BIENVENIDO(A) A FALLS CHIROPRACTIC AND INJURY
INFORMACION DEL PACIENTE (La siguiente información se requiere por propósitos de seguro de salud)
FECHA: _______ / ________ / __________
PRIMER NOMBRE: _______________________ S.I.___ APELLIDO: ________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____ /_____ /_______ APODO: __________________________
DIRECCION: ______________________________________________ # DE SUITE/APT: ________
CIUDAD: ________________________ ESTADO: ______ CODIGO POSTAL ________________
# DE TELEFONO: ( ) ______- ____________ # DEL TRABAJO: ( ) ____ - _________ EXT: ____
GENERO: MASCULINO FEMENINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) CASADO(A) OTRO: _____________________
NUMERO DE SEGURO SOCIAL: ______ - _____ - _________
# DE LICENSIA DE CONDUCIR: ________________________ ESTADO DE EXPEDICION: ___________
OCUPACION: (por favor circule una) EMPLEADO ESTUDIANTE OTRO: ___________________
CORREO ELECTRONICO __________________________ @ ____________________
INFORMACION DEL SEGURO (Informacion obligatoria si usted, el paciente, NO es el (la) dueño(a) del seguro)
RELACION CON EL DUEÑO DEL SEGURO: ESPOSO(A) HIJO(A) OTRO: __________
PRIMER NOMBRE: ____________________ S.I. _____ APELLIDO __________________________
# DE SEGURO SOCIAL: ______ - _____ - __________ FECHA DE NACIMIENTO _____ /_______ /______
GENERO: MASCULINO FEMENINO
REFERIDO POR: _____________________________________________________
Para continuar su cuidado de una manera adecuada, nos gustaría mandarle un resumen de su visita
inicial a su médico de atención primaria. Si usted nos autoriza a hacer esto, por favor escriba sus
iniciales aquí _______ y llene la siguiente informacion:
Nombre del Doctor: _______________________________________________________________
Nombre de la clínica: _____________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________
Número de teléfono: ________________________ Fax: _________________________
_______(Iniciales) Al leer esto, reconozco que se me ha informado de que una copia de la Notificación de
Prácticas de Privacidad de HIPAA está disponible para mí para revisar o recibir una copia si la solicito.
Entiendo que esta oficina sigue todos los requisitos de cumplimiento de HIPPA.
Nobre de Paciente: __________________________________ Fecha: ______ /______ /_________
Revisión de los Sistemas: Marque la casilla que corresponda a cada condición. Marque NO si ninguno.
(99203: 2 pertinent, 99213: 1 pertinent)
Cardiovascular No Respiratorio No Alérgico/Inmunológica No
Antes Ahora Ant Ahora Ant Ahora
Mala circulacion Asma Ronchas
Hipertension Tuberculosis Enfermedad imune
Aneurisma aortico Corta VIH/SIDA
respiración
Enfer. del corazón Enfisema Vacunas contra alergia
Ataque al corazón Gripe Uso de cortisona
Dolor de pecho Tos
Colesterol alto Silbar del pecho
Marcapasos Oído, nariz y garganta No
Dolor de mandibula Ojos No Ant Ahora
Latidos irregulares Ant Ahora Dificultad para tragar
Piernas hinchadas Glaucoma Mareo
Visión doble Pérdida de la audición
Genitourinario No Visión borrosa Dolor de garganta
Antes Ahora Hemorragias nasales
Enfer. del riñón Psiquiátrico No Sangrado de las encías
Ardor al orinar Ant Ahora Infecciones sinusales
UrinaciónFrecuente Depresión
Sangre en la orina Ansiedad Gastrointestinal No
Cálculos renales Estrés Ant Ahora
Dolor lateral inferior Problemas de vesícula
Endocrino No Problemas intestinales
Neurológica No Ant Ahora Estreñimiento
Antes Ahora Tiroides Problemas del hígado
Accidente Perdida de úlceras
cerebrovascular cabello
Convulciones Diabetes Diarrea
Lesion en la cabeza Menopáusia Náuseas / Vómitos
Aneurisma Menstrual Feces con sangre
Entumecimiento Poco apetito
Dolor de Cabeza Hematológica No
Nervios pinzados Ant Ahora Musculoskeletal No
Parkinsonismo Hepatitis Ant Ahora
Síndrome del tùnel Coágulos de Gota
carpiano sangre
Vértigo Cáncer Artritis
Morentones Rigidez de coyunturas
Constitucional No Sangradura Músculos débiles
Antes Ahora Fiebre Osteoporosis
Perdida/gano de peso Sudación Huesos rotos
Energia baja
Dificultad para Reemplazos de
dormir coyunturas
Historia Médica:
PSFH (99203: 1 pertinent)
Lista de todos los medicamentos prescritos actuales, medicamentos de venta libre y suplementos:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Estatura: ______ Peso: _______
Alergias: Ninguno conocido ____ Latex ___ Medicamentos (nombre) ________________________________
Otras Alergias: ____________________________ _______________________________________________
Enumerar todas las cirugías y hospitalizaciones: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Enumerar todas las enfermedades graves: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Lista de todos los traumatismos o accidentes significativos:__________________________________________
________________________________________________________________________________________
*Por favor incluya fechas aproximadas
Historial médico familiar para la herencia y riesgo:
Indique si un familiar directo (padres, abuelos, hermanos) tiene actualmente o ha tenido cualquiera de las
siguientes condiciones:
____ Diabetes ____ Escoliosis ____ Lupus ____ Cáncer____________________________________
Historia social:
Uso de Alcohol ____ frecuentemente ____ de vez en cuando ____ socialmente ____ nunca
Tobaco ____ frecuentemente ____ de vez en cuando ____ socialmente ____ nunca
Ejercicio ____ frecuentemente ____ de vez en cuando ____ esporádicamente
Tipo de Ejercicio ____ caminar frecuencia/distancia ______________________________
____ correr frecuencia/distancia ______________________________
____ nadar frecuencia/distancia _________________________________
____levantar pesas tipo ___________________________________
____ clases tipo y frecuencia______________________________
Otras preocupaciones o cuestiones que le gustaría consultar: ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
FIRMA DE PACIENTE: ______________________________________
ESCRIBA EL NOMBRE: _____________________________________
( Blood Pressure _______/______ Pulse _______ Temp ______ )
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________ FECHA: ___________________
Al paciente: Lea este documento por completo antes de firmarlo. Es importante que comprenda la
información que contiene este documento. Si algo no queda claro, pregunte antes de firmar.
La naturaleza del ajuste quiropráctico
El primer tratamiento que yo uso como médico quiropráctico es una terapia de manipulación de la
columna. Utilizaré ese procedimiento para tratarlo. Es posible que utilice las manos o un instrumento
mecánico en su cuerpo de tal forma que mueva sus articulaciones. Esto puede ocasionar un ‘’pop’’ o
‘’clic’’ audible parecido al que usted ha experimentado cuando hace crujir los nudillos. Puede que
experimente una sensación de movimiento.
Análisis, examen y tratamiento
Como parte del análisis, el examen y el tratamiento, usted da su consentimiento para los siguientes
procedimientos.
___ terapia de manipulación de la columna ___ palpación ___ signos vitales
___ examen de amplitud de movimiento ___ examen ortopédico
___ examen neurológico básico
___ examen de fuerza muscular ___ análisis postural ___ ecografía
___ terapia de uso de calor y frío ___ estimulación eléctrica
___ estudios radiográficos ___ tracción mecánica
___ Otro
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Los riesgos materiales inherentes en el ajuste quiropráctico.
Como ocurre en cualquier procedimiento de atención de salud, existen ciertas complicaciones que
pueden aparecer durante la manipulación quiropráctica y la terapia. Entre estas complicaciones se
encuentran: Fracturas, lesiones al disco, dislocaciones, tensión muscular, mielopatía cervical, tensión y
separación costovertebral y quemaduras. Algunos tipos de manipulación del cuello se asocian a
lesiones en las arterias en el cuello que llevan o contribuyen a generar graves complicaciones, como,
por ejemplo, un ataque cerebrovascular. Algunos pacientes sentirán rigidez y dolor después de los
primeros días del tratamiento. Haré todos los esfuerzos razonables durante el examen para evaluar las
contraindicaciones del tratamiento; sin embargo, si tiene una condición de la que no se me haya
informado, es su responsabilidad informarme.
La probabilidad de que se ocurran estos riesgos.
Las fracturas se presentan en casos aislados y generalmente son el producto de una debilidad
subyacente del hueso, la cual verifico cuando le pregunto sus antecedentes y durante el examen y las
radiografías. El ataque cerebrovascular ha sido sujeto de tremendos desacuerdos. Las incidencias de
ataques cerebrovasculares son extremadamente poco probables y se estima que ocurran entre uno en
un millón y uno en cinco millones cuando se trata de ajustes cervicales. Por lo general, las otras
complicaciones también se describen como raras.
La disponibilidad y la naturaleza de las otras opciones de tratamiento
Entre las otras opciones de tratamiento para su condición se encuentran:
• Autoadministración de analgésicos de venta sin receta médica
• La atención médica y los medicamentos de venta con receta médica como, por ejemplo,
antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos.
• Hospitalización
• Cirugía
Si elige utilizar uno de las opciones que se indican como ''otros tratamientos'' mencionadas
anteriormente, debe estar consciente de que existen riesgos y beneficios de tales opciones y es
posible que quiera analizar estas opciones con su médico de atención primaria.
Los riesgos y peligros que conlleva no recibir tratamiento
No recibir tratamiento puede permitir la formación de adherencias y reducir la movilidad la cual puede
establecer una reacción al dolor además de la reducción de la movilidad. Con el tiempo este proceso
puede complicar el tratamiento haciendo que sea más difícil y menos efectivo mientras más tiempo se
pospone.
NO FIRME HASTA QUE HAYA LEÍDO Y COMPRENDA LO ANTERIOR. MARQUE LA CASILLA
APROPIADA Y FIRME DEBAJO
Leí [ ] o me leyeron [ ] la explicación anterior sobre el ajuste quiropráctico y el tratamiento
relacionado. Lo analicé con el Dr Laviano y se respondieron mis preguntas satisfactoriamente.
Mediante la firma a continuación declaro que consideré los riesgos implicados al someterme al
tratamiento y he decidido que es lo mejor para mí someterme al tratamiento recomendado. Habiendo
sido informado sobre los riesgos, por el presente doy mi consentimiento para el tratamiento.
Fecha: ______________ Fecha: ______________
_____________________________ ___Richard A. Laviano D.C.___
Nombre del paciente Nombre del médico
_____________________________ _______________________________
Firma Firma
_____________________________
Firma del padre, madre o tutor
(si es menor de edad)
FALLS CHIROPRACTIC AND INJURY
POLIZA PARA PACIENTES SIN SEGURO
Para aquellos pacientes que no tienen seguro medico, cobertura de quiropráctica, o han elegido no usar su
seguro para los servicios quiroprácticos en nuestra oficina:
El pago por el tratamiento se recolecta en el momento que se le ha dado el servicio. Ofrecemos un 30 por
ciento de descuento por todos los servicios dados ese mismo día.
Las ventajas y desventajas de tener cobertura quiropráctica con su seguro de salud y elegir no usarlo
son:
Usted no se beneficiará de las tarifas contratadas con su cobertura. Esta cantidad puede ser más o puede ser
menos que su tarifa de descuento. Por favor pídale a su seguro de salud un estimado de la cuota que usted
tendría que cubrir por servicios de quiropráctica.
No se enviarán reclamos con el diagnóstico, la condición y la frecuencia de tratamiento a su seguro de salud.
Hay límites de tiempo para enviar reclamos y autorizaciones a algunas compañías de seguro y reclamos
retroactivos no siempre son una opción.
Algunas pólizas de seguro permiten cierta cantidad al año de visitas al quiropráctico, a terapia física y a terapia
ocupacional.
Al firmar este aviso, usted acepta renunciar a las obligaciones de facturación y precios que nos rige el contrato
con su seguro médico.
Por favor tenga en cuenta: El cargo de un examen se aplicará si usted ha tenido un incidente nuevo o una
lesión nueva o si usted no ha estado en nuestra oficina para un plan de tratamiento continuo. Se le cobrará por
un examen de reevaluación cada 12-16 visitas. Usted es considerado un paciente nuevo si no ha estado aquí por
3 años o mas tiempo.
Nosotros requerimos formularios, identificación y tarjetas de seguro actualizados conforme a nuestra discreción
para que su archivo médico se conforme a los requisitos del Seguro de Negligencia y al Comité Estatal de
Examinadores Quiroprácticos.
Nombre del Paciente: _______________________________________
Firma del Paciente: _________________________________________
Fecha: ______/_______/_______
