ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 22945909
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-10-09 HORA: 07:44
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ NI 890904646
Código 050010214401 Telefono 1 6043847300
Dirección
CR 48 N 32-102
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
VELASQUEZ GALLEGO BELLA DE MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 32220609 1983-04-09
Dirección de Residencia Habitual
SD V ALTO DEL ROBLE Teléfono
Departamento
ANTIOQUIA Municipio EL SANTUARIO
Correo electrónico
Teléfono celular 3145045560
[email protected] SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal M913 - Pseudocoxalgia
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Observación soporte 14 10 2022 reemplaza orden 21687404 por cambio de ips
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 18495774 Fecha 2023-09-14 Hora 15:58
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 601 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
myepesag (MARIA TERESA YEPES AGUDELO) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
Pagina 1 de 1
Original
