastorno de pánico

Conviene diferenciar el trastorno de En contraposición al trastorno de pánico,

pánico de… el otro trastorno…
alguien).

Encontrarse atado al hogar en un Puede deberse a apatía, fatiga, pérdida de

trastorno depresivo mayor capacidad para experimentar placer o
preocupación por llorar en público.

Evitación como consecuencia de Es proporcional a la naturaleza de la

preocupaciones realistas asociadas a enfermedad médica.
una enfermedad médica (por ejemplo,
desmayo en un individuo que padece
arritmias)

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Trastorno de pánico

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Criterios DSM-5
Según el DSM-5, para poder diagnosticar un Trastorno de pánico es necesario
que aparezca (adaptado de American Psychiatric Association , 2014):
A) Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la
aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima
expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más de los
síntomas siguientes):

Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.

Sudoración.

Temblor o sacudidas.

Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.

Sensación de ahogo.

Dolor o molestias en el tórax.

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Náuseas o malestar abdominal.

Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

Escalofríos o sensación de calor.

Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).

Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de

uno mismo).

Miedo a perder el control o de “volverse loco”.

Miedo a morir.

B) Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los

dos hechos siguientes:

Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de

sus consecuencias (pérdida de control, tener un ataque de corazón, "volverse
loco"...)

Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento

relacionado con los ataques.

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(comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del

ejercicio o de las situaciones no familiares).
C) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (por ejemplo droga o medicamento) ni a otra afección médica (hiperti-
roidismo, trastornos cardiopulmonares).
D) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (los ataques
de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temi-
das, como en el trastorno de ansiedad social; en respuesta a objetos o situacio-
nes fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones,
como el trastorno obsesivocompulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos
traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la
separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por
separación).

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Trastorno de pánico

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Evaluación
Entrevista
A continuación, recogemos algunas de las preguntas que podemos utilizar du-
rante la entrevista diagnóstica con el niño/adolescente y su familia para valorar
la presencia de un posible Trastorno de Pánico.

Situaciones temidas y reacciones del niño/adolescente frente a

las mismas:
¿Qué sientes cuando estás nervioso? ¿En qué parte del cuerpo notas la
emoción?
¿Qué piensas sobre ti en esas situaciones?: ¿que volverá a pasarte?
A nivel físico, ¿qué síntomas físicos experimentas?: ¿te late fuerte el cora-
zón?, ¿tiemblas, sudas…? ¿En alguna ocasión has sentido que te faltaba el
aire, que te costaba respirar, y te has asustado mucho?
Si en una de estas situaciones que explicas estuvieras con tu familia, ¿te
pasaría lo mismo?

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Estrategias de afrontamiento y consecuencias:

¿Qué acostumbras a hacer cuando experimentas estos síntomas? ¿Evitas la
situación?
¿Pides ayuda? ¿Lloras? ¿Te enfadas? ¿Consumes?
¿Consideras esta dificultad como excesiva?
¿Cómo interfiere este problema en tu vida social? ¿Y en la escuela? ¿Y
con tu familia?
¿Cómo te sientes cuando te pasa esto?

Cogniciones:
Otro componente sobre el que es necesario preguntar es el estudio de las
cogniciones que se desencadenan junto a la crisis de pánico (voy a morir,
voy a sufrir un ataque de pánico, me estoy volviendo loco, me voy a desma-
yar, etc.). Estos pensamientos atemorizadores los localizaremos en tres mo-
mentos con respecto a la crisis de pánico.
• El primer grupo de creencias erróneas se activan propiamente durante el
episodio de angustia y hacen referencia a las consecuencias inmediatas de
los síntomas fisiológicos experimentados.

• El segundo grupo de cogniciones disfuncionales se refiere a aquellos

pensamientos que, una vez pasado el episodio, sirven para que el paciente
formule su propia teoría sobre lo ocurrido y las consecuencias que se
pueden derivar.

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• El tercer grupo son aquellos pensamientos que identificaremos cuando

aparece ansiedad anticipatoria, temores sobre la inminencia de una nueva
crisis de angustia y sobre la incertidumbre de la gravedad de los síntomas.
Una vez definidos síntomas fisiológicos y el conjunto de pensamientos y
creencias del paciente, vamos a intentar evaluar el modo en cómo el pa-
ciente pone en relación ambos grupos de síntomas, es decir, cuál es el sis-
tema de creencias que refuerza el vínculo.

Conductas de escape
Son el conjunto de comportamientos que ocurren como reacción conductual
que sirve al paciente para aliviar los síntomas que experimenta. Así, es nece-
sario preguntar en la entrevista diagnóstica sobre qué conductas realiza con
el ataque de pánico.

Expectativa ansiosa o ansiedad anticipatoria

Otro componente a evaluar es la expectativa ansiosa o ansiedad anticipa-
toria que aparece en el periodo entre episodios de pánico. Conocer los pen-
samientos que se activan junto a la ansiedad anticipatoria ayuda a entender
cuál es la teoría del paciente sobre las circunstancias que contribuyen a que
se desencadenen las crisis de pánico. El paciente lo puede relacionar con lu-
gares, actividades, personas, sensaciones corporales, momentos del día o
pensamientos.
En relación con la ansiedad anticipatoria hay que considerar aquellas
conductas de evitación que

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la persona emite con el fin el fin de impedir que se den las condiciones
que favorecen el episodio de angustia. Se listarán los lugares, situaciones,
personas y actividades que a las que el paciente evita exponerse de forma
anticipada.

Cuestionarios
Pese a que no hay un cuestionario específico para Trastornos de Pánico en in-
fancia y adolescencia, podemos utilizar los siguientes para valorar la ansiedad
del sujeto:
• Observación de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales
(SCARED), Birmaher.

• Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC), March.

• Inventario de Ansiedad de EstadoRasgo para niños (STAIC), Speilbeger.

• Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (CMAS-2)de Reynolds and

Richmond.

• Cuestionario de ansiedad infantil (CAS) de John S. Gillis.

• Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS).

• Cuestionario Educativo-Clínico: Ansiedad y Depresión (CECAD). Adaptado de

Lozano, García y Lozano (2007).

• Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA). Adaptado de

Miguel y Cano (2002).

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Trastorno de pánico

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Tratamiento
A continuación, vamos a describir los objetivos generales y específicos que in-
tegran un programa de intervención en el trastorno de pánico en la población
preadolescente y adolescente, así como las técnicas que se han mostrado más
eficaces.

Primer paso:
formar al adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las ca-
racterísticas de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor y en las
características propias del trastorno que presenta, los factores que lo preci-
pitan, lo mantienen y sus consecuencias.

Segundo paso:
revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la
conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento far-
macológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profe-
sional realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

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Tercer paso:
enseñar al paciente a controlar los síntomas físicos de activación y a afron-
tar, de forma adaptativa, las situaciones asociadas a la aparición de los
mismos.

Cuarto paso:
formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y preven-
ción de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

recuerda

Programa de intervención. Primer paso

Formar al adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las ca-
racterísticas de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor y en las ca-
racterísticas propias del trastorno que presenta, los factores que lo precipitan,
lo mantienen y sus consecuencias.

En concreto, conviene explicarles qué es un ataque de pánico, cuáles son las

causas de un trastorno de pánico (predisposición biológica, estrés, tendencia a
la inhibición conductual…), cuáles son los factores que lo precipitan y lo man-

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tienen (una predisposición genética elevada a la ansiedad, la existencia de acon-

tecimientos vitales estresantes mantenidos en el tiempo, el miedo a que se re-
pita, la evitación…) y cuáles son sus consecuencias en el funcionamiento del
menor (evitar las situaciones asociadas a la sintomatología propia del ataque de
pánico y/o adoptar conductas defensivas para afrontarlas. En cualquier caso,
tiene lugar una interferencia en el funcionamiento cotidiano del menor en las
áreas más importantes de su vida).
Conviene aclarar, también, la diferencia entre estar nervioso o ansioso y un
ataque de pánico.

Ejemplo
A modo de ejemplo, podemos explicar que cuando experimentamos ansiedad
nuestros pensamientos giran en torno a varios temas, incluso en ocasiones nos
cuesta identificar qué nos preocupa; a nivel físico, experimentamos tensión
muscular, dolores de cabeza y otros síntomas en un nivel de intensidad que va
variando a lo largo del día; a nivel conductual, nos sentimos inseguros a la hora
de tomar decisiones, lentos, pero en muchas ocasiones las afrontamos aunque
lo pasemos mal. Estamos preocupados, por ejemplo, por un examen, pero nos
presentamos e intentamos hacerlo lo mejor posible a pesar de la inseguridad
que experimentamos.

En el ataque de pánico, nuestros pensamientos se centran en los síntomas físi-

cos que nos invaden y las consecuencias de los mismos (“y si me vuelve a pasar”,
“y si hago el ridículo”, “y si me desmayo”…). Los síntomas físicos se experimentan

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de una forma intensa e invasiva, en un primer momento, y disminuyen de inten-

sidad, de forma significativa, a los pocos segundos.
Por último, después de un ataque de pánico tendemos a evitar situaciones
asociadas a la aparición del mismo o a afrontarlas con ayuda (por ejemplo, si nos
ha pasado antes de un examen, la próxima vez o no nos presentaremos al
examen o pediremos al profesor que nos lo haga en un despacho en el que po-
damos estar solos, por si aparecen los síntomas físicos de activación).

La respiración
En este punto, es especialmente importante insistir en el papel que la respira-
ción tiene en la aparición y el mantenimiento de los síntomas físicos de activa-
ción de un ataque de pánico. Conviene explicar que la respiración que provoca
en la persona una sensación de falta de aire, e incluso en los casos más extre-
mos de ahogo, es una respiración rápida y profunda que provoca una reacción
conocida como hiperventilación.
Cuando una persona respira, inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono.
Ahora bien, cuando una persona respira de forma rápida e intensa, sea por es-
trés, sea por miedo o sea por cualquier otra emoción, esta forma excesiva de
respirar lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la san-
gre, lo cual causa muchos de los síntomas propios de un ataque de pánico (por
ejemplo: falta de aire, sequedad en la boca, taquicardia, aceleración del corazón,
opresión en el pecho, sensación de mareo, etc.). Cuando la persona experimenta
estos síntomas se dice que está hiperventilando.
A menudo, el pánico y la hiperventilación crean un círculo vicioso: el miedo
a experimentar los síntomas físicos de activación provoca en la persona un es-
tado expectante que le obliga a respirar de forma rápida y, a la vez, esa respira-
ción rápida provoca una disminución en los niveles de dióxido de carbono que

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provoca la aparición de los síntomas físicos que tanto le preocupan. Parte de la

solución, pues, consiste en elevar los niveles de dióxido de carbono recuperando
una respiración más lenta.
El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia du-
rante un ataque de pánico puede ayudar a que el niño o adolescente regule su
respiración. Es muy importante que la persona encargada de tranquilizar al me-
nor sea capaz de transmitir calma y seguridad a través de su comportamiento y
frases de aliento como “lo estás haciendo muy bien”, “no tienes un ataque al cora-
zón”, “respira poco a poco”, o “en unos minutos estarás bien”.
También podemos explicar al menor y a su familia que una técnica “de emer-
gencia” durante un ataque de pánico, que permite incrementar el nivel de dió-
xido de carbono y disminuir los niveles de oxígeno, consiste en respirar a través
de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama de una vela) o res-
pirar dentro de una bolsa de papel, con la nariz y la boca cubiertas, cogiendo
aire por la nariz y dejándolo ir, poco a poco, por la boca.
Por último, en este punto es conveniente ayudar a la familia y al paciente a
asumir expectativas realistas sobre el ataque de pánico, dejándoles claro que
las sensaciones experimentadas no son más que una exageración de las reac-
ciones corporales normales al estrés; que las sensaciones no son, en absoluto,
perjudiciales ni peligrosas, solamente desagradables; que los pensamientos ate-
morizadores sobre lo que está sucediendo y adónde podrían conducir solo au-
mentan el pánico; y que funciona mejor aceptar el miedo y darse un tiempo
para que pase en vez de luchar contra él o intentar huir.
En general, este tipo de explicaciones ayudan al adolescente y a su familia a
tranquilizarse respecto a las consecuencias de un ataque de pánico y a moti-
varse e implicarse en la puesta en marcha de las soluciones oportunas para dis-
minuir o eliminar las interferencias que está causando en la vida del menor.

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La psicoeducación en el trastorno de pánico es clave para

promover en el menor una actitud positiva y de compro-
miso hacia el cambio.

recuerda

Segundo paso
Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la
conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento farma-
cológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profesional
realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

En este punto conviene revisar y minimizar la presencia de formas de funcio-

nar a nivel personal, familiar y/o escolar, susceptibles de ser modificadas con
inmediatez, que potencien la sensación de malestar en el adolescente, como por
ejemplo una agenda cargada de obligaciones extraescolares o exámenes, que
obligan al menor a estar en un estado de tensión permanente para poder dar
respuesta a las mismas, cosa que provoca la aparición de una respiración rápida
e incrementa el riesgo de hiperventilación.

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Instaurar y/o potenciar unas adecuadas rutinas de sueño y de ingesta y un

horario de actividades y obligaciones adaptado a la capacidad del menor per-
mitirá al adolescente afrontar las exigencias cotidianas desde un estado de tran-
quilidad, lo que disminuye el riesgo de que se acelere la respiración y de que,
consecuentemente, se precipite un ataque de pánico.
También será necesario formar a los padres y a la escuela respecto a la ma-
nera en que están gestionando la existencia, en la vida del menor, de otros es-
tresores, que pueden ser tanto la causa de la aparición de los ataques de pánico
como del mantenimiento de los mismos (estilo educativo sobreprotector o de-
masiado exigente y sancionador, discusiones entre los padres, cambios de domi-
cilio, problemas de adaptación al grupo clase, etc.).
Generalmente, los adolescentes responden muy bien al entrenamiento en el
control de los síntomas físicos de activación, ya que aprenden a controlarlos y
les pierden el miedo en pocas semanas. De todas maneras, sobre todo en aque-
llos casos en los que los ataques de pánico están acompañados de otros sínto-
mas o trastornos comórbidos, llevan meses instaurados y/o existen factores es-
tresantes que van a condicionar de forma negativa la evolución del caso, es ne-
cesario valorar la conveniencia de llevar a cabo, de forma paralela al trata-
miento psicológico, un tratamiento farmacológico a base de benzodiazepinas
para minimizar el estado de tensión muscular que obliga a mantener una respi-
ración rápida y, si fuese necesario, un inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina que minimizase la aparición de las preocupaciones asociadas a los
ataques de pánico y, consecuentemente, la intensidad del miedo asociado a los
mismos.

reflexión

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Reflexiona brevemente. ¿Qué priorizarías en el tratamiento de un ataque

de pánico: la intervención sobre el control de los síntomas físicos de ac-
tivación o sobre los pensamientos catastróficos asociados a los mismos?
El miedo que acompaña a un ataque de pánico es totalmente irracional y
no está sujeto al control voluntario por parte del paciente. Por mucho que
los demás le digan, o él mismo se repita, “que no pasa nada, que no se va a
morir ni se está volviendo loco”, en el momento en el que aparecen los prime-
ros síntomas, el paciente no se siente capaz de controlar sus pensamientos.
Por ello, conviene iniciar la intervención dotando al adolescente de los re-
cursos necesarios para controlar los síntomas físicos de activación.
Conforme el menor vaya comprobando que controlando la respiración
disminuye la cantidad y la intensidad de los síntomas físicos que experi-
menta, este comenzará a creer que realmente no es tan grave como pen-
saba, que no le pasará nada y que esa reacción responde tan solo a una
forma de respirar provocada por una situación y/o una forma de funcionar.

recuerda

Tercer paso

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Enseñar al paciente a controlar los síntomas físicos de activación y a afron-

tar, de forma adaptativa, las situaciones asociadas a la aparición de los mismos.

En esta fase del programa de intervención, los objetivos que se deben trabajar
son:

Minimizar la respuesta psicocofisiológica de activación que

acompaña a un ataque de pánico.
Para trabajar este objetivo el profesional enfatizará la importancia de tener
unas rutinas de sueño e ingesta que predispongan a nuestro cuerpo a afron-
tar el estrés de forma más adaptativa, y una rutina de actividades que nos
permita anticipar lo que se espera de nosotros y dar respuesta a las exigen-
cias cotidianas de forma más serena. Actuar de esta manera es condición
imprescindible para minimizar la aparición de un ataque de pánico y/o dismi-
nuir la intensidad del mismo cuando aparece.
A continuación, el profesional enseñará al adolescente a controlar los
síntomas de activación que acompañan a un ataque de pánico a través del
entrenamiento en respiración diafragmática. A través de esta técnica el pa-
ciente no solo aprenderá a respirar de una forma regular, sino que, una vez
llega aPrograma de intervención.
la fase de hiperventilación, tendráTercer
Segundo
Primer pasopaso
paso
la posibilidad de exponerse a
aquello que más teme: los síntomas físicos de activación.
La exposición de forma repetida a las sensaciones físicas que más se te-
men (exposición interoceptiva) permite al paciente comprobar que puede
controlar esos síntomas a través de la respiración diafragmática, y por tanto
que, efectivamente, parte de la responsabilidad de que aparezcan la tiene él

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por respirar demasiado rápido y que, como consecuencia, puede hacer algo
para controlarlos y evitar que pasen. De esta manera, el paciente, de forma
progresiva, va perdiendo el temor a las sensaciones físicas, y por tanto, mini-
mizando la frecuencia de aparición de los ataques de pánico y/o de la inten-
sidad de los mismos.

Afrontar, de forma adaptativa, las situaciones asociadas a la

aparición de un ataque de pánico.
En aquellos casos en los que el paciente experimente crisis de angustia si-
tuacionales o más o menos asociadas a una determinada situación (por
ejemplo, en el ascensor, ante un examen…), conviene formar al paciente en
las técnicas necesarias para exponerse, de forma adaptativa, a estas situa-
ciones. La exposición en vivo o en imaginación y todas las técnicas que las
integran (modelado, role-play, autoinstrucciones…) son el tratamiento de
elección en este momento de la intervención.

Promover el control sobre los pensamientos distorsionados

asociados a los ataques de pánico.
Normalmente, conforme el adolescente va afrontando los síntomas físicos
de activación asociados a las crisis de angustia va restando importancia a las
creencias de muerte, de ridículo, de enfermedad, u otras, asociadas a los
mismos, y no es necesario realizar ningún tipo de intervención dirigida a re-
futar los pensamientos distorsionados.

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En los casos en que algunos de esos pensamientos persisten, general-

mente una explicación, adaptada al nivel de comprensión del menor (ver ta-
bla 4), sobre los motivos por los que lo que piensa no es posible que suceda
acostumbra a ser suficiente para controlar la interferencia de los mismos en
el funcionamiento del adolescente a lo largo de su día a día.

El entrenamiento en respiración diafragmática tiene como

objetivo enseñar a los niños/adolescentes ejercicios
respiratorios que les ayuden a relajarse y a respirar desde
el diafragma y el abdomen en lugar de hacerlo desde la pa-
red torácica. La finalidad es que el niño o adolescente, así
que vaya a afrontar una situación ansiógena para él (por
ejemplo: hablar en público, enfrentarse a un perro si tiene
fobia a los perros, etc.) y/o reconozca en su cuerpo la pre-
sencia de síntomas físicos propios de
una hiperventilación o de un ataque de pánico, inicie
la respiración diafragmática para evitar desencadenar
una crisis de angustia (Bados, 2001).

anexo

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En la siguiente tabla se describen las creencias erróneas que con mayor fre-
cuencia aparecen durante un ataque de pánico y la información que debe cono-
cer el profesional para, con un lenguaje adaptado al nivel de comprensión del
menor, ayudarle a refutar o transformar los pensamientos distorsionados en
creencias o pensamientos más ajustados a la realidad (Bados, 2001):

Programa de intervención. Cuarto paso

recuerda

Cuarto paso
Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y preven-
ción de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

El último objetivo de la terapia debe estar dirigido a revisar, junto al adoles-

cente y los adultos implicados, los avances logrados, las dificultades con las que
se han enfrentado durante el proceso de intervención y las técnicas y procedi-
mientos que les han permitido afrontarlas con éxito.
La finalidad de estas últimas sesiones es reforzar los conocimientos adquiri-
dos durante la terapia con el objetivo de prevenir la aparición de futuras recaí-
das o minimizar la severidad de las mismas, mediante la detección y anticipa-
ción de signos y situaciones de riesgo y la puesta en marcha de las soluciones
más adecuadas aprendidas a lo largo del programa de intervención.

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El trastorno de Agorafobia

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Introducción
A continuación, te enumeramos aquellas competencias desarrolladas en la uni-
dad didáctica y los objetivos específicos que definen su capacitación.
• Competencias

• Identificar las características sintomatológicas de la agorafobia.

• Capacidad para realizar el diagnóstico preciso del trastorno de la

agorafobia.

• Saber diferenciar entre trastorno de la agorafobia y otros trastornos

mentales.
• Decidir cuáles son los instrumentos adecuados para la evaluación de la
agorafobia.

• Habilidad para la formulación de un caso de trastorno de agorafobia.

• Decidir cuáles son las técnicas más apropiadas para la intervención para la
agorafobia.
• Aplicar los procedimientos terapéuticos adecuados para la agorafobia.

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Objetivos específicos
• Identificar las características sintomatológicas del trastorno de agorafobia.

• Aprender la teoría del modelo cognitivo-conductual para el trastorno de la

agorafobia.

• Reconocer los instrumentos para la evaluación del trastorno de la

agorafobia y elaborar el plan de evaluación adecuado.

• Implementar un diseño terapéutico eficaz para la agorafobia.

La Agorafobia es el miedo a estar en un lugar o situación donde escapar o recibir ayuda sea
difícil.

Definimos Agorafobia, como el miedo a estar en un lugar o una situación

donde escapar o recibir ayuda pueda resultar difícil.
En su sentido etimológico, se refiere al miedo a las áreas de mercado, pero
en su definición psiquiátrica se define como el miedo a encontrarse en algún lu-
gar donde pueda resultar difícil escapar o recibir ayuda. Habitualmente, la ago-
rafobia se relaciona con episodios de ansiedad intensa que pueden tomar la
forma de crisis de pánico.

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El trastorno de Agorafobia

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Epidemiología, curso y comorbilidad

En el ya citado estudio de Goodwin y cols. (2005), las prevalencias obtenidas
fueron de 1.2% para la agorafobia.
El curso de la agorafobia suele ser insidioso, debuta con síntomas leves de
ansiedad y miedo junto con una baja tasa de evitación agorafóbica. Con el paso
de los años el curso se va agravando hasta el punto de que un paciente agorafó-
bico grave puede acabar con limitaciones muy severas para la vida diaria. En al-
gunos pacientes se observa remisión temporal de los síntomas, siendo alto el
índice de recidiva del trastorno.
La persona experimenta miedo o ansiedad intensa que puede llegar a tomar
la forma de crisis de pánico. La persona evita situaciones que, según su historia
de aprendizaje, pueden ser potencialmente peligrosas por que se desencadene
ansiedad intensa o pánico y pueda perder el control. Otra descripción de peligro
se refiere a un temor más difuso, sin objeto concreto más que el hecho de que
algo pueda ocurrir y el sujeto no pueda escapar de dicha situación. Los contex-
tos agorafóbicos más habituales son: estar alejado de casa, estar solo en casa,
uso de algún transporte público, estar en lugares muy concurridos, teatros, mu-
seos, ascensores, lugares desconocidos, restaurantes, aulas, etc.
No siempre los pacientes agorafóbicos tienen ocasión de evitar la situación.
La respuesta es de ansiedad intensa pero el sujeto sigue manteniéndose en la si-
tuación a costa de un gran malestar. La agorafobia es un trastorno que a medida

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que pasa el tiempo se asocia a un incremento de la dificultad de la persona

para llevar a cabo su actividad diaria con normalidad. El temor a que algo
pueda suceder se acompaña de conductas de seguridad que se caracterizan bá-
sicamente por la evitación de lugares donde no debería estar y que, según la
teoría cognitiva del paciente, si ocurre algo, estará en peligro y no podrá po-
nerse a resguardo.
El paciente agorafóbico desarrolla una sensibilidad elevada al estrés, a las
reacciones físicas y al entorno de tal modo que situaciones/contextos en los que
en una primera ocasión la persona ha respondido con malestar, ansiedad o te-
mor ya van a quedar sensibilizados por condicionamento y en futuras exposicio-
nes al mismo contexto la persona reaccionará con ansiedad. Esta respuesta se
va a reforzar y a generalizar a otros contextos semejantes tanto física como se-
mánticamente. Además de las conductas de escape y evitación, estos pacientes
desarrollan un repertorio amplio de conductas de seguridad.
Recuerda que se ha hallado comorbilidad entre la agorafobia y otros otros
trastornos como la ansiedad generalizada, las fobias específicas y la fobia social,
depresión mayor, ansiedad por la enfermedad, trastorno de somatización, abuso
de tóxicos y algunos trastornos de personalidad, así como trastornos del sueño,
pérdida del deseo sexual o alteraciones del apetito.

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El trastorno de Agorafobia

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Criterios diagnósticos DSM-5

Según el DSM-5, para poder diagnosticar una Agorafobia es necesario que apa-
rezca (adaptado de American Psychiatric Association , 2014):
a) Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones
siguientes:
1. Uso del transporte público (automóviles, autobuses, trenes, barcos...).

2. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento, mercados, puentes).

3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines).

4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.

5. Estar fuera de casa solo.

b) El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar

podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo
pánico u otros síntomas incapacintantes o embarazosos.

c) Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

d) Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de
un acompañante o se resisten con miedo ansiedad intensa.

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e) El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las

situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

f) El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más

meses.

g) El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

h) Si existe otra afección médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es

claramente excesiva.

i) El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro

trastorno mental.

Se diagnostica agorafobia independientemente de la pre-

sencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un indi-
viduo cumple los criterios para el trastorno de pánico y
agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

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El trastorno de Agorafobia

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Evaluación
Entrevistas
Pasemos a ver cuáles son los elementos principales para poder realizar una eva-
luación del paciente que presenta agorafobia. Los componentes básicos a eva-
luar van a ser los siguientes:
• Definir los contextos agorafóbicos. Ayudaremos al paciente a identificar
cuáles son las situaciones, lugares, personas o cualquier otro evento que el
paciente teme exponerse.
• Se intentará identificar a cuáles de estas situaciones es capaz de exponerse
si está acompañada y a cuáles no se expone bajo ninguna condición.
Pediremos al paciente información sobre las sensaciones que experimenta,
cuáles son sus pensamientos o imágenes y qué hace para cada una de estas
situaciones. Respecto a los pensamientos de temor sobre el peligro de la
situación agorafóbica, evaluaremos el grado de creencia.

• También evaluaremos qué medios emplea el paciente para poder exponerse

a las situaciones temidas. O en el caso de que se vean inmersos en una de
esas situaciones que hacen para controlar el miedo. Vamos a considerar las
estrategias de seguridad del paciente.

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• Para profundizar en las limitaciones de la movilidad agorafóbica

interrogaremos al paciente sobre qué actividades ha dejado de realizar y
cuáles son los lugares que ha dejado de frecuentar debido al miedo
agorafóbico.

• En los pacientes agorafóbicos es característico que existan ciertos eventos o

contextos que agraven la sintomatología, así como condiciones estimulares
que ayuden a disminuir los síntomas.

• Como ya hemos visto la agorafobia genera un nivel de interferencia bastante

elevado en los pacientes pero también sobre sus familias o actividades
sociales. Es conveniente valorar cuáles son las respuestas de los familiares y
allegados cuando el paciente expresa sus miedos agorafóbicos, evita
situaciones temidas, cuando aparece un ataque de angustia o cuando pone en
marcha sus conductas defensivas/preventivas.

• Se añadirá información sobre la historia del problema (inicio, episodio más

intenso, último episodio,…), también una descripción de los tratamientos
previos y actuales con la valoración de los resultados que el paciente ha
obtenido.
• Del mismo modo es importante conocer cuáles son las expectativas del
paciente para la resolución del problema y el nivel de motivación hacia la
solución del problema y hacia el posible tratamiento.

Cuestionarios
• Cuestionario Educativo-Clínico: Ansiedad y Depresión (CECAD). adaptado
de Lozano, García y Lozano (2007).

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• Cuestionario de ansiedad infantil (CAS). adaptado de Gillis (2003).

• Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo (STAIC/STAI):

adaptado de Spielberger (2001).

• Escala de ansiedad manifiesta en niños revisada (CMASR-2): adaptado de

Reynolds y Richmond (2008).

• Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA): adaptado de

Miguel y Cano (2002).

MIGUEL, J. J.,
y CANO, A. R. (2002).
ISRA. Inventario de
Situaciones y Respuesta
de Ansiedad. Madrid:
TEA Ediciones.
México: Editorial
Manual Moderno.)

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Tratamiento
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento es-
pecífico de la agorafobia son los basados en procedimientos cognitivo-conduc-
tuales. Esto quiere decir que se trabaja en dos niveles básicos: en primer lugar,
el de los pensamientos (aspecto cognitivo) que las personas tienen acerca de las
situaciones que les producen miedo o ansiedad y el de los pensamientos acerca
de sí mismas cuando quieren o tienen que enfrentarse a esas situaciones; y en
segundo lugar, el del comportamiento que llevan a cabo, lo que hacen y lo que
no, en esas situaciones.
A continuación, vamos a describir los objetivos generales y específicos que
integran un programa de intervención para la agorafobia en la población ado-
lescente, así como las técnicas que se han mostrado más eficaces:
1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la
metodología de intervención más adecuados al caso.

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2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la

conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor, y su familia, durante las sesiones.

3. Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor a

las situaciones temidas.

4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención

de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.
Dentro de los tratamientos cognitivo - conductuales, La Terapia de Exposición
mediante Realidad Virtual e Internet constituyen dos nuevos formatos de apli-
cación y constituyen una alternativa a la exposición en vivo estándar (García-
García et al., 2011).
Por tanto, la posibilidad de trabajar con la Exposición de forma controlada
así como la necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficacia, ha
llevado a clínicos e investigadores a considerar como herramienta prometedora
el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone ac-
tualmente. Es así como la Realidad Virtual (RV, en adelante) e Internet ofrecen
un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son sólo observa-
dores de imágenes sino que son participantes activos de un mundo virtual tridi-
mensional. La RV permite simular la realidad de forma que el usuario se encuen-
tra en un espacio tridimensional en el que puede interactuar con los elementos
virtuales de una forma similar a cómo interactúa con los elemen- tos reales. La
RV ofrece además una serie de ventajas importantes cuando se la compara con
la exposición “in vivo” (Botella et al., 2006). En primer lugar, el mundo virtual
puede controlarse totalmente, ya que está generado por un ordenador que el

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terapeuta puede controlar. El hecho de que las situaciones no sean “reales” fa-
vorece que los pacientes acepten mejor la exposición (García-Palacios, Hoffman,
See, Tsay, y Botella, 2001). Permite repetir la misma tarea de exposición una y
otra vez sin cambiar sus parámetros. Otra ventaja es que no es necesario salir
de la consulta para realizar tareas de exposición. Además, podemos graduar las
situaciones según las necesidades del paciente y sin esperar a que éstas suce-
dan en la vida real.
Una de las plataformas que nos ofrecen entornos virtuales más flexibles y
adaptables a la agorafobia del niño/adolescente es PSIOUS. Se trabaja con en-
tornos virtuales para trabajar el miedo a estar en lugares o situaciones de los
cuales pueda ser difícil escapar, o en donde no se dispone de ayuda en caso de
tener un ataque de pánico.

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Introducción
Sonia es una jovencita de 13 años que acude a consulta acompañada por sus
padres por lo que ellos consideran un caso de “nerviosismo crónico”, agudi-
zado desde que, hace aproximadamente un año, empezaron a tener proble-
mas matrimoniales. Es la mayor de tres hermanos, ha gozado siempre de
buena salud y es una estudiante excelente, pero “desde siempre” ha sido
muy nerviosa y han tenido que llevarla al pediatra con frecuencia por sus
quejas somáticas (dolores de cabeza, de barriga, mareos), que nunca han te-
nido el menor significado patológico y que el médico atribuía a su ansiedad.
La describen como una niña muy tímida, responsable, obediente y preo-
cupada, a la que todo le afecta mucho y que con facilidad magnifica las con-
secuencias de un pequeño problema.
En los estudios, aunque su rendimiento es excelente, se muestra exage-
radamente preocupada por su ejecución después de un examen, por lo que
repasa mentalmente las respuestas una y otra vez. Lo mismo hace, informa la
madre, si tiene alguna diferencia con una de sus amigas o de sus hermanos.
Se pasa días pensando sobre lo que debía haber dicho y no dijo, o al revés.
Según el padre, parece que “nunca está contenta y, en ocasiones, te deses-
pera su estado de constante preocupación”. Se preocupa por si su hermano sus-
penderá matemáticas, por si llegamos a final de mes, por si la comida será su-

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ficiente para la reunión familiar del domingo… Esta preocupación va acompa-

ñada en muchas ocasiones de irritabilidad, quejas de cansancio y problemas
para dormir.

A diferencia de otros trastornos como la fobia social o el trastorno de ansiedad

por separación, que causan un deterioro significativo en el funcionamiento del
niño/adolescente en algunas de las áreas de su vida, en el trastorno de ansiedad
generalizada el menor experimenta un malestar significativo que, salvo por su
familia o las personas con las que mantiene una relación más íntima, en pocas
ocasiones es percibido por quienes le rodean.
Normalmente, los adultos que se relacionan con el niño/adolescente afec-
tado de este trastorno (profesores, maestros, médicos, entrenadores…) lo valo-
ran de forma muy positiva y le atribuyen características como comedidos, res-
ponsables, controlados, autoexigentes, perfeccionistas y tímidos. Son niños
preocupados por hacer las cosas bien y que harán todo lo posible porque así
sea, con lo cual no acostumbran a tener dificultades en el colegio a nivel de rela-
ciones con los maestros/profesores, con los compañeros, durante los entrenos o
a nivel de rendimiento académico, a no ser que la preocupación y/o el temor al
fracaso en alguna de las áreas sea tan acentuado que conduzca a la evitación o
al rechazo (Ezpeleta, 2001).

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Epidemiología y curso
El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) se encuentra entre los trastornos
por ansiedad más frecuentes en la población general; sin embargo, a pesar de
su elevada prevalencia, los profesionales de la salud mental informan que rara-
mente ven pacientes con un TAG, en comparación con la mayor frecuencia de
otros trastornos por ansiedad.
Existen dos motivos que podrían explicar esta aparente contradicción: por
un lado, los individuos con un TAG no suelen buscar ayuda para su problema
porque, comparado con otros trastornos por ansiedad, como el trastorno por
pánico, el TAG está asociado a un malestar que presenta menos síntomas y a un
deterioro social inferior. Muchos individuos no recuerdan sus primeros sínto-
mas e informan haber estado preocupados y ansiosos toda su vida; por esta ra-
zón, a menudo los interpretan como rasgos no modificables de la personalidad y
no buscan ayuda.
Por otro lado, en muchos casos, cuando estos individuos deciden acudir a la
consulta de un profesional, puede que no se diagnostique apropiadamente el
TAG. A menudo se recurre, en principio, al médico, que suele limitar la explora-
ción a los síntomas somáticos del TAG, como la fatiga o el insomnio. Además, los
pacientes con TAG frecuentemente se deprimen, se desmoralizan y se vuelven

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20/8/23, 17:29 Universidad ISEP

socialmente ansiosos, con lo que si estas consecuencias son lo suficientemente

graves pueden considerarse como el problema principal, por lo que el TAG se-
guirá sin descubrirse (Rodríguez y Martínez, 2001).
En población infantil y adolescente, las estimaciones sobre la prevalencia del
TAG varían entre diferentes estudios, aunque todos coinciden en que constituye
el trastorno más común en población adolescente, entre los 12 y los 19 años,
con cifras que oscilan entre el 2 y el 19% (Rodríguez y Martínez, 2001).
A continuación, se describen las características clínicas que presentan la
mayoría de los niños y adolescentes que se muestran vulnerables a presentar un
trastorno de ansiedad generalizada o han sido diagnosticados del mismo, según
la revisión de diferentes estudios realizada por Rodríguez y Martínez (2001).
Los niños y adolescentes afectados de un trastorno de ansiedad generalizada, o
con cierta vulnerabilidad al mismo, acostumbran a:
• Presentar una predisposición genética hacia una ansiedad rasgo superior a lo
normal.

• Presentar una tendencia al neuroticismo, a la introversión y a la inhibición

comportamental, lo que los lleva a ser percibidos como tímidos y aislados por
sus compañeros ya que muestran un comportamiento pasivo en las relaciones
interpersonales.

• Presentar una marcada conciencia de sí mismos y la tendencia a buscar,

frecuentemente, la aprobación social.

• Presentar dificultades para controlar la presencia de cogniciones negativas,

las cuales son irracionales y catastróficas.

• Presentar estrategias de afrontamiento más centradas en las emociones que

en las soluciones.

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20/8/23, 17:29 Universidad ISEP

• Presentar un sesgo atencional hacia los estímulos amenazantes.

• Preocuparse excesivamente por su competencia social o por la calidad de su

actuación en el ámbito escolar o deportivo, incluso cuando no son evaluados.

La etiología del trastorno de ansiedad generalizada no está tan estudiada como

la de otros trastornos de ansiedad; sin embargo, además de las características
clínicas que facilitan en el niño/adolescente la aparición del trastorno, los acon-
tecimientos estresantes de la vida y las respuestas y dinámicas parentales y
familiares pueden servir también como estímulos desencadenantes y mantene-
dores de este trastorno.

reflexión

Reflexiona brevemente. ¿En qué consiste el deterioro funcional en el

trastorno de ansiedad generalizada?
El deterioro funcional que produce la ansiedad generalizada es sobre todo
sufrimiento personal.

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Comorbilidad
La evidencia epidemiológica sugiere que cuando un trastorno de ansiedad está
presente en los jóvenes, a menudo ocurren conjuntamente otros trastornos. En
el caso específico del TAG, se ha encontrado comorbilidad con otros trastornos
de ansiedad, particularmente con la fobia específica y el trastorno de ansiedad
por separación; y con los trastornos por sustancias (abuso de alcohol, drogas y
ansiolíticos) y la depresión en preadolescentes y adolescentes.
Otros síntomas físicos normalmente asociados a este trastorno son: la ten-
sión muscular, los temblores, las sacudidas, la inquietud motora, los dolores o
entumecimientos musculares, los dolores de cabeza y/o el síndrome de colon
irritable.

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Diagnóstico diferencial
En la siguiente tabla se describen algunos de los trastornos que comparten sin-
tomatología con el trastorno de ansiedad generalizada y que podrían inducir a
un diagnóstico equivocado (adaptado de First, Frances y Pincus, 2002).

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Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada

Conviene diferenciar el En contraposición con el trastorno de ansiedad

trastorno de ansiedad generalizada, el otro trastorno…
generalizada de…

Otros trastornos de Las preocupaciones e inquietudes de las que informa el

ansiedad niño/adolescente se centran en un objeto o
acontecimiento específico (como en la fobia específica),
en una situación social (como en la fobia social) o en la
separación de una persona significativa (como en el
trastorno de ansiedad por separación).

Trastorno de ansiedad Presenta “quejas somáticas” que forman parte de un

generalizada debido a proceso mayor de enfermedad orgánica o son
una enfermedad médica consecuencia del consumo de determinados fármacos o
o inducido por sustancias sustancias.

Trastorno obsesivo- Presenta preocupaciones irracionales en torno a

compulsivo pensamientos vividos como intrusivos y desagradables
(obsesiones) que normalmente aparecen acompañados
de compulsiones.

Trastorno por estrés Presenta preocupaciones y ansiedad asociadas a la

postraumático reexperimentación de un acontecimiento traumático.

Holgazanería en el El rechazo a separarse de las personas de referencia

trastorno disocial aparece junto a otros síntomas comportamentales de
desobediencia y oposición.

Trastornos del estado de Además de la tendencia a la preocupación y a la ansiedad

ánimo presenta síntomas específicos de depresión (pérdida de
interés y de placer, tristeza…).

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Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada

Conviene diferenciar el En contraposición con el trastorno de ansiedad

trastorno de ansiedad generalizada, el otro trastorno…
generalizada de…

Ansiedad no patológica Presenta preocupaciones que son más controlables y

realistas.

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Criterios diagnósticos
Los niños y adolescentes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada
presentan preocupaciones excesivas, poco realistas y persistentes sobre una
amplia gama de acontecimientos y situaciones, tales como el trabajo, los estu-
dios, la familia, los amigos, las relaciones interpersonales, el dinero y/o la salud.

La preocupación excesiva, no centrada en una situación u

objetos específicos, y los síntomas fisiológicos que acompa-
ñan a la ansiedad son los factores predominantes en el
trastorno de ansiedad generalizada.

Las personas con este trastorno tienen dificultades para controlar este estado
de constante preocupación, que aparece acompañado de síntomas fisiológicos
como inquietud o impaciencia, fatiga, dificultades para concentrarse o tener la
mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, dolores de estómago y de ca-
beza y perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño,
sueño insatisfactorio). La intensidad, duración o frecuencia de la aparición de la

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

ansiedad y de las preocupaciones son claramente desproporcionadas respecto

a las posibles consecuencias que puedan derivarse de la situación o los aconte-
cimientos temidos.
El manual de criterios diagnósticos del DSM-5 presenta una precisa defini-
ción sobre el trastorno de ansiedad generalizada (adaptado de American Psy-
chiatric Association, 2014).

definición

Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-5)

Ansiedad y preocupación de carácter excesivo (anticipación aprensiva), la
mayoría de los días, durante un periodo mínimo de seis meses, asociados a
inquietud o sensación de estar atrapado, fatiga, dificultades de atención y
concentración, irritabilidad, tensión muscular y/o problemas de sueño, que
pueden provocar un deterioro significativo del funcionamiento del
niño/adolescente en las áreas más importantes de su vida (social, familiar,
escolar, personal).

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Evaluación del trastorno de ansiedad

generalizada
Entrevista
A continuación, recogemos algunas de las preguntas clave que según Ezpeleta
(2001) conviene realizar al niño/adolescente y a su familia para delimitar la
existencia de un posible trastorno de ansiedad generalizada.

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• Preocupaciones excesivas y persistentes:

• ¿Eres una de esas personas que se preocupan y sufren mucho por las cosas?

• ¿Haces de pequeñas cosas grandes problemas? ¿Te ocurre a menudo?

• ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas antes de que ocurran? Por
ejemplo, ¿te preocupas mucho antes de que empiece el colegio o antes de ir
a un sitio? ¿Te pones a pensar en las cosas que pueden ir mal, o crees casi
siem­pre que algo irá mal?

• ¿Te preocupas y sufres mucho por las cosas que ya has hecho? Por ejemplo,
¿te preocupas por algo que le dijiste o hiciste a un amigo hace tiempo,
aunque no fuera nada malo? ¿Por algo que hayas dicho o hecho a tus
padres? ¿Por tu com­portamiento delante de otras personas? ¿Por si diste la
respuesta correcta en el colegio cuando te preguntaron? ¿Por pequeños
errores? ¿Te preocupas mucho por haber toma­do una decisión equivocada?

• ¿Te preocupas y sufres mucho por si sabrás hacer las cosas bien? Por
ejemplo, después de acabar un trabajo, aunque sepas que está bien hecho,
¿necesitas preguntar repetida­mente a tus amigos, al profesor o a tus padres
si creen que lo has hecho bien? ¿Te preocupas mucho y lo pasas mal por si
serás suficientemente bueno en los deportes o en los exámenes? Si
contestas alguna pregunta mal en un examen, ¿te sientes muy molesto y
piensas mucho en ello aunque hayas sacado buena nota?

• Aunque te digan que lo has hecho bien, ¿sigues preocupándote?

• ¿Te preocupa mucho tu aspecto?

• ¿Te preocupas y sufres mucho por si tu familia tendrá bas­tante dinero?

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• ¿Te preocupas mucho porque puedas ponerte enfermo?

• ¿Te preocupas y sufres mucho por alguna otra cosa?

• ¿Hay alguna razón para que te preocupes tanto por estas cosas?

• ¿Qué piensas que puede pasar?

• Dificultad para controlar el estado de constante preocupación:

• Cuando te preocupas así, ¿te cuesta calmarte y relajarte?

• ¿Puedes dejar de preocuparte pensando en otras cosas, por ejemplo?

• ¿Estás la mayor parte del tiempo preocupándote por algo?

• La ansiedad se asocia a síntomas físicos y emocionales desagradables:

• Esta preocupación, ¿hace que te sientas cansado sin motivo?

• Esta preocupación, ¿hace que te cueste concentrarte?

• Esta preocupación, ¿te hace enfadar y estar más irritable?

• Esta preocupación, ¿hace que estés tenso, que te duelan los músculos?

• Esta preocupación, ¿hace que te cueste dormir o que no puedas dormir bien
y te levantes cansado?

Cuestionarios
• Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS).

• Cuestionario de ansiedad infantil (CAS) de John S. Gillis. Cuestionario de

apreciación del nivel de ansiedad en edades de 6 a 8 años (baremos de
escolares de 1o, 2o y 3o de Primaria).

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (CMAS)de Reynolds and

Richmond.

• Inventario de Ansiedad de EstadoRasgo para niños (STAIC), Speilbeger.

• Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC), March.

• Observación de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales

(SCARED), Birmaher.

• Escala de Evaluación de la Ansiedad Pediátrica (PARS), Riddle.

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

Trastorno de ansiedad generalizada

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

Tratamiento
La intervención en el trastorno de ansiedad generalizada tiene como finalidad
dotar al niño/adolescente de las estrategias necesarias para disminuir la pre-
sencia de preocupaciones excesivas y recurrentes y del malestar asociado a
las mismas. Con este propósito será necesario trabajar con el menor y su familia
en la consecución de los siguientes objetivos:
• Enseñar al menor a reconocer y expresar las emociones que experimenta de
forma adaptativa.

• Enseñar al menor a tomar conciencia de la relación entre emociones, síntomas

físicos, pensamientos y comportamientos.

• Enseñar al menor a centrar la atención en las soluciones al problema en lugar

de en las señales de amenaza asociadas al mismo.

• Entrenar al menor en las habilidades cognitivas y sociales necesarias para

afrontar sus preocupaciones de forma adaptativa.
A continuación, se describen los objetivos y las técnicas protagonistas en un
programa básico de intervención para el trastorno de ansiedad generalizada.

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1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las

características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la
metodología de intervención más adecuados al caso.

2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la

conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor y su familia durante las sesiones.

3. Minimizar la presencia de preocupaciones excesivas y recurrentes en el menor

y del malestar asociado a las mismas.

4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención

de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.
Dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales, La Terapia de Exposición
mediante Realidad Virtual e Internet constituyen dos nuevos formatos de apli-
cación y constituyen una alternativa a la exposición en vivo estándar (García
García et al., 2011).
Tanto en infancia/adolescencia como en adultos, tenemos las siguientes op-
ciones de RV:

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• MoodGYM es un programa diseñado por el grupo de Christensen en Australia.

Utiliza un programa cognitivocomportamental de cinco módulos, que se
realizan en unos 20 a 40 minutos. Los módulos contienen información,
demostraciones animadas, juegos, ejercicios y tareas. Se han llevado a cabo
ensayos controlados que apoyan la efica- cia de MoodGYM para reducir los
sínto- mas de ansiedad (Christensen, Griffiths, y Korten; 2002; Christensen,
Griffiths, Korten, Brittliffe, Groves, 2004; Christensen, Griffiths, Mackinnon, y
Brittliffe, 2006; Calear, Christensen, Mackinnon, Griffiths, y O’Kearney, 2009;
Sethi, Campbell, Ellis, 2010).

• What? Worry Me? Consta de 11 módulos que proporcionan estrategias sobre

cómo manejar las preocupaciones y ansiedad. El contenido de los módulos
combina la terapia cognitivo-comportamental tradicional con técnicas para
trabajar la intolerancia a la incertidumbre, las creencias metacognitivas, la
aceptación y la atención. Se ha sometido a prueba su eficacia en una serie de
estudios de casos, encontrando que to- dos los participantes lograron una
mejoría clínicamente significativa que se mantenía a los 5 meses de
seguimiento (Draper, Rees y Nathan, 2008).

• PSIOUS. Entorno en el que se representan diversas escenas virtuales para

hacer terapias con realidad virtual para la ansiedad anticipatoria. Se trabaja
con cinco entornos, en casa y en el metro, que están diseñadas para
desencadenar reacciones de ansiedad en el paciente.
Pulsa sobre cada opción para ver más información:

Programa de intervención. Primer paso

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

definición

Programa de intervención. Primer paso

Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las
características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las
características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo
precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la metodología
de intervención más adecuados al caso.

En concreto conviene explicarles la diferencia entre ansiedad normal y ansie-

dad patológica. También es necesario mostrarles a través de explicaciones y
ejemplos la relación entre pensamientos, emociones, síntomas físicos y com-
portamientos para que entiendan la influencia que los pensamientos tienen
sobre nuestra forma de sentir y de afrontar un problema, de esta manera les
resultará más fácil entender la función desadaptativa de los pensamientos
distorsionados que acostumbran a presentarse en el círculo vicioso de la
preocupación.

Respecto a las causas y factores precipitantes y mantenedores, conviene

dedicar especial atención al papel de los adultos de referencia para el
niño/adolescente como transmisores y/o mantenedores del miedo y la ten-
dencia a la preocupación a través de la presencia de verbalizaciones, comen-
tarios y conductas, frente a situaciones cotidianas o que viven como amena-
zantes, que modelan y refuerzan las conductas de ansiedad en el menor.

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

Programa de intervención. Segundo paso

definición

Programa de intervención. Segundo paso

Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la
conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento
farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el
profesional realice con el menor y su familia durante las sesiones.

En este punto conviene revisar y minimizar la presencia de formas de funcio-

nar a nivel personal, familiar y/o escolar, susceptibles de ser modificadas con
inmediatez, que potencien la sensación de inquietud, nerviosismo y malestar
en el niño, y que no ayuden a afrontar de forma relajada y serena las separa-
ciones de los padres o de los adultos significativos para el menor.

Instaurar y/o potenciar unas adecuadas rutinas de sueño y de ingesta y un

horario de actividades y obligaciones adaptado a la capacidad del menor per-
mitirán al niño/adolescente afrontar las exigencias cotidianas desde un estado
de tranquilidad, lo que disminuirá el riesgo de que se acelere la respiración y
de que, consecuentemente, se incremente la sensación de falta de control y de
preocupación. También será necesario formar a los padres y a la escuela res-
pecto a la manera en la que están gestionando la existencia, en la vida del me-
nor, de otros estresores, que pueden ser tanto la causa de la aparición de las

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

preocupaciones como del mantenimiento de los mismas (estilo educativo so-

breprotector o demasiado exigente y sancionador, discusiones entre los pa-
dres, exceso de actividades extraescolares, cambios de centro educativo, etc.).
En este punto es especialmente importante formar a los padres en las téc-
nicas necesarias para controlar o manejar las conductas ansiosas de su hijo
para, gradualmente, transferirle a él el [Link] implicará enseñarles a
identificar y expresar sus propias emociones de forma adaptativa (Me siento
un poco/bastante/mucho [nombre de la emoción] porque [descripción del mo-
tivo, de forma concreta, objetiva y centrado en el presente]); enseñarles a re-
conocer y afrontar las emociones de su hijo mientras se convierten en un
modelo o reflejo de expresión, para su hijo, de las emociones que este expe-
rimenta (Estás un poco/bastante/muy [nombre de la emoción] porque [des-
cripción del motivo, de forma concreta, objetiva y centrado en el presente]).

También tendrán que aprender a controlar la presencia de pensamientos

distorsionados en ellos mismos y en su hijo y a dirigir su atención hacia las
soluciones al problema en lugar de a los inconvenientes o dificultades que su-
pone el mismo: “me gustaría/podríamos… (enumerar dos o tres soluciones y
ayudar al menor a pensar respecto a las ventajas y desventajas de cada una de
ellas)”.

El entrenamiento de los padres en habilidades de comunicación (asertivi-

dad) y de negociación, atendiendo a la edad de los hijos, es otra de las técni-
cas protagonistas en los programas de intervención del trastorno de ansiedad
generalizada. Si a través de los padres enseñamos al hijo a expresar sus pensa-
mientos de forma asertiva y a defender sus preocupaciones frente a los de-

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más, de una forma flexible y atenta a las aportaciones del otro, le estaremos
enseñando recursos para controlar la tendencia a distorsionar y a exagerar
propias de este trastorno.

En aquellos casos en los que la ansiedad y la preocupación interfieran de

forma significativa en el funcionamiento del niño/adolescente en cualquiera de
las áreas importantes de su vida, por ejemplo en forma de bajo rendimiento
académico por el miedo al fracaso, o en aquellos casos en los que la ansiedad y
la preocupación vayan acompañadas de otros síntomas o trastornos asociados
(otros trastornos de ansiedad, depresión…), que condicionen de forma nega-
tiva su evolución, es necesario valorar la conveniencia de iniciar un trata-
miento farmacológico dirigido a minimizar la severidad de los síntomas más
incapacitantes y a potenciar la sensación de capacidad en el menor.

Programa de intervención. Tercero paso

definición

Programa de intervención. Tercero paso

Minimizar la presencia de preocupaciones excesivas y recurrentes en el menor y
del malestar asociado a las mismas.

En esta fase del programa de intervención, los objetivos y técnicas que hay
que trabajar son:

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• Ayudar al menor a identificar las emociones, los síntomas físicos, los

pensamientos y los comportamientos que acostumbra a presentar frente a
aquellas situaciones que le generan malestar.

• Enseñar al menor a identificar las estrategias de afrontamiento

(pensamientos distorsionados, conductas de evitación, actitud pasiva…) que
ayudan a perpetuar la preocupación en el tiempo y mostrarle la necesidad de
cambiarlas por otras más adaptativas.

• Enseñar al menor a identificar y expresar sus propias emociones de forma

adaptativa: “Me siento un poco/bastante/mucho (nombre de la emoción)
porque (descripción del motivo, de forma concreta, objetiva y centrado en el
presente)”.

• Enseñar al menor a minimizar la respuesta psicofisiológica de activación que

acostumbra a experimentar cuando está especialmente preocupado y que no
le ayuda a pensar con tranquilidad (entrenamiento en respiración
diafragmática).

• Enseñar al menor a transformar los pensamientos distorsionados en

pensamientos más adaptivos y a dirigir su atención hacia las soluciones al
problema y no hacia las causas, las dificultades o las emociones asociadas al
mismo (autoinstrucciones, reestructuración cognitiva, programa “Emociones,
pensamientos y soluciones”).

• Si es necesario, enseñar al menor las habilidades de comunicación asertiva,

interpersonal y de negociación necesarias para afrontar de forma adaptativa
las situaciones que le generan malestar (entrenamiento en asertividad, en
habilidades sociales, en negociación).

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20/8/23, 17:30 Universidad ISEP

• Exponer al menor, en vivo o en imaginación, a las situaciones que le generan

malestar.

Programa de intervención. Cuarto paso

definición

Programa de intervención. Cuarto paso

Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención de
situaciones de riesgo susceptibles de una recaída.

El último objetivo de la terapia debe estar dirigido a revisar, junto al

niño/adolescente y los adultos implicados, los avances logrados, las dificulta-
des con las que se han enfrentado durante el proceso de intervención y las
técnicas y procedimientos que les han permitido afrontarlos con éxito.

La finalidad de estas últimas sesiones es reforzar los conocimientos adqui-

ridos durante la terapia con el objetivo de prevenir la aparición de futuras re-
caídas o de minimizar la severidad de las mismas, mediante la detección y an-
ticipación de signos y situaciones de riesgo y la puesta en marcha de las solu-
ciones más adecuadas aprendidas a lo largo del programa de intervención.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Introducción
Los padres de Lorenzo, de 16 años, acu-
den a consulta preocupados por la pre-
sencia de comportamientos repetitivos
en su hijo, totalmente desproporciona-
dos, según ellos, que se presentan acom-
pañados de angustia y de pérdida de
control.
Según los padres, Lorenzo, a pesar de
ser un buen estudiante, nunca tiene su-
ficiente con las horas que dedica al es-
tudio o a los deberes. La duda le lleva a repasar y a repasar, lo que supone que
invierta muchas más horas de las que son necesarias para su edad en los estu-
dios y que se distancie de sus amistades. Además, sus notas comienzan a bajar,
según ellos, debido a la ansiedad asociada a este tema.
Otra situación que les preocupa es su reacción cuando los observa comer
comida poco saludable. Comienza a verbalizar, de forma insistente y repeti-
tiva, su preocupación por la posibilidad de que puedan tener un infarto. Notan
que se sofoca y tiembla, mientras les insiste en que dejen de comer, y si no lo
hacen puede llegar a explotar en un llanto incontrolable.

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20/8/23, 17:31 Universidad ISEP

Algo parecido sucede cuando tienen que desplazarse en coche. Momentos

antes, Lorenzo comienza a realizar comentarios respecto a la posibilidad de
que puedan tener un accidente y comienza a tocar los objetos del pasillo, la
lámpara o los pomos de la puerta porque, según él, es lo único que le alivia.

El contenido de las obsesiones en los niños mayores es perci-

bido como totalmente invasivo, ilógico y desagradable, lo
que les causa una sensación de temor persistente y altos ni-
veles de ansiedad.

Ejemplo
Otro ejemplo podría ser el de Mercedes, de 15 años, que adora a su sobrino; sin
embargo, tiene épocas en las que le invade el pensamiento obsesivo “y si mato a mi
sobrino”. Ella sabe que no lo haría, que le quiere mucho, pero este tipo de razona-
miento no le tranquiliza. Tampoco si se lo dicen los demás, por lo que, consecuen-
temente, se aleja de su sobrino y se siente especialmente triste e indefensa.

Preocupación y obsesión

reflexión

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20/8/23, 17:31 Universidad ISEP

¿Qué diferencia existe entre la preocupación y la obsesión?

Una obsesión es un pensamiento, imagen o impulso mental que invade la
mente del individuo con un contenido que la persona reconoce como inacep-
table o ilógico, y frente al cual nada de lo que haga consigue que se lo pueda
quitar de la cabeza. Por el contrario, el contenido y/o la intensidad de las
preocupaciones pueden cambiar de un día a otro, la persona tiene cierto
grado de control sobre su pensamiento y puede decidir respecto a cuándo
comenzar a preocuparse por un tema, por qué merece la pena preocuparse, o
no, y si en algún momento, intenta dejar de preocuparse, o hacerlo de una
manera menos intensa, puede conseguirlo.

Una compulsión es un comportamiento estereotipado que debe llevarse a cabo

siguiendo ciertas reglas o pasos bien definidos por el propio sujeto.

Ejemplo
Por ejemplo, frotarse 30 veces las manos después de tocar el pomo de una puerta
en el caso del miedo a la suciedad, en el que el sujeto invierte una importante
cantidad de tiempo porque se siente obligado a realizar esta conducta para elimi-
nar el malestar asociado a la obsesión.

En ocasiones, la compulsión tiene como objetivo impedir que ocurra algún su-
ceso o situación temida, aunque la probabilidad de que ocurra acostumbra a ser
muy baja.

[Link] HTML5/M13/U09/[Link] 4/6

20/8/23, 17:31 Universidad ISEP

Ejemplo
Por ejemplo, contar hasta cien de dos en dos para evitar recibir la llamada del
médico para comunicar una mala noticia a la familia o, como hace Lorenzo, tocar
los objetos del pasillo para evitar que sus padres tengan un accidente en coche.

Compulsiones cognitivas
Como vemos, las compulsiones no siempre tienen la forma de un comporta-
miento o una acción (lavarse las manos), también pueden presentarse en forma
de pensamientos o imágenes, que es lo que conocemos como compulsiones
cognitivas.
El niño/adolescente con trastorno obsesivo-compulsivo, con obsesiones cen-
tradas en la suciedad y la contaminación, se pasa la hora de la comida tapando el
plato después de cada cucharada porque piensa que se le va a llenar la comida de
gérmenes, o el joven con miedo a que pueda tener lugar algún acontecimiento te-
rrible para su familia, o para sí mismo, reza 50 oraciones cuando se siente inva-
dido por cualquiera de las imágenes que le llevan a pensar en la posibilidad de que
algo muy malo pueda pasar.
Para alguien ajeno a esta enfermedad, estas obsesiones y compulsiones care-
cen de sentido, pero quien padece este trastorno no puede evitarlas: le provocan
ansiedad, le generan una tremenda angustia y le causan un gran sufrimiento. En
la secuencia habitual del TOC, a corto plazo, las compulsiones generan una sen-
sación de alivio en la persona. Sin embargo, a largo plazo, hacen que el problema
persista ya que, como se minimiza la ansiedad, la próxima vez que la obsesión se
manifieste, se volverá a realizar la compulsión, y así en las próximas situaciones
una y otra vez, automatizándose de esta manera dicho problema.

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reflexión

¿Cuál es la principal diferencia entre una obsesión y una compulsión

mental?
La principal diferencia es que la obsesión se vive como intrusiva, mientras
que la compulsión mental se lleva a cabo de manera activa y con un
propósito.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Epidemiología y curso
A continuación, se describen las obsesiones que aparecen con mayor frecuencia
en población infantil y adolescente según Pérez (2006), psiquiatra y miembro de
la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad:

Suciedad, gérmenes y contaminación:

Es común que estos niños/adolescentes se muestren inquietos ante la posibi-
lidad de haberse ensuciado o estado en contacto con alguna persona, animal,
objeto u entorno que pudiera estar, a su vez, en contacto con cualquiera de las
sustancias o gérmenes que les puedan llevar a enfermarse o a contagiarse, o a
enfermar o contagiar a algunas de las personas significativas para ellos.

Temor a que “cosas malas” sucedan:

Los niños/adolescentes con esta obsesión experimentan una sensación de
presagio de que algo fatal va a suceder, una calamidad, una tragedia a la que
ellos o alguien significativo para ellos están predestinados. A veces el miedo
es específico y gráfico, como puede ser la muerte de un pariente por un ata-

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que cardiaco o en un accidente automovilístico, un incendio que destruya la

casa o que ingresen en la misma delincuentes, ser asaltados o raptados. Otras
veces aparece como una sensación vaga de inquietud: “algo malo va a pasar”.
En algunos niños/adolescente puede aparecer el temor, sin razón, a lasti-
mar deliberadamente o involuntariamente a otras personas o a ellos mismos,
lo que los lleva a desconfiar de sí mismos y a evitar objetos contundentes o
cortantes, como cuchillos, tenedores, ceniceros, etc. En ocasiones advierten a
los padres de lo que les ocurre y evitan encuentros con amigos.

Necesidad de orden, simetría y precisión:

Los chicos describen este impulso como una inexplicable necesidad de sentir
“lo correcto”, “lo adecuado”, “lo que está bien”. Tienen una sensación interna
de que el balance, el equilibrio, el orden, el lugar, la frecuencia o la posición de
algo son inadecuados y deben ser corregidos. Algo que fue dicho, leído, es-
crito o tocado no fue “exacto, adecuado, correcto, justo o completo”. El niño
puede atormentarse por estas singulares e idiosincrásicas reglas que impre-
sionan a los demás. Las compulsiones que puede generar la finalización o cie-
rre de esta sensación incluyen conductas repetitivas, tocar, contar, arreglar,
acomodar, etc.

Preocupaciones morales y religiosas:

En esta forma de obsesión, el temor a no seguir escrupulosamente las reglas
morales y/o religiosas de su entorno lleva al menor a permanecer, durante
mucho tiempo, en un estado de rumiación entre lo que está bien y lo que está
mal, entre lo adecuado y lo erróneo, en cuestiones aparentemente triviales.

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Pensamientos sexuales y prohibidos:

Generalmente los niños mayores y adolescentes tienen fantasías sexuales o
pensamientos en torno al sexo y la sexualidad, que viven de forma voluntaria
y que no les generan malestar; sin embargo, en el niño/adolescente con tras-
torno obsesivo-compulsivo este tipo imágenes aparecen de forma intrusiva y
en situaciones poco adecuadas, lo que les genera un elevado nivel de malestar
e incomodidad, incluso los lleva a dudar de su sexualidad y/o a la evitación de
todo estímulo sexual, incluidos la masturbación o el contacto íntimo con otra
persona.

Guardar y acumular:
Un niño/adolescente con obsesión por acumular y guardar cosas puede llegar
a experimentar horror ante la idea de perder o tirar cosas que en un futuro in-
definido le pudiesen llegar a ser útiles o necesarias. No hay que confundir la
tendencia a acumular cosas con el coleccionismo o el hecho de guardar obje-
tos que tienen un valor sentimental. Estos chicos no se sienten orgullos de lo
que tienen, ni lo muestran ni lo comparten con los demás; bien al contrario,
acostumbran a esconder los objetos almacenados movidos por un senti-
miento de vergüenza difícil de justificar ante los demás.

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En cuanto a las compulsiones que aparecen con mayor frecuencia en población

infantil y adolescente, según Pérez (2006), son:
• Lavarse, limpiarse y arreglarse: los niños/adolescentes que tienen obsesiones
en torno a los gérmenes, la contaminación o las enfermedades son los más
predispuestos a entrar en este tipo de compulsión. Dentro de los rituales que
presentan están el lavado de manos repetidas veces, el desinfectado a veces
con alcohol, los baños prolongados o repetidos, el reiterado lavado de objetos
personales o la exhaustiva limpieza de la casa o de un determinado ambiente
en particular.

• Los casos severos presentan lesiones físicas como dermatitis en las manos,
sangrado de encías, micosis cutánea, eccemas, gingivitis…; o bien llegan a
destruir la superficie de mesas, sillones, frazadas, pisos, etc., por el continuo
humedecimiento y aplicación de sustancias que deterioran el material.

• Esta compulsión por lo general está acompañada de una conducta de

evitación: no tocan las puertas o picaportes, evitan el encuentro con personas
enfermas, cambian el camino si tienen que pasar cerca de un hospital, rehúsan
sacarse sangre e incluso hasta tomar medicación.

• Repetir constantemente una acción: la necesidad de sentir la “sensación

adecuada” o de tener un pensamiento positivo lleva a los niños/adolescentes a
corregir acciones, eventos o pensamientos (rehacer, releer, rescribir…) que,
según ellos, no han sido realizados apropiadamente.

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• Los chicos pueden repetir actos sin sentido, infinidad de veces, como pasar el
umbral de la puerta, levantarse y sentarse en la silla, vestirse y desvestirse, dar
vuelta a la hoja de un libro, leer una oración, repetir una palabra, escribir de
nuevo una palabra u oración, etc., hasta tener el “pensamiento correcto” o
experimentar la “sensación adecuada”. Incluso llegan a beber tragos de agua en
diferentes vasos antes de acostarse con la finalidad de evitar un mal evento o
la mala suerte.

• Comprobar: estos rituales pueden estar destinados a subsanar o prevenir

errores que pueden llevar a una fatalidad: dejar el gas abierto, la puerta sin
cerrar, o la luz o un artefacto eléctrico encendidos. O bien relacionarse con la
idea de orden: comprobar permanentemente si no se les ha caído algo de los
bolsillos, si tienen todo lo que necesitan en la mochila del colegio o en el
escritorio escolar, si las ventanas están cerradas, si las cosas están en la misma
posición en que ellos las dejaron.

• Cuando existe el temor a una enfermedad, los jóvenes se controlan

físicamente la fiebre, el cuerpo, la fuerza, etc.; incluso pueden llegar a pedir a
sus padres que los ayuden a verificar que están sanos y que los acompañen al
médico.

• Tocar, golpear: los jóvenes, especialmente los varones con trastorno obsesivo-
compulsivo, frecuentemente presentan el ritual de tocar o golpear puertas,
paredes, objetos, muebles o similares, la mayoría de las veces movidos por la
necesidad de sentir una determinada textura, de comprobar que existe
uniformidad en lo que tocan o en cómo lo tocan, o para evitar la “mala suerte” o
neutralizar un pensamiento mágico.

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• Contar: esta compulsión está asociada normalmente a pensamientos

relacionados con evitar acontecimientos peligrosos y la necesidad de simetría
y uniformidad. Los chicos pueden contar objetos, palabras en una oración o
libro, usar números específicos, o contar en secuencias especiales o en
múltiplos de un número. Números de la suerte o mala fortuna, mágicos, son de
uso común para evitar que se produzcan desgracias.

• Ordenar: los rituales de orden están vinculados con la necesidad de simetría,

secuencias y uniformidad. Los niños ordenan los objetos siguiendo algún
patrón interno que muchas veces no respeta la lógica de los adultos. Pueden
insistir en que se acomode la almohada de una manera en particular, poner en
fila sus juguetes, acomodar sus muñecos de mayor a menor o de los más
queridos a los menos, o bien comer los alimentos en un orden particular,
arreglar los cubiertos, poner el vaso en un lugar especial de la mesa, etc. A
veces, prohíben la entrada de personas al cuarto por temor a que desarreglen
o desordenen algo, de esta manera pueden ir tomando posesión de distintos
ambientes de la casa.

Existe una tendencia a pensar que una obsesión siempre va acompañada de una
compulsión; sin embargo, hay casos, sobre todo en población adolescente y
adulta, en los que pueden aparecer síntomas obsesivos sin aparentes compulsio-
nes y síntomas compulsivos sin obsesiones, por lo que el profesional debe con-
templar la posibilidad de que ambos aspectos aparezcan por separado. En pobla-

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ción infantil y adolescente, la mayoría de los menores afectados de trastorno ob-

sesivo-compulsivo presentan tanto obsesiones como compulsiones, aunque en
los niños más pequeños acostumbra a haber un predominio de las primeras sobre
las segundas.
En cuanto a la relación entre el contenido de la obsesión y la compulsión, no
siempre es fácil encontrar una explicación lógica que dé sentido a esa asociación,
como ocurre entre el miedo al contagio y el lavado de manos, o el perfeccionismo
y la comprobación. Lorenzo, por ejemplo, se obsesiona con la idea de que sus pa-
dres van a tener un accidente en coche y para evitarlo se dedica a tocar los pomos
de la puerta; si se le pregunta por qué motivo cree que realizando esa acción evi-
tará la tragedia, responde que no lo sabe, pero que no lo puede evitar (Luna y Ji-
ménez, 1997).

En los niños/adolescentes no siempre tiene que existir una

relación lógica entre el contenido de una obsesión y la com-
pulsión asociada a la misma.

En la siguiente tabla se presentan las relaciones que con más frecuencia aparecen
en la práctica clínica entre obsesiones y compulsiones.

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Obsesiones Compulsiones

Suciedad, gérmenes, contaminación. Lavarse, limpiarse.

Temor a que “cosas malas” sucedan. Tocar, golpear. Compulsiones cognitivas.

Orden, simetría, precisión. Repetir una acción. Ordenar.

En las obsesiones relacionadas con temas religiosos o sexuales, que aparecen en

adolescentes, es difícil identificar una compulsión, ya que la mayoría de las veces
el joven se sumerge en una profunda reflexión respecto a su moralidad o los as-
pectos sexuales que le perturban y que no comparte por vergüenza o miedo a que
lo vean como una persona rara, lo que le lleva a distanciarse de los demás.
En algunos casos, en estos jóvenes pueden observarse intentos de distracción
(a través de la lectura y la música u obligándose a conversar sobre otro tema) que
en pocas ocasiones ayudan a aliviar su malestar. También pueden aparecer ritua-
les cognitivos, como repetir una determinada frase para evitar que tenga lugar el
contenido de las obsesiones y/o las consecuencias derivadas de las mismas; por
ejemplo, el castigo divino por haber insultado a un compañero o la posibilidad de
ser homosexual o de obligar a alguien a tener relaciones sexuales.

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Como ocurre con los miedos evolutivos, existen rituales y maneras de hacer y de
pensar repetitivas, similares a las obsesiones y a las compulsiones, que forman
parte del desarrollo evolutivo normal del niño/adolescente y que no deben con-
fundirse con el trastorno obsesivo-compulsivo.

Ejemplo
Así, por ejemplo, entre los 3 y los 5 años, etapa en la que los niños desarrollan la
fantasía, es normal que aparezca el miedo a los fantasmas y a los monstruos, mo-
tivo por el cual algunos pequeños necesitan la presencia de un determinado mu-
ñeco, sin el cual no podrán dormirse, o de una palabra mágica que venga de mamá
y que solo si ella la dice se sentirá protegido.

El objetivo de estos comportamientos y pensamientos mágicos no es otro que el

de ayudar al menor a afrontar y superar los miedos que son propios para su edad.
También entre los 6 y los 8 años es normal que los niños hablen de frases, pa-
labras o muñecos de la buena suerte, o que vayan por la calle pisando solo las lí-
neas blancas del paso de peatones, o esquivando las baldosas de un determinado
color. En algunos casos, el niño realiza estos comportamientos con la finalidad de
neutralizar un pensamiento que le inquieta, por ejemplo que esa tarde los padres

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de su mejor amigo no le dejen venir a jugar a casa con él, pero en otras su apari-
ción no obedece a ningún tipo de propósito. El niño las hace por el placer de
hacerlas.
Entre los 8 y los 11 años cobran más fuerza los rituales relacionados con la
buena o la mala suerte (amuletos, fotos, pulseras…), que adquieren especial pro-
tagonismo en momentos de estrés, como por ejemplo ante un examen, y aparecen
los rituales relacionados con el coleccionismo. A partir de la adolescencia co-
Compulsiones
¿Qué
¿Existe diferencia más
una relacióna las
frecuentes
obsesiones
lógica entreenylas
población
mienza a disminuir la frecuencia de estos comportamientos, ya que la capacidad
infantojuvenil
compulsiones
obsesiones evolutivas
y las del trastorno
compulsiones?
de razonar de forma abstracta permite al adolescente elaborar estrategias de
obsesivo-compulsivo?
afrontamiento mucho más realistas y eficaces a la hora de afrontar los pensa-
mientos y las situaciones que le preocupan (Luna y Jiménez, 1997).

Ritual evolutivo
Como hemos dicho, los rituales descritos hasta el momento forman parte de la
evolución normal del niño y le permiten generar recursos para adaptarse y dar
respuesta a las situaciones con las que se va enfrentando en su día a día. Estos ri-
tuales evolutivos el niño los vive de forma serena, alegre y no alteran su funcio-
namiento cotidiano de forma significativa. Se relaciona, se divierte y sigue sus
aprendizajes sin mayores dificultades.

reflexión

¿Cómo podemos diferenciar un ritual evolutivo de una compulsión en el

trastorno obsesivo-compulsivo?
respuesta

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En el trastorno obsesivo-compulsivo, al contrario que en los rituales compulsivos,

la conducta compulsiva tiene una finalidad muy clara, la de reducir la sensación
de malestar, por lo que la interrupción de la misma puede causar un profundo ma-
lestar e incluso la aparición de reacciones violentas en el niño.
Este tipo de reacciones serán las que llevarán a los padres a percibir los ritua-
les que pueden formar parte de la etapa evolutiva del menor como comporta-
mientos asociados a conductas perturbadoras o ansiógenas que se distancian
mucho del aspecto lúdico asociado a ciertos juegos, comportamientos o “manías”
de los niños en determinadas edades (Luna y Jiménez, 1997).

Prevalencia
La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo en la población infantil y ado-
lescente se sitúa entre el 1 y el 2,3% (American Psychiatric Association, 2002), y
afecta más al sexo masculino que al femenino. La edad en la que el trastorno se
inicia se sitúa, con mayor frecuencia, entre los 10 y los 11 años (Luna y Jiménez,
1997).
A diferencia de otros trastornos mentales, como el trastorno delirante, en el
trastorno obsesivo-compulsivo el adolescente es capaz de reconocer que las ob-
sesiones que experimenta son un producto de su mente y que no tiene ningún
sentido lo que piensa. Es por este motivo que, en un principio, el joven intenta re-
sistirse a los pensamientos obsesivos y a las compulsiones, las discute y/o intenta
distraerse con otras cosas; sin embargo, así que se da cuenta de que nada de lo
que intenta hacer o decirse sirve para neutralizar ese pensamiento que invade su
mente y le genera malestar, se rinde a la compulsión con el único objetivo de que

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esta le ayude a minimizar la ansiedad y la preocupación que sufre. Al contrario

que los adolescentes, es posible que los niños no reconozcan que sus obsesiones
no tienen sentido y que sus compulsiones son excesivas. La American Psychiatric
Association (2002) ya informa, en los criterios diagnósticos para este trastorno,
que los niños no necesitan reconocer la naturaleza ilógica y excesiva de sus sín-
tomas (obsesiones y compulsiones), a lo que habría que añadir que tampoco
desean siempre resistirse a ellos.
A pesar de ello, las frecuentes llamadas de atención por parte de los padres, u
otras personas, respecto a lo excesivo de lavarse las manos con tanta insistencia o
de verificar si ha preparado la mochila correctamente, o respecto a su manera de
caminar cuando “tiene una manía”, hacen que el niño comience a experimentar
cierto grado de vergüenza o de temor al ridículo ante sus compañeros de clase,
frente a la presencia de personas con las que no tiene demasiada confianza o
frente a extraños, lo que le lleva a ocultar sus rituales y a acabar mentalmente ex-
hausto por el esfuerzo que ello le supone.

¿Qué factores están relacionados con la

aparición y la evolución del trastorno
obsesivo-compulsivo?
Los estudios realizados en torno a la etiología del trastorno obsesivo-compulsivo
han centrado su atención en la posible predisposición heredada del
niño/adolescente al trastorno obsesivo-compulsivo, observada sobre todo en
aquellos casos en los que existen antecedentes familiares de obsesiones y com-
pulsiones, de otros trastornos de ansiedad o de trastornos del estado de ánimo

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(hipótesis genética). También existen estudios que hacen referencia a la posible

existencia de una vulnerabilidad biológica a padecer este trastorno en niños y
adolescentes con un déficit en determinados neurotransmisores, otorgando un
papel destacado a la serotonina (hipótesis del déficit serotoninérgico), o con al-
teraciones en algunas regiones del cerebro como causantes de los síntomas obse-
sivos y compulsivos (hipótesis de la disfunción neurológica).
Actualmente la mayoría de los estudios defienden que gran parte de las perso-
nas afectadas por un trastorno obsesivo-compulsivo presentan una vulnerabili-
dad genética al trastorno, es decir, ciertas características innatas que los predis-
ponen a presentar este trastorno, que en interacción con determinados factores
o situaciones estresantes (cambios de colegio, muerte de un familiar, acciden-
tes…) pueden precipitar la aparición del mismo.
Existen estudios que centran su atención en el perfil de las familias de niños y
adolescentes con un trastorno obsesivo-compulsivo e identifican rasgos y for-
mas de funcionar que tanto podrían contribuir a la aparición del trastorno como
al mantenimiento del mismo. La existencia de un código moral rígido que los lleva
a dar excesiva importancia a los modales, a mostrar una actitud rígida frente al
cumplimiento de la norma y a hacer las cosas bien por el placer de hacerlas bien,
de hacer lo que es correcto o de complacer a los demás es una de las característi-
cas que define el estilo de funcionamiento de estas familias. Acostumbran a ser,
también, familias muy comedidas en la expresión de sus emociones, de trato co-
rrecto y cordial y con cierta dificultad para realizar conductas espontáneas de
aproximación a otras personas.
En cuanto a los factores de buen y mal pronóstico vinculados a la evolución
del trastorno obsesivo-compulsivo, como para la mayoría de trastornos de ansie-
dad, la actitud comprensiva y tranquilizadora de la familia frente a las dificultades
del menor, en contraposición a la existencia de un entorno familiar estresante y/o

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poco tolerante, condiciona en positivo la evolución del trastorno. Por el contrario,

la presencia de antecedentes familiares, la aparición de los síntomas a una edad
muy temprana, la presencia de comorbilidad, la existencia de unas pautas de
crianza sobreprotectoras o demasiado rígidas y sancionadoras o de otros aconte-
cimientos vitales estresantes condicionan en negativo la respuesta del
niño/adolescente al tratamiento.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Comorbilidad
La ansiedad debida al intento de esconder el trastorno, o bien la asociada a los
propios síntomas, puede traducirse en irritabilidad, agresividad, inquietud,
llanto y en la aparición de quejas somáticas (dolores de cabeza, de barriga, etc.),
con lo que puede suceder que el niño evite ir a la escuela y pueda vivir sus rituales
en casa sin la presión que le genera el hacerlos fuera de la misma.
La presencia de la obsesión en el niño implica un déficit en la capacidad del
menor para atender y concentrarse en otros estímulos, lo que puede tener como
consecuencia un descenso en el rendimiento académico del niño y un cambio en
las relaciones con el resto de los niños, quienes comienzan a percibirlo como un
niño raro.
Entre los trastornos que con mayor frecuencia aparecen asociados al tras-
torno obsesivo-compulsivo destacan los trastornos de ansiedad, el trastorno de-
presivo, los movimientos estereotipados y los trastornos de la eliminación. La
anorexia nerviosa y el trastorno por déficit de atención, aunque con menor fre-
cuencia, también pueden aparecer asociados a este cuadro (Luna y Jiménez, 1997
).

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Hay niños que gastan tanto tiempo y energía en sus rituales

que no les quedan fuerzas ni ganas para relacionarse con
otros niños, para disfrutar de sus intereses o para centrarse
en otras actividades.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Diagnóstico diferencial
En la siguiente tabla se describen algunos de los trastornos que comparten sinto-
matología con el trastorno obsesivo-compulsivo y que podrían inducir a un diag-
nóstico equivocado (adaptado de First, M., Frances, A. y Alan, [Link], 2002).

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Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Conviene diferenciar el En contraposición con el trastorno obsesivo-

trastorno obsesivo- compulsivo, el otro trastorno…
compulsivo de…

Trastorno de ansiedad Presenta obsesiones y compulsiones que forman

generalizada debido a una parte de un proceso mayor de enfermedad orgánica o
enfermedad médica o son consecuencia del consumo de determinados
inducido por sustancias fármacos o sustancias.

Trastorno de ansiedad Presenta preocupaciones excesivas en torno a

generalizada situaciones reales que no aparecen acompañadas de
compulsiones.

Trastorno dismórfico Presenta preocupaciones por uno o más defectos o

corporal imperfecciones físicas que son observables y poco
importantes para otras personas. A lo largo del curso
del trastorno pueden aparecer comportamientos o
actos mentales repetitivos como respuesta a la
preocupación por el aspecto.

Anorexia y bulimia Se caracterizan por un miedo intenso a ganar peso o a

nerviosas engordar, acompañado de comportamientos dirigidos
a interferir en el aumento de peso.

Trastorno de acumulación Presenta una dificultad para deshacerse de las cosas

que conlleva la acumulación de las mismas.

Tricolomanía Presenta un comportamiento repetitivo que consiste

en formar con los dedos pequeñas hebras de cabello
para después arrancárselas.

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Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno de excoriación Presenta un comportamiento repetitivo que consiste

en rascarse y dañarse la piel.

Hipocondría Presenta pensamientos recurrentes relacionados,

exclusivamente, con la posibilidad de padecer una
enfermedad grave.

Fobia específica o social Se caracterizan por la presencia de pensamientos

recurrentes relacionados con la evitación de
determinados objetos o situaciones temidos.

Episodio depresivo mayor Presenta rumiaciones relativas a la posibilidad de que

tengan lugar acontecimientos altamente
desagradables y/o pensamientos asociados a
sentimientos de inutilidad o culpa excesivos e
inapropiados que no revisten carácter egodistónico.

Trastorno de tics o Presenta tics y movimientos estereotipados que

movimientos aparentemente no tienen ninguna finalidad.
estereotipados

Trastorno delirante, Presenta obsesiones y/o compulsiones que no son

esquizofrenia o trastorno reconocidas como excesivas o irrazonables y que se
psicótico no especificado mantienen por la convicción delirante.

Trastorno de personalidad Presenta un patrón generalizado de orden,

obsesivo-compulsivo perfeccionismo y control que no siempre va
acompañado de la presencia de obsesiones y
compulsiones.

Supersticiones no No consumen tiempo y no provocan malestar o

patológicas y deterioro clínicamente significativo.
comportamientos

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Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

repetitivos

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Criterios del DSM-V

El manual de criterios diagnósticos del DSM-5 presenta una precisa definición
sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (adaptado de American Psychiatric As-
sociation, 2014).

definición

Trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-5)

Este trastorno presenta obsesiones, es decir, pensamientos, impulsos o imáge-
nes que el niño/adolescente vive como intrusivos o no deseados, que aparecen
de forma recurrente y persistente, y que debido al elevado nivel de ansiedad y
malestar que generan el menor intenta ignorar, suprimir o neutralizar.
En algunos casos, las obsesiones van acompañadas de compulsiones, compor-
tamientos o actos mentales repetitivos que tienen como finalidad prevenir, dis-
minuir o evitar el malestar asociado a la obsesión.

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Generalmente, las compulsiones no guardan relación alguna con las obsesio-

nes o resultan claramente excesivas. En cualquier caso, el paciente invierte de-
masiado tiempo en estos síntomas lo que, normalmente, implica un deterioro sig-
nificativo del funcionamiento del niño/adolescente en las áreas más importan-
tes de su vida (social, familiar, escolar, personal).

Las obsesiones se manifiestan en el menor sin la voluntad de este por pensar en aquello que se
le pasa por la cabeza.

La característica principal del trastorno obsesivo-compulsivo, según la American

Psychiatric Association (2002), es la presencia de obsesiones y compulsiones per-
sistentes y recurrenteslo suficientemente graves como para ocasionar un intenso
malestar psicológico en el niño/adolescente, que las vive como intrusivas y des-
agradables, e interferir de forma significativa en su rutina habitual, su funciona-

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miento escolar y/o sus relaciones interpersonales, en la mayoría de las ocasiones

debido a las consecuencias que tiene en su capacidad de atención y concentra-
ción, que disminuye, y por el tiempo que dedica a realizar las compulsiones.
Una obsesión es una idea, un pensamiento, una imagen o un impulso que se
presentan de forma repetitiva y que invaden la mente del niño/adolescente de
forma totalmente intrusiva. La presencia de la obsesión en el menor genera in-
quietud y malestar debido a que, cuando se siente invadido por ella, ningún es-
fuerzo en forma de pensamientos neutralizadores o de distracción consigue ali-
viar el malestar asociado a la misma.
Normalmente, el niño/adolescente afectado por este trastorno reconoce que
el contenido de sus pensamientos obsesivos es totalmente ilógico, pero que no
puede evitar que le invadan, se sienta mal y condicionen su relación con el resto
de personas que le rodean.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Evaluación
Entrevista
En la siguiente tabla se describen algunas de las preguntas que nos pueden ayu-
dar a detectar la presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo.
• Respecto a las obsesiones:

■ ¿Te molestan pensamientos o imágenes que reconoces como absurdos? (en

los niños puede no existir este reconocimiento)

■ ¿Te molestan pensamientos o imágenes que te hacen sentir mal? ¿Piensas o

te imaginas cosas que no te gustaría pensar?

■ ¿Decides tú cuándo quieres pensar o imaginarte estas cosas o te vienen a la

cabeza cuando ellas quieren?

■ Estos pensamientos y/o imágenes desagradables, ¿entran en tu cabeza

aunque tú no quieras pensar en ellas?
■ Cuando te invaden estos pensamientos y/o imágenes desagradables,
¿puedes continuar haciendo lo que estabas haciendo?

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• Respecto a las compulsiones:

■ ¿Qué haces cuando aparecen estos pensamientos y/o imágenes

desagradables? ¿Consigues eliminarlos? ¿Consigues pasar de ellos?
■ Cuando te invaden estos pensamientos y/o imágenes desagradables, ¿te
sientes obligado a pensar o a hacer cosas que no puedes evitar?

■ ¿Necesitas pensar o hacer cosas para evitar que sucedan las cosas que
piensas?

■ Cuando te invaden estos pensamientos y/o imágenes desagradables,

¿necesitas pensar o hacer cosas de una determinada manera para conseguir
que no te afecten tanto?

■ Cuando intentas hacer que desaparezcan estos pensamientos o imágenes

desagradables, ¿qué pasa si no te dejan pensar o hacer lo que tú necesitas
hacer para conseguir que no te afecten tanto?

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• Respecto a las consecuencias de las obsesiones y las compulsiones:

■ ¿Qué sucede cuando estos pensamientos y/o imágenes aparecen en la

escuela? ¿Y con los amigos?

■ ¿En ocasiones tienes que dejar de hacer cosas para dedicarte a eliminar
estos pensamientos y/o imágenes desagradables que te invaden?

■ ¿Has dejado de hacer algo por culpa de estos pensamientos y/o imágenes
que te invaden? Por ejemplo, ¿ha habido días que no has ido al colegio o con
los amigos?

■ ¿Consideras que pierdes mucho tiempo intentando hacer desaparecer el

malestar asociado a estos pensamientos y/o imágenes desagradables?

Cuestionarios
• Escala Obsesivo Compulsiva para Niños de YaleBrown (CYBOCS), Goodman.

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Trastorno obsesivo-compulsivo

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Tratamiento
La exposición y la prevención de respuesta son el tratamiento de elección para
el trastorno obsesivo-compulsivo. Esta modalidad de tratamiento consiste en ex-
poner al niño/adolescente a la situación temida o evitada que le provoca ansiedad
(ensuciarse, dejar la habitación desordenada, etc.) e impedir (prevención de res-
puesta), a continuación, que lleve a cabo las compulsiones que le permiten neu-
tralizar esa ansiedad (lavarse las manos, ordenarlo todo con arreglo a un ceremo-
nial determinado, etc.).
La finalidad de este programa de intervención es conseguir que el menor
aprenda a exponerse al estímulo temido (la obsesión) sin necesidad de llevar a
cabo la compulsión y generar maneras alternativas, mucho más adaptativas, de
afrontar el malestar asociado a los pensamientos o imágenes que le invaden.

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Durante las sesiones de psicoeducación conviene formar al

niño/adolescente, y a los adultos significativos para el mismo,
en la diferencia entre obsesión y preocupación, en la dife-
rencia entre rituales evolutivos y trastorno obsesivo-com-
pulsivo y en la relación entre obsesión y compulsión.

Objetivos del tratamiento

Tras este tratamiento existen casos en los que las obsesiones desaparecen total-
mente, y otros en las que se transforman en pensamientos o imágenes intrusivos
e ilógicos que el paciente, si la edad lo permite, acepta como síntomas de ansiedad
que experimenta, de forma especialmente intensa, en momentos o épocas de es-
trés, sin que lleguen a interferir en su funcionamiento cotidiano.
Los objetivos de un programa de exposición y prevención de respuesta son:
• Promover el control del malestar asociado a las obsesiones sin la presencia de
las compulsiones.

• Disminuir la interferencia de las obsesiones en el funcionamiento cotidiano del

niño/adolescente.

Este tipo de tratamiento requiere de la elaboración de una jerarquía de situacio-

nes o de desencadenantes externos, como por ejemplo el haber entrado en con-
tacto con el pomo de una puerta que toca mucha gente o el conocer la noticia, a
través de los padres, de que van a coger el coche para desplazarse hasta el centro

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comercial, y también de los pensamientos, imágenes o impulsos internos que in-

vaden al menor y le generan malestar; por ejemplo, la posibilidad de padecer una
grave enfermedad o la imagen de los padres sufriendo un grave accidente.

Pasos de un programa de exposición y

prevención de respuesta
Una vez identificadas las situaciones o desencadenantes externos y los pensa-
mientos, las imágenes o los impulsos mentales asociados a los mismos, el profe-
sional ayudará al menor a elaborar una lista en la que se asignarán y se ordenarán
las diferentes situaciones, según una escala del 1 al 100, en función del grado de
angustia o de malestar que le provocan.
A continuación, desde un estado de relajación y/o motivación, se iniciará las
exposición progresiva del menor a los estímulos ansiógenos que hayan tenido
una menor puntuación, y se animará al niño/adolescente a resistirse a la realiza-
ción de las compulsiones, externas o internas, en periodos progresivamente
mayores (cinco minutos, diez minutos…); de esta manera tendrá la posibilidad de
comprobar que no sucede ninguna de las consecuencias negativas que anticipa si
no lleva a cabo las compulsiones.
Los pasos de un programa de exposición y prevención de respuesta son:
• Promover un estado de relajación y/o motivación en el niño/adolescente.

• Elaborar una jerarquía de miedos/ansiedad.

• Modelar la conducta de exposición y prevención de respuesta.

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• Exponer al menor a la situación temida mientras se refuerza la conducta

valiente y se ignora la conducta temerosa.

Respuesta familiar
Durante el entrenamiento en exposición y prevención de respuesta, los padres y
adultos significativos para el niño/adolescente deben incrementar su tolerancia
hacia la irritabilidad y el malestar experimentado como consecuencia de la pre-
sencia de las obsesiones y la imposibilidad de llevar a cabo la compulsión dirigida
a minimizar ese malestar.
Por tanto, deberán aprender a ignorar las reacciones que muestre el menor en
esas situaciones y a reforzar positivamente el comportamiento adaptativo del
niño/adolescente frente a la obsesión o la realización de comportamientos, du-
rante la exposición, incompatibles con la realización del ritual, como conversacio-
nes dirigidas a distraerse del foco de preocupación, cantar canciones en voz alta o
dibujar mientras transcurre el tiempo necesario para llevar a cabo el ritual.

A medida que el niño/adolescente opone resistencia a las

compulsiones, disminuye el malestar asociado a la obsesión
e incrementa la capacidad para resistirse a la compulsión.

Es importante que los padres y el propio niño/adolescente tengan claro que a pe-
sar de que haya disminuido de forma significativa la presencia de rituales asocia-
dos a una compulsión, o tras su completa eliminación, es probable que, durante

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un tiempo, permanezcan las obsesiones o las preocupaciones, ya que el compor-

tamiento es más fácil de cambiar que los pensamientos y las emociones asociados
al mismo.
En este momento, los padres y los adultos significativos para el menor deben
ser capaces de ignorar cualquier comentario del niño/adolescente respecto al
foco de su preocupación y evitar involucrarse en los rituales de manera directa o
indirecta; por ejemplo, no cogiendo el coche para desplazarse al centro comercial
así que observen que el niño se inquieta de forma significativa cuando le invade el
pensamiento de que pueden tener un accidente.

Ejemplo de tratamiento −
En compañía del profesional, Lorenzo tiene
que exponerse a una salida de sus padres
en coche. Así que escucha la noticia, Lo-
renzo comienza a tocar de forma compul-
siva alguno de los objetos del pasillo para
evitar que sus padres tengan un accidente.
El profesional le propone aprender a elimi-
nar la relación entre obsesión y compul-
sión ampliando, gradualmente, el momento
en el que puede empezar a realizar la
misma.
Se pide a los padres que realicen una vuelta a la manzana en coche (un tra-
yecto de cinco minutos) cada vez que se expone a Lorenzo a la demora en la reali-
zación de la compulsión. Así, en la primera vuelta a la manzana, Lorenzo realiza la
compulsión al minuto de la salida de los padres, a la segunda vuelta al minuto y

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medio, y así, progresivamente, se va ampliando el tiempo que transcurre entre el

momento en el que los padres salen en coche y el momento en el que el joven co-
mienza a realizar el ritual.
Actuando de esta manera, se llegará a un punto durante el entrenamiento en
exposición en el que el tiempo que tardan los padres en realizar la vuelta a la
manzana sea inferior al tiempo que Lorenzo tiene que esperar para llevar a cabo
el ritual, lo que le permitirá comprobar que “no sucede nada malo” si no realiza la
compulsión.
Es preferible que el entrenamiento en exposición y prevención de respuesta
tenga lugar en el entorno natural del niño/adolescente y en presencia de un cote-
rapeuta (por ejemplo, un familiar) que recuerde al menor la necesidad de practi-
car diariamente la exposición al estímulo temido y le acompañe durante la misma.

Las sesiones concentradas de exposición son más beneficio-

sas que la práctica espaciada, ya que promueven una mayor
sensación de capacidad del niño/adolescente frente a sus
miedos, lo que contribuye a minimizar el riesgo de recaídas
entre sesiones.

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El informe psicológico

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Informe psicológico

El informe debe contener los datos, conclusiones y recomendaciones más

importantes a las que ha llegado el profesional tras el proceso de evaluación.

El informe psicológico es el resumen y la culminación de la mayoría de los pa-

sos seguidos durante el proceso de evaluación psicológica. Aunque es aconseja-
ble redactarlo y entregarlo a la familia una vez finalizado el proceso de evalua-
ción, tras la sesión de devolución, como forma de dejar constancia por escrito
de lo explicado y lo acordado durante la misma, algunos profesionales lo redac-
tan al final del proceso de intervención y recogen también información sobre la
evolución del paciente a lo largo de la terapia y el estado del mismo al final de
la intervención. También hay profesionales que lo redactan solo cuando la fami-

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lia lo solicita con la finalidad de presentarlo a algún otro profesional o institu-

ción, o simplemente para disponer de un seguimiento de los profesionales
consultados.
En cualquier caso, conviene tener clara la estructura y los aspectos básicos
que hay que tener en cuenta a la hora de redactar un informe psicológico, ya
que los resultados y las conclusiones que aparezcan en el mismo pueden afec-
tar o influir en las decisiones que se tomen durante los años posteriores a la
evaluación.
Además, no debemos perder de vista que la presentación y redacción de un
informe psicológico es una “carta de presentación” frente a otros profesionales
y los propios padres, de tal manera que de su redacción y presentación depen-
derá parte de la credibilidad que el receptor del mismo dé al diagnóstico y a las
orientaciones que en él se recojan.

Como norma general, la redacción de un informe tiene que

ser clara, precisa, huir del tecnicismo innecesario y evitar
la información irrelevante, innecesaria o ya conocida.

El profesional tiene que asumir que, independientemente de quién sea el desti-

natario del informe, ese informe lo puedan leer los padres o el mismo
adolescente, con lo que conviene redactarlo con un lenguaje claramente
comprensible para ellos y, siempre que sea posible, entregarlo en mano a la
familia y compartir la lectura del mismo en su presencia, para tener la oportuni-
dad de aclarar conceptos y resolver dudas en el caso de que sea necesario.

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El informe psicológico

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Estructura básica del informe psicológico

A continuación, te exponemos los apartados básicos de un informe y dos posi-
bles formas de organizar la información. Estas dos propuestas son orientativas
ya que no conviene excluir la libertad creadora y el aire personalizado que todo
informe escrito debe tener.

Propuesta 1
• Datos personales.

• Motivo de consulta.

• Información de antecedentes.

• Tests aplicados.

• Observaciones sobre la conducta.

• Resultados de los tests y su interpretación.

• Resumen e impresiones del diagnóstico.

• Recomendaciones.

• Resumen psicométrico de las puntuaciones.

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• Información adicional (lecturas, direcciones de interés, páginas web).

• Firma. Profesión. Número de colegiado.

Propuesta 2
• Datos personales.

• Motivo de consulta.

• Historia personal y familiar.

• Historia del problema.

• Procedimiento evaluativo.
■ Instrumentos de evaluación.
■ Resultados cuantitativos.

■ Interpretación de la prueba.

• Integración de los resultados e impresión diagnóstica.

• Orientación y objetivos de cambio.

• Firma. Profesión. Número de colegiado.

Tomando como punto de referencia la segunda propuesta respecto a la estruc-

tura del informe psicológico, vamos a profundizar en el contenido de cada uno
de los apartados que en ella se contemplan y en aquellos aspectos relacionados

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con la redacción de los mismos, que van a ayudar a agilizar la lectura y a facili-
tar la comprensión de lo que en él se explica a su receptor.

Los datos básicos que deben contemplarse en este apartado son:

Nombre del examinando.

Fecha de nacimiento.

Edad cronológica.

Curso escolar u ocupación (si procede).

Fecha de evaluación.

Fecha del informe.

Nombre del examinador.

Número de colegiado.

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En este apartado se expresan, de modo conciso y claro, las cuestiones o preo-

cupaciones de la persona o personas que han solicitado la evaluación, inclu-
yendo el parentesco o la actividad del profesional que la ha solicitado.
El contenido de esta sección no debe ocupar más de uno o dos párrafos,
pues de lo contrario se corre el riesgo de repetir la misma información en otros
apartados.

Ejemplo
Ejemplos:
• Los padres de Elvira asisten a nuestro centro, por recomendación de la
escuela, y solicitan una explicación a las dificultades de atención, la falta de
motivación y la inseguridad que presenta la niña en el desarrollo de las
actividades escolares.

• Los padres de Sergio acuden a nuestro centro y presentan como motivo de

consulta su preocupación por el comportamiento del niño tanto en casa como
en la escuela.

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Para agilizar la lectura y facilitar la comprensión del in-

forme es necesario que el contenido de cada sección esté
dentro de la misma y no se repita, de forma innecesaria, en
otras.

En los apartados ‘Historia personal y familiar’ e ‘Historia del problema’ se re-

coge aquella información que puede ayudar a comprender los motivos que po-
drían explicar la causa y/o el mantenimiento de los síntomas motivo de
consulta.
Las fuentes de información sobre estos datos son el paciente, los familiares,
los profesores, los médicos, los informes previos y otros. En ocasiones, con la fi-
nalidad de estructurar mejor la información y facilitar la comprensión al lector,
el profesional puede considerar oportuno organizar la información de este apar-
tado en dos subapartados distintos, diferenciando entre historia personal y fa-
miliar e historia del problema. Citamos, a continuación, la información que
debe contemplarse en cada uno de ellos:

Historia personal y familiar

• Embarazo. Parto. Posparto. Desarrollo evolutivo.

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• Historia escolar.

• Relaciones sociales.

• Hechos personales y/o familiares más significativos en la vida del niño.

Historia del problema

• Descripción del problema.

• Inicio del problema, épocas de mejora, épocas de empeoramiento y

atribuciones.

• Presencia/ausencia de enfermedades y/o consumo de tóxicos que pudieran

explicar la sintomatología motivo de consulta.

• Presencia/ausencia de tratamientos psicológicos/psiquiátricos anteriores

y resultados de los mismos.

• Presencia/ausencia de antecedentes familiares significativos.

• Atribuciones al problema por parte de los padres, la escuela y el

niño/adolescente.

• Estrategias de afrontamiento del problema por parte de los padres, la

escuela y el niño/adolescente.

• Consecuencias del problema en los padres, la escuela y el

niño/adolescente.

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Conviene dejar claro que la sintomatología motivo de con-

sulta está presente cada día y afecta a todas las áreas de la
vida del niño/adolescente.

En la redacción de este apartado conviene organizar la información con una ló-

gica progresiva, de tema en tema, recogiendo una sola idea por párrafo y en or-
den cronológico, desde los incidentes más tempranos hasta la situación actual.
También conviene clarificar la fuente de quien procede la información, con fra-
ses del tipo: “Según señala…”; “Su psiquiatra”, “la Dra. Nieto indicó…”; “La opinión de
su tutor es…”; “Su cuidadora refiere…”; “Su madre informó…”; y citando las frases li-
terales entre comillas y en cursiva. Además de lo comentado en el párrafo ante-
rior, durante la redacción de este y los siguientes apartados el profesional tiene
que procurar evitar el uso excesivo de frases cortas, redactadas de forma tele-
gráfica, sin términos que sirvan de enlace entre las diferentes ideas, ya que difi-
cultan la lectura y la comprensión. Lo mismo sucede cuando se utilizan frases o
párrafos demasiado largos, ya que el lector acaba perdiendo de vista el hilo
conductor de lo que se pretende explicar.
Un equilibrio entre frases cortas y largas ayuda a mantener el interés del
lector. En la siguiente tabal te mostramos un ejemplo de enlaces entre ideas.

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Palabras o esquemas para lograr una transición suave entre ideas

Temporal Causa-efecto Adición Contraste

• Después • Por tanto • Además • Sin

embargo
• Mientras • En • Más aún
consecuencia • Pero
• Entonces • De modo
• Como resultado similar • Al contrario
• Anteriormente
• No
• Con
obstante
posterioridad
• Aunque

• Mientras

La información recogida en este punto debe permitir a otro profesional, a los

padres y al adolescente reconocer los instrumentos de evaluación utilizados
durante el proceso de evaluación, conocer las puntuaciones obtenidas en los
mismos y entender cómo se interpretan.
El profesional receptor de un informe no tiene por qué conocer todos los
instrumentos de evaluación que existen en el mercado. Es por este motivo, y
con la finalidad de agilizarle la lectura del mismo, que conviene acompañar el

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nombre del instrumento de evaluación con una breve descripción de la finali-

dad del mismo y la información básica que le permita entender cómo se inter-
pretan las puntuaciones.
Este apartado engloba tres subapartados, el contenido de los cuales descri-
bimos a continuación:
• Instrumentos de evaluación.

• Resultados cuantitativos.

• Interpretación de la prueba.

Instrumentos de evaluación
En este punto listamos los instrumentos de evaluación utilizados organizados
de los más globales a los más específicos, o de los más tipificados a los más
informales.
Se trata de citarlos presentando:
• El nombre de la prueba completa

• Las siglas entre paréntesis

• Los autores

• El año de la edición utilizada.

Resultados cuantitativos
En este punto presentamos el nombre de la prueba junto a una breve descrip-
ción de la finalidad de la misma y la información necesaria para entender cómo
se interpretan las puntuaciones.

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Esta presentación debe ir seguida de la tabla o el perfil de los resultados ob-

tenidos, diferenciando las puntuaciones significativas de las no significativas,
marcándolas con un color distinto, o bien acompañándolas con la indicación del
nivel de severidad entre paréntesis (leve, moderado, elevado).
En cuanto a la descripción de la prueba, conviene controlar la tendencia al
uso de tecnicismos para facilitar la comprensión a la familia y al adolescente.
Algunos ejemplos de redacción con tecnicismos son:

TAMAI:
cuestionario destinado a la apreciación del grado de adaptación,
diferenciando los aspectos clásicos de esta en subfactores que determinan las
raíces de la inadaptación. Analiza también las actitudes educadoras de los
padres.

MACI:
inventario autoinforme compuesto por 160 ítems y 31 escalas, diseñado para
evaluar las características de personalidad y los síndromes clínicos de los
adolescentes.

Algunos ejemplos de redacción sin tecnicismos son:

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TAMAI:
es una prueba que evalúa cómo el adolescente se adapta a nivel personal,
social, familiar y escolar. Además, permite conocer cómo el joven valora el
estilo educativo de sus padres. Son significativas las puntuaciones a partir de
66.

MACI:
cuestionario autoaplicado que evalúa la actitud del adolescente frente a
dificultades propias de la edad y la presencia de pensamientos, emociones y/o
comportamientos que requieren de una atención profesional. Son
significativas las puntuaciones a partir de 60.

Interpretación de la prueba
En este apartado recogemos las conclusiones derivadas de cada una de las
pruebas. Podemos hacerlo organizando las conclusiones alcanzadas a través de
los diferentes instrumentos de evaluación por áreas o aptitudes separadas (in-
teligencia, razonamiento, lenguaje expresivo, conducta adaptativa…), redac-
tando en párrafos separados, para cada área de interés, la información derivada
de los tests utilizados para valorar cada una de ellas, o también podemos orga-
nizar las conclusiones por tests separados, incluyendo un párrafo, después de la
tabla o el perfil de resultados de la prueba en concreto, en el que se interpreten
las puntuaciones obtenidas en el mismo.
En el momento de redactar las conclusiones derivadas de los resultados ob-
tenidos en una determinada prueba existe una tendencia a listar las puntuacio-
nes más significativas sin explicar qué significan ni establecer relaciones entre

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ellas, con lo cual el profesional no aporta ningún tipo de información diferente a

la que ya aparece en la tabla de resultados. Durante la redacción de las conclu-
siones derivadas de una determinada prueba, el profesional tiene que procurar
centrar la redacción de las mismas más en la persona que en los resultados,
dejando de lado esa tendencia a describir cómo puntúa el niño en las diferentes
escalas para pasar a describir sobre, según esa prueba, las capacidades o aptitu-
des del niño, sus puntos fuertes y sus necesidades.

Ejemplo
En lugar de escribir: El contraste entre su puntuación percentil 5 en el test de
vocabulario del WISC-IV y su puntuación percentil 75 en el test de vocabulario
Historia
Procedimiento
Motivo
Datos
en imágenes depersonal
consulta
personales
Peabody-III sugiere yque
familiar
evaluativo e historia
el vocabulario del
receptivo de Teresa es me-
problema
jor que el vocabulario expresivo.
Conviene escribir: Teresa funciona mejor a nivel de vocabulario receptivo
que expresivo. En un test que exigía escuchar una palabra y señalar una entre
cuatro imágenes (PPVT-III) obtuvo una puntuación percentil de 75, mientras
que cuando se le pidió que definiera las palabras que se le decían (test de voca-
bulario del WISC-IV) su percentil fue de 5.

Algunos aspectos que ayudan a centrar la redacción más en el paciente que en

los resultados son:
• Describir las aptitudes y habilidades que valora una determinada escala.

• Describir la actividad que va a permitir valorar una determinada dificultad.

• Citar los ítems que puntúan en una determinada escala.

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• Establecer relaciones entre las puntuaciones alcanzadas.

• Hablar del nivel de severidad para las puntuaciones más significativas (leve,
moderado, grave).

• Minimizar el uso de términos técnicos. Es preferible decir que el niño tiene

mucha dificultad para dibujar bien las letras de su escritura que decir que el
niño padece una grave disgrafía. Los padres y profesionales que no tienen
formación en estas materias no solo no comprenderán este argot, sino que
también se sentirán intimidados o demasiado turbados como para pedir una
explicación.

Conviene acompañar los tecnicismos y aquellos términos o

expresiones de difícil comprensión para los padres con
descripciones de los mismos y/o ejemplos extraídos de las
entrevistas o los cuestionarios que ayuden a los padres a
ver reflejado a su hijo en ellos.

Integración de los resultados e impresión

diagnóstica
La información de esta sección tiene que ayudar a entender por qué el paciente
tiene dificultades para realizar determinadas tareas o por qué presenta deter-
minados problemas emocionales y/o conductuales.

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Debe responder a las preguntas:

• ¿Qué le pasa al paciente?

• ¿Por qué le pasa?

• ¿Cuánto hay que preocuparse?

En este apartado el profesional tiene que argumentar las respuestas a los inte-
rrogantes anteriores construyendo una explicación ordenada y lógica que le
permita justificar la impresión diagnóstica final a partir de la integración de la
información extraída de las pruebas, las entrevistas diagnósticas y sus conoci-
mientos en psicopatología.

Integrar significa relacionar los resultados cuantitativos

con la información cualitativa que tenemos y nuestros co-
nocimientos en psicopatología, para alcanzar
las conclusiones que nos permitan exponer, de forma
fluida, la secuencia lógica que nos ha llevado al diagnós-
tico.

Orientación y objetivos de cambio

En este apartado el profesional tiene que describir la finalidad de la interven-
ción y listar los objetivos generales que harán posible la misma, siguiendo el or-
den de implementación de los mismos a lo largo del proceso terapéutico. No es

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necesario incluir los objetivos específicos ni las técnicas o metodología que se

seguirán, ya que estos pueden ir variando en función de la evolución del caso.
Si el informe se redacta una vez finalizado el proceso de intervención será
necesario incluir toda la información respecto a objetivos y metodología utili-
zada, además de una descripción de la evolución del paciente a lo largo de la
terapia y del estado final del mismo al término de la intervención, con sugeren-
cias u orientaciones que haya que tener en cuenta en el caso de que el profe-
sional lo considere necesario.
El informe finalizará con la firma del profesional o profesionales implicados
en la elaboración del mismo.

Cuando la redacción del informe es clara y está bien orga-

nizada, las ideas aparecen en una secuencia lógica.

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