FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa: _______________________________________________ RUC: ___________________________
Área de trabajo: _________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________ DNI: ________________________________________
Nombre y apellido: _______________________________________________________________________
Edad: ___________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________
Teléfono: ____________________________ Dirección de domicilio actual: _________________________
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Contacto en caso de emergencia (Nombre y apellido): __________________________________________
Parentesco: __________________________ Teléfono: __________________________________________
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas:
SI NO
Congestión nasal
Diarrea
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
Dolor de garganta
Estornudos
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Malestar general
Perdida del gusto
Perdida del olfato
Sensación de alza térmica o fiebre
Tos
¿Está tomando alguna medicación? Detallar cuales
Si ha presentado síntomas, describa fecha de inicio de ellos:
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¿Ha presentado infección por covid-19 en el último mes? SI_____ NO_____
Si la respuesta fue afirmativa ¿recibió atención médica y especifique?
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¿Se encuentra actualmente en estado de gestación? SI____ NO____
¿Sufre de las siguientes patologías?
SI NO
Asma
Cáncer.
Diabetes mellitus.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Enfermedad renal crónica
Enfermedades cardiovasculares.
EPOC
Hipertensión arterial.
Inmunodeprimido
Obesidad con IMC ≥ 40.
Otras
Especifique:
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¿Algún familiar, vecino o conocido ha presentado infección por COVID -19? SI_____ NO_____
Si la respuesta fue afirmativa ¿tuvo contacto con él/ella y especifique?
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FIRMA DE COLABORADOR FIRMA DE MEDICO OCUPACIONAL
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS
Con el fin de poder recabar los antecedentes médicos más importantes en usted, le solicitamos
leer detenidamente y responder las siguientes preguntas:
CUESTIONARIO SI NO
1.- ¿Sufre usted de alguna enfermedad o alguna condición médica (deterioro,
condición médica, dolor, desorden mental, etc)?
2.- ¿Está tomando usted alguna medicación regularmente?
3.- ¿Tuvo usted alguna hospitalización por alguna enfermedad (excluyendo
aquellas por dar a luz) en los últimos 10 años?
4.- ¿Ha tenido alguna cirugía o tratamiento invasivo?
4.1.- ¿Dicha cirugía o tratamiento ha afectado su estado de salud hasta la
actualidad?
5.- ¿Alguna vez ha estado usted expuesto en su puesto de trabajo a metales
pasados como plomo, cromo u otros?
6.- ¿Ha sido usted evaluado en los dos últimos años por un médico fuera del
examen médico periódico que le brinda su empresa?
7.- ¿Ha presentado usted algún tipo de lesión producto de un accidente?
8.- ¿Considera usted que se encuentra en perfecto estado de salud y totalmente
acorde a las exigencias de salud del puesto de trabajo que usted está aplicando?
9.- ¿Alguna vez ha aplicado a una evaluación de invalidez por enfermedad?
9.1.- ¿El grado de invalidez ha afectado su aptitud para el trabajo?
Describa detalladamente los casos que obtuvo respuesta positiva:
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Por favor, lea detenidamente y marque con una X en el recuadro, si presenta lo siguiente:
Dolor de cabeza crónico. Sensibilidad a la luz solar.
Mareos y/o vértigo. Dificultad para ingerir alimentos.
Síncope o desmayo. Lunar que cambie de forma, tamaño
Tos persistente. y/o color.
Supuración (salida de material Disturbios visuales.
purulento) por el oído. Movilidad limitada de la columna.
(más de 1 vez por semana) Dolor o disconfort en el tórax.
Dolor en el oído. Movilidad limitada en miembros
Sangrado por el oído. superiores o inferiores.
Zumbido de oídos. Ardor en el estómago.
Sangrado por el sistema digestivo Resfríos frecuentes
(como vómito o por las Hinchazón de miembros inferiores.
deposiciones). Dolor en las piernas al caminar.
Vómitos recurrentes. Pérdida de la consciencia.
Tos con rasgos de sangre o Presencia de sangre, proteína o
sangrado al toser. glucosa en orina.
Sensación de oído tapado (más de 1 Dificultad al orinar.
vez a la semana) Dolor en cuello.
Disminución de la audición. Dolor en la columna.
Arritmia. Dolor en la espalda.
Marque con una X si tiene o tuvo alguna de las siguientes enfermedades:
Episodio coronario de algún tipo. Desorden de la coagulación o
Ulcera gástrica o duodenal. sangrado.
Desordenes intestinales. Hemolisis / Policitemia / Hemofilia.
Enfermedades del hígado. Artritis.
Hepatitis tipo A, B o C. Enfermedad ósea (de los huesos)
Cálculos en la vesícula. Enfermedad de la columna.
Enfermedades del cerebro. Desordenes de la movilidad.
Desordenes del sistema nervioso - Síndrome de colon irritable.
central. Enfermedades de transmisión sexual
Epilepsia (convulsiones). (Portador de VIH, SIDA).
Parálisis o paresias (parálisis facial) Infección o enfermedad urinaria.
Depresión. Cálculos renales.
Ansiedad. Hiperplasia prostática.
Trastorno bipolar (maniaco – Enfermedades de la piel.
depresivo). Ulcera persistente a la piel.
Tuberculosis pulmonar. Enfermedades de mama
Asma bronquial. (tumoraciones, cambios de
Neumonía recurrente. coloración en la piel, etc.).
Bronquitis crónica. Enfermedad endocrinológica.
Enfermedad cardiovascular. Intento de suicidio.
Hipertensión arterial. Diabetes.
Enfermedad de las articulaciones. Enfermedad de la tiroides.
Reumatismo. Gota.
Enfermedades oculares. Fibromialgia.
Hernia. Otras condiciones o enfermedades
Anemia. no mencionadas.
Alergia a medicinas, comidas u otros agentes ¿cuáles? ____________________________
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Aquellas enfermedades o condiciones marcadas serán evaluadas con mayor detalle durante la
entrevista médica ocupacional.
TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO ES VERDADERA, NO HABIENDO
EMITIDO NINGUN DATO DE FORMA INVOLUNTARIA
DATOS IMPORTANTES:
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
DNI: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ________________________
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FIRMA HUELLA DIGITAL
