HOJA _______ DE________

H O J A D I A R I A D E C O N S U L T A E X T E R N A FECHA: 1 3 1 0 2 1
DIA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: PEIM980321MMCRBY03 CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

MCSSA007294 CUAUHTÉMOC NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

MAYTE PEREZ IBARRA MÉDICO PASANTE Consulta Externa
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, [Link] DE ENFERMERÍA, [Link], [Link] DE NUTRICIÓN, [Link]ÓLOGO, [Link]ÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, [Link], [Link] DE PSICOLOGÍA, [Link]ÓLOGO, [Link] EN ENFERMERÍA Y OBSTÉTRICIA, [Link] TÉCNICA, 22. PROMOTOR DE SALUD, [Link]
SERVICIO: [Link]ÍA, [Link] EXTERNA GENERAL, [Link], [Link]ÍA, [Link], INTERNA, [Link] PREVENTIVA, [Link] TRADICIONAL, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link] AMIGABLE, [Link]ÍA Y ORTOPEDIA, [Link], [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, [Link] O CONSULTA EN CASA,
[Link]ÍA, [Link]ÍA MAXILOFACIAL, [Link]ÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, [Link]ÍNICA DE DOWN, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÉTICA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link] INTEGRADA, [Link] NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA,
[Link]ÓN, [Link]ÍA, [Link], [Link]ÍA, [Link]ÓN, [Link]ÍA, [Link], [Link], [Link] DE QUEMADOS, [Link]ÍA, [Link] PALIATIVOS, [Link]ÍA, [Link]

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): [Link] VEZ, [Link]

1. DERECHOHABIENCIA: [Link], [Link], [Link]/SPSS, [Link]
2. CLAVE DE EDAD: D.DÍAS, [Link], A.AÑOS
3. SEXO: [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA, [Link] ESPECIFICADO
4. NÚMERO DE TIRAS a) [Link] CON DIABETES EN CONTROL, [Link] SIN DIABETES; b) NÚMERO DE TIRAS
5. IMC: [Link], [Link], [Link], [Link] PESO
6. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a) [Link], [Link], [Link], [Link] BRAZOS/MANOS, [Link]/RECORDAR, [Link] PERSONAL, [Link]/COMUNICARSE, [Link]/MENTAL, [Link]
b) [Link] DIFICULTAD, [Link] DIFICULTAD, [Link] PUEDE HACERLO, [Link] DIFICULTAD
c) [Link], [Link] AVANZADA, [Link]Ó ASÍ, [Link], [Link], [Link] CAUSA, [Link] DIFICULTAD

7. PROGRAMA: [Link] TRANSMISIBLES, [Link]ÓNICO DEGENERATIVAS, [Link] ENFERMEDADES, 4.A SANOS

8. RIESGO: 1. PATOLOGÍA CRÓNICA ÓRGANO FUNCIONAL 2. PATOLOGÍA CRÓNICA INFECCIOSA 3. ANTECEDENTES DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA 4. CON FACTORES DE RIESGOS SOCIALES 5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO 9. SIN RIESGO
9. TRIMESTRE: [Link], [Link], [Link]
10. COMPLICACIONES: [Link]ÓSTICO DE DM, [Link]ÓN URINARIA, [Link]/ECLAMPSIA, [Link]

DATOS DEL PACIENTE

11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: [Link] ANÁLISIS CLÍNICOS, [Link]ÓN DE ÁCIDO FÓLICO, [Link] A TRASLADO OBSTÉTRICO
12. OTROS EVENTOS: [Link] Y POSTMENOPAUSIA, [Link], [Link]ÍA MAMARIA BENIGNA, 4.CÁNCER MAMARIO, [Link]ÍA, 6.CÁNCER CERVICOUTERINO DATOS DE LA CONSULTA

COBERTURA
13. PESO PARA LA TALLA: [Link], [Link], [Link], [Link]ÓN LEVE, [Link]ÓN MODERADA, [Link]ÓN GRAVE
14. EDI TIPO: [Link], [Link] SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO

DE LA SALUD
15. RESULTADO EDI: INICIAL: [Link], [Link], [Link]; SUBSECUENTE: [Link] DE REZAGO, [Link] DE RIESGO

PROMOCIÓN
DE RETRASO, [Link] SEGUIMIENTO

TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)

MADRE INFORMADA EN PREVENCIÓN DE

PREGESTACIONAL
SERVICIOS MEDICOS Y MEDICAMENTOS
16. RESULTADO BATTELLE: [Link] O IGUAL A 90, [Link] 89 A 80, [Link] O IGUAL A 79 EMBARAZO PUERPERIO EDA's IRA´s
OTROS

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

17. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: [Link] VEZ, [Link] VEZ

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

ATENCIÓN

PRUEBA EDI
EVENTOS
DERECHOHABIENCIA

18. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1.A, 2.B, 3.C

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

PROBABLE TB SIGNOS Y SINTOMAS

RELACIÓN TEMPORAL POR PUERPERIO

< 5 AÑOS
DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
19. IRA TRATAMIENTO: [Link]ÁTICO, [Link]ÓTICO
20. REFERIDO POR: [Link] ALTO RIESGO, [Link] CÁNCER <18 AÑOS, [Link]'s, [Link]ÍA, [Link], 8. OTRAS

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

RELACIÓN TEMPORAL INFECCIÓN

PESO PARA LA TALLA <5 AÑOS

16 MESES A 4 AÑOS

APLICACIÓN CÉDULA CÁNCER

CONFIRMACIÓN DE CÁNCER
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PROGRAMA SEGÚN MOTIVO

ALTO RIESGO PRIMERA VEZ

EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

SATURACIÓN DE OXIGENO

NÚMERO DE SOBRES VSO

NÚMERO DE SOBRES VSO

MEDICIONES: PESO/TALLA
DIAGNÓSTICO

TRIMESTE GESTACIONAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

RESULTADOS BATTELLE

CONSULTA INTEGRADA
PLAN DE TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO
RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

FECHA PRÓXIMA CITA

PRESENTA CARTILLA
N° TIRAS UTILIZADAS

CONTRARREFERIDO
PRESIÓN ARTERIAL

RELACION TEMPORAL

COMPLICACIONES

OTRAS ACCIONES
IMC 10 - 19 AÑOS

IMC 5 A 19 AÑOS

REFERIDO POR:
TEMPERATURA

SUBSECUENTE
AFROMEXICAO

TRATAMIENTO

LÍNEA DE VIDA
RECUPERADO
PRIMERA VEZ

ACCIDENTES
PROMOCIÓN
RESULTADO
GRATUITOS

NIÑO SANO
PUERPERAL

NEUMONÍA
MIGRANTE
INDIGENA

RIESGO
SEXO
No.

TIPO
1 N° DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT No utilice abreviaturas 7 RT 8 RT 9 10 11 RT RT 12 12 RT 13 6 14 15 16 17 RT 18 RT 19 RT 20
4 15116700413 2 NO NO Peso 0 CARDIACA 0 0 a NO NO a 0 ATOPIA 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 00

36.7
6 Años

DIASTÓLICA 0

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 18.3 106 b 1ª vez

1 PAGR151002MMCDRMA2
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA 0

A
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

110 0
4 15116700412 2 NO NO Peso 0 CARDIACA 96 0 a NO NO a 0 INFECCION DE VIAS URINARIAS 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 00
36.8
13 Años

DIASTÓLICA 0

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 54 99 b 1ª vez

2 PAGV080922MMCDRLA3
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA 0

A
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez
VALENTINA PADRON GARCIA
157 22
4 15116700411 2 NO NO NO NO Peso 0 CARDIACA 95 0 a NO NO a 0 COLON IRRITABLE 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 00
36.6
31 Años

DIASTÓLICA
60

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 62 77 b 1ª vez

3 GAEG900427MDFRSD03
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA

A
1ª vez
120

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

GUADALUPE MONTSERRAT GARCIA ESPINOZA
155 18
4 15096713014 2671 2 NO NO NO NO Peso 0 CARDIACA 96 0 a NO NO a 0 RESFRIADO COMUN 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 00
36.3
8 Años

DIASTÓLICA 0

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 23.5 83 b 1ª vez

4 RAVE130309MMCMLRA7
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA 0

A
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez
ERIKA NAHOMY RAMIREZ VELAZQUEZ
120 21
1832 1 NO NO NO NO Peso 0 CARDIACA 95 0 a NO NO a 0 CONSTIPACION 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 00
36.6
8 Meses

DIASTÓLICA 0

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 10.46 138 b 1ª vez

5 GAVA210114HMCLCXA5
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA 0

A
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez
AXEL GALVAN VACA
67 77
4 15096710933 2574 1 NO NO NO NO Peso 0 CARDIACA 95 0 a NO NO a 1 RINITIS ALERGICA 3 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 1 00
36.3
10 Años

DIASTÓLICA 0

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 38.5 90 b 1ª vez

6 MAHD110318HMCRRGA3
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA 0

A
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez
DIEGO LEONARDO MARTINEZ HERNANDEZ
148 21
4 15096710931 2574 2 NO NO NO Peso 0 CARDIACA 97 0 a NO NO a 0 INFECCION DE VIAS URINARIAS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 00
36.1
34 Años

DIASTÓLICA
60

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 54 73 b 1ª vez

7 HEEE871005MMCRSS07
Talla RESPIRATORI b
SISTÓLICA

A
1ª vez
110

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c

ESMERALDA HERNANDEZ ESCAMILLA
159 0
Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

8
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

9
 CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

9
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

10
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

11
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

12
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

13
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

14
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

15
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

16
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

17
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

 Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

18
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

19
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

20
Talla RESPIRATORI
A
b

SISTÓLICA
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

21
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

22
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

23
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

24
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez

Peso CARDIACA a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

25
Talla RESPIRATORI
A
b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido c 1ª vez