NOTIFICACIÓN INVESTIGACION Y REPORTE DE INCIDENTES:
YAN-HS-GUI-022
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EXAMEN DE
ENTRADA
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Introducción:
Todos los accidentes están provocados por unas causas que
podemos definir como las distintas circunstancias materiales o
humanas que van apareciendo cuando analizamos las fases de un
accidente.
El accidente de trabajo debería ser la base o fundamento de la
implementación de un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en
el Trabajo OHSAS-18001.
Este sistema debería tratarse desde un enfoque preventivo, debería
servir para estudiar las causas de los accidentes ocupacionales, sus
fuentes, agentes, etc.; para desarrollar un buen sistema preventivo.
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¿POR QUÉ OCURREN
Incidente
LOS ACCIDENTES?:
TRABAJO
SEGURO
Medidas
de
Riesgo Control
Peligro
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¿POR QUÉ OCURREN LOS ACCIDENTES?:
Incidente
ACCIDENTE
. Falta de Controles
. Omisión Controles
Riesgo . Controles ineficientes
Peligro
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¿Por qué se debe investigar un accidente?:
• Identificar todas las causas que contribuyeron a
la ocurrencia del accidente.
• Diseñar planes de acción para prevenir futuras
pérdidas.
• Analizar para corregir el sistema.
NUNCA..SE DEBE INVESTIGAR PARA ENCONTRAR CULPABLES.
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OBJETIVO
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Objetivo:
Prevenir la ocurrencia de Eventos y Enfermedades Ocupacionales garantizando que se lleven a
cabo investigaciones efectivas y se implementen las acciones correctivas del caso.
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BASE LEGAL
NACIONAL
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Base legal nacional:
• D.S. N.º 024-2016-EM: Reglamento de Salud e Higiene Minera, Titulo III, Capitulo XIX, Art. 164 al
170.
• D.S. N.º 023-2017-EM: Reglamento de Salud e Higiene Minera
• D.S. 005-2012-TR: Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Salud y seguridad en el Trabajo y su
modificatoria, el D.S. 006 -2014-TR.
• DECRETO SUPREMO N°012-2014-TR - Reporte eventos
• R.M.050-2013-TR: Formatos Referenciales – Ministerio del trabajo y Promoción del Empleo.
• NEM-IMS-MSP-009 Procedimiento de Reporte de Eventos & Sistema de Gestión de Investigación
(MSP)
• D.S. N.º 012-2014-TR Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre eventos
de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y modifica el artículo 110 del
reglamento de la Ley de Salud y seguridad en el Trabajo
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MANUAL DE SSO
– NEWMONT
YANACOCHA
YAN-HS-GUI-022
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DEFINICIONES
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Definiciones:
Causa Raíz:
Son los factores personales y laborales que • Factores del Trabajo. Referidos a las
permiten que existan actos y condiciones condiciones y medio ambiente de
subestándar. trabajo: liderazgo, planeamiento,
• Factores Personales. Son los relacionados ingeniería, organización, métodos,
con la falta de habilidades, conocimientos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria,
actitud, condición físico - mental y equipos, materiales, logística, dispositivos
psicológica de la persona. de Seguridad, sistema de mantenimiento,
ambiente, estándares, procedimientos,
guías, comunicación y supervisión.
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Definiciones:
Causas de los Eventos/enfermedades ocupacionales:
• Es uno o varios factores,
condiciones o actos
relacionados que concurren
para generar un evento.
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Definiciones:
Causas Inmediatas:
• Actos Subestándar: Es toda acción o práctica que
no se realiza de acuerdo con el Procedimiento
Escrito de Trabajo Seguro (PETS), guía o estándar
establecido, que causa o contribuye a la
ocurrencia de un evento.
• Condiciones Subestándar: Toda condición
existente en el entorno del trabajo que se
encuentre fuera del estándar y que puede causar
un incidente.
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Definiciones:
Consecuencia:
• Los resultados/impactos de un evento.
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Definiciones:
Daños Materiales:
• Cualquier daño a la propiedad de Yanacocha o sus
Contratistas como resultado de un evento. Los eventos
cuyo costo sea mayor a US $ 5,000, serán
investigados. Las excepciones a esto son los daños a
espejos y parabrisas (a menos que impliquen un
moderado o alto potencial de pérdida). Los eventos
con daños materiales, que implican un costo igual o
inferior a US $ 5,000, serán investigados cuando sean
de moderado o alto potencial.
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Definiciones:
Evento:
• Suceso que ocasiona o pudo ocasionar daños
a la persona, a la propiedad, al proceso o al
medio ambiente. En esta denominación se
incluyen los accidentes e incidentes
respectivamente.
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Definiciones:
Evento con Potencial Significativo SPE:
• Un SPE es un evento de nivel de consecuencia potencial 4 o 5 que implica una liberación no
controlada de la energía y que tiene el potencial de convertirse en una o múltiples
fatalidades o daños graves a la salud.
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Definiciones:
Evento de Trabajo:
• Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la
muerte. Es también evento de trabajo aquél que
se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor
bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas
de trabajo.
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Definiciones:
Evento de Trabajo:
• Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca
en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o la
muerte. Es también evento de trabajo aquél que
se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor
bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas
de trabajo.
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Definiciones:
TIPOS DE EVENTO DE TRABAJO
LEVE INCAPACITANTE MORTAL REPORTABLE
- Parcial temporal
- Total temporal
- Parcial permanente
- Total permanente
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Definiciones:
Falta de Control:
• Fallas, ausencias o debilidades en el sistema de gestión de Salud y Seguridad..
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Definiciones:
Informe de Investigación:
• Es un documento detallado que se emite al completar el
proceso de investigación en el formato de Factores
Esenciales, para niveles SPEs y 5 ¿porqués? para los
demás eventos investigables. Su llenado es
responsabilidad del supervisor del área operativa donde
ocurre el evento según el potencial, y debe ser enviado a
Salud y Seguridad con todos los documentos de evidencia
adjuntos como sustento, en el plazo máximo que se
especifica en esta guía para su revisión y comentarios.
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Definiciones:
Lesión: Lesión Grave.
Alteración física u orgánica que afecta a una Aquella relacionada con el trabajo que resulta
persona como consecuencia de un evento de en: pérdida del conocimiento que requiere
trabajo o enfermedad ocupacional, por lo cual hospitalización, la pérdida permanente de las
dicha persona debe ser evaluada y diagnosticada funciones y/o invalidez permanente, la pérdida
por un médico titulado y colegiado. de parte o totalidad de una extremidad,
desfiguración permanente, o efectos crónicos
sobre la salud a largo plazo. Las lesiones
graves podrían ser el resultado de una
fatalidad, tiempo perdido o trabajo restringido.
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Definiciones:
Pérdida en el Proceso:
Cualquier interrupción en el
proceso operativo como resultado
de un evento que impacte la
producción.
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Definiciones:
Prevención de Eventos:
Es la combinación razonable de
políticas, estándares, guías,
procedimientos y prácticas en el
contexto de la actividad minera,
para alcanzar los objetivos de
salud y seguridad del empleador.
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Definiciones:
Probabilidad:
Posibilidad de que un evento específico ocurra.
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Definiciones:
Reporte preliminar:
Informe que el Departamento de Salud y Seguridad
realiza para todos los eventos. Estos reportes son
ingresados en el lapso de 24 horas al sistema Enablon
por los especialistas de Salud y Seguridad de Minera
Yanacocha.
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Responsabilidades
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Definiciones:
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Responsabilidades:
Empleados
• Reportar inmediatamente (al momento de tener conocimiento del
evento) todos los eventos al Centro de Control de Seguridad de
Yanacocha, a su capataz/supervisor inmediato y a su representante
de Salud y Seguridad, proporcionando la siguiente información:
a. Nombre, área y compañía.
b. Lugar de ocurrencia del evento y ruta de acceso.
c. Breve descripción del evento.
d. Lesiones Personales: Número de personas heridas, si las
hubiera y en que condición se encuentran.
e. Derrames: Cantidad y tipo de derrame.
f. Daños a la Propiedad: Equipos.
g. Incendios: Tamaño del área y material.
h. Daños al Medio Ambiente.
i. Número telefónico del que llama.
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Responsabilidades:
Empleados
Hable siempre con la verdad y sea honesto en sus declaraciones!!!!!
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Responsabilidades:
¿por qué es tan importante reportar
un accidente de inmediato?
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Responsabilidades:
¿por qué es tan importante reportar
un accidente de inmediato?
El Art. 42 del DS 024-2016 EM
• El titular de actividad minera y las empresas
contratistas no serán responsables del
deterioro que se presente y que
desencadene en lesiones o perturbaciones
funcionales a consecuencia de un accidente
si el trabajador omite dar el aviso interno
correspondiente en forma inmediata.
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Responsabilidades:
Representante de los
Trabajadores
• Participar en el proceso de investigación de Eventos de acuerdo a lo establecido
en la Tabla 1
• Los eventos ocurridos en las empresas contratistas serán investigados con
participación de sus propios representantes de los trabajadores.
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Responsabilidades:
Personal de Seguridad
• Garantizar la delimitación de la zona del
evento.
• Mantener libres los accesos para los
vehículos de respuesta a emergencia.
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Responsabilidades:
Supervisor
• Reportar de forma inmediata cualquier evento de
trabajo al Centro de Control de Seguridad de
Yanacocha, incluyendo aquellos que ocurran fuera de
las operaciones y que involucren a personal y
vehículos de la Empresa y/o Contratistas a su cargo.
• Enviar la información preliminar del evento al
especialista de Salud y Seguridad de guardia en el
formato YAN-HS-GUI-022-01, dentro de las 24 horas
de ocurrido el evento.
• Investigar, durante el turno en el que ocurren, los
Eventos de acuerdo a la tabla 1. Los
capataces/supervisores del contratista notificarán y
realizarán de inmediato la investigación con la
colaboración del supervisor de Yanacocha respectivo.
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Responsabilidades:
Supervisor
• Presentar el informe de investigación en físico y digital a Salud
y Seguridad de Minera Yanacocha en el lapso de 14 días
calendarios a partir de la fecha de ocurrencia del evento,
empleando los formatos YAN-HS-GUI-022-02 para eventos
nivel 3 y YAN-HS-GUI-022-03 para SPEs.
• Asistir y aprobar el curso de Investigación de Eventos dentro
de los tres meses de haber sido asignado al cargo de
supervisor/capataz.
• Asegurar que el(los) trabajador (es) lesionado(s), cumpla(n)
las recomendaciones médicas durante su tratamiento o
rehabilitación; asegurando su evaluación médica antes de ser
dado de alta y reincorporarse a las labores.
• Asegurar que las evidencias del evento no se muevan a
menos que exista peligro inminente para los involucrados.
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Responsabilidades:
¿Por qué el supervisor debe
investigar?
• Es quién mejor conoce el trabajo y a los
trabajadores.
• Será responsable ante la ley por la
seguridad de su gente.
• Es quién debe determinar, coordinar,
ejecutar la acción correctiva y estar
convencido de ella.
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Responsabilidades:
¿Por qué el supervisor debe
investigar?
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Responsabilidades:
Empresas Contratistas
• Reportar de forma inmediata cualquier evento de trabajo al Centro de Control
de Seguridad de Yanacocha, a su capataz/supervisor inmediato de Yanacocha
y al Especialista de Salud y Seguridad de Yanacocha, incluyendo los eventos
que ocurran fuera de las operaciones de Yanacocha, proporcionando la misma
información que se indica en la parte de responsabilidad de empleados.
• Realizar el proceso de Investigación de Eventos/Enfermedades Ocupacionales
que se producen en sus organizaciones conjuntamente con la línea de
supervisión de Yanacocha y enviar el Reporte de Investigación de Eventos, a
Salud y Seguridad de Yanacocha, en el plazo máximo de 14 días calendarios,
con participación de sus propios representantes de los trabajadores. Además,
deberá realizar las notificaciones requeridas por los organismos
gubernamentales en los plazos establecidos en coordinación con Yanacocha,
según los formatos que se indica en el Decreto Supremo N°012-2014-TR –
Reporte de Eventos RM-050-2013-TR – Formatos Referenciales.
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Responsabilidades:
Empresas Contratistas
• Mantener estadísticas actualizadas de
Eventos ocurridos en su Empresa y
realizar los reportes al Ministerio de
Trabajo.
• Hacer seguimiento a la evolución de las
lesiones de las personas accidentadas,
enviando un reporte a Salud y Seguridad,
hasta el alta correspondiente.
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Responsabilidades:
Empresas Contratistas
• Mantener estadísticas actualizadas de
Eventos ocurridos en su Empresa y
realizar los reportes al Ministerio de
Trabajo.
• Hacer seguimiento a la evolución de las
lesiones de las personas accidentadas,
enviando un reporte a Salud y Seguridad,
hasta el alta correspondiente.
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Responsabilidades:
Área de Salud y Seguridad
• Clasificar el evento de acuerdo a la consecuencia real y
potencial.
• Generar estadísticas con los índices de frecuencia y severidad
mensuales, elaborar análisis mensuales de las causas de eventos
reportables y eventos relacionados a los riesgos de fatalidad.
• Participar activamente en la investigación de los eventos según
Tabla 1 y otras investigaciones donde sea requerido; así como
revisar los reportes finales de investigación.
• Ingresar la información preliminar en el lapso de 24 horas al
Sistema Enablon.
• Ingresar el informe de investigación, así como las lecciones
aprendidas al sistema Enablon, y SRA YAN-HS-STA-022-03.
• Proporcionar los informes solicitados por las autoridades
gubernamentales de acuerdo a los requerimientos legales.
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Responsabilidades:
Área de Salud y Seguridad
• Mantener registros de eventos de acuerdo con los requisitos
gubernamentales.
• Hacer seguimiento de los accidentados hasta completar el alta
médica.
• Reportar las Enfermedades Ocupacionales a la alta dirección y a
las autoridades correspondientes dentro de los plazos
establecidos y mantener registro de las mismas.
• El Médico de Salud Ocupacional deberá enviar el reporte de alta
médica de todo trabajador de Minera Yanacocha y sus
contratistas, que hayan tenido lesiones ocasionadas por evento
de trabajo, previa evaluación por parte del médico ocupacional
de Minera Yanacocha.
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PROCEDIMIENTO
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¿qué me permite la investigación?:
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¿qué me permite la investigación?:
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Resultado de los accidentes:
Aspectos Negativos:
• Lesiones y posibilidad de Muerte.
• Enfermedad Ocupacional.
• Daño a los equipos y propiedad.
• Costos legales, juicios.
• Pérdida de la Productividad.
• Daños a la reputación (imagen).
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Resultado de los accidentes:
Aspectos positivos:
• Investigación del Accidente.
• Prevenir que ocurra de nuevo.
• Cambio en los Programas de Seguridad.
• Cambios en los Procedimientos.
• Cambios en el diseño de los equipos.
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¿Cómo investigar?:
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Modelo de causalidad:
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Modelo de causalidad:
Falta de control:
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Modelo de causalidad:
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Procedimiento de investigación de accidentes (6 Pasos):
2. Recopilar [Link] 4. Identificar 5. Llenar el 6. Informe de
[Link]
Información a testigos Las Reporte Investigación
Inicial
Causas
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Procedimiento de investigación de accidentes:
Respuesta inicial
• Reportar el evento al Centro de Control de Seguridad, a su supervisor inmediato
de Yanacocha y al Especialista de Salud y Seguridad de Yanacocha.
• Evaluar y asegurar el área del evento.
• Garantizar que se presten primeros auxilios y otros servicios de emergencia.
• Evaluar el potencial de pérdidas secundarias.
• Determinar a quién es necesario notificar.
• Identificar y conservar las pruebas.
• A menos que exista peligro inminente para los involucrados, no se deben mover
las evidencias del evento hasta recibir la orden del supervisor inmediato en
coordinación con Salud y Seguridad.
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Procedimiento de investigación de accidentes:
Recopilar información pertinente
sobre el evento
Recolectar las evidencias:
• ¿Qué ocurrió?
• ¿A quiénes se debería entrevistar?
• ¿Qué herramientas, materiales, equipos o vehículos se deben evaluar?
• ¿Qué cosas podrían haber fallado o no funcionaron bien?
• ¿Qué documentos o registros deben verificarse y adjuntarse? Entre ellos, se deben considerar los siguientes
documentos según apliquen:
Manifestaciones Certificados y registros de Registro de mantenimiento
PETAR
✓ ✓ ✓
✓
IPERC línea base capacitación del trabajador Pre Uso
PETS
✓ ✓
✓
Orden de trabajo Autorización de conducción Fotografías del lugar del
Charla de Pre Inicio
✓ ✓ ✓
✓
IPERC continuo y/u operación de equipos evento
✓
de Turno
ATS, si aplica Certificación del equipo Kardex de EPP, etc.
Inducción específica
✓ ✓ ✓
✓
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Procedimiento de investigación de accidentes:
Entrevistar a testigos
• Calmar a la persona.
• Entrevistarla en forma amable e individual.
• Utilizar un lugar apropiado (en el lugar de los hechos, pero en privado).
• No interrumpirlo mientras brinda sus declaraciones.
• Tomar apuntes breves y revisar con el interrogado al final de la
entrevista para garantizar la exactitud de la información.
• Solicitar al entrevistado que describa lo ocurrido, firme su manifestación
colocando su huella digital.
• Realice entrevistas de seguimiento si fuese necesario.
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Procedimiento de investigación de accidentes:
Identificar todas las causas
• Identificar el tipo de contacto con energía o sustancia.
• Identificar los hallazgos clave que contribuyeron a la ocurrencia del
evento.
• Identificar los controles que fallaron o estuvieron ausentes al momento
del evento
• Identificar las causas principales (inmediatas y básicas) que existieron al
momento del evento.
• Mencionar las lecciones aprendidas del evento para posterior difusión
• Implementar y comunicar las acciones correctivas del evento.
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Procedimiento de investigación de accidentes:
Llenar el Reporte de Investigación
de Evento
• adjuntando además todas las evidencias encontradas en el proceso de
investigación (personas, posición, papeles y partes)
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Procedimiento de investigación de accidentes:
El informe de investigación
• de todos los eventos nivel 4 y 5 deberá completarse haciendo uso de la
metodología de Factores Esenciales, mientras que los eventos
investigables de niveles inferiores cumplirán con la metodología de los 5
¿por qué?
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Metodología de los 5 porqués:
Técnica que consiste en realizar sucesivamente la pregunta “¿Por qué?” hasta
obtener las causas que originan el evento, se utiliza para explorar y aclarar
cada posibilidad.
Ejemplo:
• ¿Por qué llegaste tarde al trabajo? – Porque el auto no encendió.
• ¿Por qué el auto no encendió? – Porque la batería no tenía carga.
• ¿Por qué la batería no tenía carga? – Porque la luz interior se quedó
encendida.
• ¿Por qué se quedó la luz interior encendida? – Porque la puerta se
quedó abierta.
• ¿Por qué se quedó la puerta abierta? – Porque los niños estuvieron
jugando en el carro.
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Metodología de los 5 porqués:
• Pregúntate: ¿Tengo control sobre la causa que originó el evento?
• SI:
• Desarrolla 1 o 2 peguntas más ¿Por qué?, ¿Por qué?.
• NO:
• Elabora un mecanismo de control que impida la repetición del evento.
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Metodología de los 5 porqués:
Compruébelo, debe funcionar al revés:
Los niños jugaron en el carro!! Eso causó qué…?
Se quedó la puerta abierta!! Eso causó qué…?
Que la luz estuviera encendida toda la noche!! Eso causó qué…?
Que la batería se haya descargado!! Eso causó qué…?
No encienda el carro!! Eso causó qué…?
Evento: No llegue a tiempo al trabajo!!
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Seguimiento y Mejora Continua
• Medidas Correctivas: Se deberán registrar y monitorear las medidas correctivas que
resulten de investigaciones de eventos.
• Asegurar que las acciones correctivas aplicables derivadas de las investigaciones de
eventos estén consideradas en las revisiones del IPERC de Línea Base.
• Análisis de Eventos: Realizar un análisis de los tipos, principales causas e indicadores
de los eventos reportables, como la base para la mejora continua.
• Capacitación en Investigaciones de Eventos: Se proporcionará capacitación y
entrenamiento en investigación de eventos para el personal que deba participar en
investigaciones o realizarlas.
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EXAMEN DE
SALIDA
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ENCUESTA
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¡Muchas Gracias!
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