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9 - 05 - 2023 10 - 14 - 20 A. M.reporte - Autorizacion

El documento presenta una solicitud de autorización médica para una paciente que requiere una radiografía de columna. Se detallan los datos de la paciente, el médico tratante, el diagnóstico e información sobre la entidad prestadora del servicio donde se realizará el procedimiento autorizado.

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Autorizaciones

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL


COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 1

Fecha generación: 09/05/2023 [Link]

AUTORIZACIONES

NÚMERO DE SOLICITUD:REF-2023-03-89772 FECHA SOLICITUD: 5/9/23 10:14 AM

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: AURA MAYID CORTES DE MONTEALEGRE DOCUMENTO: 36181092


MUNICIPIO: YOPAL DEPARTAMENTO: CASANARE
NOMBRE ENTIDAD: BATALLÓN DE ASPC NO. 16 “TE. WILLIAM RAMÍREZ SILVA” CODIGO ESM O UPGD: 850018403680
COBERTURA EN SALUD: No registra ESTADO: Activo
GRADO: SLR FUERZA: EJC
REGIONAL: SUR ORIENTE

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN

MÉDICO TRATANTE: JAIME ALFONSO TORRES CERPA ORIGEN: Enfermedad general


ESPECIALIDAD QUE REMITE: Medicina General - SSFM
ACEPTACIÓN: No registra

DIAGNÓSTICOS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN TIPO DIAGNÓSTICO
M549 DORSALGIA, NO ESPECIFICADA Impresión Diagnóstica
ENTIDAD PRESTADORA DEL SERVICIO
EPS/IPS DESTINO: HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E. CODIGO ESM O UPGD: 8500100001-03
NÚMERO DE CONTRATO: No. 139-ESMBASPC16-2023
DIRECCIÓN: CALLE 15 N 7 -95 MANZANA L CIUDADELA ECOLÓGICA ESTRELLA TELÉFONO: (038) 6344699
DEPARTAMENTO: CASANARE MUNICIPIO: YOPAL

SERVICIOS AUTORIZADOS
NÚMERO DE PRÓXIMA
DESCRIPCIÓN CUPS CÓDIGO ESPECIALIDAD CANTIDAD ESTADO
AUTORIZACIÓN VALORACIÓN
AUT-2023-05- RADIOGRAFIA DE COLUMNA UNION CERVICO DORSAL 871019 Imágenes Diagnósticas - 1 Autorizado No aplica
1407246 SSFM
OBSERVACIÓN: AUTORIZACIÓN VALIDA, PREVIA AUDITORIA ESM BAS 16
OBSERVACIÓN SOLICITUD: ........................................
FECHA DE VENCIMIENTO: 05/11/2023

AUTORIZADA POR:

PABLO EMILIO BARRERA JIMENEZ


74858776

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