Hematología Clínica
Unidad XI
Dra. Lilia Adela García Stivalet
Grupoheterogéneo de enfermedades
hemorrágicas que afectan los diferentes
mecanismos de coagulación, se agrupan en:
• Enfermedades con tendencia hemorrágica
Primarias (hereditarias)
Secundarias (adquiridas)
Coagulopatías combinadas
Se dividen en:
• Defectos que afectan la hemostasia primaria o
púrpuras
• Defectos que afectan la hemostasia secundaria o
coagulopatías
Púrpuras:
• Hemorragias mucocutáneas de intensidad variable:
Involucra piel con petequias, equimosis o telangiectasia: PURPURA SECA
Involucra mucosas con epistaxis, gingivorragias, hemorragia
transvaginal, etc.: PURPURA HÚMEDA
Coagulopatías:
• Patrón hemorrágico caracterizado por la presencia de
hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados,
hemorragia GI, retroperitoneal, intraabdominal, SNC,
etc.
Coagulopatías o
defectos de la
hemostasia secundaria:
Hemofilia A y B
Deficiencia de fibrinógeno
Hereditarias Deficiencia de protrombina
Deficiencia de los factores XI, VII y V
Deficiencia de CAMP y calicreína
Cirrosis hepática
Adquiridas Fibrinogenolisis anormal primaria
Hemofilias adquiridas
Enfermedad hemorrágica, hereditaria
ligada al cromosoma X, causada debido
a la pérdida de la función del factor VIII
(Hemofilia A) o IX (Hemofilia B).
Br J. Hematol, 2002;119,310-322
1693: Almoth E. Wright – defecto en sangre
1739: William Hewson – Linfa coagulable
1813: Sir William Osler – 1er Árbol Genealógico
1858: Benjamin Richardson – TP
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
1936: Affhor Patek y Stetson– F. Antihemofílico
1947: Pavlovsky – 2 tipos de Hemofilia
1953: Lagdell Wagner y Brickhouse – TTP
1957: Kekurk y Wolf – Concentrado FVIII
1965: Judith Graham Pool: crioprecipitados
1970: Concentrados liofilizados
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Hemofilia A: 1: 10,000 población general
Hemofilia B: 1: 40,000 población general
Hemofilia A: 1: 5,000 varones nacimientos vivos
Hemofilia B: 1: 30,000 varones nacimientos vivos
N. Engl J. Med, 2001;344(24);1773-9
Hemofilia A 75- 80%
Hemofilia B 20-25%
XXh XhY
(Portadora Fem.) (Varón Hemofílico)
Femenino Xh
Portadora X
XX XY
(Femenino normal) (Varón Normal)
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Antecedentes familiares:
• 70-75%
Mutación de novo:
• 25-30%
De acuerdo a su forma de herencia:
1. Todas las hijas de un hemofílico son portadoras obligadas.
2. Todos los hijos de un hemofílico son normales.
3. Aproximadamente la mitad de las hermanas de un hemofílico
son portadoras.
4. Aproximadamente la mitad de los hijos de una portadora serán
hemofílicos.
5. Aproximadamente la mitad de las hijas de una portadora serán
portadoras.
Hemofilia A:
Reordenamiento del gen.
Mutaciones missense
Mutaciones sin sentido
Escisión anormal
Deleciones
Inserciones
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Modelo del FVIII
Gen que codifica al FVIII:
• Se localiza en el extremo del brazo largo del
cromosoma X.
• Longitud 186Kb en 26 exones
• Sitio de síntesis celular: hepatocitos, bazo,
ganglios linfáticos, riñón
Gen que codifica al FIX:
• Región distal del brazo largo del cromosoma X
• Longitud de 34Kb
Reducción en la función del FVIII:
Nivel circulante disminuido
Presencia de proteína funcionalmente anormal
Combinación de ambas
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Tipo Nivel FVII
Grave: < 1%
(< 0.01 U/ml)
Moderada: 1-5%
(0.01-0.05 U/ml)
Leve: 6-30%
(0.06-0.30 U/ml)
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Hemartrosis:
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Músculos Afectados: gemelos, glúteos,
cuádriceps, bíceps y psoas-iliaco
Tumefacción dolorosa, limitación
funcional
Síndrome compartamental
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Hematomas
➢ Retroperitoneales
➢ Subcutáneos
➢ Faríngeos
➢ Retrofaríngeos
➢ Musculares
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
90% pacientes con hemofilia grave
Rara antes de los 12 años
Descartar entidades nosológicas:
• Glomerulonefritis
• Tuberculosis
• Litiasis
• Traumatismos
• Neoplasias
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
❖ Principal causa de
muerte
❖ 2-12% de la
población hemofílica
❖ Mortalidad 25-30%
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Membranas y mucosas:
• Epistaxis
• Hemoptisis
• Ulcera péptica
Asociada a Cirugía
Dental
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Pseudotumores
▪ Tejidos Blandos • Fémur y pelvis
▪ Subperiosticos • Tibia
▪ Yuxtaóseos • Huesos del pie
• Huesos de la mano
▪ Interóseos
• Húmero
• Mandíbula
• Radio
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Historia Familiar
Estudios de laboratorio
Pruebas de pantalla: TTPa
Cuantificación de factores
Coagulométricos
Cromogénicos
Ensayos Inmunológicos.
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Prueba Hemostasia A B
Plaquetas N N
Tiempo Hemorragia N N
TP N N
TTPa Prol. Prol.
TT N N
Fibrinógeno N N
FVIII Bajo N
FIX N Bajo
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Factor deficiente 50% del nivel normal
Inmunoensayo con FvW (72-94%)
Reacción en cadena de la polimerasa
(95%)
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Medidas higiénicas:
Problemas específicos.
Cuidado Dental
Tratamiento sustitutivo
Tratamiento génico
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Plasma Fresco Congelado
Crioprecipitados
Liofilizados FVIII y FIX
Factor VIII porcino
Factores recombinantes
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Inactivación por calor
Inactivación química
Inactivación fotoquímica
Nanofiltración
Doble inactivación viral
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Sitio Nivel % Dosis (U/kg) Duración
Hemartrosis 30-50 25 c/12-24h 1-2 días
Hematoma musc. 30-50 25 c/12-24h 1-2 días
H. Gastrointestinal 50 25 c/12h 7-10días
Epistaxis 30-50 25 c/12h resolución
Mucosa oral 30-50 25 c/12h resolución
Hematuria 30-100 25-50 c/12h resolución
SNC 50-100 50 c/12h 7-10 días
Retrofaringeo 50-100 50 c/12h 7-10 días
Retroperitoneal 50-100 50 c/12h 7-10 días
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Corticosterioides
Antifibrinolíticos (amikar)
Desmopresina
Trombina tópica
Fibrinas adhesivas
Analgésicos
Thrombosis and Hemostasia
Factores de mal pronóstico:
Desarrollo de inhibidores
Infección por VIH
Infección por Hepatitis B y/o C
Mediana de vida:
Hemofilia + VIH: 38.7 años
Hemofilia sin VIH: 64.1 años
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Se desarrollan en 25% de pacientes
expuestos a FVIII exogeno.
Prevalencia:
Hemofilia A: 10%
Hemofilia B: <3%
Desarrollo de respuesta inmune anti-FVIII
Secreción de IL-4, IL-10, TNF-gama
Formación de IgG
Br J. Hematol, 2002;119,310-322
Factores de riesgo
• Severidad de la enfermedad
• Exposición a concentrados de FVIII
• Factores Genéticos:
Historia Familiar de desarrollo de inhibidores
Correlación negativa con HLA Cw5
Método de purificación
Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2002; 28 (3); 309-21
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Diagnóstico:
• Hemorragias que no ceden a pesar de la
infusión
• Nivel plasmático bajo posterior a la infusión
Diagnóstico especifico
• Bethesda
• Nijmegen
Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2002; 28 (3); 309-21
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Tipo Respuesta Nivel H. Menor H. Mayor
Respuesta alta > 10 UB F. Recombinante VIIa, C. F. recomb. VIIa, FVIII
Complejo trombina, C. porcino, C. Complejo
Complejo protrombina protormbínico, Recambio
plasmático + altas dosis de
FVIII
Baja respuesta < 10 UB F. Recombinante VIIa, C. Altas dosis de FVIII
Complejo trombina, C. humano, FVIIa
Complejo protrombina recombinante, FVIII
porcino, C. Complejo
protrombinico
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Concentrado de complejo de protrombina:
Hemorragias leves a moderadas
Protrombina, FVII, FIX y FX
Dosis: 75UI/Kg
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Factor VIIa:
Tecnología recombinante
Dosis 90-120 mg/kg c/2-3hrs
Activa FX en la superficie de plaquetas
activadas
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Hepatitis:
90% de hemofílicos adultos Acs Hepatitis B
50% desarrollan cirrosis hepática
VIH
80% hemofílicos graves adultos
Primera causa de muerte en pacientes con
hemofilia
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
