Exámenes complementarios en Medicina Oral
Los exámenes complementarios nos sirven para comprobar nuestra Hipótesis diagnostica, algunos que conocemos son
los exámenes radiográficos, hemograma, etc.
En un caso hipotético en que se decide tomar una biopsia a un paciente, ¿Qué exámenes deberíamos pedirle? Tiempo
de sangría, tiempo protrombina, INR que es lo mismo que TP, pero en proporción, todos estos exámenes miden parte
del proceso de coagulación referidos a la hemostasia secundaria. Por lo tanto, ¿qué parte del hemograma nos sirve? Las
plaquetas ya que son parte de la hemostasia primaria.
Objetivos de la clase:
Exponer los principales exámenes de usa en medicina oral.
Discutir e interpretar exámenes hematológicos.
Identificar exámenes imagenológicos para el estudio de lesiones óseas y glándulas salivales.
Exámenes Hematológicos de uso frecuente
En esta lista de exámenes vamos a encontrar los más frecuentes que se
pueden solicitar en medicina oral, se hace mediante un Rp y también
con la hojita que entregan los laboratorios con el listado de exámenes.
Si van a pedir un examen deben saber porque, no pedir exámenes “por
si acaso” se debe pedir en base a la Hipótesis diagnostica.
Tenemos la glicemia que se puede pedir sola o se puede pedir dentro
del perfil lipídico o bioquímico.
Si nosotros sospechamos de una anemia debemos saber qué tipo de
anemias es, si es por déficit de hierro, por déficit de vitamina b12 u
otros y tenemos una serie de exámenes que nos lo permiten saber pero
no vienen dentro del hemograma.
Tenemos el hemograma completo que en algunas ocasiones viene con el VHS, está también dentro los exámenes la PCR
(proteína C reactiva) que es un marcador de inflamación, y el VHS también podría ser un marcador de inflamación, pero
se puede ver influenciado por muchas cosas, por lo tanto, son valores inespecíficos. El VHS se puede ver aumentado en
el embarazo, cáncer y enfermedades infecciosas.
Tenemos las pruebas de coagulación que se pueden encontrar en el perfil hepático, pero no siempre solicitamos el perfil
hepático completo, ¿Por qué se pide el perfil hepático? ¿Qué tiene que ver con la coagulación? Es donde se secretan los
factores relacionados con la coagulación.
Luego existen los exámenes de urea, creatinina y niveles de electrolitos, dentro de patología oral o medicina oral los que
más se ocupan son creatinina que sirve para ver el estado del riñón, y debemos saber si está bien este órgano ya que en
algunos casos necesitamos pedir otros exámenes complementarios que se realizan con contraste como el escáner o TAC,
es un requisito que el riñón este en buen funcionamiento.
Además, como exámenes complementarios esta la bilirrubina y algunas enzimas hepáticas, luego se explican de manera
de detallada. Pero hay algunos muy importantes que están catalogados como serológicos: Igs, VDLR y otros. ¿Para qué
sirve el VDLR? Para la sífilis y este examen es el que primero se pide ante sospecha de sífilis. Actualmente dentro la
población chilena y Latinoamérica en pacientes jóvenes la sífilis ha ido en aumento y puede ser silencioso. ¿Entonces
podemos tener sífilis en boca? por supuesto que si e importa saber cómo identificarlas.
Hemograma
Tenemos el hemograma hay muchos tipos de hemograma que si bien
son muy parecidos entre ellos no son iguales. Tenemos el primer
hemograma que es un laboratorio de La Calera y sus partes:
1. Identificación del Paciente- Laboratorio
2. Serie Roja (todo lo relacionado con eritrocitos)
3. Serie Blanca
4. Plaquetas
5. Morfología Celular
6. Firma del tecnólogo médico
Tenemos dos formas de expresarlo; en porcentajes lo que
son las formulas leucocitarias y en valores lo que son los
glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos. Si se fijan aquí no
aparecen los valores de referencia, en la mayoría aparecen,
pero si no, lección n°1 si ustedes piden un hemograma y no
se acuerdan de los valores de referencia lo que uno hace es estudiar los valores normales antes de que llegue el
paciente.
Entonces igual tenemos que saber de memoria cuales son los valores normales de: eritrocitos, hematocrito,
hemoglobina, leucocitos y plaquetas.
¿Qué significa VCM? Significa volumen corpuscular medio y hace referencia al tamaño de los glóbulos , entonces si esto
está disminuido podemos pensar en morfología celular donde dice hematíes que puede haber una microcitosis.
La fórmula leucocitaria, en donde el mayor porcentaje lo tienen los segmentados que son los polimorfos nuclear
neutrófilo, los linfocitos B y T, los monocitos que recuerden los macrófagos en tejidos y monocitos en sangre , luego
vemos la formula glóbulos blancos, rojos y plaquetas.
Tenemos los reticulocitos que son formas inmaduras de los glóbulos rojos. En este examen vemos que esta todo
normal.
Clasificación de Anemias
Muchos de los exámenes nombrados se utilizan para estudiar
las anemias, si bien esta clase no es para saber de los tipos de
anemia nos sirve para entender la aplicación.
Cuando se habla de anemia hay que entender que es más un
signo que una enfermedad, una persona puede tener anemia
por varias causas por ejemplo por pérdida de sangre aguda
(por ejemplo: un accidente u operación donde ser perdió
mucha sangre) y pérdida de sangre crónica (por ejemplo:
ulcera gástrica es decir donde hay perdida continua, pero de
baja cantidad, pacientes con diálisis o pacientes celiacos pero estos últimos tienen otro tipo de anemia relacionada con
la mala absorción).
Otro grupo de anemias es la producción disminuida de glóbulos rojos por ejemplo en algunas leucemias o defectos en
las células madre o no se están formando bien o aumenta su destrucción.
Entonces un paciente que tiene una leucemia puede tener una anemia, o un paciente con diálisis, e incluso un paciente
con IR Crónica debido la función de la eritropoyetina que libera el riñón y que estimula la formación de glóbulos rojos.
También las anemias se pueden describir por su tamaño ya sea microcítica, normocítica o macrocítica; o puede ser por
la cantidad de hemoglobina en donde está el tipo de normocrómica e hipocrómica y la forma también está asociada a
otros tipos de anemia.
*Repasar distintos tipos de anemias*
Los glóbulos rojos normales miden entre 6-8 micrones y viven 110-120 días, son
bicóncavos y sin núcleo. En la imagen se muestran todas las variaciones que
pueden tener en los casos de anemia, por ejemplo, la anemia por déficit de hierro,
la esferocitosis hereditaria que es una enfermedad genética en donde hay
alteración en la membrana de los GR, la talasemia, anemia falciforme, también
como se ve en los GR por coagulación intravascular diseminada en pacientes con
prótesis valvular.
Este es otro hemograma, pero de centromed donde vemos que
tiene los valores de referencia y tiene los asterisco que nos
muestra aquellos alterados, pero siempre hay que revisarlos
porque puede haber un error.
Lo que está en azul es una fecha que significan los resultados de
los exámenes complementarios anteriores de ese paciente.
¿Cómo está el paciente en comparación con sus exámenes
anteriores? 3.97 el recuento de eritrocitos es decir está bajo y
antes estaba en 4.07, el hematocrito era 35.9 y ahora es de 35.3,
también bajo.
¿Cómo interpretamos esto? Sabemos que los parámetros alterados son el recuento de eritrocitos, el hematocrito y el
VHS está aumentado, lo que pensamos de ese paciente es que no está sano y puede tener una anemia pero que tenga
VHS aumentado no solo es tener anemia, es decir que significa que puede tener una infección, un tumor, alguna
enfermedad crónica o muchas veces una enfermedad autoinmune. Entonces cuando tenemos esto nos fijamos en el
resto, vemos que los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas están funcionando bien por lo tanto es probable que
no sea un problema a la medula ya que si lo fuera tendría que ser algo muy específico en la serie roja. Quizás podría ser
una anemia por el déficit de algún factor, hierro, vitamina B12, ácido fólico y entonces es aquí cuando uno comienza a
correlacionar ya que es lo importante de medicina oral, hay que interpretar y correlacionar mucho, no basta con decir a
solo tiene los glóbulos rojos bajos, porque el paciente puede realizar eso con una búsqueda en Google.
Lo que uno debe saber hacer es decirle al paciente bueno usted tiene un problema en los glóbulos rojos en la
hemoglobina y tenemos que ver qué tipo de anemia es, es probable que no sea algo a la medula ósea ya que los valores
no son tan bajos, puede estar disminuida la ingesta de algunos alimentos, puede ser vegetariana (o), a lo mejor tiene un
problema gastrointestinal y no se absorben los nutrientes, o es celiaco (a), entonces una vez que tenemos esto
empezamos a pedir otros exámenes complementarios que nos pueden ayudar como el hierro, vitamina B 12, férrica
sérica o también preguntarle al paciente.
¿Qué le vamos a preguntar? Si tiene algunos de los antecedentes que se mencionaron antes, tiene algún problema
gastrointestinal y él nos dice si tengo diarrea todos los días y eso nos da la respuesta.
Perfil Bioquímico
En este perfil bioquímico vemos glicemia, uremia, creatinina, colesterol total,
triglicéridos, es como el kit básico. ¿Para qué sirve el calcio y el fosforo? Para medir
el metabolismo óseo, pero además se pueden medir otros parámetros, ya que
cuando se altera el metabolismo ósea es debido a un problema en la parathormona
ubicada por detrás de la tiroides siendo cuatro pequeñas glándulas. Pero también
podríamos tener problemas de hiperparatiroidismo secundario cuando hay
problemas a nivel renal. Tenemos enzima como el GOT que se relaciona algunos
problemas hepáticos y la fosfatasa alcalina que tiene que ver con la degradación de
fosfato y se entrelaza con el metabolismo óseo.
Este perfil lipídico se ve mucho más ordenado, se ven por grupos los
sustratos séricos, electrolitos, lípidos, proteínas y enzima séricas. Aparecen
casi los mismos en comparación al otro excepto el GPT, entonces no en todos
los laboratorios salen los mismos exámenes.
¿Hay algún valor alterado? En este laboratorio no le ponen asterisco, pero
vemos que la Glucosa es de 117 y lo máximo es 100 entonces podemos decir
que podría tener resistencia a la insulina o tomo desayuno y no lo comento.
Siempre hay que ver cuando hay problemas de glicemia o glucosa muchas
veces se ve alterado el colesterol y los triglicéridos como es el caso.
Hay algunos valores de referencia en este perfil
bioquímico pero los valores normales pueden variar
de un laboratorio a otro, entonces que interesa de
este cuadrito la significancia clínica del valor.
Qué ocurre si esta aumentado o disminuido, habla
sobre la creatinina que si esta alterada es porque hay
un daño en la función glomerular. Las enzimas que
pueden estar alteradas por enfermedades cardiacas o
hepáticas y así sucesivamente.
*repasar la tabla*
Electrolitos: Calcio y Fósforo
El calcio no solo está relacionado con los huesos sino con la
contracción muscular, con la coagulación, con la secreción de
glándulas exocrinas y está regulado por la PTH, vitamina D y
calcitonina.
Recordar que la vitamina D viene del sol y actualmente todos usamos
protector solar por lo cual no lo absorbemos y en general la
población chilena estamos teniendo bajos niveles de vitamina D y eso
se asocia a depresión y estudios recientes lo relacionan con lesiones
potencialmente malignas.
Cuando hacemos estudios y pedimos la vitamina D, en el Rp se pone
25 OH vitamina D, entonces los que están bajo le damos dosis altas
vitamina D para que se regule.
El fosforo está relacionado con la regulación de algunas enzimas y está relacionado o alterado en tumores de la glándula
paratiroides y la insuficiencia renal que la mencionamos antes.
Aquí tenemos el déficit de vitamina D, tenemos 1,25 OH2D que se absorbe a nivel del
intestino y se distribuye por los vasos sanguíneos y esto es detectado por la
parathormona y esta le dirá al hueso que libere calcio y fosforo en caso de haber bajos
niveles ya que es necesario para que funcione el corazón y una vez hecho se moviliza a
los lugares en que es necesaria, se distribuye por el suero y se podría generar una
escasa mineralización ósea.
Los valores normales de calcio son 8.0-10 mg% pero depende del laboratorio.
En la regulación del calcio tenemos lo que es hipercalcemia e hipocalcemia, cuando
hay hipercalcemia significa que hay mucho calcio en la sangre y podría ser ya que un
hiperparatiroidismo primario es decir en la paratiroides se formó un tumor y está
secretando mucha hormona parathormona y al haber mucha se necesita mucho calcio.
El mieloma múltiple es una neoplasia maligna que afecta a la medula de los huesos y
puede afectar otros tejidos, en la cual hay una proliferación descontrolada de
plasmocitos, entonces este mieloma múltiple puede afectar a distintos huesos y como
destruye hueso está asociado a la hipercalcemia.
La enfermedad de Cushing y la insuficiencia suprarrenal pueden generar hipercalcemia, y la enfermedad de Cushing
tiene como característica la cara de luna llena que puede ser gracias a la IR.
También está asociada la inmovilización prolongada ya que si no nos movemos hay mayor destrucción ósea, el
movimiento estimula la remodelación ósea.
Ahora si hablamos de hipocalcemia es decir poco calcio tenemos un problema en la paratiroides, a nivel renal, carencia
de vitamina D, aunque no todos los pacientes que tienen bajas dosis de vitamina D tienen hipocalcemia, pancreatitis y
asociado a algunos cánceres.
Exámenes Imagenológicos
Dentro de los exámenes imagenológicos tenemos la reconstrucción 3D que nos ayuda a
identificar presencia de quistes, tumores, inclinación del tercer molar en relación con el canal
dentario, etc.
Tenemos distintas imagenologías disponibles con relación a la ubicación de la lesión, tenemos
distintos lugares como mandíbula, cóndilo mandibular, ATM, maxilar, senos paranasales e
incluso glándulas salivales y para ello vemos el tipo de radiografía o examen imagenológico
donde tenemos la tomografía, cone beam y resonancia nuclear magnética.
La artrografía sirve para el estudio de la ATM que si bien no se usa mucho en
patología si la utilizan en la especialidad de TTM.
No es necesario aprendérselo de memoria ya que la idea es saber que hay una
gama de exámenes, cuando hablamos de glándulas salivales pedimos
exámenes de este tipo para saber si hay presencia de sialolitos, ahora las
glándulas salivales pueden tener distintos tipos de enfermedades ya sea
infecciosas, autoinmunes , también tumorales o sea neoplasias benignas o
malignas , sirve el ultrasonido pero es mucho mejor la RNM o el TAC con
medio de contraste, la sialografía se ocupa muy poco que es para ver la
actividad de la glándula al igual que la cistografía.
Tenemos una rx de inclinación occipito mental, que sirve para ver los senos maxilares y frontales, además de la
mandíbula. Esta imagen no se usa mucho en patología, pero si en cirugía maxilo facial o los otorrinos.
Exámenes para el estudio de enfermedades de glándulas salivales
Tenemos la Sialometría que es un examen donde se mide la cantidad de
flujo salival de un paciente en un determinado intervalo o cantidad de
tiempo y se utiliza para determinar si hay o no hiposialia.
Dentro de las Pruebas o test sanguíneos sabemos que hay exámenes
puntuales para saber si hay alguna enfermedad autoinmune como el
síndrome de Sjögren, en donde una de las características es la
disminución del flujo salival , acompañado de disminución de las
glándulas lagrimales, es una enfermedad autoinmune donde se piden
test sanguíneos inmunológicos como el factor reumatoideo, anti-ro y
anti-la.
Otros exámenes imagenológicos como Rx, RNM y ecografía que ya se
habían nombrado, también está la sialendoscopía y sialografía que lo ocupan más los otorrinos. Otro examen muy
importante es la biopsia de GSm, que se ocupa cuando hay tumores o podemos tomar una muestra de una glándula
“normal” para el estudio de SS, en donde vemos que en esas glándulas se ve un infiltrado de muchos linfocitos y hay
parámetros patológicos que sugieren SS.
Exámenes para el estudio de enfermedades de mucosa oral
En la mucosa oral se pueden encontrar diversas cosas, pero
generalmente lo que más vemos son lesiones reaccionales como el
fibroma irritativo entonces ahí uno de los exámenes principales es la biopsia, la cual tiene distintos tipos: incisional o
excisional.
También podemos hacer algunos cultivos y frotis bacteriológicos cuando hay sospecha de alguna infección, además
existe el frotis para hongos que es la citología exfoliativa. En donde se usa un palito de helado o espátula, se frota en la
lengua por ejemplo y se coloca sobre un porta objetos, luego se extiende pero que no sea ni muy grueso ni muy flaco y
se agrega cito spray que puede ser laca de pelo también y se deja secar, para mandar a analizar con diferentes tinciones,
si hay sospecha de candidiasis se pide un PAS (ácido peryodico de shift) que nos permite ver esporas y linfas. Y luego
tenemos los cultivos virales, estudio de DNA microbiano, hay varias cosas que podemos ver incluso se pueden pedir
hemogramas como para ver VDLR y serológicos.
Caso Clínico N° 1
Una de las cosas principales cosas que hay que hacer es realizar la empatía
con los pacientes, porque si a un paciente le comienza a crecer algo en la
mandíbula este paciente se sentiría muy decaído y hay que saber
escucharlo porque tiene un problema de hace mucho tiempo, pero hay
que hacerlo de manera atenta y el paciente se da cuenta y lo agradece.
Al examen intraoral tiene un tumor con diferentes coloraciones, hay zonas
más amarillentas, otras rojizas, un rojo intenso y la impronta de los
molares superiores, es decir que está creciendo de una forma rápida y se
está mordiendo. En este caso hay que hacer una anamnesis más profunda,
ver linfoadenopatia, preguntar si duele o no duele.
En ese momento lo que se debe hacer es pedir una radiografía panorámica para ver qué sucede debajo.
Aquí tenemos la radiografía
panorámica y hay que
describir la lesión, lo
primero que hay que hacer
es contar los dientes, pero
de la lesión especifica hay
que identificar la ubicación y
decir si es una lesión
radiolúcida, radiopaca o
mixta.
Entonces aquí vemos una imagen radiolúcida que va aparentemente desde el ápice del 3.4 hasta la raíz distal del 3.8,
que se extiende hasta el borde basilar pero no compromete el canal mandibular, de bordes netos y en algunas zonas
más difusas, la lesión es principalmente radiolúcida con unas pequeñas zonas radiopacas y los márgenes no están
corticalizados o escleróticos y produce desplazamiento de algunos dientes, junto con una pequeña reabsorción del 3.6.
¿Qué podría ser? O ¿Qué harían con esto? Antes de pedir la biopsia en este caso la profe solicitaría algunos exámenes
como un hemograma, perfil bioquímico, pero pensando ¿en qué? , En que la paciente relata que tiene debilidad, letargo
y pérdida de peso hace mucho tiempo, entonces debilidad= anemia, pérdida de peso= podría ser una neoplasia maligna
y si hay otra alteración en otro órgano el perfil bioquímico nos daría la repuesta y por si acaso una prueba de
coagulación porque no sería conveniente que durante la biopsia me ocurra una
hemorragia.
Los resultados de los exámenes complementarios, tenemos que la
fosfatasa alcalina esta elevada, y eso nos dice que está perdiendo hueso,
la PTH también esta alta y se relaciona también con la destrucción de
hueso y el calcio sérico también esta alto. ¿Entonces la lesión tiene que ver con otra cosa? Aquí esta alterada la
paratiroides por lo tanto puede ser que hay algún tumor en esta glándula o que se relacione con un tumor pardo del
hiperparatiroidismo.
Ahora si tomamos una muestra ¿Cómo se debería ver en el corte histológico? El tumor pardo del HPT tiene como
característica las células gigantes multinucleadas, entonces al tomar la biopsia para confirmar que a lo mejor eso que
está creciendo exofiticamente es una expresión de lo que está ocurriendo en el hueso y que a veces se exterioriza. Antes
de tomar la biopsia ¿Qué debemos ver en el contexto general de la paciente, es decir cabeza y cuello? Ya que la
paratiroides esta antes de la tráquea hay que ver como esta esa zona, y con esos niveles claramente debería estar
aumentada, a la paciente se le hizo una cintigrafia y vemos como está la actividad aumentada en maxilares y
paratiroides. El diagnostico posterior a la biopsia fue lesión de células gigantes multinucleadas, ahora si yo solo veo esto
no puedo diagnosticar tumor pardo del HTP, el diagnostico se hace contrastando con los antecedentes de la paciente.
Entonces el diagnostico diría se sugiere evaluar tumor pardo, pero si cuando ustedes enviaron antes de la biopsia
paciente con hiperparatiroidismo, entonces el diagnostico histológico será tumor pardo de HTP debido a los
antecedentes que se enviaron. *Las células gigantes no solo se pueden ver en el Tumor pardo de HTP si no que en otras
más.
Caso Clínico N° 2
Él es un paciente que llego a la Universidad con las costras y heridas que
dolían mucho y sangraban bastante, la cuales también se ubicaban por la
cara interna de la mejilla, tenía dificultad para comer y tenía
aproximadamente una semana de evolución.
¿Qué harían con esos antecedentes? Lo primero es hacer más preguntas,
el tiempo de evolución sería una semana aproximadamente, ¿le había
salido antes? La mamá comenta que algo parecido, pero fue como en
diciembre del año pasado cuando estuvo hospitalizado por un una bacteria del tracto respiratorio y le dieron
tratamiento antibiótico y luego de eso se le paso, era micoplasma, actualmente solo toma vitaminas (hace dos meses),
no presenta antecedentes familiares y la Dra. Sugiere que se le debería preguntar si tuvo más lesiones en la piel, a lo que
la mamá explica que tuvo unas lesiones redonditas cuando estuvo hospitalizado, como con forma de diana.
Cuando uno tiene estas lesiones costrosas en labios, cara interna de la mejilla y tener antecedentes de haber estado en
tratamiento por micoplasma y se le paso con los medicamentos que fue la azitromicina pensemos que el MO queda
circulando y que generara una enfermedad de base inmunológica conocida como eritema multiforme la cual es una
reacción de hipersensibilidad tardía y que en este caso se activó quizás por algún daño en el sistema inmunológico. Si
sospechamos de eritema multiforme o micoplasma debemos pedir exámenes complementarios.
Entonces aquí tenemos el examen que se pidió para el micoplasma y el
anticuerpo IGM que es para enfermedades antiguas, nos da 2.40 entonces
es positivo, y el tratamiento para este caso serían los mismos antibióticos
que la vez anterior (macrólidos). Ojo que el eritema multiforme puede
deberse no solo a micoplasma, ya que puede ser posterior a un herpes, o
reacciones de alergias a medicamentos, incluso a los antibióticos por eso
hay que ser tan preguntones.
El paciente llego meses después en esta condición, y en ese momento fue raro
porque no parece micoplasma, no es igual a la lesión anterior y se le dejo el mismo
antibiótico. La profe comenta que cuando recibió al paciente no sabía tanto como
ahora desde que fue a argentina, ya que si uno ve esto es igual a una lesión por
Sífilis. Como no era muy común en Chile para la dra, no era una imagen clínica
conocida y hay que tener en cuenta que el niño tenía 14 años.
Se parece o es casi igual a una lesión por sífilis con 14 años, ¿Qué paso? Se nos fue, pero con 14 años pedirle un VDLR y
es un paciente que viene con la mamá, es un tema complicado. Se puede diagnosticas la sífilis mediante un VDLR o una
biopsia. Si pedimos el VDLR no es necesario pedir la biopsia, pero porque en este caso sería conveniente tomar la
biopsia, porque si llega a salir negativo y el drama familiar detrás del paciente, es un caso complicado.
Luego el paciente trajo otro examen y seguía saliendo positivo a
micoplasma, pero no podía ser eritema multiforme ya que las lesiones
eran diferentes en este caso eran de aspecto granulomatoso, bien
circunscrito, zonas más rojas, de aspecto como de pápulas.
¿Entonces cuál es el tratamiento de la sífilis? Son antibióticos y son
enfermedades de notificación obligatoria, lo malo de la sífilis es que desaparece sin tratamiento , lo que habría que
hacer es preguntar si tiene lesiones en otra parte del cuerpo (piel) pero no siempre aparece una sífilis secundaria y así
pueden aparecer y desaparecer las lesiones por muchos años y el paciente no sabe que tiene la enfermedad hasta que
llega a una sífilis terciaria donde aparecen las gónadas sifilíticas y ya el paciente puede morir porque afecta al sistema
nervioso.
Entonces en Resumen…
¿En qué etapa de los pacientes solicitamos los exámenes
complementarios? Se recuerdan que primero viene el examen físico
general, el extraoral, el intraoral, entonces ¿antes y después de que
se debe pedir? Después de la Hipótesis diagnostica.
Entonces tenemos el motivo de consulta, la semiotecnia es cuando
uno recopila todos los antecedentes y se arma el cuadro clínico, luego
hacemos nuestra Hipótesis diagnostica y luego pido un examen
complementario para llegar al diagnóstico final y se termina viendo el
pronóstico y tratamiento del paciente.
