FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2023-MMDPOTO COD.

SINPAD
NI 178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / LLAULLI No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: LLAULLI No definido: -14.46253 -70.073851
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
001 Si MV 1 0 0 - - - APAZA, YDME (J) 63 1 01514467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

002 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS MAMANI, TEODORA (J) 53 1 01515390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

002 Si MV 1 0 0 - - - QUIRO RAMOS, BELINDA (D) 15 1 70536366 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

003 Si MV 1 0 0 - - - MALDONADO MAMANI, DEMECIA (J) 62 1 01514733 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

004 Si MV 1 0 0 - - - QUIZA CHAMBI, REYMUNDO (J) 72 1 01515046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

004 Si MV 1 0 0 - - - QUIZA CHAMBI, MELIA (D) 14 1 73828282 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

004 Si MV 1 0 0 - - - QUIZA CHAMBI, EDWAR (D) 12 1 97383736 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

005 Si MV 1 0 0 - - - APAZA MAMANI, ERASMO (J) 71 1 01515120 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

005 Si MV 1 0 0 - - - APAZA CHMABI, EDY (D) 13 1 72929288 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

006 Si MV 1 0 0 - - - APAZA MAMANI, NANCY (J) 52 1 01515416 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

006 Si MV 1 0 0 - - - HUANACO APAZA, RIYER (D) 14 1 72728327 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

006 Si MV 1 0 0 - - - HUANACO APAZA, MAICOL (D) 10 1 72726353 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

007 Si MV 1 0 0 - - - APAZA MAMANI, ABDON (J) 57 1 01515352 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

007 Si MV 1 0 0 - - - APAZA HUAHUACONDORI, RUTH (D) 15 1 72837366 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2023-MMDPOTO COD. SINPAD
NI 178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / LLAULLI No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: LLAULLI No definido: -14.46253 -70.073851
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
007 Si MV 1 0 0 - - - APAZA HUAHUACONDORI, EDWAR ESMIT 4 1 02565234 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
008 Si MV 1 0 0 - - - HUAHUACONDORI TRUJILLO, LEONOR (J) 49 1 40418891 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

008 Si MV 1 0 0 - - - SONCCO HUAHUACONDORI, CARLOS (D) 9 1 72912919 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

009 Si MV 1 0 0 - - - MUÑIZ HUARICALLO, FAUSTINO (J) 49 1 01515559 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

009 Si MV 1 0 0 - - - MUÑIZ CONDORI, MARCO (D) 14 1 72938937 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

010 Si MV 1 0 0 - - - TRUJILLO TIPO, ESABELA (J) 59 1 01515072 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

011 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ APAZA, ALBERTO (J) 50 1 01704671 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

012 Si MV 1 0 0 - - - CONDORI CHUSI, NOELIA (J) 62 1 71619825 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

012 Si MV 1 0 0 - - - CONDORI CONDORI, PIERO (D) 4 1 73736345 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

013 Si MV 1 0 0 - - - APAZA ESPEJO, DELIA (J) 40 1 42323203 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

013 Si MV 1 0 0 - - - APAZA APAZA, CLENY (D) 5 1 73726512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

014 Si MV 1 0 0 - - - QUIRO CHAVEZ, TERESITA (J) 48 1 01703964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

014 Si MV 1 0 0 - - - CCALLO QUIRO, KAR (D) 15 1 72736363 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2023-MMDPOTO COD. SINPAD
NI 178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / LLAULLI No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: LLAULLI No definido: -14.46253 -70.073851
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

015 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ CONDORI, ENRIQUE (J) 70 1 01514468 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 28 Totales: ==> 28 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 5 1 0 3 1 3 2 3 3 3 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2023-MMDPOTO COD. SINPAD
NI 178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / LLAULLI No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: LLAULLI No definido: -14.46253 -70.073851

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 APAZA, YDME DNI: 01514467 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 1 4

2 RAMOS MAMANI, TEODORA DNI: 01515390 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 0 2

3 MALDONADO MAMANI, DEMECIA DNI: 01514733 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 4 12

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 0 10

4 QUIZA CHAMBI, REYMUNDO DNI: 01515046 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 6

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 1 6

5 APAZA MAMANI, ERASMO DNI: 01515120 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 3 6

6 APAZA MAMANI, NANCY DNI: 01515416 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 3 20

7 APAZA MAMANI, ABDON DNI: 01515352 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 2 5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 5

8 HUAHUACONDORI TRUJILLO, LEONOR DNI: 40418891 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 6 20

9 MUÑIZ HUARICALLO, FAUSTINO DNI: 01515559 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 6

10 TRUJILLO TIPO, ESABELA DNI: 01515072 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 6

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 1 4

11 DIAZ APAZA, ALBERTO DNI: 01704671 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 3 10

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 4

12 CONDORI CHUSI, NOELIA DNI: 71619825 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 3 7

13 APAZA ESPEJO, DELIA DNI: 42323203 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 1 6

14 QUIRO CHAVEZ, TERESITA DNI: 01703964 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 2 5

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 4 10

15 DIAZ CONDORI, ENRIQUE DNI: 01514468 MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 4 8

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2023-MMDPOTO COD. SINPAD
NI 178505
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DÉFICIT HÍDRICO 19/08/2023 14:38 20/08/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Puno / Azángaro / POTONI / LLAULLI No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: LLAULLI No definido: -14.46253 -70.073851

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA VACUNO (cabezas) 2 7

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA OVINO (cabezas) 13 48

MEDIO DE VIDA: GANADERÍA CAMÉLIDO (cabezas) 33 107

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: