La imagen: conceptos basicosban Fig. 2-10, Relacon sedalnudo. Las wagenes do estas tig rmismas que las de Ia figura 25, pero cor una anchura y un centro de vers tana apropiados para la visuakzcon del madiastno y 1s toidos bandos ‘Obsérvese que en la imagen superior (ée mayor resolucén espacial) se ‘observa mucho mas grenuiado, debido 2 una menor relacion sefa-ruido. Impica una gieminucién en la reac seAal-ico. 7 presente en la misma que no esté relacionado con el pro: blema diagnéstico, ya que la informacién extrana dificulte la identificacion dela sefal °, Cuanto mayor sea la n entre la sehal y el ruido, mas facil serd imterpretar la ima: gen diagnostica (fig. 2-10). La forma mas tipica de ruido es el ruido estadistico 0 aleatorio producido por variaciones locales en la intensi- dad de la radiacion o en la sensibilidad de los sistemas re- ceptors. El ruido aleatorio (también llamado ruido blanco 9 moteado cudntico, ya que se manifi sta como gran imagen) puede crear problemas en determinadas técnicas de imagen (RM, TC, medicina nuclear, fluoroscopia) cuando se obtienen imagenes de alta resolucion espacial de zonas anatomicas pequenas, ya que en estos casos la senal reci- bida es menor (baja relacion setial-ruido). Otra forma de ruido, no aleatoria, es el mido sistema tico 0 estructurado. Dentro de las causas de este ruido s incluyen la radiacion dispersa, la superposicion de estruc- turas y la presencia de artefactos. La radiacion dispersa contiene informacion sobre el paciente, pero al tener los rayos una direccion distinta al haz principal esta infor- macidn no forma parte de la senal que se recoge para for- mar la imagen, por lo que se convierte en ruido. Por tanto, tratamos de reducir su efecto en la imagen mediante reji- llas 0 colimadores. La superposicidn de estructuras ana- témicas en las imagenes por proyeccion puede también considerarse una forma de ruido. Asi, los arcos costales pueden considerarse ruido si queremos evaluar el parén- quima pulmonar y, viceversa, el parénquima pulmonar es una fuente de ruido en una radiografia de la parrilla cos- tal. Las técnicas de imagen tomogr: la superposicién de estructuras anatémicas; pero la com- ‘rven para evitar Diagnéstico por imagen plejidad del fondo también dificulta nes en las imagenes tomogriticas (p. ¢j.. los vasos pulmo- nares para detectar nédulos en la TC pulmonar o la musculatura cervical en las deteccion de ganglios en cor- tes axiales del cuello). Se dice que una lesion es conspicua cuando ¢s facilmente visible en la imagen, es decir, cuando la relacion seftal-ruido es alta. Se han dado diferentes de- finiciones de conspicuidad que coinciden en senalar el efecto de las estructuras proximas y del gradiente del borde lesion ©”, La conspicuidad, definida como el con- traste de la lesion dividido por la complejidad del fondo {incluido el ruido aleatorio y el estructural), tiene un buena correlacion esiadistica con la probabilidad de la de teccién de la lesion * sencia de como ruido estructurado en la im en un apartado aparte, la deteccidn de lesio. de 1efactos puede considerarse tambien pero se comentat 5) Artetactos Un artefacto en una imagen médica es cualquier estrus tura que aparezca en ella que no tiene una correspondencia real en el organismo estudiado. Las causas de artefactos son multiples y distintas para cada una de las técnicas de imagen, por lo que no es po sible hacer una descripeion detallada en este capitulo. Algunos artefactos de la imagen pueden y deben evitarse (p. ej. limpiando las hojas de refuerzo en Rx convencio- nal, retirando los objetos metilicos que Heve el paciente en TC 0 RM). Otros artefactos siempre estaran presentes y solo se pueden reducir (p. ej., magnificacion de estruc- turas en Rx convencional, artefactos de flujo en RM), y en determinados casos la presencia de artefactos en Ia imagen puede ser util para el diagnéstico radiologico (p- ej. sombra actistica en litiasis en estudios ecografi- cos, desplazamiento quimico en lesiones con grasa en RM) (fig. 2-11). F) Relacién entre los distintos parametros Lo ideal es disponer de la mayor resolucién espacial, temporal y de contraste en una imagen con buena relacion senal-ruido y sin artefactos. Sin embargo, esto no es posible porque estos parametros de im: tre si, de forma que en cada técnica de imagen si se mejora la calidad en un aspecto suele disminuir en otro, Por lo ge- neral, si aumenta la dosis de radiacién (0 energia) adminis- trada al paciente, suelen mejorar los parimetros de calidad de la imagen; pero esto, ademas de que puede entranar di- ficultades técnicas, va en contra det principio de lograr el diagnostico con la menor dosis de radiacion. Por tanto, el radidlogo debe ser también un buen conocedor del equipo {que maneja, para adecuar la técnica de imagen al problema clinico concreto. Por ejemplo, en ka TC de penascos se suele potenciar la resolucién espacial, aun a costa de una baja solucién de contraste y una baja relacién senal-ruido, mientras que en la TC hepatica se suele aumentar la reso- lucién de contraste aunque la resolucién espacial sea me Por otro lado, hay que sefalar que las continuas mejoras cn los equipos de imagen médica hacen que cada dia seaPg. 2-1 rodvoen las bandas metaicas ou feronci de racotrocuoncia p na paciente nrvo ‘rane fechas abet posible obtener imégenes de mayor calid diacidn mas contenidas. D téenica 0 estética de una ima Yor eficacia diagndstica ” y los aspectos econdmicos t bien deben ser tenidos en cuenta ’, aunque cuando se ana. liza objetivamente la calidad de las imagenes hay pocas dudasde qu jodas forma ofrecen mayor esolucion (Tabla 2-3} Losaspectos técnicos con los que fue realizada una ima en Son importantes también en su interpretacion, por lo ue deben registrarse, Asimismo, para evitar errores, es im 4. INTERPRETACION DE UNA IMAGEN RADIOLOGICA Al terminar la Segunda Guerra Mundial se decidi¢ hacer una deteccion radiogratica de tuberculosis pulmonar en soldados veteranos norteamericanos y se comenzd con un tudio destinado . : rradiografias, copias en papel o radiografia: nvencionales, Tras examinar a 1256 personas no se pudo llegar a ninguna conclusidn, ya que se vio que los falsos ne- Portante marcar en la imagen la proyeccion o Ia orie gativos y falsos positivos y las variaciones inter e intraob- idn del plano de corte y el lado de quierdo d oF eran mucho mayores que las diferencias entre las cuerpo stintas técnicas ". Esto acabo con la extendida creenci TABLA 2-3. Calidad de imagen DOSIS (ALARA . ‘ 5 CALIDAD CLINCA. a y CONTRASTE + SENAL/ RUIDC + Citeo «ALARA: DIAGNOSTICA)30 Diagnéstico por imagen algo inocente, de que toda lesion presente en la radiografia vaa ser correctamente diagnosticada. Este aparente fracaso de la radiologia determin6 el inicio de estudios sobre la percepcion y destacé la importancia del observador en la interpretacién de la imagen ''*. En la actualidad, a pesar de los importantes avances técnicos, e! problema es esen- cialmente el mismo. ‘AL interpretar una imagen radiolégica se intenta extrace de ella toda informacién util para el diagndstico del pa- ‘ente. Este proceso, que constituye el quehacer fundamen- tal del radidlogo, se puede dividir en una serie de etapas su- cesivas: 1. Percepeién visual-deteccion de posibles lesiones. 2. Integracién psiquica-reconocimiento de los hallazgos ‘como patologicos. 3. Analisis racional-comparacién con la experiencia pre- via y con la informacion clinica. 4. Elaboracion de un informe. A) Percepcién visual. Deteccién de lesiones En esta fase se trata de separar la sefal (hallazgos de in- terés para el diagndstico) del resto de los datos de la imagen (raido de fondo, en semtido lato). La mayor parte de las imégenes médicas se analizan me- diante transiluminacion de la pelicula radiografica en un negatoscopio. En ocasiones, las imagenes digitales se visua- lizan en copias en papel o por tubos de rayos catédicos (pantallas de ordenador) '*'°-"”. En general aunque no cexistan grandes diferencias entre la eficacia diagndstica en- tre unos y otras medios, hoy por hoy, la lectura de image- nes en una estacion de trabajo digital es mas lenta, por el tiempo que se emplea en hacer ajustes en la imagen y en pasar de una imagen a otra, El tamaito de la imagen en ‘elsoporte tiene, sin embargo, importancia ya que sies muy pequefia puede reducir la fiabilidad diagndstica ". Salvo en exploraciones especiales, lo mas frecuente es que un té&- nico entrenado grabe el estudio en peliculas radiograticas y {que el radidlogo diagnostique sobre éstas, acudiendo al oF- denador cuando el caso requiera un postprocesamiento de los datos de la imagen, Estudios ROC de la interpretacion dingndstica del térax en soporte convencional, placas liser yla pantalla de la estacién de trabajo muestran una reduc- cin significativa en lt actuacion del observador cuando no utiliza placas convencionales *°. En cualquier caso, en el ‘momento actual la sensibilidad de la radiografia con placa convencional es superior a otros métodos de registro de la imagen como video convencional (tanto blanco sobre ne- gro como el inverso) 0 copias sobre papel. Sin embargo. la tecnologia recorta distancias muy répidamente ‘Ya sea ante un negatoscopio o ante una pantalla de or denador, ahora la camara que capta la imagen es el oj0 hu- ‘mano, ue tiene un sistema didptrico y un drgano receptor, la retina. En la retina central 0 fovea toman asiento unas ‘células receptoras llamadas conos (alrededor de 25 000) que tienen gran sensibilidad. Otro tipo de células receptoras, los bastones, aparecen a una distancia de unas 250 micras del centro y van aumentando de forma rapidamente creciente, de forma que la retina penférica practicamente solo tiene bastones **. La zona periférica de la retina permite un campo visual amplio pero no muy fino. Es lo que se llama vision periférica 0 excotdpica, que se utiliza para seleccio- nar las zonas de interés *%. Una vez localizadas, se mueve el ojo para enfocar la fovea central en dicha area. Asi se em- plea la vision fordpica 0 central. que proporciona mayor agudeza visual, debido a que los conos se concentran en a fovea. De esta forma se puede obtener una informacion mas detallada, Una vez que esta informacion es registrada, el ojo se mueve para enfocar otras dreas de interés localizadas por la vision periférica, Este movimiento se conoce con el nombre de movimiento sacddico, que permite que la fovea se centre en un nuevo punto de interés. El ojo humano hace aproximadamente dos 0 tres movimientos sacidicos por segundo, Los movimientos sicddicos ocupan aproximada: mente el 10 % del tiempo de vision y el 90 % restamte se cemplea en la fijacion visual. El ojo humano tiene un ‘ingulo de vision de 2° cuando usa la vision fotopica, por lo que, a una distancia de 70cm, son necesirias alrededor de 300 fijaciones de la mirada para cubrir por completo una radiografia de 35x 43 em **. A un, ritmo de tres fijaciones por segundo serian necesarios cerca de dos minutos para revisar una radiografia de forma ex haustiva, Sin embargo, en general no se hace una fijacion sistemtica y exhaustiva y la busqueda de lesiones es mas corta (fig. 2-12). En la lucha por la vida la rapidez (tiempo de reaccion) suele ser muy importante y por eso en la evo Tucién de nuestro sistema visual ha primado la velocidad de decision, aun a costa de no hacer una cobertura com- pleta de la imagen, Sin embargo, para un radidlego, que no suele tener depredadores al acecho, tiene interés hacer una revisidn sistematica de las imagenes ¢ incluso repetir Ia lec- tura de éstas, ya que puede incrementar la deteccion de le- siones *, Se han sugerido distintas técnicas para incremen- tarla deteccién de lesiones en una radiografia: mirarlas con una lente reductora (para aumentar la superficie cubierta por la vision fot6pica) *, separar la radiografia del negatos- copio (pera incrementar el contraste) *” y considerar la in- uencia de la luz ambiente o de la distancia de obser- vacion * Fig. 2-12. Experimento do Thomas. Esquema reaizado con las taco ‘nes de la mirada do un estuciante de Medicina en 30 segundos de bus ‘Queda lire, Cada eveulo reprasanta unos 2° do angulo wsual. El estu: iante concentra sus facones do ia mirada en éreas concretas de la raciogratia, dejande grandes dreas dela misma sin explorar (Reprosucida ‘Gon perso de Thomas: The movements ef the eyo, Scionttic Amorcan, 1958, 219:36.95,La imagen: conceptos basicos Fig. 2.13, Imgortancia de la tisqueda sistematca, Paciente con opera én preva y febre de oigen desconocido. El colapso dol bu intero laquerdo (CL), emostado pot el descenso del hibo izquerdo, la retac (in costal la densidad retrocardiaca, pas6 icialmente inadvertido, de ido alos mulpies halazgos axicionales existentes en la radegraia, Er fisema subcuténeo extenso (ES). Neumoperitoneo (PX). Derrame pleural laqdero (OP) que sopara el fundus gastico (FG) del teérico datragma, Existeademés un boco cervical (8) que desplaza la raquea hacia lai ‘urd, calticacién det area adrico (C) yuna antigua fracture deta cl. ua zquerde (F) Hay muchos factores que inflayen en la bitsqueda visual Laatencién, por ejemplo, esta limitada tanto en e! espacio como en el tiempo, por lo que no puede hacerse una bus- queda ilimitada, Ademas existen mecanismos emocionales ¥yde defensa perceptual (muchas veces no miramos aquello {ue no nos gusta)"!. También se ha comprobado que la presencia de una lesion evidente en la imagen dificulta la ddeteccion de otras (ig. 2-13). Por otra parte, jos detalles propios de la imagen, como tamaio, forma y gradiente del borde, son muy importan- tes, La vision periferica detecta bien areas con mucho con- traste, es decir, bordes (dreas de discontinuidad en sidad, texturao movimiento) y nuestra atencién se dirige hacia elas ®. También es mas ficil detectar una imagen si esta sobre un fondo homogéneo que si existe ruido (alea- torio o estructural)". Es més facil detectar imagenes re- dondeadas en un fondo liso que nédulos en una radiografia de terax Enisten fendmenos dpticos que influyen en Ia visualiza- ign de estructuras en radiologia diagnéstica. Uno de los mis interesantes ¢s el de las bandas de Mach. Este fend- ‘meno esta causado por la presencia de dreas adyacentes de contrast diferente, Parece haber cierta similitud entre este fenémeno y la inhibiciOn lateral demostrada por un arttd- podo, el limulus *. Este artropodo tiene un ojo lateral ‘compuesto de aproximadamente 1000 unidades llamadas es es una unidad visual se- parada, Pordetris, existe una red neural que es responsable de lainhibicion lateral. La estimulacin de una onmatidia aislada estélimitada a dicho receptor y'no afecta a sus ve Ginas excepto de manera inhibitoria. Sin embargo, la esti- ‘mulicion simultinea con un receptor vecino desciende la respuesta del recepior que estabamos observando, Esta inhi- inten- 31 bicién lateral esté en funcién de la distancia; cuanto mas separadas estin des onmatidias, rado de inhi- bicion. La inhibicion lateral es responsable del realce de los bordes, entre objetos de diferente nivel de luminosidad. El ‘ojo humano tiene una respuesta a estimulos uminosos en. cierto modo parecida, aunque discretamente diferente, porque en el animal la inhibicion lateral maxima se pro: duce con objetos que son de forma ovoide con superfc cn angulo de 90°, mientras que el ojo humano produce bandas de Mach cuando es estimulado por estructuras tu- butares o esferas *. Esto explica la fiecuencia con que son visibles en radiografias fendmenos del tipo de las bandas de Mach, ya que las visceras humanas son en general redon- deadas. Hay bandas de Mach oscuras y brillantes. Las pri- ‘eras son las llamadas negativas y la se vas. Un ejemplo tipico de la produccion de una sombra de Mach negativa es en la aorta descendente, donde existe la ilusion Optica de que el borde blanco de la misma esti ro- deado por una linea paralela mais negra. Un efecto de Mach positivo puede verse tambien en multiples zona del cuerpo humano, tales como el borde de la triquea 0 el borde de # 4) indas las positi- derrames pleut Fig. 2-14, Lieas de Mach. Radiogratia anteroposterior de la colunna ‘dorsal. La aorta descendente (Hechas sOidas) parece estar lmtada por un borde negro menos denso (linea de Nach nogativa. La linea paraospinal izquierda (echas hueeas) parece estar imitada por un borde Bianco mas. Carcinoma brenquial No caleitcacién roan cin / geen CA bronguial Metastasis 0 densidades (p. ., calcificaciones en una mamografia). La tegracidn psiquica de la imagen se hace de dos formas: de arriba abajo (comparacién con un modelo mental previo) 0 ée abajo arriba (andlisis de los componentes de la ima gen). La primera es la forma mas natural y rapida de reco- over una imagen (reconocemos la cara de una persona aunque no se sepa definir muy bien sus rasgos) y la se~ gunda ¢s una forma mas técnica, util para el aprendizaje ** (de forma similar a como la policia elabora el retrato-robot de un delincuente a partir de descripciones de los testigos). C) Andlisis racional. Comparacién con la experiencia previa. Contraste con la informacién clinica Después de devectar una lesion y reconocerla como anor mal, el radidlogo debe discriminar si la lesion es de un tipo especifice definido y, finalmente, hacer el diagndstico. El analisis racional de la imagen en el cerebro comporta diferentes etapas, para analizar las posibilidades que encie- rran los hallazgos recogidos de la imagen. Para algunos au- tores la busqueda de la respuesta correcta a la imagen par toldgica visible debe hacerse siguiendo un «arbol de decisiones» que, a la vista de los signos radiologicos exis- tentes, analiza las alternativas diggnosticas. Asi, ante un nédulo pulmonar, la presencia de calcificacion en un seno hari que nuestra decision diagndstica tienda més hacia no- dulo benigno (Tabla 2-4). Si al llegar a este punto se aftade la presencia 0 no de lesiones satélites, la localizacion de ka lesion y otros factores, la decision diagndstica va adop- tando un patron similar al que utilizan los ordenadores en su funcionamiento para llegar a una respuesta logica ". De acuerdo con lo que hemos dicho en las paginas pre- cedentes, es evidente que el lector radiogrifico utiliza con- siderablemente la experiencia previa, El reconocimiento de imagenes por patrones conocidos que existen previamente cen la mente es parte del proceso diagndstico, si bien 2 me- nudo no sigue patrones sistematicos de andlisis El paso siguiente en cl anélisis de un estudio radiognifico es contrastarlo con la informacién clinica y las pruebas de laboratorio pertinentes y. sobre todo, con los estudios de imagen previos del paciente. La inflvencia del conocimiento de Ia historia clinica en la interpretacin de las radiografias de un paciente es con- trovertida. El sentir general de los radidlogos y la mayor parte de los trabajos realizados senalan que los datos cini- cos incrementan la eficiencia y la confianza en el diagndstico “. Sin embargo, hay estudios que no muesiran este efecto e incluso pueden reducir la precision diag- nostica %, Esto puede ser debido a que en ellos se valora ‘inicamente un hallazgo patolégico por radiografia,situa- cién muy distinta a ta de la préctica clinica, En la lectura de radiogratfias de t6rax el hecho de dispo- ner de una historia clinica relevante incrementa notable- f\ Fig.2-21._influoncia dela nformacin cri. Paciente que acude po e= bre, mal estado general y rigdez do nuca, Enla racogratia PA de torax so ‘observa un patron micronodular milar que, 2 pesar Ge Wenticarse un n> {uo de mayor tamaio en e! campo medio del pulmén derecho, fue diag ostcado como tuberculosis en relacén conta sospecha clinca de menin- ‘tis tudercuosa. La puncon lumbar detecté melarina.en el LCR. Se tata {e metéstasis pulmonares y meningeas de un melanoma que fnainente '8e localiz6 en la planta del ple derecho. Aunque, en general. el conoci- ‘miento de i historia clinica ayuda al diagnéstic radolégice. en devrmi- nadas ocasiones puede ser un factor de contusion.—_ f | La imagen: conceptos basicos mente la sensiblidad en Ia detec tuna mejora de la percepcién que por una mejora de la d cision que se toma ® Este aumento del mimero de verda eros positivos se suele acompanar de una disminucién de ‘specificidad (aumento de falsos positivos) que, sin em- targo, suele ser me je y tambien en impor fancia, ya que los falsos positives pueden corregirse con diras pruebas (Rx oblicuas, TC, Rx evolutivas). Estudios realizados en nuestro depariamento senalan que la inciden: tia de exploraciones radiol6gicas positivas, es decir, en las que se encuentran alteraciones, es muy elevada en aquellos pacientes que presentan una historia clinica pertinente, y que desciende de forma notable cuando la historia clinica fescase, equivoca 0 inexistente “ (fig. 2-21). Fstudios realizados con radiografias de t6rax interpreta das por residentes muestran que las radiografias previas normales pueden ayudar a detectar la presencia de lesiones fn el segundo estudio, sobre todo a los residentes neotitos, es decir, al principio de su periodo formativo, ya que en re Sidentes veterans elimpacto es mucho menor. Estos datos parecer sefalar que el residente nuevo detecta alteraciones, jén de lesiones mas por oF en porcen a més por la diferencia entre imagenes que por la compara: cion de lesiones con el concepto preesistente de dicha al- teracion en la memoria La enfermedad es un proceso dinamico evitar errores en la interpretacion de ¢: alizar las pruebas de imagen previas del paciente. Es mucho mas ttl la comparacién directa de las imagenes que revisar los informes de los estudios previos La «evolucion de las lesiones» es un dato precioso, que muchas veces indica la naturaleza de la lesion y puede evi- tar la realizacion de pruebas o intervenciones innecesarias (ig. 2-22), La historia clinica sugerente facilita la identificacién ¢ interpretacion de las lesiones, es decir, ayuda a juzgar mas adecuadamente qué hallazgos ambiguos deben ser recono- cidos como patoldgicos. Ademis dirige la busqueda a las zonas de interés y mejora la atencién del radidlogo, quien tambien esta influido por el interés det médico que pide el examen 0 por los propios sintomas del paciente ”. Asi, por cjemplo, Berbaum ha seaalado que e| conocimiento de la localizacion de sintomas como dolor o edema incrementa el numero de fracturas detectado por radidlogos que ven aumentado el ntimero de verdaderos positives sin aumento de los falsos positivos ">, El mismo autor ha comparado el impacto que la historia clinica tiene para radi6logos y trau- matdlogos en la deteccién de fracturas y ha éemostrado que estos altimos salen mas beneficiados del conacimiento de los signos localizadores que los radidlogos, lo que sugiere que éstos necesitan menos esos datos, aunque tambien les ayudan El conocimiento de la historia clinica podria disminuir la deteccion de lesiones no rel paciente, pero esto no se ha comprobado en estudios ex- por lo que para ¢s fundamental a jonadas con el proceso del 2-22. _mportancia de la evolucien de las lesiones. Mujer joven que ‘cide 2 urgendas por disnea, En la radiografa PA de trax en el ingreso (2) #0 ebeero un patisn intorsticial lateral. Vatocardo la posibiidad de {que se tratase de un edema pulmonar interstial se sometié a la pacionte 2 tratamiento durétio,repitiondo la rciogratia 48 horas més tarde. En la rechogretia evoutva (6) ne 28 obeorvan cambios y pormanece el mismo patron reiculo-rodularnterstical blatral, por b que fe interpetado como probabe linfangitiscarcinomatosa. En ol estudio bartado gastroduodenal {G)se cbserva una masa ulcerada en el entre géstrco que corre=pondé a lun adenocarcicoma, con metastasis linfangtticas en el pumén.38 iagnéstico por imagen perimentales, quiz4 debido al habito de la mayoria de los radiologos de electuar una busqueda sistematica ademas de la orientada por los datos clinicos. Por otra parte, una buena historia clinica y una minuciosa exploracién fisica son fun- damentales para la seleccion de la técnica de imagen mis adecuada para el diagnéstico de cada paciente En cualquier caso debe recordarse que el paciente suele ser el individuo mejor enterado de sus sintomas y que re- fejarlos en una buena historia clinica dependera de la ha- ilidad del clinico que lo interrogue. En un estudio de una clinica médica ambulatoria las pruebas diagndsticas fueron definitivas para el diagndstico final del paciente en solo el 23% de los casos, mientras que la exploracién fisica lo fue enel 17 % y la historia clinica en el 56 % *. D) Informe radiolégico: juicio diagnéstico. Pasos que hay que seguir Con tos datos analizados previamente el lector emite un juicio diagndstico. Este juicio se basa en el reconocimiento de una serie de signos radioldgicos en el estudio que, agru- pados, dan una lesién fundamental. En general, las lesiones, fundamentales pueden tener miiltiples causas. Por ejem- plo, la lesion «nddulo pulmonar» puede ser producida por un carcinoma primitivo, un tumor metastésico, un granu- loma, ete. Por ello, para llegar ala emision de un juicio diagnostico, el reconocimiento de una lesion va seguido del anilisis de los posibles diagnostices en orden de probabil dad, para esa presentacién fundamental. Este orden viene dado por la experiencia y los conocimientos del lector. ¥ también son de utilidad los cuadros de diagndsticos dife- renciales (gamtuts) para recordar los diagndsticos menos frecuentes El juicio diagnéstico suele transmitirse al clinico por me- dio de un informe radioldgico escrito. En este informe se destacan los hallazgos fundamentales de la imagen y el jui cio diagndstico final. En la descripcién de los hallazgos ra- dioldgicos no deben utilizarse términos histol6 nicos que no tengan una correlacién clara en la imagen (mamas densas mejor que mastopatia fibroquistica, hipe insuflacién pulmonar mejor que bronconeumopatia cro- nica), En la conclusion es aconsejable reflejar el grado de confianza en el juicio diagndstico. También a veces se in- forma al clinico sobre qué otra prueba de imagen ¢s la mas apropiada para llegar al diagndstico del paciente ””, Los in- formes escritos son la principal via de comunicacién del ra- diglogo con los clinicas (otros protesionales de la Medicina que también suclen estar muy ocupados), por Jo que deben redactarse de forma que resulten facies de leer y con un lenguaje cuidado y correcto. Un aspecto particular son los informes preliminares 0 de cardcter provisional que se hacen en ocasiones especiales como urgencias 0 altas necesarias, Estudios recientes sena- Tan hasta un 56 % de cambios sustanciales entre el informe provisional y el definitivo, lo que pone de manifiesto la ne- cesidad de que la revision sea realizada en las 24 horas si- guientes al estudio para minimizar los riesgos del informe ‘«erroneon ”. Asimismo debe destacase la obligacion de co- municar al clinico de manera inmediata los hallazgos que pueden influir decisivamente en el tratamiento del pa- ciente o que pueden causar su muerte, sin esperar al in- forme reglado, Trabajos recientes seitalan la posibilidad de incurtir en responsabilidad penal en caso contrario En los departamentos de Radiologia se utiliza una ter minologia no siempre tan cientifica como seria deseable. La visualizacion de alteraciones dia tras dia y la familiariza- cion con las mismas «corrompen el lenguaje del radidlogo, lo que hace que el estudiante de Medicina que entra por primera vez en un departamento de Radiologia pueda sor: prenderse ante los términos wtilizados (Tabla 2-5). Aunque el lenguaje debe adaptarse al medio en el que se utiliza, cereemos que es labor de todos el contribuir a la correccién en el mismo, y evitar el exceso de tecnicismos, siglas y bar: barimos, tan frecuentes en nuestios hospitales. El proceso de investigacién de un enfermo se basa en hi- potesis, siguiendo una senda diagndstica. A tenor de la in- vestigaciOn clinica se seleccionan las pruebas complemen: tarias, incluidos los estudios de imagen, que mejor puedan demostrar la afeccion causante. Dado el enorme ntimero y complejidad de estudios que hoy se realizan, puede en oca siones ser dificil seleccionar los mas tiles para cada pa: ciente. La utilizacion de sendas diagndsticas (low charts) 0 algoritmos oftece ventajas importantes. Las sendas diag nosticas indican el siguiente paso que hay que funcién de los datos clinicos, los datos de laboratorio y los estudios radiolégicos realizados previamente. Asi, por ejemplo (Tabla 2-6), en el caso de un nédulo pulmonar so: litario con calcio en su interior y que se veia dos aitos antes en radiografias previas, el paso siguiente es considerarlo un granuloma y no hacer nada mas. Sin embargo, ante un no- dulo no cakeificado, que aparece en un paciente operado un, aio antes de un carcinoma de rin y que no se veia en las radiografias previas, el paso logico sera la puncién bispsica ‘transparietal para destacar que se trate de una metastasis ™. El uso de diagramas diagndsticos oftece beneficias en el ‘orden econémico, de comodidad para el paciente y de ve- TABLA 25. UNIDADES DE. «AFPCTACION RAT OLOGIC Et orden de menor o mayor eafectacion, x exprosan para el «ne iniciadon, ls unidades mas utilieadas en los Departamentos de Radio. Tosi 1, she, El radidloro no est seguro del grado de afectacion. V. gr: BL imernista pregunia: : Ta crees que puede haber obstruccidn intestinal? Pahe: 2, «Miserias», Uridad de afeetacion minima, poco precisa. Ver El sirajano pregunta: - caracieristicas “matgnas® ° = signos de crecimiento ° = tumor previo ral ___— PUNCION - BIOPSIA eateicosin Indetominods —— 2 benigno matino | | M ESTADIFICACION a resécable no resecabie conor CIRUGIA TRATAMIENTO n las exploraciones. Fs necesario que los estudios icos sigan un orden logico de menos a mas invasor ‘menos @ mas costoso, que puedan realizarse de forma latoria y siguiendo ademas los sintomas y signos del 2 En cualquier caso, estos algoritmos no pue- ser rigidos y deben adecuarse a cada paciente y tam- |ingreso de Ios enfermos cn el hospital. El aspecto e nico es importante. Un trabajo senala que en 1975 un ‘obsiructiva tenia una media de 9 ¢ ia por media 3 estudios radiolégicos, 1 dia de estancia y ‘uncoste de 923 ddtares *'. Algo similar ocurre en el diag- sico de otros muchos procesos. Esta reduccidn de la 6 media, numero de estudios y coste total del examen pero en segundo lugar, y de forma importante, de ka posibilidad de aplicacion de programas de «razon: aiento basado en casos» a la seleccion del orden logico de iebas diagndsticas '. Esto tambien es aplicable a la m<é disina primaria, En un trabajo en el que se realiz6 un es- tudio de RM a todos los pacientes que Hegaban a la con- sulta de medicina primaria (ras un traumatismo importante {elt rola se comprobo una reduceion de un 25 % en el gasto sanitario al evitarse muchas interconsultas y ariros- copias innecesarias ™. El informe del radidlogo sirve para incrementar la confianza diagndstica de! médico de familia (tanto en diagnésticos de patologia como de normalidad) y. por ende, disminuye la incertidumbre det paciente, Esto permite reducir el mimero de ingresos hospitalarios y de Interconsultas a especialistas. Para que esto redunde en una redueciOn del gesto sanitario global debe hacerse mediante protocolos consensuados entre distintos facultativos para aplicar algoritmos diagndsticos concretos ante determina- das sospechas clinicas ®. En conclusion, aunque la clinica sigue siendo ta base det proveso diagnostico, Is enorme complejidad de las téenicas diagnésticas complementarias hace que para establecer el orden l6gico de los estudios de imagen se necesite una coo peracién muy estrecha entre el clinico y el radiélogo. Entre ellos deben discutir las caracteristicas particulares de cada paciente para seleccionar la senda diagndstica adecuada con los eriterios de utilizar el menor mimero de estudios, los que sean menos invasores o entraiten menor riesgo para el pa- ciente. los que tengan mayor eficacia diazndstica y los que tengan un coste econdmico menor, 5. ERRORES EN LA INTERPRETACION RADIOLOGICA Es evidente, a partir de todo lo expuesto anteriormente, que la frecuencia de errores en Ia interpretacién radiologica es clevada, De acuerdo con Brodgdon ’, a pesar de todos los vances existentes en cl campo tecnoldgico, la visualiza ccidn de lesiones sigue estando afectada por un porcentajemuy alto de falsos negativos (20-30 %), mientras que la ci- fra de falsos positivos se mantiene alrededor del 5-10 % *" El analisis mas completo de las causis que producen estos errores es probablemente el de Smith, realizado en 1967" Para este autor, los errores se agrupan en seis grandes apar- tados: autocomplacencia, raz01 fa conocimientos, falta de percepcion de la lesién, pobre co- municacién y otros (Tabla 2-7), En 1992, Renfrew analizo 182 casos problema de su hospital y comprobs que a pesar de haber transcurrido 25 anos, los errores podian ser toda- via clasificados de acuerdo con los conceptos de § anadi6 un séptimo grupo denominado «complicaciones» fa referirse a aquellas incidencias ocurridas durante el curso de un examen y que, debido al aumento en el nti mero de procedimientos invasores, dependian fundan talmente Ge este tipo de exploraciones ™. a de niento erréneo, 1, Autocomplacencia Los errores de autocomplacencia son aquellos que le curren a aquel que esta contento consigo mismo o con el Diagnéstico por imagen TABLA 2-7. Tipos de errores nel diagnéstco por imagen ra det tt A. Autocomplacencia| M4 B. Razonamiento ersinco 0 €. Falta de conocimientos 3 D. Fallos de percepsidn dela lesidn 8 F. Otros to Tomado de Smith diagnostico que efectia (aungue a veces no se trate de la cast fundamental de los problemas del paciente). Son, en realidad, errores falsos positives y en la serie de Smith ocu- rrieron en el 14 % de los casos (fig. 2-23) En unas ocasiones se produce una inferencia totalmente injustificada por la que una anomalia radiolégica se consi- derala causa de les alteraciones del paciente, olvidindose de la posibilidad de hallazgos incidentales. En este mismo or- den de cosss, pueden considerarse aquellos hallazgos de ana- tomia normal 0 variantes anatomicas que han sido consi- deradas como causa de enfermedad. El ejemplo de Smith es revelador: es frecuente considerar en la columna cervical la pérdida de la lordosis como consecuencia de espasmo mus cular cuando puede ser demostrada en el 40 % de los indi- viduos normales. Un ejemplo también clisico es la lectura de hallazgos anormales en radiografias de térax en las que la inspiracion no ha sido adecuada y por tanto los hallazzos propios de la espiracién estan presentes en la imagen. La tercera posibilidad citada por ef mismo autor es el error por hobby, refiriéndose a la posibilidad de que el lector esté influido por una técnica especifica 0 por una enfermedad que persigue de manera constante y de la cual estd dispuesto a hacer el diggnostico en cualquier momento. También den- tro de estos errores se ciasifican las alteraciones por enfer- medades 0 hallazgos «miticos», que son aquellos que han sido aceptados por todos a lo la que lo justifique. Un ejemplo tipico es el de «trama bron- covascular acentuada» en las radiografias de trax. c Fig. 2-29. Error por autocomplacencia. Se trata de un paciete varén, ingresado po un ccidente de tréfico, y hagnosticado de frac: turas costales miltiples en et henitrax de- rocho y contusién pulmonar en el lobule su: peror derecho (adiogratia no mostrada). En lt ragograia de tax de control ats 18 das (A) se observan las fractas costaes ain no € pulmén derecto que se interpreté como hematoma residual. A los 2 mesos se ler Di la rachogratia do térax (B), on la que, 8 sar do aumento de temaho, $6 sigu0 in terpretando la lesion como hematoma en evolucén, La radogratia(C) realzada 9 me £88 mas tarde muestra ina ateectasia com: pleta del lobulo superior derecho. Diagros: tee histoligice: carcinoma bronguial El radloge se dio por satistecho con el dag: r6stico incl de Rematoma contusion ut ‘monary no pensd en otras posibkdedes. de los aos sin causa realLa imagen: conceptos basicos i Fg.224. Prov - > ta rox cons ‘ b eenopatias med (Ganed y tine re de uprejuicion tambien se considera dentro autocomplacencia. El lector hace La pre de los erores propios de I su diagndstico viendo por primera vez la radiografia « yendo la historia clinica y, a pesar que existan datos Tadiggrafia o en la historia clinica que debertan hacerle cam: biar, se mantiene en cl error. Otras causas que se pueden con. Sderar dentro d n ce refieren al en el sentido de volver a repetir di vier bien previamente con enfermedades parecidas. El «provincia Tismo es decir. grandes cen uetas capitales 0 pueblos es un € Tlevar a una sensacidn de autc ‘mienios propios, ignorando los El ad ‘ ‘como «miopia clinica», donde la ausencia de datos clinicos adecuados ambi delaautocomplacencia. cualquier extremidad, en la que la ausencia clinica y la falta de interés del radidlogo pucden hacer que plet sfaccidn con los conoci sprecio de lo obviow, nsiderada p npide el correcto diagndstico, son pane jemplo tipico es la fract fe una historia tuna exploracién sea incom A Fg. 2.25. Falta analogia, A: Rachograia do terax en i que se visualza una lenbaro, ol dagrostco nai fue de caren n adenopatas 4 2. Razonamiento erréneo 10s conceptos probabilisticos. duccion, la experiencia, me ion, por lo que la equivocacién lecturas verdaderas positivas, pero mal clasiticadas, La fals gra ocurre Cuando en la lectura radiogra , LOS radiologos conocen el llamado puesto de moda por Felson, por el que el lee- a Mi detalle, Esta forma de interpretacion, en realidad, puede ol nfermedades diferentes pueden tener halla Dentro de sos de inforn idar que dos cin suministrada que conduce a error 0 de rancia de argumentos en contra. Es decir, existe un lesin cavitada on el 6buo superior derecho (lechas) con probablos adFig. 2-26. Razonamiento eroneo causaetecto, Paciente lringectomi ado que acude por present flare y tos con expectoracion abundante, ‘A: Redograta PA de térax 01 la que se obsarvan censidades alveokires, ‘extensas en el puimén derecho, interpretadas como reumonia por asia. ‘Gon en relacion con oF antecegente qururgico. 8: Tomogratie en Diagnéstico por imagen la que se muestra una cavidad ocuitaen el vértice purmonar derecho [Nechas) Finalmente se comprobo el Gagndstico de tuberculosis pulmonar active razonamiento inductivo en el que los argumentos que ayu- dan a una opinién son aceptados, pero aquellos argumen- tos que no apoyan la opinion del lector son olvidados o re- chazados, Dentro del razonamiento erréneo hay que considerar las, conclusiones obtenidas por «dichos» o reglas. No es int cuente que en radiologia se sigan axiomas o reglas que han sido manejados a lo largo de los aftos, y que pueden ser fuentes de error si se consideran como realmente axiom: ticos. Como ejemplo, «las lesiones tuberculosas aparecen siempre’én los lobulos superiores» 0 «las cavidades de pa- redes finas en el pulm6n son siempre benignas». Este error se suele producir porque el lector olvida que lo que puede ser verdad en general no es necesariamente verdad cuando se trata de un caso conereto, El razonamiento erréneo de causa-efécto es otra cuente causa de error en el diagndstico radiologico. Se trata de aquellos casos en que se utiliza el falso argumento de que después de una alteracion (enfermedsd, cirugia) lo que viene 3 siempre consecuencia de dicha alteracién (fig. 2-26) fallo en pensar en procesos esta tambien dentro del r zonamiento erréneo. Esto se debe evidentemente a una restriccion en el catalogo de posibilidades ante una even- tualidad cualquiera. Probablemente, el salto rapido desde el efecto, que es el hallazgo radiol6gico, a la causa, que es 1a interpretacidn radiologica, no puede hacerse sin con derar previamente cudl es el mecanismo de unién entre caus y efecto, 3. Falta de conocimientos En la serie de Smith slo ocurrié en el 3 % de los errores. Deniro de ellos pueden incluirse alteraciones poco claras que no fueron reconocidas, no conocer variantes fisiol6gicas. la atrofia de desuso (como puede ocurrir en aquellos indivi- duos que no tienen ocasién de ver determinadas enferme- dades durante mucho tiempo y que luego cuando s encue tran ante ellas no las reconocen) y, por ultimo, areas ¢ del conocimiento, en el sentido de que hay enfermedades, entidades 0 hallazgos que no significan nada para un deter- minado lector, mientras que para los dems son obvios, 4. Fallos de percepcion Los errores de percepeion constituyen el 48 % en la serie de Smith y lo mismo ocurre en los estudios posteriores. Se trata de falsos negativos, porque el lector no ha visto una determinada lesion. En las partes precedentes de este capitulo ya se han ana. lizado algunas de las causas que motivan que las lesione no scan registradas adecuadamente. El mecanismo de per- cepeion es tan complejo que evidentemente esti afectado por numerosos factores. Se ha estudiado la correlacion con el tiempo de lectura, tratando de ver si existen dias de la semana, meses del aho u horas del dia en les cuales la bis- queda de lesiones presenta mis fallos, sin que haya una e firme au latos. Se ha met lative frecuencia que la distraccién o el ruido pueden ser factores que en un momento determinado afecten a la lee tura de radiografias, aunque parece aceptarse que se trata de un problema individual de adaptacién * Dentro de estos errores se haa descrito la posibitidad del error reiterativo, por el cual si un radidlogo no ve una le- siguiente puede también dejar de verla: se ha setia- lado que en personas muy influenciables las opiniones pre- vias pueden hacer variar la lectura radiogratica, El optimismo 0 pesimismo del lector parece influir en la deteccién de lesiones (fig. 2-27). En cierto modo es mejor mantener una actitud de cuestionamiento previo de los ¢s- tudios, ya que la familiarizacion con el tipo de lesiones que uno ve a diario puede producir efectos catastraficos al amortiguar la percepcién del lector. En cualquier caso. conviene recordar que la percepcisn de lesiones es mejor si se sabe lo que se busca y donde se puede encontrar”. dencia avale los, wcionado con re-La imagen: conceptos bésicos 43 eee ~ Fig. 227. Fotos do peccapcion, A Rad Shader que exista n boeramiento cel b meses se observa un cclapso com A de t6rax que un radologo pre ;de zquverdo de i siveta cardaca El ¥ la lingula por un care ovo superor qu Tambien se ha ctudiado la localizacion y naturaleza de No hay ninguna duda que algunos errores de percepcion Tasiisiones que no se ver. Asi, por ejemplo, en el trax es estan basadosen la escasez de datos clinicos @ en un banco tvidente que hay dreas que tienen peor percepcion que otras de memoria inadecuado. La percepcion es un proceso en el {elmediastino es un area donde se dan con frecuencia erro- que se comparan fragmentos de una imagen concreta que fetes pecepeson) "- Estudios recientes senalan que las estudia con los patones de lesiones previs similares ons apicaes, en especial en lla ‘mis frecuentemente se pueden escapa fasde pulmo * jo derecho, son donge —_existen en 1a memoria y este patron esta influido no pequenos ca a ‘cino- _ mente por el indice de sospecha del lector sino también p\ su experiencia previa. Ya se ha comentado también la sa Fg. 2-20, Fate de porcopoin 0 Jas ue se observa el derrame oloural y ademas una elev Iadoyalas smpes,r siquler rtrospectivamente, ho, sugerente de pars f6BX Fig. 2-28. correcto en ol que se recomendaban estdos cor Diagnéstico por imagen a Error de comunicacion. En laradiografa realzada en el aho 1994 se observe una imagen nodular en el daulo superior derecho, con un inlorme smentaios (TC). Un eror de comunicacién interdepartanental mpicio que ol intoeme legara al cinco, Enia radogratia reaizada en ol ato 1995 se observa una gran masa en el Boulo superior dbrecho. tisfaccion de busqueda como uno de los mecanismos mis frecuentes de error dentro de las faltas de percepcion. El hecho de encontrar una alteracidn concreta en una explo- racion radiologica es evidente que ayuda a que el lector de tenga su busqueda y que infiera que los hallazgos encontra- dos son la 1st del procesa del paciente. Dentro de estos fallos de percepcion deben considerarse ellos producidos por la falta de lectura de los informes de exploraciones precedentes o de la comparacion con rr diografias previas. EI habito de comparacién con estudios previos debe ser desarrollado adecuadamente por el radio= logo. ya que sin él se pueden analizar los estudios actuales con ta acep\ cometer errores graves por no emplear la informacién exis tente. Es, probablemente, una de las razones més frecuen: tes que existen en el entorno radiol6gico para la falta de percepcidn de lesiones definidas. Las diferencias entie radidlogos tambien han sido estu- diadas con frecuencia. Es evidente que dos personas dif rentes no ven las mismas cosas en las radiog: mayoria de los casos, la experiencia es la diferencia funda- mental entre ambos. Se han realizado estudios importantes analizando el comportamiento de residentes en formacion y de radislogos ya formados del cuadro médico de los hos- pitales, tratando de analizar el impacto de la informacion previa para justificar las diferencias on de que no existen estudios 5. Comunicacién pobre En la serie de Smith representaban el 15 4% de los errores totales. Serian errores en los que la lesidn fue identificada ¢ interpretada correctamente, pe clinico responsable del paciente, lo que puede alterar la relacién normal entre el lector de radiografias y el clinico (fig. 2-29). La correcta identificacion de radiografias e i formes ayuda a reducir este tipo y también dk ben evitarse aquellos datos que produzcan disparidad entre el texto y las conclusiones obtenidas. En muchas ocasiones, el lector hace un informe y cu indo sus conclusiones decide ahadir algunos datos que contradicen el mensaje no Tleg6 al indo ya esi termin Jo expuesto anteriormente, sin querer perder tiempo en re- petir el informe, como seria de desear. Las comparaciones errOneas, es decir, comparar estudios que no son del mismo paciente o que si son del mismo pa- ciente pero de diferentes fechas a las supuestas, pueden ser sa de error. Dentro de este tipo de errores conviene sefalar el uso de terminos descriptivos que no responden realmente a grados mensurables de lesion y que son utilizados de manera abu- siva. Asi, por ejemplo, si en la radiografia de torax se se- alan minimos cambios de la base pulmonar izquierda, es tuna calificacién que no indica realmente el grado de afec- én y que puede tener interpretaciones absolutamente diferentes para distintos lectores. 6. Otros Para Smith existirian otros errores de causas m: nos conocidas, que comprenderian aproximadamente un 10 % del total y en las que el autor incluye lesiones que aparentemente no estaban presentes en el estudio previo. Como sefiala Berbaum ™, la informacion necesaria para el diagnostico puede no estar presemie en el estudio inicial, pero si en la relacion de éste con los estudios posteriores. Es evidente que si una lesion no est nto, que se hace la lectura radiografica, dificilmente puede ser detectada. Este «error de percepcidn» tampoco puede ser valorado de manera justa simplemente porque apare7, studios posteriores, ya que puede ser mas facil detectar le- siones retrospectivamente que prospectivamente ”""’, La relacién para el segundo lector con su estudio no es misma que la que tenia el primer lector con su estudio, inicial ®. Como ya se ha senalado, los estuxios radioldgicos son fotografias fijas de momentos determinados de una en- fermedad evolutiva, que cambia constantemente para me- jor 0 para peor, por lo que las diferencias entre estudios pueden producisse en el intervalo que transcurre entre dos, exploraciones realizadas. Ello trae a colacion el hecho de la existencia de un periodo minimo para la detectabilidad de las lesiones, que varia de acuerdo con los estudios de ima- presente en el mom enimagen: conceptos bésicos 45 TABLA28. Periodo de latencia o tamano minimo para In deteccion de lesiones en RX convencional 100 em* (decubito tateral) 300-400 em? (bipedesiacion) 0.5-lem 3mm dos y la lesién de que se trate, detalle éste que sner muy en cuenta el lector de estudios radiograifi- 24). iplicaciones de los estudios analizadas por Ren- rodujeron por no seguir los protocolos departa- entes, Se seialan algunos ejemplos revelado- 0 un paciente con parada cardiaca en un estudio magnética, al que, violando las norms del of ¢s evidente que este tipo de fallos, que ocurren stalmente con las nuevas técnicas. sobre todo las nistas, pueden ser reducidos de forma conside- mente con el desarrollo de buenos protocolos jn en el servicio de radiodiagndstico *. soluciones a los errores médicos? Para muchos -de casos radiologicos que no se diagnostican stir mientras los radidlogos continuen interpre- radiografias. Sin embargo, muchos de ellos reco- ah una serie de medidas que pueden ser de impor- ca, si no para climinarlos, si al menos para ls sgnificativamente intentar la interpretacion de estudios radiolbgicos en les que el radidlogo no se siente competente. tun tiempo suficiente para dar una interpreta~ de un estudio, El uso de una lente reductora ‘pura comparar estudios de! mismo paciente. comparaciones con radiografias previas y con informacion clinica adecuada sOlo estudios de buena calidad. eutit los hallazgos radiograticos con el clinico res- e del paciente siempre que sea posible, Hacer, siempre que sca posible, una lectura doble de 9, y cuando no se pueda, procurar que el mismo autor estudie el caso en dos ocasiones diferentes separadas or un perfodo de tiempo. 9. Mejorar la calidad técnica de los estudios. . 10. Lievar a cabo cambios en los protocolos departa- mentales, si es necesario, para reducir sobre todo 10s erro- res de comunicacion y las complicaciones. 11. Poner mas énfasis en el estudio de las variantes ana- tomicas y fisioldgicas. 12, Ensenar al radidlogo a pensar en términos de pro- babilidades estadisticas, para poder analizar todas las posi bilidades de un caso determinado. 13, La lectura constante y el uso de ayudas informaticas de todo tipo deben reducir los errores por falta de conoci- mientos. 14. La informatizacion de la gestion de los departamen- tos reduce considerablemente los errores debidos a equi- vocaciones de nombres, mala comunicacion con tos clini- ‘cos, desconocimiento de la situacién del paciente, etc. 15, La iniciacion de una sesion para los miembros del departamento de Radiologia sobre errores diagndsticos ha sido propuesta por numerosos autores como una de las so- luciones mas interesantes en este campo, puesto que pre- sentar los casos completos con los errores que se cometi ron puede ayudar a no repetir el error. 16, Desarrollar protocolos de actuacién para las diferen- tes exploraciones radioldgicas con revision periddica de las ‘mismas. Es evidente que, en cualquiera de los casos, los fallos en lalectura radiologica desafian en ocasiones a toda interpre- tacion y es practicamente imposible saber por qué ocurren. Smith *° cita a Galeno como autor de una frase que re- sume el sentido de todo lo descrito anteriormente: «Pongo a todos los dioxes por testigos de que a menudo yo he visto cosas en un segundo examen que antes me habian pasado completamente desaperc 6, EVALUACION DE LA EFICACIA DIAGNOSTICA Existen miiltiples formas de medir la calidad técnica de tuna imagen. La funcion de transferencia de la modulacion a distintas frecuencias espaciakes ¢s la forma mas frecuente de medir la resohucién espacial, un estudio de contraste-detalle valora de forma conjunta la resolucién espacial y de con- ‘raste, y tambien se pueden medir la relacion senal-ruido y elrango dindmico de una imagen *. En el control de calidad de un equipo de imagen diagnostica se valoran perigdica- mente estos pardmetros junto con la dosis de radiacion que recibe el paciente. En la clinica lo mas importante es la efi- cacia diagndstica de la «cadena de imagen» y no debe olvi- darse que el observador también forma parte de ella. Diversos factores (conocidos como ruido interno) hacen que un obser- ‘valor real nunca Hegue ta fsbilidad del observador ideal que detectaria cualquier sefial que sobrepase la variabilidad esta- distica del ruido de fondo. La presencia de ruido estructural cen la imagen tambien dificulta la deteccion*”, Por toxlo ello, en la clinica tiene mucho mis interés conocer la eficacia diag- nistica de una técnica que su calidad de imagen. Aunque subjetivamente no se suele percibir como tal, el diagnostico de un enfermo es un proceso de calculo de pro- babilidades. Se trata de optar por la enfermedad 0 sin- drome més probable de entre todos los posibles e ir incre-46 Diagnéstico por imagen rmentando la confianza en el diagndstico con los resultados Ge las pruebas complementarias. Para conocer el grado de certeza de nuestro diagnéstico, asi como para establecer protocolos de utilizavion de las pruebas diagnésticas, es ne~ ‘cesario manejar parimetros cuantitativos que reflejen de forma objetiva la eficacia de dichas pruebas. La forma clisica de cuantificar la eficacia de una prueba para el diagnéstico de una enfermedad es aplicarla a una ‘muestra de pacientes y comparar el resultado obtenido en cada paciente con el diagnostico final (obtenido mediante tuna prueba de referencia o «patron oro») ". Los resultados de esta comparacién se suelen presentar en una tabla de 2 2, en la que las casillas son: 8) Casos verdaderos positivos: aquellos en los que el re- sultado de la prueba es positivo (patolégico) y realmente tienen ta enfermedad. b) Casos falsos positivos: aquellos en tos que la prueba 68 positiva pero no tienen la enfermedad. ©) Casos falsos negativos: la prueba es negativa (normal) pero el diagnostico final (con la prueba de referencia) es pa- tologico. 4) Casos verdaderos negatives: aquelios con prucha ne~ gativa y diagndstico final de ausencia de la enfermedad. A partir de las cifias de la tabla resultante en cada caso concreto se pueden calcular unos cocientes o proporciones que indican la eficacia diagndstica de la prueba. Los mas usados son: Sensibilidad: indica ta probabilidad de que la prueba detecte la enfermedad en los pacientes que la padecen. Cuanto mayor es la sensibilidad, menor es la cifra de falsos negativos. También se llama proporcién de verdaderos po- sitivos y se calcula PVP = a/(a + 0) = Especificidad: es ta proporcion de pacientes sanos en los que la prueba es negativa (proporcién de verdaderos ne- gativos: PVN » d(b + d)]. Mide la capacidad de una prueba para descartar la enfermedad cuando no la hay realmente, Cuanto menor sea la proporcién de falsos positivos, mayor sera la especificidad. = Valor predictivo positivo 1a enfermedad este presente en los pacientes que tienen un resultado positivo en la prueba, es decir, la probabilidad de que un resultado positive de lt prueba sea verdadero [VP + =a/(a+b)]. = Valor predictivo negativo: es la probabitidad de no pa- decer la enfermedad si la prueba diagndstica es negativa (vP - =d/(c + d)]. = Fiabilidad diagndstica (accuracy): ¢ la proporcion de resultados correctos de la prueba [F = (a + d)/total]. No es Util pars la comparacién de pruebas diagndsticas, por lo que cada vez se emplea menos (Tabla 2-9). Los valores predictives o probebilidades postpruca es- tan influidos por la sensibilidad y la especificidad, pero también varian seguin la prevalencia (prev. = probabilidad preprueba) de la enfermedad en la poblacién a la que se aplica el test. Asi, el VP + de una prueba es mayor cuanto ‘mayor sea la especificidad de la misma, pero tambien au- ‘menta sila prevalencia de la enfermedad es elevada. E1 VP — es mayor cuanto mayor sea la sensibilidad de la prueba, pero disminuye cuanto mayor sea la prevalencia de la enferme- dad en la poblacion. Esto debe ser tenido en cuenta antes de extrapolar los resultados de un estudio realizado en un TABLA 19. 5 E YN a - £ d ’ | & Toa Eepecitcitad = p40 yp. 8 WN a ted” E- eed” PH ‘idn con la prevalencia Arlicando la misma pructa (sen = 90 % y esp = 90%) a dos pablacio- res(n = 1000) distntas, con prevalencias de la enfermedad de $y 50 %, respectivamente. Los resultados serian los siguientes ee | 7 = Sens. y expec. = 90% Ps | 4s 9s | 40 broresae P s | sss | eco vpp-8 320 140 ~** 855 so 9501000 y = 835. VPN = 325 = 99% | e+ pe | 450 | 50 | soo Sensvepec.= 9088 40 500 vep= #8 9995 $00 90 500 $00 1000 ‘Se ve que al aumentar Ia prevalencia de la enfermedad en la pobla- cida estudinda t el VPP de la prueba y }el VPN. medio distinto al nuestro, ya que los valores predictivos son determinantes en la toma de decisiones clinicas. El calculo numérico de la variacion de los valores predictivos de una prueba en funcién de la prevalencia de la enfermedad en la poblacién puede hacerse mediante las formulas de Bayes (Tabla 2-10). Las cifras de sensibilidad ¥ especificidad de una prueba son inherentes a cada prueba diagndstica y permanecen constantes (independientemente de la poblacién a la que se aplique) siempre que el examen se ejecute con el mismo metodo y se mantengan los criterios que definen la positi- vidad de la prueba. Si se varian estos eriterios, los valores de la sensibilidad y la especificidad se modificaran de acuerdo con una «ley interna» propia de cada prueba, que se puede representar graficamente mediante una curvaa7 son de dificil traduccion y se reficren a una técnica Ja por los operadores de radar en la Segunda Guerra |,que variaban los controles del aparato detector izar Ia sensibilidad y la especificidad en la iden- ¥ distinguirlos de los «ruidos» de fondo. En cual er prusha, si se varian los criterios de posi 0 es evidente en las pruebas de laboratorio con continuos; por ejemplo, cuando se intenta hacer un de diabetes en una poblacién valorando la cifra de sise pone un limite de 180 mg/éL la prueba sera ‘mas especifica y menos sensible que si el criterio de valores de sensibilidad (0 fraccion de verdaderos s) frente a «uno menos especificidad» (0 fraccién de ivos) para cada valor de glucemia, obtendremos ROC, En prucas de imagen se puede elaborar ROC sal leer cada estudio lo colocamos en una ue va desde «muy probablemente normal», pa~ ILA 211. Elaboracién de una curva ROC. Area bajo la curva to Maxima se seme E-0 ‘rma ‘problablemente | ‘normal cuna ROC. 1 1 1 1 i 1 1 1 1 4 Erpecitiedad Prueba perfecte _ os 025+ ‘rea bajo una curva ROC 025 05 O75 1 Expect. = (propore. FP) sando por «dudeso», hasta «muy probablemente patol6- kicos, y después medimos la sensibilidad y la especifici- dad (comparando con un patron de referencia en sendas tablas de 2 x 2) utilizando criterios diagnosticos mas 0 ‘menos restrictivos”:", La principal ventaja de las cur- vas ROC es que permiten valorar una técnica diagndstica con independencia de que quien la interprete cambie el, criterio diagndstico. Un diagnéstico al azar se correspon- deri con una linea diagonal desde el punto de maxima sensibilidad al de maxima especificidad. Cuanto mejor sea Ja prueba diagnostica, mayor sera la sensibilidad para cada valor de especificidad, es decir, la curva se desplazara ha- cia Ia izquierda, El area o superficie bajo la curva ROC in- dica, pues, su eficacia diagnéstica '!. Cada ver se utiliza mas esta medida para comparar distintas iéenicas de ima gen (Tabla 2-11). Por tanto, no tiene sentido destacar la sensibilidad de una prueba sin mencionar la especificidad y viceversa, Otra forma de unificar estas dos caracteristicas de una prucba diagnéstica es utilizar el cociente de probabilidades o la ra- z6n de verosimilitudes (likelihood ratio). El cociente de pro- babilidades de una prueba positiva compara la probabili- dad de que una prueba positiva se dé en un paciente con la enfermedad en estudio con la probabilidad de que ese ‘mismo resultado se obtenga en un paciente sin dicha enfer- medad (CP + = PVP/PEP = sensibilidad/1-especificidad).. ‘Como puede verse, la formulacion de este cociente es muy similar a la empleada para trazar las curvas ROC. Por otra parte, los estudios sobre la utilidad diagndstica se realizan sobre muestras de poblacion de un tamano ne- cesariamente limitado, por lo que se debe intentar valorar Ja influencia del azar en [os resultados del trabajo, Esto se puede hacer mediante distintos test estadisticos que pro- poreionan los intervalos de confianza de los valores obt nidos en el estudio y asi se puede conocer la significacion estadistica de los resultados. ‘Una limitacién de las tablas 2 x 2 es que el resultado de Ja prueba solo puede ser normal o patolégico. Esto no se adapia a veces a la realidad de los estudios de imagen, donde se pueden detectar lesiones de distintos tipos, con diferen- cias mas cualitativas que cuantitativas. Para medir la efi- cacia diagndstica de cada hallazgo de imagen se puede ela- borar una tabla nx 2 (ana fila para cada tipo de lesién y dos columnas: diagnostico final sf 0 n0) y medir el cociente de probabilidades de cada fila. Otro problema es la posible cexistencia de muttiples lesiones. Ast, si un observador diag nostica un nédulo pulmonar inexistente en el pulmon de- recho y no identifica un nédulo real en el pulmon ii quierdo esta cometiendo un falso positive y un falso ncgativo, pero el conjunto podria interpretarse como un verdadero positivo (detecta patologia en la imagen cuando en realidad la hay). Hay otras formas de andlisis que per- miten valorar adecuadamente este tipo de situaciones como son los experimentos de ROC de libre respuesta (FROC) pero, por su complejidad, sobrepasan el propdsito de este capitulo ', 7. {COMO ENSENAR LA INTERPRETACION RADIOLOGICA? Visto lo resenado en los apartados precedentes parece claro que la interpretacion de imagenes médicas requiere un4B aprendizaje. Fl antiguo concepto de ensertar, que considera ue el estudiante es un recipiente pasivo vacio, dentro del cual el maestro introduce conocimientos, es una simpli caciGn del problema y es la base de una educacién de tipo camedievaby que atin persiste en nuestros dias, La clase ma- gistral tradicional esta disenada para asegurar que lo que el maestro «da» y que los alumnos se espera que «traguen es dogma para ser absorbido como fal, no cuestionado ¥ no cambiaco por muchos aitos. En nuestro tiempo, con los rae pidos cambios tecnoldgicos que se van sucediendo, el es- tudiante no puede aprender todos los conocimientos de su maestro y, aunque padiera hacerlo, éstos estarian desfasa- dos en el momento en el que tenga que comencar su pric tica médica * La docencia esta actualmente polarizada en las ventajas que ofrece el aprendizaje (Jearning) en contraposicién a la tradicional ensenanza (‘eacking), es decit, que el proceso es activo yen funcién del discente mas que del dovente, como Tuego se comentara. ‘Aunque un 95 % de los pacientes que acuden a un hos- pital son sometidos a algun estudio de imagen, la ense- fanza de la radiologia diagndstica era, hasta hace poco, la excepeién mas que la regla en las facultades de Medicina de nuestro pais. También ¢s cierto que en aulas masifica- das y con clases magistrales la ensenanza de Ia radiologia rng es un procedimiento especialmente iil Hoy se acepia que la enschanza de la radiologia debe ini- ciarse en los primeros cursos de la carrera y que, con mé- todos de docencia actualizados, el programa debe ajustarse al desarrollo vertiginoso que ha tenido nuestra especialidad en los tiltimos aitos y que ha de continuar en el futuro | En los primeros anos del plan de estudios de Medicina debe ensenarse la anatomia radioldgica, mediante imge- nes obtenidas con las diferentes técnicas y en distintos cor- tes o proyecciones, ya que ésta es la forma habitual en la que el médico se enfrenta en la practica clinica actual a ka anatomia del ser humano "®. También es importante que cl futuro médico conozca los principios fisicos biisicos de los rayos X, la radiologia computarizada, los ultrasonidos y lo resonancia magnéiica, asf como los riesgos de las radia- Durante los cursos clinicos de la carrera, la enseflanza de la radiologia debe ser mas prictica. Fl estudiante debe po- der acercarse a una radiografia, examinarla y comparar las imagenes de condiciones patoldgicas con otras normales de la misma drea. Los pequenos grupos de estudiantes con un instructor que muestra imagenes en un negatoscopio y trata de dirigir la Iectura del propio estudiante ayudan mis al diagndstico que las clases magistrales '* '® (fig, 2-30) Pero, ademas de la forma, también se debe cambiar el concepto y los objetivos de la ensenanza de la radiologia iagndstica a estucliantes de Medicina. En la mayoria de los paises, tradicionalmente se ha tratado de producir un «mi nirradidlogo», ensenando al estudiante la semiologia radio~ logica. La aparicién de un gran niimero de nuevas téenicas de imagen (tomografia computarizada, ultrasonografia, re- sonancia magnética) hacen que este objetivo sea inabarca- ble en el apretado plan de estudios de la carrera de Medi- ina, Esto, junto con las politicas de contencién del gasto sanitario en muchos paises, han introducido un nuevo planteamiento en la ensenanza de la radiologia durante los ‘cursos clinicos de la carrera. Asi, parcee mas itil que el tudiante conozca cuales son los estudios de imagen mas Diagnostic por imagen Fig.2-90. La ensetanza del dagnéstico por la imagen. El aprondézae de la radiologia dlagndstica debe roalzarse on paquesos grupos. directa rmerte con los estudos radiolégicos.y creando un ambiente de ascusion fenive el mstiuctor que drige a lectu y los alunos. (Seminario de nter- protacin en e Hosptal Genoral do Asturias) (c. 1062), eficaces para el diagndstico en distintas enfermedades 0 problemas clinicos concretos. Para aprender a clegir el es- iudio mas apropiado dentro de la pleyade de pruebas de diagnostico por la imagen no solo son importantes la sen- sibilidad y la especificidad de cada prucba sino también sus limitaciones, la preparacion y la cooperacién del paciente para realizarla, la dosis de radiacion y otros rieseos para el enfermo, asi como el coste econdmico de la exploracién, Para subrayar este enfoque las clases y sesiones deben or- ganizarse por problemas clinicos, valoranco las alternativas de diagnéstico por imagen y los hallazgos mas relevantes, con lugar del enfoque clisico semiologico y de diagndsticos diferenciales, En las clases pricticas los estudiantes pueden conocer directamente el trabajo del radidlogo como con- sultor, la imporiancia de la informacién clinica en el diag- ndstico por imagen y la técnica de estudio de cada pa- ciente, Sin embargo, la realidad clinica no es suficiente para garantizar el aprendizaje, La realidad no es didactica, no esta dischada para desarrollar un aprendizaje de una forma tematica. El radidlogo experio se basa en sus conocimien- tos para tomar decisiones que muchas vezes se convierten cen habituales 0 rutinarias, y son poco explicitos los proce- sos de razonamiento que Hlevan a es0s resultados. Por ello, son también necesarias para el alumno as descripciones: sistematizadas en las clases, libros de texto, videos 0 pro- idas en las que, en grupos pequefios, tienen que enfrentarse con problemas. linicos «casi reales». pero escokidos y orientados de una forma sistematizada y diddetica '°"”, En este sentido, en 1990 la Organizacion Mundial de la Salud publico un informe que intenta optimizar el uso de las técnicas de diagndstico por imagen, en el que aconsejan las secuencias de pasos que se deben seguir ante situaciones. clinicas concretas, valorando también el nivel de equipa- miento de cada hospital, En solo 130 piiginas revisa los problemas mas frecuentes de la clinica médica aplicando, sobre todo, el sentido comin !°8. Esta misma informacion es probablemente a mas util para el futuro medico. El aprendizaje que ha adquirido el alumno debe ser var lorado correctamente ™:'!°, Los individuos extravertidos pueden atraer la atencin del instructor, lo que puede dar gramas informaticos y las sesionesLa imager conceptos basicos 49 como resultado una evaluacién mejor que la que cortes- ponda a sts conocimientos. Por el contraro, individuos mas introvertidos pueden haber conseguido un alto nivel de ompetencia que no demuestran en la prictca diaria. Por ello, es necesario realizar exémenes que proporcionan una Naloracign mas objetiva del aprendizaje, superior a la que se obtiene por lz simple observacidn del comportamiento | delalumro en el departamento de radiologia. Estas pruc- bas deben ser preparadas con especialistas que eviten los “eres que cometen los que no son especialistas en la de- finiion del examen. A igual que en otras ramas del saber Imédico, puede haber divergencias entre los conocimientos {eéricos del alumno y su aprendizaje real para enfrentarse ‘con problemas clinicos reales”, Por tanto, el examen no “debe inclur solo preguntas tedricas, sino tambien imagenes “concretas y problemas clinico-radiolégicos, adecuados al “nivel de aprendizaje de os alumnos 'AL pasir por el departamento de radiologia tos alumnos “de Medicina cambian sus ideas acerca del trabajo de! mé- radidlogo |". Los miembros del departamento de ra iagndstico pueden hacer una labor de captacion im- tante. Los alumnos deben ser bien recibidos e incluso dos para que, en sti tiempo libre, observen la Tectura iogrdfca y el trabajo del departamento. De esta manera, futuros medicos comenzaran a conocer nuestra especiae ida, lo que a la larga se traducira en personas con deseo dedicarse a clla, Este es el camino para que la radiologin @ ntra de los individuos mis valiosos de nuestras facul- __ Laformacién de médicos especialistas en radiologia debe a clinica previa, aunque se han los Asimismo, debe amy referidosen la ‘incon pregrado: conocimiento de natomia radioldgica, bases fisicas y téenicas de imagen solucién de problemas clinicos mediante técnicas imagen, aprendizaje de semiologia y patrones de enfer- d, y también iniciar al médico residente en la inves- y la docencia del diggndstico por imagen. la formacion debe hacerse fundamentalmente me- cl trabajo asistencial, en el que el residente debe ir endo responsabilidades (y solucionando problemas, 38) de forma progresiva, aunque supervisado siempre Jos radidlogos de plantilla del servicio. Ademits, el mé- presidente debe presenciar ¢ intervenir en sesiones (ra- ¢ interdepartamentales) para afianzar el recono- EL uturo radiologo debe completar su formacién consultando iyo de casos interesantes del servicio y leyendo libros jstas de Ia especialidad. Cada dia se introduce mis la yrmatica en la ensehanza y en esto la radiologia es una disciplinas mis avanzadas, dado que ya existen nu programas informaticos parala ensenanza del co por la imagen “*. Con todos estos medios el ve- debe ir progresando en todas las fases del proceso la deteceién de la senal, el reconocimiento de rones y la creacién de esquemas, para que, seguin las cuales del conocimiento, adquiera las habilidades de un experto gran desarrollo de Ia radiologéa en los titimos aitos hace imposible abarcar todas sus facetas, por lo que en andes hospitales se tiende a la superespecializacion de jogos. En general, estas subespecialidades de la ra oga se dstribuyen por Srganos y sistemas, aunque con particularidades en cada centro. En cualquier caso, es fun- damental que el superespecialista tenga una buena base de radiologia general, del mismo modo que todo radidlogo ne- cesita una buena formacién medica previa, Con o sin subespecializacidn, el radidlogo necesita pro- seguir su formacién tras terminar su periodo de residencia, La formacién continuada de los especialistas médicos es un aspecto auin sin reglar en muchos paises, pero es imprescin- dible para no quedar desfasados, en especial en disciplinas que evolucionan tanto como el diagndstico por imagen. BIBLIOGRAFIA 1. Hendee WR. The imaging process. En Putman CE y Ravin CE. Textbook of diagnostic imaging. 2* ed. W. B, Saunders. Filadel- fia, 1994 Hendee WR. Characteristics of the radiologic image. En: Put man CE, Ravin CE. Textbook of diaguostic imaging. 2° ed. W. B. Saunders, Filadeltia, 1904 3, Balter $. 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Apa- emente la combinacion de maquina y programa puede cualquier problema, pero cuando se conecta el or- denador y se pretende realizar una tarea conereta, aparecen iples dificultades, que casi siempre dependen de tres vblemas basict 1. El problema mas comin radica en que no se ha en~ itrado un sistema informético adecuado a la necesidad ue se pretende resolver, Esta situacion a menudo se sol- ata adaptando la necesidad al sistema informatico dis- _ponible. Ello genera insatisfaccidn y decepciones respecto a lasposibilidades de la informatica ' 2. Otro problema surge cuando existe el sistema infor~ idtico adecuado a nuestras necesidades, pero no a niues- tras posibilidades econémicas, situacién no infrecuente en ‘un medio donde a menudo se mezclan intereses comercia- _ lesexcesivos. 3, El ultimo problema basico se plantea cuando el usua- rioconfunde la capacicad de los ordenadores para procesar atos con la capacidad para organizar y planificar, y se ol- vida de definir con precision qué ¢s lo que se pretende re- solver mediante el ordenador. Este es un problema com- imagen: digitalizaci6n JAIME POMES TALLO plejo. La organizacién de la informacién afecta a todos los aspectos de la sociedad y Ia medicina no es ajena a esta di namica. El empleo de les ordenadores y la capacidad de in- tercambiar informacion entre ellos mediante redes infor- iaiticas permite que las telecomunicaciones no sean un eto, del futuro, sino una realidad de nuestro presente, que cada dia condiciona de manera més directa nuestra forma de trabgjo, Bisicamente, las redes de comunicacion para aplicacio- nes telemédicas se clasifican seatin que su interconexion sea local, regional, nacional o internacional 'Sise toma como modelo central un servicio de diagnéstico de un hospital, podemos definir: 1. La red que comunica los distintos ordenadores del servicio como una red local (LAN: Local Area Network). 2, La red que comunica cada servicio del hospital (CAS Campus Area Network) 3. La red regional que comunica varios hospitales (MAN: Metropolitan Area Network). 4, La red o sistema de comunicacion nacional (WAN: Wide Area Network). 5. La red de comunicacion internacional (WWW: World- Wide-Web). iio La informacion que utiliza un servicio de radiodiagno tico abarca desde procesos adminisirativos, comio la cidn del paciente o la compania de seguros (éstos son los datos denominados demogriicos), hasta el control sobre el almacenamiento de materiales, fecha de caducidad de los contrastes, mecanografiado y archivo de los informes ra- diologicos, codificacién de la patologia, etc. Al conjunto de informacion administrativa dependiente del servicio de ra- diodiagnostico se le denomina RIS (Radiologic Informa- tion System). Por otra parte, la informacion del hospital se denomina HIS (Hospital Information System), y el campo que abarea depende del desarrollo informatico que haya adquirido el hospital. Puede incluir desde las citaciones y otras consul- tas que pueda tener un paciente hasta los datos de labora- torio y 1a historia clinica, Laevolucién de la radiologia en el pasado reciente ha sido vertiginosa, fundamentalmente debido a la introduccién de la tomografia computarizada (TC) y la ultrasonografia (US)54 © ccografia en la década de los aitos setenta y la resonancia magnética (RM) en la década de los ochenta. Estas nu modalidades producen imagenes bidimensionales. No obs- tante, la mayoria de las técnicas que se utilizan en los ser~ vicios de radiodiagnéstico en el momento actual son toda- via imagenes de proyeccion radiologica (radiologt convencional y fluoroscopia). Se pueden dividir los méto- dos de obtencidn de imagenes radiologicas en tres grupos diferentes: A) Radiologia analogica directa nagen radioldgica se crea directamente en el medio or, que puede ser una pla lalla fluorescente. Ambos medios detectores son analdgi- os, lo cual significa que responden de manera continua a los incrementos de dosis de radiacion X. La placa radiol6- gica responde con oscurecimiento y la pantalla Nuorescente ‘mediante emision de luz ca radiografica © una pan- 8) Radiologia analégica indirecta Es la base de los aparatos actuales de escopia. La proyec= ccion de la imagen se crea en una pantalla fuorescente de modo similar 2 como lo hace la radiologia analégica di- recta, pero la imagen no se visualiza directamente, sino que se utiliza un intensificador de imégenes [sistema que au- ‘menta el brillo (luminancia) de la imagen primaria en u factor de aproximadamente 5000], La imagen se transmite mediante lentes a una camara de video y se muestra en un monitor de television C) Técnicas digitales Todas las técnicas y modalidades radiolégicas son ana: logicas en principio. Asi ocurre incluso con las tecnicas que se consideran digitales, En la tomograi se inicia a través de un detector de rayos X, queen fu dela radiacion recibida induce una corriente electric: logica, que posteriormente es digitalizada En la ecografia el eco es recibide por un transductor de ultrasonidos, que induce una corriente eléctrica analogica, que posteriormente es digitalizada. En la resonancia magnética las diferencias de magne~ tismo son captadas por una antena receptora, que induce una corriente eléctrica analdgica, que posteriormente es di- gitalizada, Estas tres ultimas modalidades son consideradas técnicas digitales porque la respuesta analbgica (la corriente cléc~ trica) es d ada (convertida en valores numéricos dis- ceretos) antes de la constitucién de la imagen radiolégic ales pueden ser aplicadas a las imagenes radiologicas de proyeccidn (radiologia convencional y fluo- roscopia) y el término radiologia digital se usa comun- mente en este sentido restrictivo. La imagen de radiografia analogica tiene, entre el nivel maximo de densidad de gris y el nivel minimo, todas las tonalidades intermedias distribuidas de manera continua, lo que equivale a decir que se puede encontrar cualquier computarizada la formacion de imagen Diagnéstico por imagen Fig. 3-1. Digitalzacon de una imagen analégica. A. Medicion dens métriea a lo lergo de una ines. 8: Regresentasion medante ura curva de ios valores middos. C: Divison de 1s valores 6 la curva. D: Represen tacion numérca de fs valores de la curva. E: Reunion del conjunto de reas que compones ia imagen valor de densidad de gris comprendido entre el valor ma ximo y minimo contenido en la radiogratia Si se mide mediante un densitometro el oscurecimiento de una imagen radiologica convencional a lo largo de una linea (fig. 3-1 (A)}, el resultado es una curva [fig. 3-1 (B)] Si el registro de la curva se divide en partes iguales, como la curva es de densidad, cada parte de densidad puede cal- cul 3-1 (O)] y puede recibir un se como una medida (fig valor numérico [fig. 3-1 (D)], Cuando toda Ia superficie de la placa radiogratica es me- dida linea a linea por el densitometro {fig. 3-1 (E)], la ima- ‘gen analogica puede ser convertida en imagen digital. Los ordenadores solo pueden emplear informacion digi- tal, de forma que si se divide la imagen en un numero de fragmentos (lo que constituye el muestreo espacial) °, cad: uno de estos fragmentos constituye un pixel. El conjunto de todos los pixels se denomina matriz. Asi, una matriz de 2x2 seria el resultado de dividir una imagen en dos co- Tumnas y dos filas. La mayoria de las imagenes radiologicas tienen una mauriz comprendida entre (256 x 256) y (2048 x 2048). Cada pixel contiene una densidad uni- forme, que es su valor de gris. y viene determinado por la ‘medida de densidades de los elementos que lo componen, Sila matriz esta compuesta por un escaso niimero de pi- xels y éstos son de gran tamano, no se apreciaran los deta- Hes de la imagen original (fig. 3-2). A medida que dismi- nuye el tamano del pixel aumenta ol ntimero de ellos y la resolucion espacial de la imagen. Cuanto mayor es el nti- mero de pixels, mayor es la necesidad de espacio para al- macenamiento y mayor es el tiempo requerido para la pre~ sentacion de la imagen en pantalla, El numero total de pixels que se requiere en una imagen esta determinado por el tamano de la imagen y el tamano de cada pixe! La resolucién de contraste estd representada por el con: junto de valores discreios que puede adquirir un pixel. El convertidor anal6gico-digital transforma la densidad con- tinua de grises de la imagen original en un juego de pasosLa imagen digital Fig.9-2. Resonanca magnévca on proyeccin sagt Aina. {en con una matriz de insutciente min {26, pero que todavia Conserv la esolucén espacial. B: Imagen con amano Goede se he perdido la resolucicn espacial de valores discretos. Todos los niveles de gris con valor si milar a uno de estos pasos es transformado exactamente al valor de gris de! paso. Es posible utilizar pocos 0 muchos pasos entre el bianco y el negro. El numero de pasos 0 la cescala de grises esta determinada por 2", donde (n) es ¢ ‘mero de bits (a menudo se denomina profundidad de bits) Ladiferenci eso que se denomin: de densidad entre los distintos valores de gris solucion de contraste (fig. 3-3) 1, Desventajas de la imagen digital 1, Laradiologia digital tiene wi pacial. El tamato del pixel varia en la mayoria de los sis- temas usados entre 0.1 y 0.2 mm, lo que permite una re- solucién de 3-5 pares de lineas/mm, que tiene que ser comparada con las 5-10 pares de lincas/mm obtenid: las peliculas de. nte, esta dif afecta poco a la 2. Antefactos en las zonas de cambio brusco de con. traste, lo que se denomina «efecto de halo». Pueden ser im a limitada resolucion es- ta resolucidn. No obst Fig. 33. Resonancia magne oye presenala msmaimagon que en la figura $-1A. Dicwa imag Ge proturciad (256 gises por cada pied). La misma iat its de protuncad (4 gses por trase. C: Eso resultado de Nendo os 2 bis de profurdad y espacial y de conrast. 55 | Peiculia | | 8] |e Lattud + Latitud de la placa digital Logaritmo de la exposicion relativa ve para una misma dons desde el puto néstico, lalatitud 6e exposicion es mucho mas ampla paral (ea 6e exposicin n delpacente y evita les repet 1 por fal en Ia 86 portantes en den simular una infeccién o una descementacion, el estudio de proiesis metallicas, ya que pue La posibilidad de que los ordenadores manipulen las nes radioldgicas permite integrar la informacion constituida por las imagenes dentro de un sistema infor matico. La parcela de la informatica que se dedica a este aspecto se denomina PACS (Picture and Comunication System) y sus ventajas tedricas serian proporcionar un rapid: Archiv archivo econdmico co! presentacién de las ima adquiridas en multiples mo: Jes de modo simultaneo desde multiples lugares dali¢ seceso a im: 2. Ventajas de la imagen digital 1, Amplio ini Idealmente, cual- lineal a la expo: sicién de los rayos X extendigndose al menos cuatro orde nes de magnitud, pero las pelicul rvalo de exposicion quier receptor deberia tene s tienen ristica (relacion entre la densidad de la pelicula y el logaritmo de la exposicién) en forma de sigma, cuya pendiente sélo suele cubrir dos érdenes de magnitud. En cambio, la imagen digi mo el modelo idea ya que cubre cuatro o cinco ordenes de may Este amplio intervalo de exposicion permite emplear do- sis bajas sin cambio de la informacidn. En la practica eli- nica se ha demostrado que put radiacion entre un 50 y un 70 itud (fig. 3-4). » sin pérdida de informa- La imagen digital puede ser anipulada pa el ode nador, el cual puede realizar operaciones con el fin de me Su calidad visual. La oper amar un valor constante a equivaldria a aumentar el ti es lo mismo, la in ope’ cid. mas simple consiste illo de cada celdilla, lo que mpo de exposicidn, 0, lo que ensidad de iluminacién del objeto. Esta cién puede efectuarse para ‘orregir la subexposicion de una pelicula, Por el contrario, la sustraccién de un valor